Presentación sobre el tratamiento del párkinson

1. TRATAMIENTO DE LA
ENFERMEDAD DE
PARKINSON
Cristian Oswaldo Muñoz Polo
NEUROLOGÍA ADULTOS

2. ENFOQUE PARA LA TERAPIA
• Neuroquímicas
• Neuroprotectoras
• Objetivo neurotoxicidad
• Antagonistas de glutamato (memantina y riluzol)
• Envejecimiento
• Pérdida del metabolismo oxidativo
Goodman & Gilman’s. The Pharmacological Basis of Therapeutics by Brunton, Laurence L., Hilal-Dandan, Randa and Knollmann, Björn
C., editors. Copyright © 2018 by McGraw-Hill

3. PARKINSON
4 características fundamentales
• Idiopática +
• Sin tratamiento progresa en 5-10 años
• Neuronas dopaminérgicas (+)
• Trastornos no motores
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4. FISIOPATOLOGÍA
• Síntesis de dopamina
• TH Tirosina hidrolasa
• AADC L aminoácido aromatico
descarboxilasa
• VMAT 2: Trasportador de
monoaminas vesiculares 2
• OCT: Transportador de cationes
orgánicos
• ALDH: Aldehido deshidrogenasa
• HVA: Ácido homovanilico

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6. LEVODOPA
• Uso temprano  estrategia más efectiva síntomas motores
• Nuevas presentaciones
• A medida que EP avanza considerar en Tx  fluctuaciones
motoras y discinesias asociadas a LD
• Maximizar ON y minimizar OFF sin empeorar la discinesia

7. SÍNOMAS MOTORES RESISTENTES A LD
• Caídas, cambios en postura y habla; tremor refractario.

9. TRATAMIENTO
• Levodopa
• Maximo 0.5-2 horas
• Vida media 1-3 hr
• Inhibidores de la AADC
periférica (carbidopa,
beserazida)
• Carbidopa/levodopa
25/100 mg
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10. • Fenómeno de desgaste
• Discinesias
• Trastornos en el control de impulsos
• Alucinaciones y confusión
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11. PRESERVACIÓN FARMACOLÓGICA DE
LEVODOPA Y DA ESTRIATAL
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12. AGONISTAS DEL RECEPTOR DE DOPAMINA
• Duración más larga
• Ropinirol y pramipexol
• Rotigotina (transdérmico)
• Alivio de síntomas clínicos
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13. AGONISTAS DEL RECEPTOR DE DOPAMINA
• Apomorfina
• Subcutanea
• Receptores D4
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14. INHIBIDORES DE COMT
• Tolcapona
• Entacapona
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15. INHIBIDORES SELECTIVOS DE MAO-B
• Monoterapia inicial bien tolerada
• Combinación segura con levodopa
• Selegilina 5 mg BID
• Rasagilina 1 mg/día
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16. AGOSNISTAS DEL RECEPTOR
MUSCARINICO
• Trihexfenidilo, mesilato de benzotropina, hidrocloruro de
difenhidramina
• La base biológica no se entiende completamente
• Terapia inicial en parkinson leve
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17. AMANTADINA
• Antiviral
• Actividad antiparkinsoniana
• Propiedades anticolinérgicas y bloqueo de receptores de glutamato
• Dosis: 100 mg dos veces al día
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18. TRATAMIENTO DE EP TEMPRANA
• Paciente joven  múltiples opciones
• Estrategia de evitar levodopa de inicio
• Pacientes jóvenes  mayor riesgo de fluctuaciones y
discinesias.

21. OPCIONES EN MONOTERAPIA
• Inhibidores MAO-B (6 meses – 2 años)
• Agonistas dopamina (*efectos neuropsiquiátricos)
• Anticolinérgicos (benztropina, trihexifenidil)
• Amantadina (100 mg BID-TID)

22. EJERCICIO FÍSICO Y COGNITIVO
• Terapia del habla y ocupacional

23. PACIENTE DE EDAD AVANZADA CON EP Y
DÉFICIT COGNITIVO
• Probablemente la mejor opción es iniciar con levodopa
• Evitar potenciales efectos neuropsiquiátricos de otros medicamentos
• LD debería usarse en cualquier pacientes con discapacidad
significativa

24. PACIENTE DE EDAD AVANZADA CON EP SIN
DÉFICIT COGNITIVO
• Finales de los 50s e inicios de los 60s
• Levodopa
• Agonistas dopaminérgicos (*efecto antidepresivo)
EDEMA MIEMBROS INF
CONTROL IMPULSOS
(A menudo leves)
SOMNOLENCIA
INICIO SÚBITO

25. PACIENTE CON ENFERMEDAD AVANZADA
• Estos pacientes a menudo han estado controlados por
algunos años
• Tres escenarios
EP con
fluctuaciones
ON/OFF
predecibles
EP avanzada con
complicaciones
motoras a pesar del
Tx óptimo
EP con síntomas
motores resistentes
a terapias
dopaminérgicas

26. FLUCTUACIONES PREDECIBLES
• Luego de 2 – 3 años Tx
• Fenómeno de desgaste
• Fluctuaciones motoras
• Pueden haber síntomas no motores en periodos OFF
Ansiedad y fatiga
Autonómicos
Sensoriales no específicos

27. MANEJO DE FLUCTUACIONES MOTORAS
• Reducir tiempo entre cada dosis
• Uso de carbidopa/levodopa acción prolongada
• Dosis menores pero más frecuentes de LD
• Los periodos de “wearing off” son mas molestos para el
pacientes que las discinesias del periodo ON.

28. FENOMENOS MOTORES (OFF)

29. FENÓMENOS MOSTORES (ON)

30. SÍNTOMAS NO MOTORES (OFF)

31. SÍNTOMAS NO MOTORES (ON)

32. TERAPIAS PARA COMPLICACIONES
INDUCIDAS POR LD
COMPLI
CACIÓN
DROGA Comentario
Desgaste Agonistas dopamina
Inhibidor COMT
Inhibidor MAO-B,
Preparaciones de LD
Selegilina  insomnio
Distonía
OFF
Cualquiera de los anteriores
Anticolinérgicos
Distonía
dolorosa
focal OFF
Toxina botulínica
Discinesia
difásica
Agonista de dopamina
Discinesia
pico dosis
Amantadina

33. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA
DISCINESIAS
• Lado del cuerpo inicialmente afectada
• Identificar el momento en relación con la dosis
• Discinesia pico dosis ( 1-2 horas)
• Discinesia de dosis baja
• Mov. Entre corea y distonia de cuello, extremidades y tronco

37. DISCINESIA PERIODOS OFF
• Distónica en piernas y pies (mas molesto para el paciente)
• Discinesia disfásica
Tratamiento se centra
en prevenir y tratar los
periodos OFF

38. MANEJO DE LA DISCINESIA
• Prevención  principal estrategia
• Dosis bajas individuales de LD
• Reducir inhibidores de MAO-B y COMT concomitantes
• Amantadina

39. EP CON FLUCTUACIONES MOTORAS
AVANZADAS REFRACTARIA A TERAPIA ORAL
• Estimulación cerebral profunda
• Infusión de gel intestinal de levodopa/carbidopa

40. EP AVANZADA CON SÍNTOMAS MOTORES
RESISTENTES A LD
• La progresión de EP incluye estructuras adicionales del sistema dopaminérgico
Uso de estrategias no farmacológicas
• Tremor
• Marcha e inestabilidad o deformidad
postural con caídas
• Anormalidades del habla
Menos es mas en EP

43. GRACIAS