Hemorragia intracerebral

1. Hemorragia intracerebral
Cristian Oswaldo Muñoz Polo
Neurología de adultos

2. Generalidades
 10-15% strokes
 24.6 por 100,000 personas al año
 >1 millón de personas por año
 HTA no controlada
 Prevención primaria
 62.8 millones años-vida perdidos asociado a discapacidad
 2013 -- 3.2 millones de muertes vrs 3.3 millones por stroke iquémicos
European Stroke Organisation (ESO) guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage
Thorsten Steiner1,2, Rustam Al-Shahi Salman3, Ronnie Beer4, Hanne Christensen5. Vol 9, October 2014, 840–855 © 2014 World Stroke Organization

3. European Stroke Organisation (ESO) guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage
Thorsten Steiner1,2, Rustam Al-Shahi Salman3, Ronnie Beer4, Hanne Christensen5. Vol 9, October 2014, 840–855 © 2014 World Stroke Organization

4. Factores de riesgo
 Hipertensión
 Edad
 Alcoholismo
 Cocaina y metanfetaminas
 Baja escolaridad
 Alelos genéticos asociados con angiopatía amiloide cerebral
Intracerebral Hemorrhage By Wendy C. Ziai, MD, MPH, FAHA, FNCS, FESO; J.Ricardo Carhuapoma, MD, FAHA. CONTINUUM (MINNEAP MINN)
2018;24(6, NEUROCRITICAL CARE): 1603–1622.

5. Clasificación
 HIC Primaria (70-80%)
 Localización
 Lobar vrs. No lobar
 Supra tentoria vrs infra tentorial
 HIC Secundaria
 Condiciones congénitas y adquiridas
Dastur CK, Yu W. Current management of spontaneous intracerebral haemorrhage. Stroke and Vascular Neurology 2017;2:e000047.
doi:10.1136/svn-2016-000047

6. Fisiopatología
 Rupura de arteriolas en el parénquima
 Causas comunes
 Angiopatía amiloide
 Tumores
 Transformación hemorrágica de un ECV isquémico
 Trombosis venosa cerebral
 Vasculitis
 Malformaciones vasculares
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7. ….Fisiopatología
 Aneurismas de Charcot Bouchard
 Localizaciones más frecuentes
 Descartar causas estructurales secundarias
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8. Diagnóstico temprano
 Cefalea, vómitos, presión sisstólica elevada, alteración consciencia
 Deterioro en las primeras horas
 TAC sin medio de contraste
 Forma, tamaño, extensión intraventricular, efecto de masa, hidrocefalia, signos
tempranos de herniación.
 Volumen del hematoma ABC/2
 RMN
 Imágenes control
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9. Dastur CK, Yu W. Current
management of
spontaneous
intracerebral
haemorrhage. Stroke
and Vascular Neurology
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000047

10. Manejo médico
 Objetivos
Tratamiento de la presión intracraneal
Control de la hipertensión sistémica (sistólica <140)
Prevención de la expansión del hematoma
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11. Manejo inicial
 Estabilización del paciente
 Examen neuroógico frecuente
 Neuroimagen
 Mayor probabilidad de anormalidades vasculares
 Sexo femenino
 <65 años
 Hemorragia lobar o intraventricular primaria
 No historia de hipertensión y otros factores de riesgo
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12. Manejo de emergencia
 >20% de los pacientes deterioran Glasgow
 Estabilizar al paciente
 Intubar si glasgow <8
 Ventriculostomía?
 Antiedema?
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Current
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spontaneous
intracerebral
haemorrhage.
Stroke and Vascular
Neurology
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14. Manejo de HTA
 Sistólica elevada  peor pronóstico
 Sistólica < 140 mmHg
 Nicardipina, labetalol
 Evitar nitratos por riesgo de vasodilatación
 Antihipertensivos orales
Rapid Blood-Pressure Lowering in Patients with Acute Intracerebral Hemorrhage Craig S. Anderson, M.D., Ph.D., Emma Heeley, Ph.D. n engl j med 368;25 n

15. Coagulopatías
 Asociada a expansión del hematoma
 Descontinuar antitrombóticos
 Antagonistas de vit K (INR >1.4)
 Concentrados de complejos de protrombina (PCC)
 Inhibidores directos de la trombina (Dabigatrán)
 Idarucizumab 5 g IV
 Inhibidores del factor Xa (Rivaroxaban, etc)
 PCC factor 4 50 U/kg
 Heparina no fraccionada
 Protamina IV 1 mg/100 U heparina (ultimas 2-3 h)
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17.  Heparinas de bajo peso molecular
 Enoxaparina en las ultimas 8 hrs: 1mg de protamina/mg enoxaparina
 Enoxaparina 8 – 12 hrs: 0.5 mg protamina/ mg enoxaparina
 Dalteparina, nadroparina, tinzaparina: 1 mg protamina/100 U. Max 50 mg
 Reversión de trombolisis
 Crioprecipitados 10 U
 Acido tranexámico 10-15 mg/kg
 Ácido E-aminocaproico 4-5 g IV
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18.  Antiplaquetarios
 No recomendada la transfusión de plaquetas
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19. Escalas
 ICH SCORE
 Glasgow
 FUNC (Resultado funcional en pacientes con HIC primaria
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22. FUNC Score
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23. Expansión del hematoma
 Ocurre en cerca del 1/3 de los pacientes
 Primeras 24 horas
 Spot sign
 PREDICT (Pacientes con spot sign tienen mayor mortalidad a
los 3 meses [43.4 vrs 19.6)
 Tratamiento quirúrgico con menor mortalidad asociado con tx
conservador
 Plaquetas??
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26.  Comparación en la disminución de la presión sistólica <140 mm Hg con <180 mm
Hg no mostró increment de efectos adversos en el grupo de tratamiento agresivo
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27. Edema cerebral
 Edema peri hematoma
 Primeras 2 semanas
 Biomarcador de lesión secundaria
 Manitol o hipertónico??
 Si vol > 30 cc o edema perihematoma sintomático
Na 140-150 mEq/L por 7-10
días
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28. Convulsiones
 Profilaxis: no beneficio
 16% riesgo primera semana
 28-31% de los pacientes convulsiones en EEG
 Monitoreo de EEG
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29. Hemorragia intraventricular
 45% de los pacientes con HIC
 Ventriculostomía
 Glasgow <8
 Hidrocefalia
 Herniación transtentorial
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30. Manejo quirúrgico
 Ventriculostomía
 Evacuación del hematoma
 No beneficio del drenaje temprano de hematoma supratentoria
 Infratentorial
 >3 cm diámetro
 Hidrocefalia
 Compresión del tallo cerebral
 Pacientes seleccionados con hemorragia lobar o temporal
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31.  Objetivos del Tx quirúrgico
Extracción del coagulo
Remoción de los productos sanguíneos intraventriculares
Manejo de la hipertensión intracraneal
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32. Manejo general
 Compresión neumática intermitente
 Heparina subcutánea dentro de las primeras 48 horas
 Cuidados intensivos tempranos (neurointensivo)
 Glicemia 100-150
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33. GRACIAS…