El documento resume la evidencia disponible para el tratamiento de fracturas articulares del radio distal. Existe una falta de evidencia sólida que justifique las diferentes opciones de tratamiento. Los metanálisis encuentran que el fijador externo tiene buenos resultados, mientras que la evidencia para el uso de placas no es concluyente. El apoyo artroscópico parece mejorar los resultados. Se necesitan más estudios rigurosos para determinar el tratamiento óptimo.

1. Evidencia en
Tratamiento de
Fracturas Articulares
del Radio Distal
Nicolás Thumm Bock
Hospital del Trabajador Santiago

3. Introducción
• Localizaciones más Frecuentes de Fx
• Tratamiento óptimo: materia de debate
• Revolución en manejo
– Desarrollo de placas bloqueadas (≥ 30 modelos)
– Tecnología: mayor influencia que en cualquier
otro tipo de Fx
Downing N, Karantana A, JBJS Br, 2008
– Tratamiento Quirúrgico abierto
• 1999: 42%
• 2007: 81%
Koval K, Harrast J; JBJS Am 2008

4. Introducción
• Gran número de trabajos publicados

5. Introducción
• Gran número de trabajos publicados
• Carencia de Evidencia “Sólida” que justifique
la toma de decisiones
Downing N, Karantana A, JBJS Br, 2008
Koval K, Harrast J; JBJS Am 2008
Henry M, J Hand Surg 2008

6. Nivel de Evidencia

7. Nivel de Evidencia en Estudios Terapéuticos
•Randomizados controlados de alta calidad
I
•Revisiones sistemáticas de estudios Nivel I
•Randomizados controlados (no ciegos, falla randomización, <80%
seguimiento)
II •Prospectivos Comparativos
•Revisiones sistemáticas estudios Nivel II o Nivel I con resultados
Inconsistentes
•Casos y Controles
•Retrospectivos comparativos
III
•Revisiones sistemáticas de estudios Nivel III
IV
•Series de casos
V •Opinión de Expertos
JBJS Am, Instructions to Authors

8. Justificación de Tratamiento
• Knirk & Jupiter (IV)
– Retrospectivo, 6.7 años seguimiento
– 43 Fx, Edad prom: 27.6 años
– 65% artrosis radiológica
• Escalón ≥ 2 mm: 100%
• Escalón = 0 mm: 11%
Knirk J, Jupiter J; JBJS Am 1986
• Otros Autores(IV)
– Escalón ≥ 1mm
– Dolor y Rigidez
Fernández D, J Hand Surg 1991
Trumble T, J Hand Surg 1994

9. Justificación de Tratamiento
• Estudio Reciente (IV)
– Retrospectivo
– 106 pacientes, edad promedio: 25 años
– Seguimiento: 38 años
– Tratamiento Ortopédico
– Intraarticulares: 37.7%
• Artrosis postraumática: 68%
– DASH ~ población normal
– Función > 90%
Forward D, Davis T; JBJS Br 2008

10. Alternativas de Tratamiento
• Tratamiento Ortopédico
• Tratamiento Quirúrgico
– Cerrado
• Agujas K percutáneas
• Fijador Externo
• Combinado
– Abierto
• Placas Convencionales
• Placas Bloqueadas
• Apoyo Artroscópico
• OTS Estiloides Ulnar

11. Metanálisis Cochrane
• Evidencia Tipo II
• NO existe suficiente evidencia, para decidir
las mejores conductas en:
– Tratamiento conservador
– Procedimientos quirúrgicos
– Consideraciones anestésicas
– Modalidades de fijación externa
– Rehabilitación
Handoll et al; Cochrane Database Syst Rev

12. Manejo Ortopédico
• Metanálisis Cochrane (2003), tipo II
– 3 trabajos, 404 pacientes
– 3 formas distintas de reducción cerrada
– Todo tipo de Fx
– Evidencia no Concluyente
Handoll H, Madhok R; Cochrane Database Syst Rev 2003

13. Manejo Quirúrgico
• Metanálisis Cochrane (2003), tipo II
– 48 trabajos, 3371 pacientes
– 25 tipos de tratamiento
– Tratamiento Quirúrgico ( vs yeso)
• Mejores resultados radiológicos
• Evidencia no concluyente en resultados
funcionales
Handoll H, Madhok R; Cochrane Database Syst Rev 2003

