radio distal ao Dr Miguel Mite

1. Radio distal
Radio distal
MIGUEL MITE

2. Radio distal
Objetivos
- Patología
- Perspectiva general
- Evaluación
radiológica
- Clasificación
- Tratamiento
- Algoritmo del
tratamiento
- Técnicas quirúrgica
- Complicaciones
- Resumen

3. Radio distal
Fracturas del radio distal
La fractura más común en
todas las edades-
Susceptible de tratamiento
conservador.
Fracturas intra-articulares en
las que no se consiga una
reducción cerrada correcta,
requerirán tratamiento
quirúrgico.

4. Radio distal
Fracturas simples
complejas
Fracturas luxaciones
espectro

5. Radio distal
Fracturas simples
- Alta energía
- Población más joven
- Acortamiento y colapso
- Inestabilidad del carpo
Fracturas complejas

6. Radio distal
Fracturas simples
- Mínimamente desplazadas
- Fracturas extra-articulares
- Fracturas impactadas estables
Fracturas complejas

7. Radio distal
Fracturas simples
• Evaluación:
1. Edad.
2. Mano dominante.
3. Ocupación.
4. Nivel de actividad.
5. Estado general.
Fracturas complejas

8. Radio distal
Fracturas simples
Factores pronósticos
Abierta o cerrada.
Lesión NV.
Desplazamiento.
Extra o intraarticular.
Fracturas complejas

9. Radio distal
Fracturas simples
•Rx Ap, lateral de muñeca (suficiente)
•Oblicuas 45º Supinación – pronación
•TAC
•TAC 3D
•RMN (lesiones ligamnetosas)
Fracturas complejas

10. Radio distal
Fracturas inestables
- Conminución:
- dorsal: más del 50% del diámetro
- palmar: metafisaria
- Desplazamiento inicial
- báscula dorsal ≧ 20°
- translación ≧ 10 mm
- acortamiento ≧ 5 mm
- Disrupción intrarticular
- Fractura cubital asociada
- Osteoporosis masiva
Reducción cerrada inicial no puede mantenerse con una
férula o yeso

11. Radio distal
Fractura del radio distal
La lesión ósea más común en todas las edades
Lesiones asociadas:
- Lesión del ligamento EL (escafo-
lunar) (Fracturas estiloides radial,
30%)
- Ligamento LG (lunato-ganchoso)
i
- Lesión del fibrocartílago
triangular (FCT)
- Fractura del escafoides

12. Radio distal
Evaluación radiológica - recordar la anatomía normal
1)Inclinación palmar
:
media 11°(1–21) → báscula dorsal
2)Inclinación radial
:
media 23°(13–30)
3) Longitud radial
:
media 10 mm
4) Discrepancia ulnar
:
0±2 mm (comparada con el lado sano)
1
2
3 4

13. Radio distal
Evaluación radiológica
5) Desplazamiento radial (comparado con el lado sano)
6) Congruencia articular (escalón)
5
6

14. Radio distal
Descripciones eponímicas — no son útiles
Colles Barton dorsal
Chofer
Lesión del
conductor al
accionar la
manivela
Smith Barton (invertido) palmar Die-punch
Impactación por
el semilunar
(Sheck)

15. Radio distal
“One consolation only remains,
that the limb will, at some remote
period, enjoy perfect freedom
in all its motion, and be completely
exempt from pain.
The deformity, however, will remain
undiminished through life.”
Abraham Colles, 1814
Fractura de Colles
La significación pronóstica de la afectación articular fue señalada por
Gartland (1951)
“Solo queda el consuelo de que el miembro,
en algún momento posterior, recupere la
movilidad, sin dolor.
Sin embargo, la deformidad permanecerá toda
la vida.”

