Darlin collado feocromocitoma

1. FEOCROMOCITOMA
Darlin Collado

2. Se encarga de la inervación del musculo liso visceral
El sistema nervioso se
puede dividir en:
sistema nervioso
SOMATICO (actividades
voluntarias)
sistema nervioso
AUTONOMICO
(actividades
involuntarias)
El sistema nervioso
autonómico tiene
como centro
integrador al
hipotálamo y núcleo
del tracto solitario.

3. SIEMPRE SE ORIGINA
EN EL SNC
SINAPSIS GANGLIONAR
SINAPSIS POST
GANGLIONAR
La neurona preganglionar siempre se origina en el SNC y sale a la periferia para hacer una
primera sinapsis en un ganglio, Posteriormente la neurona post ganglionar sale del ganglio
para hacer sinapsis en el ms efector o la célula efectora haciendo una segunda sinapsis.

4. NEURONA PRE GANGLIONAR
CORTA Y POST GANGLIONAR
LARGA
CADENA
PARAVERTEBRAL
La fibra
preganglionar
discurre a través
del n. Esplacnico
para llegar
directamente a la
medula
suprarrenal que
funciona como un
ganglio
NEURONA PRE GANGLIONAR
LARGA Y POST GANGLIONAR
CORTA

5. MEDULA SUPRARRENAL: Tejido Cromafin
CELULAS
CROMAFINES
NEURONA
PREGANGLIONAR
SIMPATICA
Las células cromafines
son neuronas post
ganglionares
modificadas con
función secretora de
catecolaminas

6. VIAS DEL METABOLISMO DE LAS CATECOLAMINAS
La finalización de la señal de formación de catecolaminas se en el caso de la noradrenalina a
través de la recaptación en un 85% en los terminales presinápticos, donde puede entrar
nuevamente a las vesiculas o ser degradado por varias enzimas.
Endocrinology: Adult and Pediatric. Chapter 110: Pheochromocytoma. 7th Edition. Vol 2: 2015
Endocrinology: Adult and Pediatric. Chapter 110: Pheochromocytoma. 7th Edition. Vol 2: 2015

7. MONOAMINO OXIDASA (MAO): (UBICADA A NIVEL MITOCONDRIAL)
DEGRADA NORADRENALINA PROVENIENTES DEL SISTEMA NERVIOSO
SIMPATICO
CATECOL O METIL TRANSFERASA (COMT): DEGRADA LAS
NORADRENALINA PROVENIENTES DEL TEJIDO EXTRA NEURONAL
(PERIFERICOS)

8. PARAGANGLIOMA es un
tumor derivado de las
células cromafines extra-
adrenales
Ganglios paravertebrales simpáticos
de tórax, abdomen y pelvis
Ganglios parasimpáticos situado a
lo largo de los nervios glosofaríngeo
Surgen
de
y vagal en el cuello y en la base del
cráneo.
Lenders et al. Guidelines on Pheochromocytoma and Paraganglioma. J Clin Endocrinol Metab,
June 2014, 99(6):1915 – 1942
Histologia. Células Cromafines. Editorial Medica Panamericana: 2007
DEFINICIONES
Hay células cromafines en la medula suprarrenal, en los ganglios simpaticos
paravertebrales, prevertebrales y en varios otros sitios, los grupos dispersos de
células cromafines reciben el nombre de PARAGANGLIO.
FEOCROMOCITOMA es un tumor derivado de las células cromafines suprarrenales
que comúnmente se produce una o más catecolaminas: epinefrina, norepinefrina y
dopamina.

9. EPIDEMIOLOGIA
• Incidencia de 2-8 / millón de personas / año. 0.1 – 0.5 % de
los pacientes hipertensos.
• Afecta con igual frecuencia a ambos sexos y oscila entre los
30-50 años.
• 0.1 % hallazgo de autopsias principalmente muerte por SCA o
ECV.
• Etiológicamente hay 2 factores demostrados como
potencialmente tumorígenos en estos casos:
– La estimulación hipóxica crónica.
– La herencia familiar.
Gutiérrez-Carreño AR y cols. Paraganglioma carotídeo. Rev Mex Angiol 2012; 40(1): 4-13
Lenders J, Eisenhofer G, Mannelli M, Pacak H. Phaeochromocytoma .Lancet 2005; 366: 665 – 675