14. Agujas Percutáneas
• Metanálisis Cochrane (2007), tipo II
– 13 trabajos, 940 Pacientes
– Todo tipo de Fx
– Múltiples tipos de configuraciones y formas
de evaluación
– Evidencia no Concluyente
Handoll H, Vaghella M ; Cochrane Database Syst Rev 2007

15. Fijador Externo
• Metanálisis Cochrane (2007), tipo II
– 15 trabajos, 1022 pacientes
– Reducción Cerrada
• Fijador externo
• Yeso
– Fijador externo
• Mejores resultados radiológicos
• Baja tasa de complicaciones
• No superior en Evaluaciones funcionales
Handoll H, Huntley J; Cochrane Database Syst Rev 2007

16. Fijador Externo
• Metanálisis Cochrane (2008) tipo II
– 9 trabajos, 510 pacientes
– Diferentes configuraciones (incluidos NO
transarticulares)
– Evidencia Insuficiente para evaluar ventajas
de distintas configuraciones
Handoll H, Huntley J; Cochrane Database Syst Rev 2008

17. Placas (IV y V)
• Dorsales
– Visualización reducción
– Efecto sostén
– Irritación tendones extensores (~25%)
– Necesidad de injerto
• Palmares
– Estables: bloqueadas
– Reducción indirecta
– Mayor estabilidad
– No exenta de complicaciones
Henry M; J Hand Surg 2008

18. Estudios Biomecánicos
• Constructos más estables
– Placas Bloqueadas > No Bloqueadas
Willis A; JBJS Am 2006
– Dorsales > Palmares Trease C, J Hand Surg 2005

19. Placas
• Prospectivo, Randomizado, Multicéntrico (I)
– 137 pacientes, edad promedio 42 años
– Fx articulares
– Seguimiento: 2 años
– Tratamiento
• FE + Agujas K vs
• Placas no Bloqueadas (P, D, combinado)
– Placas:
• Mejores resultados funcionales
• Menos artrosis
Leung F; JBJS Am 2008

20. Placas Bloqueadas Palmares
• Comparación con FE (I)
– Randomizado, prospectivo
– 88 pacientes, Fx Inestables
– Seguimiento: 1 año
– Placa DVR
– Sin diferencias en Rx, ni evaluaciones
funcionales
– Complicaciones~ 20%
• 4.5% rotura tendinea
• 11.4% reoperación
Egol K, Walsh M; JBJS Br 2008

21. Placas Bloqueadas Palmares
• Series de Casos (IV)
– Resultados B y E ≥ 95%
– Baja tasa de complicaciones
• Tendones extensores
Jupiter J; JBJS Am 2009
Osada D, J Hand Surg 2008
Chung K, JBJS Am 2006

22. Placas Bloqueadas Dorsales
• Prospectivo, Randomizado (II)
– Fx articulares
– Placa Dorsal (Pi) vs FE + agujas K
– Seguimiento 18 meses
– Sin diferencias en DASH
– Mayor tasa de Complicaciones
• Tendinitis, rotura tendinea
Grewal R; J Hand Surg 2005

23. Placas Bloqueadas
• Trabajo Nivel II
– Comparativo Palmares vs Dorsales
• Seguimiento 6 meses
• Palmares: Mejores resultados funcionales
Jakubietz R; J Hand Surg Eur Vol 2008

24. Artroscopía
• Evidencia Nivel II
• Apoyo Artroscópico
– Mejores resultados radiológicos
– Mejores resultados funcionales
Doi K; JBJS Am 1999
Varitimidis; JBJS Br 2008

25. Estiloides Cubital
• Evidencia Nivel III
• Tratamiento con Placa Palmar Bloqueada
– Comparación resultados funcionales
– Pacientes con Fx vs Pacientes sin Fx
– Sin diferencias Significativas
Zenke Y, Sakai A; JBJS Br 2009
Souere S, Ring D; JBJS Am 2009

26. Conclusiones
• Explosión en tratamiento quirúrgico abierto
• Ausencia de Evidencia Sólida que sustente
distintas modalidades de tratamiento
• Desplazamiento aceptable: no claro
• Evidencia apoya uso de FE
• Placas:
– Falta evidencia sólida
• Apoyo Artroscópico: mejores resultados
• Estiloides Ulnar: aún no claro

27. Evidencia en
Tratamiento de
Fracturas Articulares
del Radio Distal
Nicolás Thumm Bock
Hospital del Trabajador Santiago