3. PELICULA LAGRIMAL
GROSOR: 7-10 micras
OSMOLARIDAD: 302 mOsm (9.7 mosm/L,)
Las células epiteliales superficiales de la córnea con
sus microvellosidades, secretan un glicocalix que
permite la adherencia de la mucina al epitelio corneal
6. Glándulas y epitelios que secretan las lágrimas
Capa Lipídica
• Glándulas de Meibomio
• Glándulas de Zeiss
Capa Acuosa
• Glándula lagrimal
principal
• Glándulas accesorias
Capa Mucina
• Células caliciformes
conjuntivales
• Células epiteliales estratificadas
de córnea y conjuntiva
7. Funciones DE LA PELÍCULA LAGRIMAL
PRIMERA FUENTE DE
O2 DE LA CÓRNEA
LUBRICANTE ENTRE
LOS PÁRPADOS Y LA
SUPERFICIE CORNEAL
PROTECCIÓN DE LA
SUPERFICIE CONTRA
LA INFECCIÓN:
LISOZIMA, BETALISINA
Y LACTOFERRINA
ELIMINA DESECHOS Y
CUERPOS EXTRAÑOS
PROPIEDADES
ÓPTICAS
FUNCIÓN
INMUNOLÓGICA
8. CONCEPTO OJO SECO:
Enfermedad multifactorial de la superficie ocular, que se caracteriza por
una pérdida de la homeostasis de la película lagrimal y que va
acompañada de síntomas oculares, en la que la inestabilidad e
hiperosmolaridad de la superficie ocular, la inflamación y daño de la
superficie ocular, y las anomalías neurosensoriales desempeñan papeles
etiológicos.
Síndrome de Ojo Seco
EOS
9. EOS
Cientos de millones de personal a
nivel mundial
˃ MC en Oftalmología
Prevalencia aumenta con la edad
5% población adulta (40 años)
10-15% adultos mayores (65 años)
10. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Síntomas
Sensación de
sequedad
Sensación de
arenilla
Quemazón
Secreción
filamentosa.
Aglutinación de
pestañas.
Visión borrosa
transitoria
Enrojecimiento Y
lagrimeo.
12. Película lagrimal
OJO NORMAL
ROMPE LA PELÍCULA
LAGRIMAL
CAPA MUCINOSA SE
CONTAMINA DE
LÍPIDOS Y ES
ARRASTRADA POR
LAVADO
OJO SECO
MUCINA
CONTAMINADA DE
LÍPIDOS SE
ACUMULA EN FORMA
DE PARTÍCULAS Y
DETRITOS
SIGNOS:
13. ● ESTIMA EL VOLUMEN ACUOSO DE
LA PELICULA LAGRIMAL
● OJO NORMAL: 0,2 – 0,4 MM
● OJO SECO: ADELGAZADO O
AUSENTE
MENISCO O BANDA MARGINAL LAGRIMAL
SIGNOS:
14. Córnea
SIGNOS:
EROSIONES EPITELIALES PUNTEADAS
FILAMENTOS: HEBRAS DE MOCO Y
DETRITOS
OJO SECO GRAVE: PLACAS MUCOSAS
(MOCO, DETRITOS, CÉLULAS
EPITELIALES DESECHADAS)
COMPLICACIONES:
DEFECTOS EPITELIALES
LISIS CORNEAL
PERFORACIONES
QUERATITIS BACTERIANAS
16. ● TFOS: TEAR FILM AND OCULAR SURFACE SOCIETY
● Inicia en Marzo 2015
● 150 expertos en ciencias básicas y clínicos
● Reporte completo DEWS II: JULIO 2017
CONSENSO GLOBAL
Objetivos: Actualizar concepto y clasificación, mecanismos, recomendaciones.
24. 1. PREGUNTAS DE TAMIZAJE
2. ANÁLISIS DE FACTORES DE RIESGO
3. ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
4. EXÁMENES PARA CLASIFICACIÓN DE SUBTIPO
Metodología Diagnóstica
27. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Estabilidad de la película lagrimal mediante su
tiempo de rotura (BUT) (˂10 s sospechoso)
Producción de lágrima
Schirmer 1 SIN ANESTESIA y Schirmer 2 CON ANESTESIA
(5 min ˂10mm sin anestesia y ˂6mm con anestesia)
Aclaramiento de fluoresceína
Osmolaridad lagrimal.
Enfermedad de la superficie ocular
Tinciones corneales
Citología de impresión.
