Este documento discute la evidencia en torno a la indicación y técnica quirúrgica para la rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) de la rodilla. Presenta varios estudios que sugieren que una rotura "aislada" del LCA no siempre resulta en la misma inestabilidad y que factores como la inestabilidad rotacional deben considerarse al decidir el tratamiento. También explora diferentes estrategias quirúrgicas como reconstrucciones de un solo haz o doble haz, y el uso de técnicas extrarticulares, para mejorar

1. Universidad de la Frontera
Depto.Cirugía y Traumatología
Depto.Ingeniería Mecánica
UNIDAD DE TRAUMATOLOGIA Depto. Informática
Y ORTOPEDIA
Dr. Frank Dawson

2. Rotura LCA rodilla. Evidencia
en indicación y técnica quirúrgica
 ¿La existencia de la Rotura del LCA describe
una sola unidad nosológica?
¿La fractura de Segond “signo radiológico indirecto de rotura de LCA” o signo
radiológico directo de que la rotura del LCA es un componente más de un patrón
lesional más complejo, no diagnosticado?

3. Rehabilitación
Sin QX
Rotura “aislada” LCA = Inestabilidad ? Reconstrucción
Significa
Rehabilitación
Sin Qx
TAT lateralizada
Medialización TAT
> 20 mm TG-TT
Inestabilidad + CM Anteromedialización
Patelofemoral
Surco plano:
Ángulo surco Trocleoplastía?
Inestabilidad sin
Anormalidades anatómicas Reconstrucción
LPF , plicatura

4. Inestabilidad Rotacional en Pacientes con Rotura LCA
antes y después de la colocación del Injerto

5. Distintas situaciones Clínicas
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Patient 1 Patient 2 Patient 3 Patient 4 Patient 5 Patient 6 Patient 7
Without ACL Reconstruction With ACL Reconstruction
La rotura “aislada” del LCA no se manifiesta con la misma inestabilidad rotacional.

6. Rotura LCA rodilla. Evidencia
en indicación y técnica quirúrgica
= ¿ A quién operar?
Rotura LCA Inestabilidad Deterioro progresivo 2° Artrosis
Severa
Indicaciones Rec. LCA : Al que manifiesta o al paciente que tiene un alto riesgo de
manifestara la inestabilidad.

7. Qx vs no Qx
 No hay evidencia de ensayos clínicos
randomizados. Trabajos exitentes son de la
decada de 1980 y de baja calidad
metodológica.
Nivel de evidencia: IV basada en series de casos.
Surgical versus conservative interventions for anterior cruciate ligament
ruptures in adults
Eric Linko, Arsi Harilainen, Antti Malmivaara, Seppo Seitsalo
Year: 2005. Cochrane Review.

8. ¿Cuál es la historia natural de la
Lesión del LCA no operados.?

9. Selección final
Medline
Se selección manual de 4 de 71 artículos, que cumplian los objetivos.
 Prognosis of conservatively managed anterior cruciate ligament injury: a systematic review.
Muaidi QI, Nicholson LL, Refshauge KM, Herbert RD, Maher CG. Sports Med.
2007;37(8):703-16. Review.
 The long-term consequence of anterior cruciate ligament and meniscus injuries: osteoarthrit
Lohmander LS, Englund PM, Dahl LL, Roos EM. Am J Sports Med. 2007
Oct;35(10):1756-69. Epub 2007 Aug 29. Review.
 Prevalence of tibiofemoral osteoarthritis 15 years after nonoperative treatment of anterior cr
Neuman P, Englund M, Kostogiannis I, Fridén T, Roos H, Dahlberg LE.Am J Sports
Med. 2008 Sep;36(9):1717-25. Epub 2008 May 15.
LILAC
 No se encuentran trabajos relacionados con la pregunta de búsqueda.
Scielo
 No se encuentran artículos relevantes a la pregunta de búsqueda.
Cochrane
 No se encuentran revisiones relacionada a la pregunta de búsqueda.

