Nódulo Pulmonar Solitario (NPS).

1.- Introducción.
2.- Definición.
3.- Epidemiología.
4.- Clínica.
5.- Cuadro Clínico.
6.- Diagnostico Diferencial.
7.- Diagnostico.
8.- Tratamiento.
9.- Pronóstico.

I. Patel VK, Naik SK, Naidich DP, et al. A practical algorithmic approach to the diagnosis and
management of solitary pulmonary nodules. Chest. 2013;143(3):825-839
II. Gould MK, Donington J, Lynch WR, et al. Evaluation of individuals with pulmonary nodules: when is it
lung cancer? Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest
Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2013 May;143(5 Suppl):e93S-120S
III. Winer-Muram HT. The solitary pulmonary nodule. Radiology. 2006 Apr;239(1):34-49
IV. International Early Lung Cancer Action Program Investigators, Henschke CI, Yankelevitz DF, Libby
DM, et al. Survival of patients with stage I lung cancer detected on CT screening [published
corrections appear in N Engl J Med. 2008;358(17):1862-1871
V. Murrmann, G. et al. Approach to a solid solitary pulmonary nodule in two different settings—“Common
is common, rare is rare” J Thorac Dis 2014;6(3):237-248
VI. Libby DM, Smith JP, Altorki NK, Pasmantier MW, Yankelevitz D, Henschke CI. Managing the small
pulmonary nodule discovered by CT.Chest. 2004 Apr;125(4):1522-9
VII. Callister MEJ, Baldwin DR, Akram AR, et al. British Thoracic Society guidelines for the investigation
and management of pulmonary nodules. Thorax 2015;70: ii1–ii54

BIBLIOGRAFÍA
1. Vishal K. Patel , MBBS . (March 2013). A Practical Algorithmic Approach to the
Diagnosis and Management of Solitary Pulmonary Nodules Part 1: Radiologic
Characteristics and Imaging Modalities . Chest, 143, 825-839.
2. Carlos J. Álvarez Martínez (13 de Marzo de 2014). Normativa sobre el manejo del
nódulo pulmonar solitario. Elsevier Doyma, 50, 285-293.
3. J.L. Álvarez-Sala Walther, P. Casan Clarà, F. Rodríguez de Castro, J. L. Rodríguez
Hermosa & V. Villena Garrido. (2010). Neumología Clínica. Barcelona, España:
Elsevier. pp. 31-40

1.- Introducción.
2.- Definición.
3.- Epidemiología.
4.- Fisiopatología.
5.- Cuadro Clínico.
6.- Diagnostico Diferencial.
7.- Diagnostico.
8.- Tratamiento.
9.- Pronóstico.

También llamado nódulo pulmonar o lesión en
moneda (termino incorrecto), es una lesión de tipo
nodular, bien circunscrita, esférica y completamente
rodeada de parénquima pulmonar.
Gould MK, Donington J, Lynch WR, et al. Evaluation of individuals
with pulmonary nodules: when is it lung cancer? Diagnosis and management of lung
cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice

• Con el uso en incremento de la TAC, los nódulos
pulmonares solitarios son mas comúnmente
identificados debido a la relativa mayor
resolución de esta modalidad comparada con la
radiografía
• Actualmente se ha visto en diversos estudios
que el nódulo pulmonar solitario tiene rangos de
incidencia y prevalencia sumamente variados
International Early Lung Cancer Action Program Investigators, Henschke CI, Yankelevitz
DF, Libby DM, et al. Survival of patients with stage I lung cancer detected on CT
screening [published corrections appear in N Engl J Med. 2008;358(17):1862-1871

• Usualmente detectados de manera
incidental en radiografías o en
tomografías computarizadas
• Suelen tener un carácter benigno

• “Opacidad radiográfica aislada, esférica,
bien circunscrita, con dimensiones de <3
cm en diámetro distinguidas de otras
opacidades focales pulmonares por no
estar asociadas con atelectasias,
linfadenopatia o neumonía; no ser
pleurales ni mediastinales, así como, tener
una dimensión menor a los 3 cm de
diámetro”

• Nódulos mayores a 3 cm
– Se consideran y tratan como “masas”
– Mas probable tener comportamiento maligno
• Llamado nódulo indeterminado si:
– No presenta calcificaciones en patrón benigno
– Ausencia de elementos que sugieran etiología benigna
• Grasa intranodular  Hamartoma