28. TINCIONES:
FLUORESCEÍNA
• Tiñe epitelio
corneal y
conjuntival
• Azul de cobalto
ROSA DE
BENGALA
• Afinidad células
epiteliales
muertas o
desvitalizadas
• Tiñe filamentos
y placas
corneales
• Filtro Aneritro
• 1% o tira
impregnada
• Irritante (lavar
SS).
VERDE DE
LISAMINA
• Similar a rosa
de bengala
• Alt. Capa
mucina
• Se prefiere por
causar menor
irritación.
34. Consejos de Prevención:
Diagnóstico
individualizado
en cada
paciente
Usar gafas de
protección al
aire libre
Humidificar el aire
ambiente
Evitar aire acondicionado
Hidratación
Dieta con ÁCIDOS
GRASOS CON
OMEGA-3
Higiene
Masaje de párpados
Parpadeo
Limitar el tiempo a dispositivos electrónicos
36. Referencias:
● Craig JP, et al., TFOS DEWS II Report Executive Summary,
The Ocular Surface (2017), http://dx.doi.org/10.1016/
j.jtos.2017.08.003
● American Academy of Ophthalmology 2021. Qué es el ojo
seco. (aao.org)
● American Academy of Ophtalmology. Ciencias Básicas y
clínicas. Enfermedades externas y córnea. Sección 8 2007-
2008
● Kanski. Oftalmología Clínica. Elsevier. 8va edición. España:
2016, páginas 120-124.
Notas del editor
El sistema lagrimal está formado por la glándula lagrimal principal (fundamental en la producción de lágrima refleja); las glándulas lagrimales accesorias (glándulas de Wolfring, Manz y Krause), principales responsables de la secreción basal de lágrima; la conjuntiva bulbar; y la córnea. Tanto en la conjuntiva como en la córnea se ubican las células caliciformes secretoras del mucus que permite dar estructura a la película lagrimal. Este sistema también incluye a la conjuntival tarsal que recubre el lado interno de los párpados, el epitelio corneal, al cual se adhiere la película lagrimal y las glándulas de meibomio (glándulas sebáceas holocrinas modificadas), ubicadas en el tarso de cada párpado. Las glándulas de meibomio se abren en el borde libre de los párpados y secretan el componente lipídico de la lágrima, que interviene en el grado de evaporación de esta. El parpadeo es el motor del sistema lagrimal y de él dependen la adecuada distribución de la lágrima sobre la superficie ocular y el bombeo de la lágrima hacia la vía lagrimal, responsable del drenaje de la lágrima desde la superficie ocular hasta la fosa nasal donde desemboca el conducto nasolagrimal
La película lagrimal tiene un grosor de aproximadamente siete micras. más menos 9.7 mosm/L,
Nuestro entendimiento actual de la estructura de la película lagrimal es el de un sistema formado por un componente externo lipídico que mide aproximadamente 0.1 micras y un componente acuoso con un grosor de aproximadamente 7 micras que contiene una gradiente de mucinas. Las mucinas van disminuyendo su concentración desde la superficie ocular hacia la capa lipídica. El grosor de la capa mucinosa es máxima sobre el epitelio corneal donde mide de 0.02 a 0.05 micras y su función es proveer un recubrimiento hidrofílico a la superficie corneal hidrofóbica,
Provista de enzimas como lactoferrina y lisozimas además de inmunoglobulinas como la inmunoglobulina A.
Glándulas tarsales o de Meibomio: SEBÁCEAS
Glándulas de Zeiss son glándulas Sebáceas y de Moll que son sudoríparas.
El ojo seco es una enfermedad multifactorial de la superficie ocular, que se caracteriza por una pérdida de la homeostasis de la película lagrimal y que va acompañada de síntomas oculares, en la que la inestabilidad e hiperosmolaridad de la superficie ocular, la inflamación y daño de la superficie ocular, y las anomalías neurosensoriales desempeñan papeles etiológicos.
EOS (ENFERMEDAD DE OJO SECO)
Cientos de millones de personal a nivel mundial
MC en oftalmología
Síntomas El síntoma ocular más frecuente es la sensación de sequedad, arenilla y quemazón que típicamente empeora a lo largo del día. También son frecuentes la secreción filamentosa, la borrosidad visual transitoria, el enrojecimiento y la aglutinación de pestañas.