10. Historia Natural: conclusiones
Cohortes:  El manejo conservador de
 Seguimiento mínimo 15 la rotura LCA tiene un
años. pronóstico a corto y
 16% artrosis radiológica, mediano plazo bueno
según los cuestioarios y
todos menisectomizados.
escalas habituales de
 Ninguno de los no
evaluación. Sin embargo
menisectomizados los sujetos reducen su
desarrolló artrosis. nivel de actividad en un
 68% rodillas promedio de un 21%
asintomáticas. después de la lesión.
 23% se sometió a una
Rec. LCA promedio 4
años después de la lesión

11. ¿Porqué la Rec. LCA modifica relativamente poco la
expresión de la Artrosis a largo plazo?
Mi Opinión (Nivel evidencia V)
 Los doctores no cuantificamos la inestabilidad rotacional residual
de nuestras reconstrucciones y transferimos optimismo a nuestros
pacientes reconstruidos. Nos “compran” la esperanza del retorno
deportivo. Un fallo en el postoperatorio no es un fallo, es la mala
suerte de tener una “nueva lesión”.
 A los que no operamos les decimos que se cuiden y presagiamos
las penas del infierno si practican deportes de contacto, por lo tanto
el paciente “se cuida” porque “le falta un ligamento” (sesgo de
selección).
 Los pacientes más sintomáticos y activos tienden a acceder con
mayor frecuencia a una cirugía que los asintomáticos y sedentarios
Se seleccionan pacientes con un perfil de riesgo mayor.

12. ?
Inestabilidad Reconstrucción Estabilidad
Normal?

13. Logan M. et al : Tibiofemoral kinematics following successful anterior cruciate ligament
reconstruction using dynamic multiple resonance imaging. Am J Sports Med 2004

14. Estereoradiografia
 Conclusión:
 La rec. LCA fallo en restablecer la cinemática
rotacional normal de la rodilla.
Tashman S. y co. Abnormal rotational knee motion during running after anterior
cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 2004.

15. Insuficiencia LCA
 ¿Qué valor pronóstico tienen los diferentes
componentes de la inestabilidad ?
Anteroposterior Rotacional
Lachman Pivot Shift

16. Selección final
Medline
 Se selección manual de 3 (2) de 58 artículos, que cumplian los objetivos.
 Jonsson H, Riklund-Ahlstrom K, Lind J. Positive pivot shift after ACL reconstruction
predicts later osteoarthrosis: 63 patients followed 5-9 years after surgery.
Acta Orthop Scand. 2004 Oct;75(5):594-9.
PMID: 15513493 [PubMed - indexed for MEDLINE]
 Kocher MS, Steadman JR, Briggs KK, Sterett WI, Hawkins RJ. Relationships
between objective assessment of ligament stability and subjective assessment of
symptoms and function after anterior cruciate ligament reconstruction.
Am J Sports Med. 2004 Apr-May;32(3):629-34.
PMID: 15090377 [PubMed - indexed for MEDLINE]
 Kocher MS, Steadman JR, Briggs K, Zurakowski D, Sterett WI, Hawkins RJ.
Determinants of patient satisfaction with outcome after anterior cruciate ligament
reconstruction.
J Bone Joint Surg Am. 2002 Sep;84-A(9):1560-72.
PMID: 12208912 [PubMed - indexed for MEDLINE]
LILAC
 No se encuentran trabajos relacionados con la pregunta de búsqueda.
Scielo
 No se encuentran artículos relevantes a la pregunta de busqueda.
Cochrane
 No se encuentran revisiones relacionada a la pregunta de búsqueda.

17. Conclusiones
 El pivot shift (+) postop se asocia con una
mala evaluación subjetiva y con artrosis a
largo plazo.
 El lachman (+) y el KT1000 (+) no tiene
valor pronóstico.
 Aprox. el 12 % de los pacientes presentan
pivotshift(+) al examen clínico, en el
postop. de la cirugía con una banda.

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Patient 1 Patient 2 Patient 3 Patient 4 Patient 5 Patient 6 Patient 7
Without ACL Reconstruction With ACL Reconstruction

19. Rotura LCA rodilla. Evidencia en
indicación y técnica quirúrgica
 ¿Cómo disminuyo la expresión de la inestabilidad
rotacional en los pacientes reconstruidos de LCA?
Cuantificación
Inestabilidad Rotacional Importante
Aconsejar evitar situaciones de
riesgo.
Utilizo técnicas que mejoren el control
rotacional.

20. Estrategias Para Mejorar la
Estabilidad Rotacional
 Bajar la orientación del túnel femoral ( a las
10) en reconstrucción de LCA una banda.
 Uso una técnica doble banda.
 Una banda + plastía extrarticular.

21. Una banda ó doble banda
•La reconstrucción de doble-banda no generaron
diferencias clínicas en la artrometría con el KT-1000
ni con el test clínico del pívot shift.
•Sin diferencias en las evaluaciones funcionales a dos
años.
Outcome of single-bundle versus double-bundle Reconstruction of the anterior cruciate
ligament: a meta-analysis. Meredick RB, Vance KJ, Appleby D, Lubowitz JH. Am J
Sports Med. 2008 Jul;36(7):1414-21. Epub 2008 May 28.
Anterior cruciate ligament reconstruction with use of a single or double-bundle technique in
patients with generalized ligamentous laxity.Kim SJ, Chang JH, Kim TW, Jo SB, Oh
KS.J Bone Joint Surg Am. 2009 Feb;91(2):257-62.
Comparison of single- and double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction using quadriceps tendon-bo
Kim SJ, Jo SB, Kumar P, Oh KS.Arthroscopy. 2009 Jan;25(1):70-7
Clinical evaluation of double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction procedure using hamstring tendo
Wang JQ, Ao YF, Yu CL, Liu P, Xu Y, Chen LX.Chin Med J (Engl). 2009 Mar
20;122(6):706-11.

