Este documento describe la fibrosis pulmonar idiopática (FPI), una enfermedad pulmonar progresiva que causa fibrosis. Explica que la FPI afecta el intersticio pulmonar y causa disnea, tos crónica y alteraciones funcionales restrictivas. También discute la etiología desconocida, factores de riesgo como el tabaquismo, presentación clínica, diagnóstico, tratamiento con pirfenidona y trasplante de pulmón, y conclusión de que el tratamiento busca mejorar la calidad de vida de los pac

1. Bermeo Quintuña Freddy Patricio
29/Noviembre/2017
Introducción
Las enfermedades pulmonares
intersticiales difusas forman un grupo
heterogéneo de enfermedades que
afectan tanto al espacio intersticial como
a la pequeña vía aérea y a la
vascularización pulmonar. Caracterizada
por disnea progresiva, tos crónica y
alteración funcional restrictiva. Entre las
enfermedades pulmonares intersticiales
difusas la más frecuente es la fibrosis
pulmonar idiopática y la sarcoidosis,
seguidas por las alveolitis alérgicas
extrínsecas y las asociadas a las
enfermedades del colágeno. (1) (2)
La incidencia de esta enfermedad
aumenta con la edad, normalmente
aparece durante la sexta y séptima
décadas de vida, e inusualmente ocurre
antes de los 50 años. Diversos estudios
han propuesto cifras entre 6.8 y 16.3 por
100.000 habitantes. Según estudios
recientes de los Estados Unidos propone
una prevalencia entre 14 y 42.7 por
100.000 habitantes, dependiendo si se
usan criterios diagnósticos estrictos o
más amplios. (3) (4)
En Ecuador no se registran estadísticas
con respecto a las manifestaciones de la
FPI. Aunque según el informe emitido en
el año 2016 por Instituto Nacional de
Estadística y Censos (INEC) en ese
mismo año se presentaron 818 muertes
por enfermedades que afectan al
intersticio pulmonar, dentro del cual se
incluye la FPI, con una prevalencia
mayor en hombres (502 fallidos) que en
mujeres (316 fallecidos). Su patogenia se
desconoce, aunque es probable que
influyan los mismos factores de riego
que se describen en el siguiente apartado.
(2) (5)
Concepto
La fibrosis pulmonar idiopática (FPI) es
una enfermedad de etiología
desconocida, definida como una
neumonía intersticial fibrosante crónica
limitada a los pulmones, que cursa con
fibrosis progresiva y se caracteriza por
una fisiología pulmonar restrictiva y
alteraciones radiológicas e histológicas
de neumonía intersticial usual (NIU). (6)
(1)
Etiología
La etiología de la FPI no se conoce,
aunque probablemente es debida a la
coexistencia de diversos factores en
sujetos con predisposición genética. (6)
Se han propuesto algunos posibles
factores de riesgo, con muy poca
evidencia aún al respecto, y con gran
dificultad para la interpretación de los
estudios correspondientes. El
tabaquismo se ha demostrado como tal,
con una fuerte asociación con la
presencia de la enfermedad. También se
ha descrito asociación con la exposición
a polvo de metal o de madera, las
actividades agrícolas, los peluqueros,
cortadores o pulidores de piedras y
exposición a ganado y a polvos vegetales
o animales. Así como también el reflujo
gastroesofágico podría tener un rol

2. fundamental en la patogenia de la
enfermedad. También se han estudiado
agentes microbianos especialmente
infecciones virales crónicas
particularmente virus de Epstein Barr y
hepatitis C, pero con resultados
contradictorios. (3) (7)
La predisposición genética está
fundamentada en la existencia de formas
familiares de la enfermedad. Las
alteraciones genéticas con más
relevancia en la predisposición y
evolución de la enfermedad son las
mutaciones de los genes que mantienen
la longitud de los telómeros y que se
encuentran en el complejo telomerasa,
como TERT, TERC, DKC, o RTEL, de
la proteína C del surfactante y de la
región promotora de la mucina 5B
(MUC5B), habiéndose relacionado estas
últimas con una rápida progresión de la
enfermedad. Estudios genómicos han
sugerido que ELMOD 2, que es un gen
de función biológica desconocida,
localizado en el cromosoma 4q31, sería
un gen de susceptibilidad para la FPI
familiar (7) (3) (6)
Presentación clínica.