Es rara la ausencia de lagrimeo emocional o reflejo. Los síntomas de QCS a menudo se agravan en condiciones en las que aumenta la evaporación de lágrima (p. ej., aire acondicionado, viento y calefacción central) o tras la lectura prolongada o el uso de monitores de vídeo, donde se reduce la frecuencia de parpadeo
Es frecuente la blefaritis posterior (seborreica) con disfunción de las glándulas de Meibomio (figs. 4.3A y B). • Conjuntiva ○ Enrojecimiento. ○ Tinción con fluoresceína (fig. 4.4A) y rosa de Bengala (fig. 4.4B). ○ Queratinización. ○ La conjuntivocalasia es una consecuencia y un factor de empeoramiento de la irritación ocular crónica por ojo seco, de forma que se perpetúa un círculo vicioso. También es normal encontrar otros trastornos de la superficie ocular (v. capítulo 5). • Película lagrimal ○ En el ojo normal, cuando se rompe la película lagrimal, la capa mucinosa se contamina con lípidos, pero es arrastrada por lavado. ○ En el ojo seco, la mucina contaminada con lípidos se acumula en la película lagrimal en forma de partículas y detritos que se mueven con cada parpadeo (fig. 4.5A).
○ El menisco o banda marginal lagrimal permite estimar de modo aproximado el volumen acuoso de la película lagrimal. En el ojo normal, alcanza una altura de 0,2-0,4 mm, pero en el ojo seco está adelgazado o ausente (fig. 4.5B). • Córnea ○ Erosiones epiteliales punteadas que se tiñen bien con fluoresceína (figs. 4.6A y B). ○ Los filamentos son hebras de moco y detritos, como células epiteliales desechadas, que típicamente se anclan a la superficie corneal por un extremo (fig. 4.6C); se tiñen bien con rosa de Bengala, pero menos con fluoresceína. ○ En el ojo seco grave pueden formarse placas mucosas con los mismos componentes. Consisten en lesiones semitransparentes, blancas o grisáceas, a menudo ligeramente elevadas, con diferentes tamaños (figs. 4.6D y E). • Puede haber complicaciones que amenacen la visión, como defectos epiteliales, lisis corneal (fig. 4.7A), perforaciones (fig. 4.7B) y queratitis bacteriana (fig. 4.7C)
El menisco o banda marginal lagrimal permite estimar de modo aproximado el volumen acuoso de la película lagrimal. En el ojo normal, alcanza una altura de 0,2-0,4 mm, pero en el ojo seco está adelgazado o ausente (fig. 4.5B)
Erosiones epiteliales punteadas que se tiñen bien con fluoresceína (figs. 4.6A y B). ○ Los filamentos son hebras de moco y detritos, como células epiteliales desechadas, que típicamente se anclan a la superficie corneal por un extremo (fig. 4.6C); se tiñen bien con rosa de Bengala, pero menos con fluoresceína. ○ En el ojo seco grave pueden formarse placas mucosas con los mismos componentes. Consisten en lesiones semitransparentes, blancas o grisáceas, a menudo ligeramente elevadas, con diferentes tamaños (figs. 4.6D y E). • Puede haber complicaciones que amenacen la visión, como defectos epiteliales, lisis corneal (fig. 4.7A), perforaciones (fig. 4.7B) y queratitis bacteriana (fig. 4.7C)
Actualización clínica en OJO seco para el médico no oftalmólogo | Revista Médica Clínica Las Condes (elsevier.es)
The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification. Subcomitee of the International Dry Eye Work Shop, The Ocular Surface 2007;5(2):75–92.
Dry Eye Workshop (DEWS) de 2007
(63) PAAO 2019 - Aportes del TFOS - DEWS II al manejo del ojo seco – YouTube
El Subcomité de Fisiopatología del II Taller sobre Ojo Seco (DEWS II, por sus siglas en inglés) de la Sociedad para la Película Lagrimal y la Superficie Ocular (TFOS, por sus siglas en inglés) ha pasado revista a los mecanismos involucrados en el inicio y perpetuación de la enfermedad del ojo seco.
La parte superior de la figura representa un algoritmo de decisión clínica, que empieza con la evaluación de los síntomas, seguida de una revisión en busca de signos de enfermedad en la superficie ocular. Los pacientes sintomáticos sin signos clínicos demostrables no están comprendidos dentro del grupo de EOS, sino que se diferencian en enfermedad preclínica de la superficie ocular o dolor neuropático (enfermedad de la superficie no ocular). A la inversa, los pacientes asintomáticos que muestran signos se diferencian en pacientes con una sensibilidad corneal deficiente y aquellos con signos prodrómicos, que pueden estar en riesgo de desarrollar EOS manifiesta con el tiempo o mediante provocación.