• Características de malignidad
Vishal K. Patel , MBBS ; Sagar K. Naik , MBBS ; David P. Naidich , MD , FCCP ;William D.
Travis , MD , FCCP ; Jeremy A. Weingarten , MD , FCCP ; Richard Lazzaro , MD ; David D.
Gutterman , MD , FCCP ; Catherine Wentowski , MD ; Horiana B. Grosu , MD ; and Suhail
Raoof , MBBS , FCCPA Practical Algorithmic Approach to the Diagnosis and

• Hasta el 50% de los fumadores mayores
de 50 años podrían tener nódulos
solitarios
• Mas de 150 000 pacientes por año
buscan atención medica en los Estados
Unidos a causa de un hallazgo incidental
de un NPS en imagen
Wahidi MM, Govert JA, Goudar RK, Gould MK, McCrory DC. Evidence for the treatment of
patients with pulmonary nodules: when is it lung cancer?: ACCP evidence-based clinical
practice guidelines (2nd edition).Chest. 2007 Sep. 132(3 Suppl):94S-107S

• Aproximadamente el 40% de los NPS son
malignos
• Gould et al, en una revisión sistemática
encontró que
– Adenocarcinoma  47%
– De células escamosas  22%
– De células pequeñas  4%
Gould MK, Fletcher J, Iannettoni MD, Lynch WR, Midthun DE, Naidich DP, et al.
Evaluation of patients with pulmonary nodules: when is it lung cancer?: ACCP evidence-
based clinical practice guidelines (2nd edition).Chest. 2007 Sep. 132(3 Suppl):108S-

• Según sexo
– Reportes de mayor presencia en hombres
• Según edad
– <39 años = 3%
– 40-49 años = 15%
– 50-59 años = 43%
– >60 años = >60%Gould MK, Fletcher J, Iannettoni MD, Lynch WR, Midthun DE, Naidich DP, et al.
Evaluation of patients with pulmonary nodules: when is it lung cancer?: ACCP evidence-
based clinical practice guidelines (2nd edition).Chest. 2007 Sep. 132(3 Suppl):108S-

• Dos causas mas comunes
– Malignidad
• Primario
• Metástasis
– Enfermedad granulomatosa
• (Tb, coccidioidomicosis , histoplasmosis)
Bordow RA, Ries AL, Morris TA , et al Manual of Clinical Problems in
Pulmonary Medicine Lippincott Manual Series Seventh Edition

• Carcinoma bronco génico  10 – 20% de los
casos
• La mayoría de los NPS son adenocarcinomas
• Sin embargo también pueden presentarse
– Ca de células escamosas
– Adenocarcinoma in situ
– Tumores carcinoides
– Carcinoma de células pequeñas

• Aproximadamente 5% de los NPS son
lesiones metastasicas
– Colon
– Mama
– Riñón
– Testicular
– Sarcoma
– Melanoma maligno

• National Lung Cancer Screening Trial  2011
– 26 000 pacientes = 96.4% Falsos positivos o
benignos
• ¿Que es un “nódulo benigno”?
– Típicamente, granulomas relacionados con
infección por tuberculosis, infección fúngica o
hamartomas
• Pneumocystis Jirovecii, Citomegalovirus

– También por:
• Neumonía que se resuelve
• Absceso pulmonar
• Infarto pulmonar
• Sarcoma de kaposi
• Malformación pulmonar arteriovenosa
• Contusión pulmonar
• Granulomatosis de Wegener
• Artritis reumatoide, entre otros.

CUADRO CLÍNICO
Usualmente asintomático
Sin hallazgos específicos en la exploración
física
Gould MK, Donington J, Lynch WR, et al. Evaluation of individuals with pulmonary nodules: when is it lung cancer? Diagnosis and management of
lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2013 May;143(5):93-120

HISTORIA CLÍNICA
• Fiebre y escalofríos
• Tos
• Vivir o haber viajado a zonas done la infección pulmonar es común
Factores que ↑ posibilidad de causa infecciosa
• Antecedente de enfermedad autoinmune
• Antecedente familiar de enfermedad autoinmune
Factores que ↑ probabilidad de causa autoinmune
Libby DM, Smith JP, Altorki NK, Pasmantier MW, Yankelevitz D, Henschke CI. Managing the small pulmonary nodule discovered by CT.Chest. 2004 Apr;125(4):1522-9

• Tabaquismo
• Exposición ocupacional (asbestos, metales pesados)
Antecedentes personales no patológicos
• Antecedente cáncer (pulmón o extratorácico)
• Antecedente de enfermedad infecciosa (tuberculosis, VIH)
• Antecedente de enfermedad autoinmune o reumatológica.
Antecedentes personales patológicos
Libby DM, Smith JP, Altorki NK, Pasmantier MW, Yankelevitz D, Henschke CI. Managing the small pulmonary nodule discovered by CT.Chest. 2004 Apr;125(4):1522-9
HISTORIA CLÍNICA