16. Radio distal
Clasificación AO de Müller
Segmento
distal
Hueso
-2 3
Tipo BTipo A
Tipo A
:
Extra-articular
Tipo B
:
Articular parcial
Tipo C
:
Articular completa
Tipo C

17. Radio distal
Tipo A
Extra-articular
Tipo B
Articular parcial
A1 A2 A3
B1 B3B2
sagital frontal
multifrag.simple
borde
palmar (invertida-B))dorsal (Barton)
C1 C2
cúbito radio
metafisaria
simple multifrag.
articular simple
articular
multifrag.
C3
Tipo C
Articular completa

18. Radio distal
Clasificación de Melone 1993
- Identificar los tipos de lesión por impactación
- Observar cuatro componentes

19. Radio distal
estable inestable
desplazamiento 2º
Desplazamiento 2º
Reductible Irreductible/inestable
Extraaarticular
(A2)
Intraarticular
(B1,C1)
Extraarticular
(A3)
Intraarticular
Reducción cerrada
Parcial
(B1, B2, B3)
Completa
(C2, C3)
Yeso o
férula
RAFI
Agujas K
Tornillos
Placa
Tirante
Tratamiento funcional
No desplazada Desplazada
Fractura del radio distal
Agujas
percutáneas
Fijador
externo
± injerto
óseo
Placa
Fijador
externo
RAFI limitada
Injerto óseo
Agujas K
Placa e
Injerto óseo

20. Radio distal
ANATOMIA QUIRURGICA
• Acceso dorsal y palmar.
• Reparos anatómicos:
1. Estiloides radial.
2.Tubérculo de Lister.
3.Cúbito distal.

21. Radio distal
El concepto de las tres columnas
Rikli, Regazzoni
J Bone Joint Surg 1996
Columna radial
del radio distal
Columna intermedia
del radio distal
Columna cubital (ulnar)

22. Radio distal
Cavidad sigmoidea Semilunar Escafoides
Rikli, Regazzoni
J Bone Joint Surg 1996
El concepto de las tres columnas

23. Radio distal
ANATOMIA QUIRURGICA
•Superficie palmar lisa.
•Cara dorsal convexa, tubérculo de Lister, es polea de
reflexión a T. extensor largo del pulgar.
•Fibrocartílago triangular: zona cubital de carilla
semilunar hasta base de estiloides cubital.
Potente estabilizador de la articulación radio-
cubital distal.

24. Radio distal
ANATOMIA QUIRURGICA
•Plano frontal inclinación cubital media 23° (13-30°).
•Plano sagital inclinación palmar media 10-12° (4-22°).
•VARIANZA CUBITAL: mide distancia entre cúbito y el radio.
•Si al mismo nivel: varianza neutra
•Varianza positiva: cúbito largo
•Varianza Negativa: cúbito corto
•Rx comparativas.

25. Radio distal
PLANIFICACION PREOPERATORIA
•Preceder a la intervención.
•“Cálculo geométrico”: Corregir deformidad.
•Lista de materiales e implantes.
a)Rx transoperatoria
b)Intensificador imágenes
c)Artroscopio

26. Radio distal
POSICION Y VIAS DE ACCESO
Consideraciones generales
• 35-40% requieren cirugía.
• Acceso ampliable, atraumático, meticuloso y respeto de
tejidos blandos.
• OBJETIVO:
1.Reducción anatómica.
2.Fijación estable.
3.Menor lesión de ligamentos.
4.Respetar vascularización de fragmentos.

27. Radio distal
ACCESO DORSAL
•Fracturas intra o extraarticulares +
desplazamiento y conminución
metafisiaria dorsal.
•Fracturas estiloides radial.
•Incisión longitudinal recta centrada.
•Ramas sensitivas N. radial.

28. Radio distal
ACCESO PALMAR
•Fracturas desplazadas palmar
•Fracturas marginales B3 palmar.
•Fracturas -luxaciones
radiocarpianas.
•Descompresión de N. mediano.

29. Radio distal
ACCESO PALMAR
Acceso de Henry:
•Incisión longitudinal radial al Tendón
palmar mayor.
•Vasos radiales.
•Pronador cuadrado (desinserta de borde
radial).