La parte inferior de la Fig. 1 representa la clasificación etiológica de la EOS y pone de manifiesto las dos categorías predominantes y no mutuamente exclusivas: OSDA y OSE. La evidencia epidemiológica y clínica sugiere que la preponderancia de la EOS es de naturaleza evaporativa, lo que se refleja en que una proporción mayor de la Fig. 1 se dedica al OSE que al OSDA. El OSDA describe afecciones que afectan a la función de la glándula lagrimal. Se reconoce que el OSE incluye tanto causas relacionadas con el párpado (por ejemplo, relacionadas con disfunción de la glándula de Meibomio [DGM] y con el parpadeo) como causas relacionadas con la superficie ocular (como las relacionadas con la mucina y con las lentes de contacto).
OTRAS ASOCIACIONES:
Algunas enfermedades, como la artritis reumatoide, el síndrome de Sjögren, enfermedades de la tiroides y lupus.
Blefaritis (cuando se inflaman o se enrojecen los párpados)
Entropión (los párpados se pliegan hacia adentro); ectropión (los párpados se pliegan hacia afuera)
Estar en lugares con humo, viento o un clima muy seco
Mirar la pantalla de una computadora durante mucho tiempo, leer y otras actividades que reducen el parpadeo
Usar lentes de contacto durante mucho tiempo
Someterse a una cirugía ocular refractiva, como LASIK
Tomar determinados medicamentos, como:
diuréticos (pastillas de agua) para la presión arterial alta
betabloqueadores, para problemas cardíacos o presión arterial alta
medicamentos para la alergia y el resfrío (antihistamínicos)
píldoras para dormir
ansiedad y medicación antidepresiva
medicamentos para la acidez
Infórmele a su oftalmólogo todos los medicamentos recetados y no recetados que toma.
MAPK: proteína cinasa activada por mitogenos
El mecanismo principal de la EOS es la hiperosmolaridad lagrimal inducida por la evaporación, que constituye la principal característica de la enfermedad. Daña la superficie ocular tanto directamente como mediante el inicio de la inflamación.
Se reconocen dos formas de EOS, el OSDA y el OSE. En el OSDA, la hiperosmolaridad lagrimal se debe a un descenso de la secreción lagrimal en condiciones de evaporación normal del ojo. En el OSE, la hiperosmolaridad lagrimal está causada por una evaporación excesiva de la película lagrimal expuesta en presencia de una glándula lagrimal que funciona correctamente.
El síndrome de Sjögren (SS) es una enfermedad autoinmunitaria caracterizada por inflamación linfocitaria y destrucción de las glándulas lagrimales y salivales, así como de otros órganos exocrinos. La tríada clásica consiste en ojo seco, sequedad bucal y agrandamiento de la glándula parótida.
La inflamación causa disfunción o destrucción de las células epiteliales acinares y ductales y un bloqueo neurosecretor potencialmente reversible
DIAGNOSTICO
El oftalmólogo comenzará haciéndole un examen ocular. Le observará los párpados y la superficie del ojo. También examinará su parpadeo.
Existen muchos exámenes diferentes para el diagnóstico de ojo seco. El oftalmólogo puede realizar una prueba que mida la calidad o espesor de sus lágrimas. También puede medir la rapidez en que usted produce lágrimas.
Una vez confirmado que la afección es la EOS basándose en una puntuación positiva de los síntomas y en uno o varios resultados positivos de marcadores homeostáticos, se deben realizar pruebas adicionales para la clasificación del subtipo, como meibografía, interferometría lipídica y medición del volumen lagrimal con el fin de determinar: 1) dónde se encuentra la EOS en el espectro comprendido entre el OSDA y el OSE, y 2) la gravedad de la EOS, con el fin de guiar el tratamiento.
DGM = disfunción de la glándula de Meibomio; EOS e = enfermedad del ojo seco.
HAY VARIAS ESCALAS INTERNACIONALES DE VALORACIÓN SUBJETIVA DEL PACIENTE, UNA DE ELLAS ES EL OSDI
El BUT es el intervalo entre el último parpadeo y la aparición aleatoria en cualquier zona del primer punto de desecación. Un valor inferior a 10 s se considera sospechoso
La prueba de Schirmer sirve para medir la producción de lágrima acuosa. Se basa en la medición del grado de humectación de una tira de papel de filtro especial (Whatman n.° 41), de 5 mm de anchura y 35 mm de longitud. Puede realizarse con o sin anestesia tópica. En teoría, cuando se lleva a cabo con anestésico (Schirmer 2), se mide la secreción básica, y sin anestesia (Schirmer 1) se mide la máxima secreción básica más la secreción refleja. Sin embargo, en la práctica, la anestesia tópica no puede abolir todos los estímulos sensitivos y psicológicos de la secreción refleja. La prueba se realiza del siguiente modo: • Se seca con cuidado el exceso de lágrima. Si se aplica anestesia tópica, debe retirarse lo que sobre del fondo de saco inferior con papel de filtro. • Se doblan 5 mm de un extremo del papel de filtro y se inserta en la unión de los tercios medio y externo del párpado inferior, con cuidado de no tocar la córnea ni las pestañas (fig. 4.8B). • Se pide al paciente que mantenga los ojos cerrados, sin apretar. • A los 5 min se retira el papel de filtro y se mide la longitud humedecida desde el pliegue. • Se considera anormal un valor inferior a 10 mm a los 5 min sin anestesia o menor de 6 mm con anestesia.