Vishal K. et al. A Practical Algorithmic Approach to the Diagnosis and Management of Solitary Pulmonary Nodules. CHEST 2013; 143(3):825–839
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
•TB (tuberculoma)
•Neumonía
•Absceso pulmonar
•Hongos: aspergilosis, bastomicosis, criptococcosis, histoplasmosis,
coccidioidomicosis
•Parásitos: amebiasis, Dirofilaria immitis
•Sarampión
•Nocardia
•Micobateria atípica
•Pneumocustis jiroveci
•Septic embolus
Infección

• Benignas
• Hamartoma
• Condroma
• Fibroma
• Lipoma
• Tumor neural (Schwannoma, neurofibroma)
• Hemangioma esclerosante
• Granuloma de células plasmáticas
• Endometriosis
• Malignas
• Cáncer pulmonar
• Carcinoide pulmonar primario
• Metástasis solitaria
• Teratoma
• Leiomioma
Neoplasias

•Malformación arteriovenosa
•Infarto pulmonar
•Aneurisma arterial pulmonar
•Hematoma
Vascular
•Quiste broncogénico
•Secuestro pulmonar
•Atresia bronquial con impactación mucoide
Congénito
•Artritis reumatoide
•Granulomatosis con poliangitis
•Microscopic poliangitis
•Sarcoidosis
Inflamatorio
•Nódulo linfático subpleural o intrapulmonar
Linfático
•Nódulo de piel
•Fractura de costilla
•Engrosamiento pleural, masa o fluido
Campos extrapulmonares
•Atelectasias
•Neumonía linfoide
•Amiloidosis
•Mucocele
•Bulla infectada
•Cicatriz pulmonar
Otros

Murrmann, G. et al. Approach to a solid solitary pulmonary nodule in two different settings—“Common is common, rare is rare” J Thorac
Dis 2014;6(3):237-248

ESTIMACIÓN DE LA PROBABILIDAD DE
MALIGNIDAD (PM)
Características Clínicas
• Edad del paciente
• Antecedente de
tabaquismo
• Historia de cáncer previo
Características radiológicas
• Tamaño
• Calcificación
• Bordes
• Densidad
• Localización
• Velocidad de nacimiento
CHEST 2013; 143(3): 825-839

CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS
CHEST 2013; 143(3): 825-839
A. TAMAÑO
B. CALCIFICACIÓN
C. BORDES
D. DENSIDAD
E. LOCALIZACIÓN
F. VELOCIDAD DE CRECIMIENTO

CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS-TAMAÑO
CHEST 2013; 143(3): 825-839
La probabilidad de malignidad del NPS aumenta con el diámetro del nódulo. Lesiones
mayores de 3 cm tienen más probabilidades de ser maligna. Sin embargo, un tamaño
más pequeño no excluye malignidad

CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS-CALCIFICACIÓN
CHEST 2013; 143(3): 825-839
La calcificación de un NPS sugiere benignidad de este. Existen 4 patrones de
calcificaciones benignas:
• Difusa
• Central (ojo de buey)
• Laminar (concéntrica)
• En Popcorn
Infecciones
granulomatosas:
• TB
• Histoplasmosis
Hamartoma
En contraste, calcificaciones “excéntricas” o
irregulares, sugieren malignidad

CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS-BORDES
Otro factor radiológico que debemos evaluar son los bordes del nódulo pulmonar.
Podemos clasificarlo en:
A. Borde liso
B. Borde lobulado
C. Borde espículado (corona radiata)
C.J. Álvarez Martínez et al / Arch Bronconeumol. 2014;50(7):285–29

CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS-BORDES
CHEST 2013; 143(3): 825-839
Furuya (et al) ha dividido los bordes de SPN en siete categorías.
1) Liso
2) Lobulado
3) Espiculado
4) Anfractuosos/desordenado
5) En tentáculos o poligonal
6) En Halo
7) En Muescas

CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS-DENSIDAD

CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS-LOCALIZACIÓN
La localización en un lóbulo superior
es un factor predictivo independiente
para malignidad, dado que un 70% de
las lesiones malignas se presentan en
los lóbulos superiores.
CHEST 2013; 143(3): 825-839

TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS
C.J. Álvarez Martínez et al / Arch
Bronconeumol. 2014;50(7):285–29
Diagnóstico Pruebas de imagen
Radiografía de tórax
Tomografía computarizada
de tórax (TCT)
Tomografía por emisión de
positrones (TEP)
Citohistológico
Punción transtorácica
(guiada por TAC, eco o
radioscopio)
Broncoscopía y técnicas
asociadas.
Videotoracoscopia y
toracotomía