Normalmente la FPI tiene un inicio
insidioso y se caracteriza por disnea de
esfuerzo progresiva y tos seca
persistente. Puede mostrar
sintomatología sistémica como
artralgias, fiebre, astenia; en un 10% de
los casos puede estar asintomática. El
dolor torácico, subesternal o pleurítico,
es infrecuente. El examen físico muestra
crepitaciones finas inspiratorios
bilaterales que se auscultan mejor en la
base pulmonar en más del 70% de los
pacientes e hipocratismo digital (dedos
en palillo de tambor) en alrededor del
20%. (3) (6) (8) (9)
En la radiografía de tórax se observan
opacidades reticulares asociadas o no a
imágenes en panal, de distribución basal
y periférica y bilateral. La TCAR
muestra evidencia de fibrosis marcada,
asociada o no a panalización y con
predominio subpleural y paraseptal; b)
presencia de lesiones parcheadas en las
que se combinan áreas fibróticas con
zonas de pulmón sano; c) presencia de
focos fibroblásticos en áreas de interfase
de fibrosis con parénquima sano. La
integración de los hallazgos de la TCAR
con el patrón histopatológico sirve para
establecer el diagnóstico de FPI,
excluirlo o, si los datos no son
concluyentes se indica una biopsia
quirúrgica. El lavado broncoalveolar se
caracteriza por neutrofilia, con o sin
eosinofilia, en el 85% de los casos (3) (7)
(10) (11)
En etapas avanzadas de la enfermedad se
pueden presentar hipoxia grave e
hipercapnia acompañada de una taquipnea.
También se pueden presentar síntomas de
insuficiencia cardiaca derecha. Las
complicaciones que se pueden presentar
incluyen enfisema, hipertensión pulmonar,
reflujo gastroesofágico, hernia hiatal,
exacerbaciones agudas, cáncer de pulmón,
apnea de sueño. Los pacientes con FPI
presentan un estado de hipercoagulabilidad
con una mayor incidencia de accidentes
cerebrovascular,tromboembolia pulmonar y
enfermedades coronarias. (3) (6) (7)
Fisiopatología
La Fibrosis pulmonar idiopática
considerada anteriormente como una

3. enfermedad inflamatoria crónica es
actualmente debido al fracaso de la
terapia antiinflamatoria, considerada
como una consecuencia de múltiples
factores de riesgo genéticos y
ambientales que interactúan con
microlesiones locales repetitivas en el
envejecimiento del epitelio alveolar,
conocido como modelo epitelial
fibrótico. (8) (12)
Los eventos que median fibrosis
incluyen una lesión tisular temprana,
seguida de una lesión vascular y
activación de células endoteliales, con
permeabilidad aumentada, exudación de
proteínas plasmáticas hacia el espacio
extravascular, y trombosis o trombolisis
variable, a continuación se produce una
lesión y activación de células epiteliales
alveolares, con pérdida de integridad de
barrera y liberación de mediadores
proinflamatorios, luego de esto se
presenta una adherencia de leucocitos
aumentada al endotelio activado, con
tránsito de leucocitos activados hacia el
intersticio y finalmente se dan procesos
de lesión y reparación continuos
caracterizados por alteraciones de
poblaciones celulares y producción
aumentada de matriz. (8)
En etapas tempranas existe un daño
alveolar tipo II con pérdida de
surfactante con una tensión superficial
aumentada que conduce a proliferación
de fibroblastos y formación de tejido
cicatrizal creciente. Tardíamente con la
evolución de la enfermedad, se presenta
destrucción progresiva de alveolos, con
áreas grandes de fibrosis y espacios de
aire residuales revestido con epitelio
cubico, lo que se aprecia en la
radiografías como aspecto en panal de
abejas; adicional a esto se presenta daño
del lecho vascular como consecuencia de
la destrucción alveolar. Las alteraciones
fisiológicas incluyen retroceso elástico
aumentado y poca adaptabilidad
pulmonar, intercambio de gases alterado
y anormalidades vasculares pulmonares.