10. EPIDEMIOLOGIA
• El 10% de los pacientes con feocromocitoma tienen
antecedents familiares del padecimiento, sobretodo en
casos de multifocalidad.
• La frecuencia del feocromocitoma esporádico es 75%
intraadrenal y del 9-23% se desarrollan de tejido cromafin
extraadrenal .
• La prevalencia de feocromocitoma maligno esporádico es 9%
y el 10% de feocromocitomas se presenta con metástasis al
momento de su diagnóstico.
Gutiérrez-Carreño AR y cols. Paraganglioma carotídeo. Rev Mex Angiol 2012; 40(1): 4-13
Lenders J, Eisenhofer G, Mannelli M, Pacak H. Phaeochromocytoma .Lancet 2005; 366: 665 – 675

11. Tratado de endocrinología pediátrica. Glandula Suprarrenal. Ediciones Díaz de Santos, 1997
Hevia M. Actualización Del Manejo Diagnóstico Y Terapéutico Del Paraganglioma. Rev Cubana
ORIGEN EMBRIOLOGICO DE LOS TUMORES SIMPATICO -
SUPRARRENALES
En la 5ta. semana de desarrollo
embrionario, a partir de las
células de la cresta neural de la
región torácica, se originan las
simpatogonias (stem cell)

12. ETIOLOGIA GENETICA
25% de feocromocitoma esporádico sin patología puede ser
portador de mutaciones en la línea germinal con tendencia a las
patologías hereditarias.
Enfermedad de Von
Hippel Lindau
Neurofibromatosis
tipo 1
Neoplasia endocrina
múltiple 2A
Neoplasia endocrina
múltiple 2B
Mutaciones de genes
de la sub unidad D de
la succinato
deshidrogenasa (SDH)
Sánchez TRA. Feocromocitoma. Rev Mex Cardiol 2010

13. CANCER MEDULAR
DE TIROIDES
FEOCROMOCITOMA
LA CAUSA DEL
MEN 2 ES UN
DEFECTO EN EL
GEN RET 2
NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLE TIPO 2
Los feocromocitomas malignos son > 5% y generalmente grandes.
El patrón de secreción de catecolaminas es principalmente por epinefrina, por lo tanto
su fenotipo clínico está caracterizado por ansiedad, nerviosismo, palpitaciones,
cefalea, más que el patrón común como manifestaciones cardiovasculares y
hemodinámicas.
ASINCRÓNICO CON
UN PERIODO
SUBCLÍNICO HASTA
DE 15 AÑOS.
Sánchez TRA. Feocromocitoma. Rev Mex Cardiol 2010; 2
MEN 2A MEN 2B

14. ENFERMEDAD DE VON HIPPEL LINDAU
• VHL es producida por mutaciones en el gen del cromosoma
3p25-26. Una mutación en línea germinal desarrolla
portadores de múltiples tumores.
• Es autosómica dominante, su incidencia es de 1 entre 3,600
nacidos vivos. El feocromocitoma se desarrolla con VHL.
• En la patología VHL el feocromocitoma es la neoplasia más
común (90%), aunque los paragangliomas han sido descritos,
aproximadamente la mitad de los feocromocitomas son
bilaterales y la mayoría produce norepinefrina.
Sánchez TRA. Feocromocitoma. Rev Mex Cardiol 2010; 2

15. SINDROME PARAGANGLIONAR FAMILIAR
• La mayoría de los casos se deben a
mutaciones en tres genes ( SDHB,
SDHC y SDHD ), subunidades codificadoras de
la succinato deshidrogenasa (SDH) o complejo
mitocondrial II.
• El estudio de familias con las distintas
mutaciones ha hecho posible estudiar las
diferencias entre las presentaciones clínicas
según la mutación hallada en cada caso.
• Las correlaciones fenotipo-genotipo describen
la asociación entre una mutación específica y
La SDH tiene importantes
funciones en el ciclo de
Krebs y la cadena
respiratoria.
un comportamiento clínico particular
Oleaga A, Goñi F. feocromocitoma: actualización diagnóstica y terapéutica. Endocrinol Nutr.
2008;55(5):202-16

16. Feocromocitoma y paraganglioma hereditario: la enfermedad de las 10 caras. Med Clin (Barc).
2013;140(10):451 – 452
La presencia de mutaciones germinales en algunos genes específicos de
susceptibilidad principales explica hasta un 40% de los pacientes con
feocromocitoma (con o sin antecedentes familiares), y esto hace del
feocromocitoma/paraganglioma uno de los tumores con mayor componente
hereditario conocido.
Se han identificado 10
genes de susceptibilidad:
NF1, RET, VHL, SDHA,
SDHB, SDHC, SDHD,
SDHAF2, TMEM127 y
MAX.

