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- 2. • Definición • Causa mas frec. TCE • Primaria espontanea: Ruptura de aneurisma cerebral • 15-25% idioopática • 6-8% enfermedades vasculares cerebrales
- 4. EPIDEMIOLOGÍA • 12% mueren antes de llegar al hospital • Mortalidad hospitalaria 26% • Hasta 54% no alcanzan recuperación completa • Incidencia 9/100,000 personas/año • Edad mas frec. 55 años • Mayor incidencia en mujeres
- 6. FACTORES DE RIESGO • HTA • Tabaquismo • Alcohol • Drogas • Estaciones meteorológicas? • Predisposición familiar (poliquistosis renal autosómica dominante)
- 8. PREVENCIÓN • Prevalencia aneurismas incidentales 2% • Incidencia media sangrado : 0.5%/año <5 mm • Factores de riesgo de ruptura: • Tamaño • Localización • Edad >60 • Sexo
- 9. HSA Y EMBARAZO • Mortalidad materna en el puerperio es similar a la mortalidad en general • Mortalidad fetal hasta 17% • No contraindicación parto vaginal • En HSA tratamiento agresivo del aneurisma
- 10. HISTORIA NATURAL • Mortalidad aneurismas rotos no tratados 60% primeros 6 meses • Reducción flujo sanguíneo cerebral • Incremento agudo de la PIC • Daño isquémico • Disponibilidad del tratamiento endovascular • Volumen de pacientes tratados
- 11. CLÍNICA • Cefalea centinela (hasta 45%) • Cefalea intensa • Ruptura “mayor” sucede en 1 a 6 semanas • Nauseas, vómitos • Rigidez de cuello • Déficit focales
- 12. DIAGNÓSTICO • TAC cerebral • 2-5% normal en el primer día • Sensibilidad 98% - 100% primeras 12 horas • PL cuando hay duda • RMN • AngioTac • Angiografía (puede aumentar el resangradro en las primeras 6 horas)
- 25. TRATAMIENTO
- 27. MEDIDAS GENERALES • Objetivos • Diagnóstico precoz • Prevención del resangrado • Estabilización del paciente crítico • Prevención y tratamiento agresivo de la isquemia
- 28. MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE • Valoración periódica del glasgow • EEF • S/v • Saturación de O2 • Excreta • Glicemia entre 80 y 200 mg/Dl • Control agresivo de la fiebre • Prevención de TVP
- 29. • PO2 80-100 mmHg • SO2 > 95% • pCO2 35-45 mmHg • PAM 90-110 • Control de la P/A: Labetalol • Nimodipino • Diuréticos contraindicados
- 30. TRATAMIENTO DEL ANEURISMA • Referir a paciente a centros de alto volumen • Clipaje o tx endovascular tan pronto como sea posible • Preferir tx endovascular • Se recomienda obliteración completa del aneurisma • Uso de ácido tranexamico o aminocaproico para reducir riesgo de sangrado en pacientes en quienes se retrase la cirugía
- 31. CONTROL DE PA • Reducir riesgo de isquemia, resangrado por hipertensión • PAS< 160mmHg • Volumen intravascular • Mantener euvolemia para prevenir isquemia cerebral • Evitar terapia hipervolémica refractaria
- 32. RECOMENDACIONES COMPLICACIONES CARDIOPULMONARES • Enzimas seriadas • EKG • Ecocardiograma
- 33. RECOMENDACIONES PARA MANEJO DE CRISIS • Se puede considerar anticonvulsivantes profilácticos en los primeros 3-7 días (Clase IIB, Nivel B) • No se recomienda a largo plazo • Crisis no convulsivas (se asocian a SIRS)
- 34. RECOMENDACIONES PARA MANEJO DE ISQUEMIA CEREBRAL TARDÍA • Nimodipina oral 60 mg c/ 4h por 21 días • Mantenimiento de euvolemia • No se recomienda hipervolemia profiláctica • Uso de Doppler transcraneal razonable • Uso de imágenes de perfusión cerebral (TAC o RMN) • Inducción de hipertensión • Angioplastía cerebral o Terapia vasodilatadora intra arterial
- 35. RECOMENDACIONES PARA TRANSFUSIONES • Uso de células empacadas para Hb 8-10 g/dL
- 36. RECOMENDACIONES PARA HIPONATREMIA • Uso de fludrocortisona, hidrocortisona o hipertónico • No se recomienda restricción de líquidos • Se puede usar salino hipertónico leve
- 38. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO • Se prefiere el tratamiento endovascular • Seguimiento con angiografías por el riesgo de recurrencia
- 40. COMPLICACIONES DE LA HSA • Resangrado • Vasoespasmo / isquemia • Hidrocefalia • Crisis
- 41. RESANGRADO • Complicación mas inmediata • Tratamiento rápido del aneurisma • Control de la PA
- 42. VASOESPASMO / ISQUEMIA • Principal causa de morbilidad • Tratamiento en ICU • Isquemia cerebral tardía: Deterioro neurológico por más de 1 hora que no puede ser explicada por otras causas sistémicas o metabólicas.
- 43. HIDROCEFALIA • Ocurre en 20% • En minutos a días • Disminución estado de alerta, hipertensión, delirium • Drenaje ventricular • Puede resolver espontáneamente (30%) • Rápida omisión de la VDVP
- 44. CRISIS • Si ocurren antes de reparar el aneurisma signo temprano de resangrado • EEG control • Epilepsia largo plazo 2% • Crisis no convulsivas 7-18% • Estatus no convulsivo 3-13% • Omitir anticonvulsivante al reparar el aneurisma