(8) (13)
La exploración funcional respiratoria
muestra una alteración ventilatoria
restrictiva con disminución de los
volúmenes pulmonares, la capacidad
vital forzada (FVC) está disminuida y la
capacidad pulmonar total (TLC)
también, con una relación VEF1 /FVC
normal o incluso aumentada y la
capacidad de difusión para el monóxido
de carbono (DLco) disminuida y es
característica la desaturación en
ejercicio, la A-a ∆PO2 esta aumentada.
La hipoxemia e hipercapnia están
presente en las fases avanzadas de la
enfermedad, también aumenta la
ventilación por minuto produciendo
taquipnea. Con la evolución de la
enfermedad se presentan síntomas y
signos de insuficiencia cardiaca derecha
propios del cor pulmonale (estasis
yugular, hepatomegalia, edemas) (3) (7) (8)
(4)
Tratamiento
Farmacológico
Estudios recientes han demostrado que la
pirfenidona que es agente antifibrótico al
inhibir el factor de crecimiento
transformante y el niftedanib que es un
inhibidor del factor de crecimiento
derivado de plaquetas, factor de
crecimiento endotelial vascular y factor

4. de crecimiento de fibroblastos
disminuyen la progresión y
exacerbaciones de la enfermedad. En la
actualidad se recomienda estos
medicamentos para tratar la FPI
moderada y la administración de
cualquiera de los dos fármacos reduce
significativamente la reducción relativa
de la capacidad vital forzada, ensayos de
fase 3 informaron que menos pacientes
murieron en los grupos de pirfenidona
que en los grupos de placebo y que
menos pacientes tuvieron una
disminución en la distancia de caminata
de 6 minutos en los grupos de
pirfenidona que en los grupos de
placebo. (12) (14)
Trasplante de pulmón
El trasplante de pulmón por IPF se ha
convertido recientemente en la
indicación más común para la derivación
al servicio de trasplante pulmonar, el
trasplante de pulmón es el único
tratamiento en etapas avanzadas de la
enfermedad, el trasplante aumenta la
supervivencia en un promedio de 5 años;
sin embargo solo unos pocos reciben esta
intervención debido a la complejidad de
la cirugía y tratamiento posquirúrgico, y
el número reducido de donantes de este
órgano. En vista de la heterogeneidad del
curso de la enfermedad de la fibrosis
pulmonar idiopática, el momento óptimo
de referencia para la evaluación del
trasplante pulmonar no está claro pero la
remisión temprana está justificada
debido a la alta la mortalidad de esta
enfermedad progresiva mientras se
espera un órgano donante adecuado. La
International Society for Heart and Lung
Transplantation definió los criterios para
el trasplante pulmonar: DLco < 40%,
disminución de FVC > 10% en el
transcurso de 6 meses, saturación arterial
de oxígeno inferior al 88% en la prueba
de la marcha de los 6 minutos. Desde un
punto de vista práctico esta alternativa
debe ser usada cuando el paciente
muestra resistencia al tratamiento
farmacológico. (7) (12) (14)
Conclusiones
La FPI es una patología progresiva de
carácter restrictivo que afecta al
intersticio pulmonar que tiene una
mortalidad elevada, los cambios
patológicos siguen el patrón de la
neumonía intersticial usual, en cuanto a
los cambios fisiológicos que se presentan
cabe recalcar que hay una disminución
de a perfusión de oxígeno y dióxido de
carbono con una hipoxemia e
hipercapnia respectivamente resultante
en estadios más avanzados de la
enfermedad.
El tratamiento farmacológico actual con
pirfenidona y neftedanib ha tenido
buenos resultados en cuanto a la
disminución de la progresión de la
enfermedad, así también el trasplante
del pulmón para la resolución de esta
patología sin embargo las dificultades
que este presenta no el posible realizar
esta intervención en os pacientes. Tanto
e tratamiento farmacológico y trasplante
de pulmón buscan mejorar el estado de
salud del paciente y así mejorar su
calidad de vida.
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