22. Doble banda vs una banda a las 10
 La ubicación baja en el túnel femoral de
la reconstrucción de una banda
reproduce la estabilidad AP y rotacional
igual que la reconstrucción de doble
banda. (ev. Intraop por navegación)
Intraoperative evaluation of anteroposterior and rotational stabilities in anterior cruciate ligament reconstructio
Kanaya A, Ochi M, Deie M, Adachi N, Nishimori M, Nakamae A.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2009 Mar 5

23. Autoinjertos de HTH vs ST-G
 ST-G son superiores en prevenir el
dolor anterior de rodilla.
 Existe evidencia limitada que el HTH
provea mayor estabilidad.
Overlapping systematic reviews of anterior cruciate ligament reconstruction comparing hamstring autograft
with bone-patellar tendon-bone autograft: why are they different?
Poolman RW, Abouali JA, Conter HJ, Bhandari M.
J Bone Joint Surg Am. 2007 Jul;89(7):1542-52. Review.
Division of Orthopaedic Surgery, Orthopaedic Research Unit, McMaster University

24. Autoinjerto vs Aloinjerto
 Si se excluyen los injertos irradiados y
procesados con químicos no hay diferencias
en los grupos
Nivel de Evidencia: Nivel III, revisión sistemática de estudios de cohorte, no
randomizados .
A meta-analysis of patellar tendon autograft versus patellar tendon allograft in anterior c
Krych AJ, Jackson JD, Hoskin TL, Dahm DL.
Arthroscopy. 2008 Mar;24(3):292-8. Epub 2007 Nov 5. Review.

25. Doble Banda vs Una banda+Extrarticular
 Ambas controlan el desplazamiento anterior.
 Ambas técnicas contribuyen al control de la
inestabilidad rotacional, pero más control con la
técnica extrarticular .
Evidencia: Nivel III, ensayo clínico, con randomización, sin enmascaramiento.
Double bundle or single bundle plus extraarticular tenodesis in ACL reconstruction? A
CAOS study.
Monaco E, Labianca L, Conteduca F, De Carli A, Ferretti A.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007 Oct;15(10):1168-74. Epub 2007 Jun 23.

26. b a Alfa

27. Evaluación de Riesgo
Variable Tipo 1:
Rodilla
(estado de sus componentes
Y estabilidad= IR)
Anamnesis
Riesgo potencial Ex. Físico
Imagenología
Variable Tipo 2:
y lesiones Artrometría (IR) Individuo
Cuestionarios (personalidad, aficiones, etc.)
Variable Tipo 3:
Medio
(Tipo trabajo, entorno
cultura y social etc.)
Variable Tipo 4:
Equipo Médico
(Traumatólogo, Kinesiólogo etc.)

28. Rotura “aislada” LCA
Evaluación Perfil Específico Tto. Personalizado
Conserjería
Cuestionarios/escalas Perfil de Riesgo Específica
Artrometría (IR) Perfil de Inestabilidad
Cirugía
“A la Carte”
Imagenología Perfil Lesiones Asociadas
+ Conserjería
Específica

29. Rotura “aislada” LCA
Evaluación Perfil Específico Tto. Personalizado
Conserjería
Cuestionarios/escalas Perfil de Riesgo Específica
Artrometría (IR) Perfil de Inestabilidad
Cirugía
“A la Carte”
Imagenología Perfil Lesiones Asociadas
+ Conserjería
Específica
NO EXISTE INSTRUMENTOS LO SUFICIENTEMENTE VALIDADOS
NI DISPONIBLES

30. Rotura “aislada” LCA
Riesgo Potencial alto > IR preop. Riesgo Potencial Bajo
<IR < IR
Reconstrucción LCA DB 1B+Ex Conserjería disminuir riesgo
Bajando a las 10
Fallos (+) Fallos (-)
>IR persistente Intraop.
Injerto Injerto Continuar manejo
Roto Indemne conservador
EX
Ex

31. UNIDAD DE TRAUMATOLOGIA y
ORTOPEDIA
Dr. Frank Dawson