Presentación sobre primera crisis epiléptica

1. PRIMERA CRISIS
CRISTIAN OSWALDO MUÑOZ POLO

2. EPILEPSIA
Dos o más
convulsiones no
provocadas que
ocurren con más de
24 horas de
separación
Una crisis con
riesgo de
recurrencia >60%
en un periodo de
10 años
Parte de un
síndrome epiléptico
establecido
Initial Management of Seizure in Adults, Phil E.M. Smith, M.D. N Engl J Med 2021;385:251-63.
DOI: 10.1056/NEJMcp2024526

4. GENERALIDADES
• Incidencia 23-61 por 100,000 personas-año
• Menos del 50% de los pacientes presentan una segunda crisis
• 3 factores aumentan el riesgo:
• Hallazgos anormales en EEG
• Estatus neurológico anormal
• Segunda convulsión
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5. Initial Management of Seizure in Adults, Phil E.M. Smith, M.D. N Engl J Med 2021;385:251-63.
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6. CLASIFICACIÓN DE LA PRIMERA CONVULSIÓN
Management of a First Seizure Gregory K. Bergey, MD, FAAN. * 2016 American Academy
of Neurology.

7. ¿QUÉ DICE LA GUÍA ANN?
• ¿Riesgo de recurrencia después de primera crisis?
• Nivel evidencia fuerte
• Riesgo de recurrencia es mayor en los primeros 2 años (21-45%)
(nivel A)
• Factores asociados con mayor riesgo: (nivel A)
Insulto cerebral
previo como stroke
o trauma
EEG con
anormalidades
epileptiformes
Evidence-based Guideline for CLINICIANS
MANAGEMENT OF AN UNPROVOKED
FIRST SEIZURE IN ADULTS

8. ¿QUÉ DICE LA GUÍA ANN 2015?
• Nivel de evidencia moderado
• Factores asociados con mayor riesgo de recurrencia (nivel B)
Anormalidad
significativa en
estudio de imagen
Convulsión
nocturna
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9. Management of a First
Seizure Gregory K.
Bergey, MD, FAAN. *
2016 American
Academy
of Neurology.

10. ANAMNESIS
• Historia clínica es esencial
• Videos
• Tres principales causas pérdida de la consciencia
Crisis
epiléptica Síncope
Crisis
psicogénica
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11. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Crisis tónico clónica
generalizada
• Crisis tónico clónica focal a
bilateral
• Crisis del lóbulo frontal
• Síncope reflejo
• Síncope ortostático
• Síncope cardiaco
• Crisis psicogénica no epiléptica
• Ataques de pánico
• Parasomnias
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12. CRISIS PROVOCADAS
• Insultos cerebrales transitorios
• Causas estructurales
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13. Management of a First Seizure Gregory K. Bergey, MD, FAAN. * 2016 American Academy
of Neurology.

14. • Pacientes >60 años con crisis no provocadas deberían ser
consideradas sintomáticas
• Pacientes con crisis sintomáticas agudas no requieren tratamiento
a largo plazo a menos que ocurran crisis subsecuentes
Management of a First Seizure Gregory K. Bergey, MD, FAAN. * 2016 American Academy
of Neurology.

15. CRISIS
SINTOMÁTICAS
AGUDAS VRS
REMOTAS

16. TIPOS COMUNES DE CRISIS EN ADOLESCENTES Y
ADULTOS Tipos
Inicio
generalizado
Motor
No motor
Inicio focal
Consciencia
Características
motoras
Generalización
secundaria
Inicio
desconocido
Initial Management of Seizure
in Adults, Phil E.M. Smith,
M.D. N Engl J Med
2021;385:251-63.
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17. PRESENTACIÓN DE LA CRISIS
• Depende del sitio de inicio y del patrón de propagación de la crisis
• Advertencia de la crisis
• Aura
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18. CRISIS CONVULSIVA
• Fase tónica
• Fase clónica
1-3 minutos
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19. EXAMEN FÍSICO
• Piel
• Sistema cardiovascular
• Fondo de ojo
• Resto de EF
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20. OTROS ESTUDIOS PARACLÍNICOS
• Laboratorios
• Electrocardiograma
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21. ESTUDIOS DE IMAGEN
• Tomografía
• Resonancia magnética
Management of a First Seizure Gregory K. Bergey, MD, FAAN. * 2016 American Academy
of Neurology.