30. Radio distal
ACCESO PALMAR
Acceso de Henry

31. Radio distal
TRATAMIENTO

32. Radio distal
Compression
Radial Column –
Radial Styloid
Avulsion

33. Radio distal
Intermediate Column:
dorso-ulnar Fragment

34. Radio distal
po
1y
1Y
Intermediate Column:
palmar-ulnar Fragment

35. Radio distal
Intermediate Column
„Key to the radiocarpal joint“

36. Radio distal
6w
po
3M
Ulnar Column
Stability
f, 88y

37. Radio distal
Ulnar Column
„Ulnar Pivot“

38. Radio distal
„Ulnar Pivot“

39. Radio distal
Tratamiento - conservador
Procedimiento obsoleto
+
posición de Cotton-Loder
Técnicas actuales
Tracción suave
(caza dedos Chinos)
+
Reducción atraumática
Posición neutra
(antebrazo y muñeca)
férula o yeso

40. Radio distal
TRATAMIENTO QUIRURGICO
TIPO A EXTRAARTICULARES
•Fijación interna en inestabilidad radiocubital
distal.
•Tipo A1: Placa DCP 3,5 o 2,7.

41. Radio distal
TRATAMIENTO QUIRURGICO
TIPO A EXTRAARTICULARES
•Fracturas A2 impactadas, Colles, Smith estables evolucionan satisfactoriamente
con tratamiento conservador.
•Conminución dorsal hace inestable la fractura. C. de K. extrafocal o intrafocal
(Kapandji) si calidad ósea buena.
•Si conminución metafisiaria es extensa = riesgo de acortamiento e inestabilidad
= Osteotaxis.
•Fracturas extraraticulares inestables con buena calidad ósea pueden tratarse con
placa dorsal o palmar según la dirección de deformidad.

42. Radio distal
TRATAMIENTO QUIRURGICO
TIPO B ARTICULAR PARCIAL
•Tienen porción metafisaria y epifisaria intacta.
•La reducción en estas fracturas debe ser exacta para buen
pronóstico.

43. Radio distal
TRATAMIENTO QUIRURGICO
TIPO B1 ARTICULAR PARCIAL
•Incluye fracturas de estiloides radial y
superficie articular pueden tratarse con
reducción cerrada + C. de K. o tornillos
canulados.
•Si irreductible: RAFI (acceso dorsal)

44. Radio distal
TRATAMIENTO QUIRURGICO
TIPO B2 ARTICULAR PARCIAL
•B2 o Barton dorsal asociadas a fragmento de estiloides
radial.
•Fijación con C. de K., tornillos o placa 2,7.
•B2-3 Fracturas luxaciones radiocarpianas = alta energía
•Fijación con tutores por 4 semanas.

45. Radio distal
TRATAMIENTO QUIRURGICO
TIPO B3 ARTICULAR PARCIAL
•B3 o fracturas palmares marginales.
•Placa palmar de sostén en “T” oblicua 3,5
premoldeada.
•Se reduce en hiperextensión.
•Primer tornillo proximal oval.

46. Radio distal
TRATAMIENTO QUIRURGICO
TIPO B3 ARTICULAR PARCIAL

47. Radio distal
TRATAMIENTO QUIRURGICO
TIPO B3 ARTICULAR PARCIAL

48. Radio distal
TRATAMIENTO QUIRURGICO
TIPO B3 ARTICULAR PARCIAL

49. Radio distal
TRATAMIENTO QUIRURGICO
TIPO C ARTICULAR COMPLETA
Si trazo articular simple, no conminución metafisiaria,
no mas de 2 fragmentos (C1): Reducción cerrada o
percutanea.
Rara vez reducción abierta.
Si articular simple y conminución metafisiaria
importante (C2): Osteotaxis

50. Radio distal
TRATAMIENTO QUIRURGICO
TIPO C ARTICULAR COMPLETA

51. Radio distal
TRATAMIENTO QUIRURGICO
TIPO C ARTICULAR COMPLETA

52. Radio distal
TRATAMIENTO QUIRURGICO
TIPO C3 ARTICULAR COMPLETA
Afectación articular > 2 fragmentos, no reducción con
ligamentotaxis = RAFI + aporte óseo.
Placa Pi recta 2,4 o 2,7 de bajo perfil.
1. Reducción anatómica de cortical opuesta a
placa.
2. Fijación sólida de tornillos distales.
3. Injerto óseo en zonas conminutas.
4. Cobertura de partes blandas.