17. PALPITACIONES
64%
CEFALEA
80%
TRIADA CLASICA
DIAFORESIS 57%
HIPERTENSION
ARTERIAL
Persistente: 50%
Paroxística: 30%
Normo tensión: 20%
MANIFESTACIONES CLINICAS
TRIADA CLASICA + HIPERTENSION = FEOCROMOCITOMA
S:90,9% E: 93,8%
LA REGLA DEL 10
10% son extraadrenales
10% en niños
10% son múltiples o bilaterales
10% recidiva tras la cirugía
10% son malignos
10% son familiares
10% son descubiertos como
incidentalomas adrenales)
NO ES DEL TODO CIERTA.
Estudios recientes han demostrado que hasta un 25% son familiares. También se ha
descrito la presencia de feocromocitoma hasta en un 57% de pacientes con
incidentaloma adrenal .
Oleaga A, Goñi F. feocromocitoma: actualización diagnóstica y terapéutica. Endocrinol Nutr.

18. COMPLICACIONES DE LA
HIPERCATECOLAMINEMIA
• CARDIOVASCULAR :
– La estimulación del receptor adrenérgico- α es capaz de
aumentar la producción de proteína de la matriz extra-celular
incluyendo el colágeno y la fibronectina, que puede resultar en
hipertrofia cardiaca .
– La activación de los receptores alfa y beta adrenérgico puede
causar vasoconstricción de las arterias coronarias y estimular
efectos inotrópicos positivos en el corazón que resulta en
taquiarritmias .
– El aumento de la contractilidad cardíaca, junto con hipoxia
miocárdica puede resultar en isquemia aguda o crónica e infarto
de miocardio .
– La enfermedad vascular periférica puede ser aguda, causada por
una intensa vasoconstricción y que resulta en isquemia de las
extremidades, necrosis y gangrena o disección aórtica .
Hypertension in Pheochromocytoma: Characteristics and Treatment. Endocrinol Metab Clin North

19. COMPLICACIONES DE LA
HIPERCATECOLAMINEMIA
• CEREBROVASCULAR
– La evidencia sugiere que en el feocromocitoma, la
elevacion continuar de la presiona arterial vence la
autorregulación cerebral y causa vasodilatación,
resultando en la hipoperfusión y la isquemia, que conduce
a la encefalopatía hipertensiva .
– Además, la hipertensión paroxística puede causar
hemorragia , mientras que la hipotensión postural puede
causar accidente cerebrovascular isquémico agudo .
Hypertension in Pheochromocytoma: Characteristics and Treatment. Endocrinol Metab Clin North

20. COMPLICACIONES DE LA
HIPERCATECOLAMINEMIA
• RENAL
– La vasoconstricción puede causar isquemia muscular en
pacientes con feocromocitoma. Como resultado de la falta
de oxígeno que fluye a los músculos esqueléticos, el
paciente puede desarrollar rabdomiolisis y necrosis
tubular aguda causada por mioglobinuria.
– La vasoconstricción de la arteria renal causada por altos
niveles de catecolaminas puede conducir a falla renal .
Hypertension in Pheochromocytoma: Characteristics and Treatment. Endocrinol Metab Clin North

21. COMPLICACIONES DE LA
HIPERCATECOLAMINEMIA
• GASTROINTESTINAL
– Estos tumores suelen ser grandes y secretan grandes
cantidades de catecolaminas, lo que resulta en el
vasoespasmo en las arteriolas viscerales, lo que provoca
una disminución del flujo sanguíneo y la isquemia visceral
Hypertension in Pheochromocytoma: Characteristics and Treatment. Endocrinol Metab Clin North