22. ELECTROENCEFALOGRAFÍA
• EEG interictal
• Más rédito diagnóstico en <25 años
• EEG temprano
Management of a First Seizure Gregory K. Bergey, MD, FAAN. * 2016 American Academy
of Neurology.

23. MANEJO
• Anticonvulsivantes indicados si riesgo >60%
• Objetivos
• Libre de crisis
• Mínimos efectos adversos
• Evitar muerte súbita inesperada en epilepsia
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24. MANEJO
• Decisión de inicio de medicamentos a largo plazo ?
• Eventos adversos
• Tratamiento inmediato (39%)
• No inmediato (31%)
• Algunos pacientes prefieren el tratamiento inmediato
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of Neurology.

25. FACTORES QUE GUÍAN LA ELECCIÓN DEL
MEDICAMENTO
• Tipo de crisis o síndrome epiléptico
• Efectividad del medicamento
• Efectos adversos
• Farmacodinámica
• Farmacocinética
• Condiciones coexistentes (p. ej: ansiedad, obesidad, edad fértil)
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26. • Malformaciones congénitas:
• Valproato 10.3% (defectos cardiacos, hipospadias, labio leporino,
entre otros)
• Carbamazepina 5.5%
• Topiramato 3.9%
• Oxcarbazepina 3%
• Lamotrigina 2.9%
• Levetiracetam 2.8%

27. ¿QUÉ DICE LA GUÍA 2015?
• ¿Para adultos que se presentan con una primera crisis no
provocada, el tratamiento inmediato con anticrisis cambia el
pronóstico a corto plazo (2 años) de recurrencia de crisis?
• Nivel de evidencia moderado
• La terapéutica inmediata comparada con la terapéutica tardía en
espera de una segunda crisis es probable que reduzca el riesgo de
recurrencia de crisis en los dos años subsiguientes. (Nivel B)
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28. ¿QUÉ DICE LA GUÍA 2015?
• ¿Para adultos que se presentan con una primera crisis no
provocada, el tratamiento inmediato con anticrisis cambia el
pronóstico a corto plazo (2 años) de recurrencia de crisis?
• Nivel de evidencia débil
• La terapéutica inmediata comparada con la terapéutica tardía en
espera de una segunda crisis es probable que no mejore la calidad
de vida. (Nivel C)
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29. ¿QUÉ DICE LA GUÍA 2015?
• ¿Para adultos que se presentan con una primera crisis no
provocada, el tratamiento inmediato con anticrisis cambia el
pronóstico del potencial para la remisión de las crisis a largo plazo
(>3 años)?
• Nivel de evidencia moderado
• La terapéutica inmediata es improbable que mejore el pronóstico de
remisión sostenida de crisis a largo plazo. (Nivel B)
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30. EFECTIVIDAD DE LOS MEDICAMENTOS

31. EPILEPSIAS GENERALIZADAS Y NO CLASIFICADAS
• Valproato > topiramato con respecto a la falla terapéutica
• Valproato > lamotrigina con respecto a la remisión a los 12 meses

32. EN EPILEPSIAS FOCALES
• Lamotrigina > carbamazepina, gabapentina y topiramato con
respecto a la falla terapéutica.
• Lamotrigina = carbamazepina con respecto a la remisión a los 12
meses

33. EFECTIVIDAD
• Conclusión:
• Primera línea para crisis de inicio generalizado
• Valproato de sodio (o levetiracetam*)
• Primera línea para crisis de inicio focal
• Lamotrigina
• (Levetiracetam y otros agentes tienen ventajas en ciertos pacientes)

34. DESVENTAJAS DE LA MEDICACIÓN
• Dosis de inicio baja para lamotrigina
• Ansiedad e irritabilidad para levetiracetam
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35. ¿QUÉ DICE LA GUÍA 2015?
• ¿Para adultos que se presentan con una primera crisis no
provocada, cuál es la naturaleza y la frecuencia de efectos
adversos con el tratamiento antiepiléptico?
• Nivel de evidencia moderado
• El riesgo varía del 7 al 31% y los efectos adversos son
predominantemente leves y reversibles. (Nivel B)
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36. FACTORES PROPIOS DEL PACIENTE
• Conducción de vehículos
• Evitar estar solo al realizar ciertas actividades
• Horarios de sueño
• Limitar uso del alcohol
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38. GRACIAS