La fluoresceína tiñe el epitelio corneal y conjuntival (v. figs. 4.4 y 4.6) en sitios con tal grado de lesión que el colorante puede penetrar en el tejido. • El rosa de Bengala es un colorante con afinidad por las células epiteliales muertas o desvitalizadas cuya capa de mucina se ha perdido o alterado (fig. 4.8C). Los filamentos y las placas corneales (v. fig. 4.6B) también se distinguen más claramente con este colorante, que puede visualizarse mejor si se usa un filtro aneritro. Se emplea una solución de rosa de Bengala al 1% o bien una tira impregnada humedecida. El colorante puede causar irritación intensa, que puede durar hasta 1 día, sobre todo en pacientes con QCS grave; para minimizar la irritación hay que instilar una gota muy pequeña, justamente después de poner una gota de colirio anestésico, y luego lavar lo que sobre con suero fisiológico. • El verde lisamina (ALTERACION DE CAPA MUCINA) tiñe de modo similar al rosa de Bengala, pero causa menos irritación, por lo que es preferible.
OTRAS PRUEBAS:
PRUEBA DE ACLARAMIENTO DE LA FLUORESCEÍNA (retraso)
OSMOLARIDAD DE LA PELÍCULA LAGRIMAL
MEDICIÓN DE LOS COMPONENTES DE LA LÁGRIMA
PRUEBA DEL HILO CON ROJO DE FENOL : hilo amarillo al contacto con la lagrima se va teñiendo de rojo por el ph
MENISCOMETRÍA LAGRIMAL
CITOLOGÍA DE IMPRESIÓN (células caliciformes)
INTERFEROMETRIA LIPIDICA: ANALISIS CUALITATIVO YCUANTITATIVO DE LA CAPA LIPIDICA, EVALUA GROSOR EN BASE A UNA ESCALA
MEÑISCO LAGRIMAL: CUALITATIVO, MEDIDA DE LA ALTURA DEL MEÑISCO
Analiza las características de las glándulas de Meibomio que incluye la cantidad, la longitud, la distorsión, el grosor, o la atrofia, tanto en el párpado superior como en el inferior.
Antibioticos, esteroides, secretagogos, inmunomoduladores (ciclosporina)
La pulsación térmica (LipiFlow) consiste en la aplicación localizada de calor y presión terapéutica en los cuatro párpados (superiores e inferiores) con el fin de mejorar el drenaje de las glándulas de Meibomio. Estas glándulas son las encargadas de aportar los lípidos a la lágrima, es decir, la parte grasa que evita su evaporación y hace que sea de buena calidad. (12 minutos, 42 grados centígrados, cada 9 a 12 meses)
Secretagogos, p. ej., pilocarpina, cevimelina, rebamipida.
CONSEJOS DE PREVENCIÓN
DIAGNOSTICO INDIVIDUALIZADO EN CADA PACIENTE
Intente no usar secador para el pelo, si es posible.
Manténgase alejado de habitaciones muy calurosas. En invierno, agregue humedad al ambiente con un humidificador. También puede colocar un recipiente con agua cerca del calefactor o radiador.
Protéjase los ojos del viento seco usando gafas envolventes cuando se encuentra al aire libre.
Hable con su oftalmólogo acerca de agregar ácidos grasos con omega-3 a su alimentación para aliviar el ojo seco. Se encuentran naturalmente en pescado grasoso (como el salmón, las sardinas y las anchoas) y semillas de linaza. Los ácidos grasos con omega-3 se pueden agregarse como suplemento dietético (píldora o pastilla).
¿Se levanta con ojo seco y arenoso? Use un ungüento con lágrimas artificiales o gotas espesas para los ojos antes de irse a dormir.
darse masaje en los párpados
determinados limpiadores de párpado