22. COMPLICACIONES DE LA
HIPERCATECOLAMINEMIA
• OCULAR
– Pacientes de feocromocitoma que tienen hipertensión
arterial también pueden presentar retinopatía
hipertensiva , causada por vasoconstricción de retina,
aumento de la permeabilidad vascular, y la arteriosclerosis
secundaria.
– Un examen de la retina puede revelar microaneurismas,
hemorragias retinianas, manchas algodonosas y sangrado
venoso.
Hypertension in Pheochromocytoma: Characteristics and Treatment. Endocrinol Metab Clin North

23. Se debe sospechar un feocromocitoma en las siguientes
situaciones:
HIPERTENSIÓN RESISTENTE AL TRATAMIENTO
CRISIS ADRENÉRGICAS
HISTORIA FAMILIAR DE FEOCROMOCITOMA
SÍNDROME GENÉTICO QUE PREDISPONGA
INCIDENTALOMA ADRENAL RADIOLÓGICAMENTE COMPATIBLE
HIPERTENSIÓN EN PACIENTE JOVEN
RESPUESTA PRESORA DURANTE LA INDUCCIÓN DE LA ANESTESIA.
Oleaga A, Goñi F. feocromocitoma: actualización diagnóstica y terapéutica. Endocrinol Nutr.

24. DIAGNOSTICO LABORATORIAL
• Se recomienda que las pruebas de
bioquímica inicial debe incluir
mediciones de metanefrinas libres
en plasma o metanefrinas
fraccionadas en orina.
• La extracción de sangre con el
paciente en posición supina y el
uso de intervalos de referencia
Lenders et al. Guidelines on Pheochromocytoma and Paraganglioma J. Clin Endocrinol Metab, June 2014,
99(6):1915 – 1942
La MAO es la enzima que
permite la síntesis de las
metanefrinas.
La falta de esta enzima en los
nervios simpáticos, hace que
sean marcadores específicos de
tumores de células cromafines.
establecido en el mismo posición.
RESULTADO CON VALORES POR ENCIMA DE 4
VECES EL VALOR LIMITE SUPERIOR SERIAN
ALTAMENTE SUGESTIVOS.

25. ESTUDIO DE IMAGENES
• LOCALIZACION DEL TUMOR
– Se sugiere la CT(tomo) en lugar de la RM como la primera opción técnica de
imagen debido a su excelente resolución espacial de tórax, abdomen
y pelvis.
– La CT con contraste tiene una sensibilidad entre 88 y 100%.
– CT tiene una excelente resolución tomográfica pero, al igual que con
la RM, tiene baja especificidad (70 – 80%)
– Se prefiere MRI para la detección de lesiones metastásicas, en niños,
mujeres embarazadas y madres en período de lactancia, debido al
riesgo de radiación asociada con CT.
Guidelines on Pheochromocytoma and Paraganglioma J Clin Endocrinol Metab, June 2014, 99(6):1915 –
1942

26. MASA SOLIDA
HETEROGENEA
DEFINIDA A NIVEL
DE ADRENAL
DERECHA, CON
TENUE REALCE
IRREGULAR
PRESENTANDO
AREAS QUISTICO -
NECROTICAS

27. ESTUDIO DE IMAGENES
• IMÁGENES FUNCIONALES
– Se sugiere el uso de 123I-metayodobencilguanidina (MIBG) como
una técnica de imagen funcional en pacientes con feocromocitomas
o paragangliomas metastásicos.
– 123 I MIBG: tiene una vida media de sólo 13,2 horas y tiene un mejor
perfil de seguridad para formación de imágenes en comparacion del
131 I MIBG.
– Tomografía con emisión de positrones (PET) :
• Agentes utilizados : 18 F- fluorodeoxiglucosa; Rubidium 82; 11 C-
hidroxiefedrina; 6-18 F- fluoro dopamina.
• Mayor sensibilidad y especificidad.
• Útil para localizar pequeños tumores y metástasis.
Pheochromocytoma: Current Approaches and Future directions AdlerJ, meyer-rochow, G Chen H. The
Oncologist 2008;13:779 – 793
Diagnosis and Management of Pheochromocytoma: A Practical Guide to Clinicians. Curr Hypertens Rep

28. Esta prueba es la técnica funcional de elección debido a su alta
especificidad.
También es válida en la localización de tumores múltiples.
La MIBG es un compuesto con cierto parecido a la noradrenalina que es
captada por el tejido adrenal; sin embargo, no tiene apenas afinidad por
los receptores adrenérgicos.