RADRIOGRAFÍA DE TÓRAX:
No se recomienda como herramienta de cribado para cáncer pulmonar, ya que es muy
poco sensible para la detección de NPS.
Un numero significante de NPS se pierden en la radiografía de tórax, especialmente
en los lóbulos superiores y en las zonas periféricas del pulmón, donde se ven
eclipsadas por las estructuras óseas del tórax.
Si se detecta un NPS en una radiografía de tórax, y la no está disponible una rx previa
para observar el desarrollo del nódulo, se deberá realizar una TAC de tórax
CHEST 2013; 143(3): 825-839

Radiografía de tórax
• Hallazgo incidental
• Identificables cuando >9mm
• Recomendable obtener proyección PA y lateral
• Menos sensible que TAC para detectar cambios
en tamaño, densidad y bordes.
• Un nódulo pulmonar solitario sólido que no ha
cambiado en 2 años o más es muy probable que
sea benigno.
Murrmann, G. et al. Approach to a solid solitary pulmonary nodule in two different settings—“Common is common, rare is rare” J Thorac Dis
Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders, Fifth Edition. Eds. Michael A. Grippi, et al.New York, NY: McGraw-Hill, 2015

Características radiológicas a analizar
Tamaño
Rango de crecimiento
Presencia de calcificación
Características del borde
Características internas
Localización
Alavi Asif. Solitary Pulmonary Nodule. Medscape. Updated:
Jun 2, 2014.

Right lower lobe nodule demonstrating
central calcification. The most likely
diagnosis is histoplasmosis.
Manocha, S. Solitary
Pulmonary Nodule
Imaging. Medscape.
Updated: Aug 5, 2013.

Close-up view of a right lower lobe nodule
demonstrating central calcification. The
most likely diagnosis is histoplasmosis.
Pulmonary Nodule
Imaging. Medscape.

A popcorn calcification in the left lung nodule
indicates a benign lesion or hamartoma. No further
tests or observations were needed for this patient.
Pulmonary Nodule
Imaging. Medscape.

Left upper lobe cavitating solitary nodule eventually
identified as active pulmonary tuberculosis from
percutaneous needle biopsy f111gs.
Pulmonary Nodule
Imaging. Medscape.

Cavitating right lower lobe nodule later confirmed
to be primary pulmonary lymphoma. Calcium
deposits may also be present in the lesion.
Pulmonary Nodule
Imaging. Medscape.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE TÓRAX (TCT)
La TCT es más sensible que la rx de tórax, ya que elimina la superposición d
estructuras.*
Permite detectar otros nódulos, adenopatías mediastínicas, diagnosticar
pseudonódulos y ayuda a la planificación de la biopsia o de la punción del nódulo.
TCT contrastada tiene sensibilidad de 98% y especificidad de 58%
*CHEST 2013; 143(3): 825-839

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE TÓRAX (TCT)
CHEST 2013; 143(3): 825-839

TOMOGRAFÍA DE EMISIÓN DE POSITRONES
Esta técnica es util para diferenciar las lesiones en función a su actividad metabólica,
tras la inyección de FDG.
La captación es mayor en las lesiones malignas.
Falsos negativos: mala tecnica, hiperglucemia, tamaño menor a 7mm, presencia de
tumor carcinoide, epidermoide o adenocarcinoma in situ o invasivo.
Falsos positivos: lesiones inflamatorias como: TB, neumonías y micosis pulmonar.
*CHEST 2013; 143(3): 825-839

TOMOGRAFÍA DE EMISIÓN DE POSITRONES
CHEST 2013; 143(3): 825-839

Predicción de riesgo de malignidad
(modelo Mayo Clinic)
𝑃𝑟𝑜𝑏𝑎𝑏𝑖𝑙𝑖𝑑𝑎𝑑 𝑑𝑒 𝑚𝑎𝑙𝑖𝑔𝑛𝑖𝑑𝑎𝑑 =
𝑒 𝑥
1 + 𝑒 𝑥
e=Base de logaritmo natural
x=−6.8272 + (0.0391 x edad) + (0.7917 x tabaquismo) + (1.3388 x antecedente de cáncer) + (0.1274 x
diámetro) + (1.0407 x espiculaciones) + (0.7838 x localización)
• Edad=edad del paciente en años
• Tabaquismo=1 si el paciente fue fumador o lo es actualmente y 0 si el paciente nunca ha fumado
• Antecedente de cáncer=1 si el paciente tiene antecedente de cáncer extratorácico >5 años atrás o
0 si no es así
• Espiculaciones = 1 si hay espículas en el borde del nódulo o 0 si no las hay
• Localización=1 si el nódulo se encuentra en el lóbulo superior o 0 si esta en otra parte
Swensen, SJ. Et al. The probability of malignancy in solitary pulmonary nodules. Application to small
radiologically indeterminate nodules. Arch Intern Med 1997 Apr 28;157(8):849