53. Radio distal
Indications for
Dorsal Double Plating
• Displaced dorso-ulnar fragment
• Reconstruction of radio-carpal
joint
• Assoc. Scaphoid Fx/Carpal Lig.
tear

54. Radio distal
70-90°
Implant Positioning
TIPO C3 ARTICULAR COMPLETA

55. Radio distal
po
3M
C2, axial Compression
Dorso-ulnar Fragment

56. Radio distal
po
6W
1Y
1Y
C3, axial compression

57. Radio distal
po
C3, axial compression

58. Radio distal
3M
C3, axial compression

59. Radio distal
Welti M 140476
po
3M
C3
axial compression
3M

60. Radio distal
Placa volar de ángulo variable de 2,4 mm LCP de dos columnas

61. Radio distal

62. Radio distal
Placa volar de ángulo variable de 2,4 mm LCP de dos columnas

63. Radio distal
Placa volar de ángulo variable de 2,4 mm LCP de dos columnas

64. Radio distal
2.4 mm Variable Angle LCP Volar Extra-Articular Distal Radius Plates

65. Radio distal
2.4 mm Variable Angle LCP Volar Extra-Articular Distal Radius Plates

66. Radio distal
POSTOPERATORIO
•Fracturas extraarticulares y articulares tratadas con C. de K. y placa colocar férula yeso
x 2 semanas y luego yeso ABP x 3 semanas.
•Fracturas B tratadas con placas o tornillos canulados movilización tras retirar puntos.
•Ligamentotaxis mantenerla x 5 semanas, inicialmente con desviación cubital y flexión
palmar. Llevar a neutra a las 3 semanas.
•Reparación de fibrocartílago triangular se inmoviliza x 3 semanas con férula en “U” en
supinación a 45°.

67. Radio distal
POSTOPERATORIO
•UNICAS INDICACIONES PARA MANTENER
FIJADOR EXTERNO DE MUÑECA MAS DE 5
SEMANAS:
•A) Fracturas a las que no se ha aportado injerto óseo.
•B) Lesiones complejas con importantes defectos de
partes blandas que requieren cobertura secundaria.
•C) Fracturas complicadas con infección aguda.

68. Radio distal
Agujas K percutáneas
Fractura 23-C1. Hombre de 48 años

69. Radio distal
10 m
- Fijación inestable?
- Migración
- Inmovilización (4–6 semanas)
- Mínimamente invasiva
- Más barata
Agujas K percutáneas
Fractura 23-C1. Hombre de 48 años

70. Radio distal
Complicaciones
- Compresión del nervio mediano
- DSR (distrofia simpático-refleja) / rigidez de los dedos
- Infección del trayecto de los Schanz
- Colapso tardío
•- Rotura tendinosa
•- Fijador externo:
su uso prolongado (6 semanas), en posición antifisiológica,
distracción excesiva

71. Radio distal
• Inclinación dorsal
:
≧ 10°
• Inclinación radial
:
≦ 10°
• Desplazamiento radial
:
≧ 2 mm
• Acortamiento radial
:
≧ 6 mm
• Discrepancia cubital
:
≧ 3 mm
• Escalón
:
≧ 2 mm
Evaluación radiológica
Limitaciones funcionales

72. Radio distal
Resumen
1. Patología
- Evaluación radiológica
- Clasificación
2. Tratamiento
- Algoritmo de tratamiento
- Técnicas quirúrgicas
- Complicaciones

73. Radio distal
Resumen
• Tratamiento de las fracturas del radio distal, en particular, de
las fracturas intra-articulares
•
- La reducción anatómica es extremadamente significativa
para el pronóstico.
•
- Puede conseguirse por procedimientos quirúrgicos
apropiados
- fijación externa o interna, e injerto óseo
- placa con tornillos bloquedos

74. Radio distal

75. Radio distal
LA GRATITUD a quienes nos
han ayudado en la vida
Los que tienen éxito son los
que tienen la capacidad de
levantarse de un fracaso

76. Radio distal
Prof J. Orbay MIAMI HAND CENTER