29. Diagnosis and Management of Pheochromocytoma: A Practical Guide to Clinicians.
Curr Hypertens Rep (2014) 16:442

30. MANEJO
• EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN DEL FEOCROMOCITOMA ES LA
CIRUGÍA.
• La mejoría en el pronóstico de la cirugía del feocromocitoma es
multifactorial, e incluye un mejor manejo anestésico, la
monitorización perioperatoria y los fármacos antihipertensivos.
• La tasa de mortalidad ha disminuido de un 20% a menos del 5% en
la actualidad.
• La preparación farmacológica preoperatoria es un factor clave en la
reducción de la morbilidad y ha sido ampliamente demostrada,
aunque algunos estudios refieren resultados contradictorios en este
sentido.
• El objetivo del tratamiento preoperatorio consiste en controlar la
hipertensión y aumentar el volumen circulante.
Oleaga A, Goñi F. feocromocitoma: actualización diagnóstica y terapéutica. Endocrinol Nutr.

31. PREPARACION PARA LA CIRUGIA
• BLOQUEADORES ALFA
– El tratamiento preoperatorio con bloqueadores alfa se utiliza
para contrarrestar la liberación masiva de catecolaminas durante
la cirugía.
– Sin embargo, varios estudios han descrito la aparición de crisis
hipertensivas durante la manipulación del tumor
independientemente de que se hubiera usado el bloqueo alfa
previamente o no.
– La preparación prequirúrgica durante períodos más largos
tampoco se ha mostrado más eficaz.
FENOXIBENZAMINA: 10 mg/12 h DOXAZOSINA (2-8 mg/día)
PRAZOSINA (2-5 mg/8 h) TERAZOSINA (2-5 mg/día)
SE DEBE IR INCREMENTANDO LA DOSIS CADA 2 A 3 DIAS HASTA QUE SE
CONTROLE LA PA , POR 2 SEMANAS.
Oleaga A, Goñi F. feocromocitoma: actualización diagnóstica y terapéutica. Endocrinol Nutr.

32. PREPARACION PARA LA CIRUGIA
• BLOQUEADORES BETA
– Una vez que se ha establecido el bloqueo alfa, puede iniciarse el
tratamiento con bloqueadores beta si el paciente presenta arritmia o
taquicardia.
– Un bloqueador beta nunca debe utilizarse en ausencia de bloqueo alfa,
ya que puede exacerbar la vasoconstricción inducida por adrenalina
inhibiendo su componente vasodilatador, lo que puede lugar a un
mayor aumento de la presión arterial con aumento de la poscarga, y es
posible la aparición de disfunción miocárdica y edema pulmonar.
Oleaga A, Goñi F. feocromocitoma: actualización diagnóstica y terapéutica. Endocrinol Nutr.

33. Lenders et al Guidelines on Pheochromocytoma and Paraganglioma J Clin Endocrinol Metab, June
2014, 99(6):1915 – 1942
SI ES QUE NO SE CONSIGUE UN CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL SOLO CON EL
BLOQUE ALFA SE PUEDEN AGREGAR CALCIOANTAGONISTAS PREVIO AL INICIO DEL
BLOQUEO BETA.

34. FEOCROMOCITOMA
PARAGANGLIOMA
RETROPERITONEAL
SOSPECHA DE
MALIGNIDAD
ADRENELECTOMIA
TOTAL , RESECCION
DEL PGG
PROBABLEMENTE
BENIGNO
ADRENELECTOMIA
ENDOSCOPICA
RETROPERITONEAL
PARAGANGLIOMA
DE CABEZA Y
CUELLO
MAYOR DE 1CM
UNILATERAL, MALIGNO,
FUNCIONANTE
CIRUGIA
ANCIANOS,NO OPERABLE,
EXTENSO, UBICACIÓN
YUGULAR, RECURRENTE
RADIACION
ANCIANOS
CON POCO
CRECIMIENTO
DEL TUMOR,
MUY PEQUEÑO
OBSERVACION
CONCEPTOS QUIRURGICOS EN FEOCROMOCITOMA
Mannelli M et al. Perioperative Management of Pheochromocytoma/ Paraganglioma: Is There a State of the
Art?.