MANEJO DEL NPS
OBJETIVO:
Tiene como objetivo diagnosticar y tratar NPS que representen enfermedades activas,
en particular CP, pues un estadio precoz tiene una supervivencia del 70-80% a 50 años.
También tiene como objetivo no someter a los costes y riesgos de los distintos
procedimientos a pacientes con lesiones benignas (p. ej. Granulomas, hamartomas, etc).

MANEJO DEL NPS
(1) Comprende anamnesis, exploración y
valoración de características radiológicas , así
como la comparación de radiografías previas.
Si hay constancia y/o estabilidad mayor a 2
años o calcificaciones se considera NPS
benigno. De no haber lo anterior está indicado
hacer una TAC con cortes finos.

MANEJO DEL NPS
(2) Pacientes con neoplasia previa o
sincrónica: en ellos aumenta mucho la PM de
los NP, sean únicos o simples.
La probabilidad de metástasis son mas
frecuentes aun si son NPS que no estaban
previamente.
Se confirma el diagnóstico con punción, biopsia
o Videotoracoscopia.

MANEJO DEL NPS
(2) Paciente inoperable: La punción o biopsia
estará indicada en los casos con alta PM o PET-
positivo para orientar el tratamiento quimio o
radioterápico en casi de tratarse de un CP.

MANEJO DEL NPS
(3) NP mayor de mm:
El primer paso es clasificar al paciente en
función de la PM estimada como :
• Baja: menor al 5%
• Intermedia: 5-65%
• Alta: mayor a 5%

MANEJO DEL NPS
(3.1) PM demasiado bajas (menor a 5%).
Aquí se clasifican los NPS con:
 Bordes lisos
 Tamaño pequeño (10-15mm)
 Pacientes jóvenes (menores de 40 años)
 Sin malignidad extra pulmonar.
Estos casos se dejan en observación radiológica.

MANEJO DEL NPS
(3.2) PM intermedia:
 Se aconseja usar PET-TC.
 Un resultado negativo reduce bastante la
PM y se deja en observación
 Un resultado positivo aumenta la PM y se
considera PM alta.

MANEJO DEL NPS
(3.2) PM intermedia:
 si no hay PET-FC disponible, una
alternativa es usar PAAF guiada por TC o
FB guiada por radioscopio,
ecoendoscopio, ect.
 La biopsia se aconseja cuando hay
discordancia entre la PM clínica y los
resultados de imagen.

MANEJO DEL NPS
(3.3) PM alto:
Es alta en pacientes con más de 50 años, con
antecedentes de tabaquismo o con
características radiológicas de malignidad:
 Tamaño mayor a 15 mm
 Bordes espiculados
 Densidad heterogénea
También los PET-TC hipermetabólicos se clasifican
aquí, o los NPS que han aumentado de tamaño o
cambiado de forma, o bien con citología
sospechosa de malignidad.

¿Cuál de las siguientes características radiológicas es
sugestiva de benignidad?
a) Calcificaciones concéntricas
b) Bordes espiculados
c) Nódulos hemorrágicos
d) Bordes en muesca

Se sabe que un nódulo ha duplicado su tamaño cuando en la
placa radiológica de tórax se ve un aumento en su diámetro
de:
a) 50%
b) 34%
c) 26%
d) 100%

Cual de las siguientes opciones describe mejor a un nódulo
pulmonar solitario
a) Opacidad radiográfica aislada, bien circunscrita, con
dimensiones menores a 3 cm en diámetro distinguidas
b) Opacidades esféricas asociadas con atelectasias
c) Suelen ser, en su mayoría, de carácter maligno
d) Opacidades aisladas, bien circunscritas, no asociadas con
atelectasias mayores a 3 cm de diametro

Cual de las siguientes opciones, mejor describe a un nódulo
pulmonar solitario
a) Opacidad radiográfica aislada, bien circunscrita, con
dimensiones menores a 3 cm en diámetro distinguidas
b) Opacidades esféricas asociadas con atelectasias
c) Suelen ser, en su mayoría, de carácter maligno
d) Opacidades aisladas, bien circunscritas, no asociadas con
atelectasias mayores a 3 cm de diametro

Nódulo Pulmonar Solitario (NPS).

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Notas del editor