Fistulas complejas

1. Fistulas ComplejasFistulas Complejas

2. Hay que comenzar bien:Hay que comenzar bien:
Que hace a una fístula ser complejaQue hace a una fístula ser compleja

3. Que hace a una fístula ser complejaQue hace a una fístula ser compleja
 Fístula ano rectalFístula ano rectal
 Fístula recto vaginalFístula recto vaginal
 BajaBaja
 AltaAlta
 Fístula recto ureteralFístula recto ureteral
 Fístula malignaFístula maligna
 Otras: colo-vesical, colo-enteral, etc.Otras: colo-vesical, colo-enteral, etc.

4. Que hace a una fístula ser complejaQue hace a una fístula ser compleja
 Enfermedad inflamatoria intestinalEnfermedad inflamatoria intestinal
 RadiaciónRadiación
 CancerCancer
 Multiples recurrenciasMultiples recurrencias
 incontinenciaincontinencia
Hay que recordar la
Mano del cirujano
Agresivo sin
experiencia

5. SPECIFIC DISEASE
Crohn’s Disease
Tuberculosis

6. HIDRADENITIS SUPPURATIVA
Associated with Fistula
Can be mistaken for Fistula
Associated with Crohn’s Disease

7. Post-rectal Dermoid
Multiple Operations
Persisting Sinus
Digital Examination
(Imaging)

8. Que hace a una fístula ser complejaQue hace a una fístula ser compleja
 Enfermedad inflamatoria intestinalEnfermedad inflamatoria intestinal
 RadiaciónRadiación
 CancerCancer
 Multiples recurrenciasMultiples recurrencias
 incontinenciaincontinencia
Hay que recordar la
Mano del cirujano
Agresivo sin
experiencia

9. FISSURE in ANO
Beware the Intersphincteric Abscess

10. Intersphincteric fistulaIntersphincteric fistula

11. Trans-sphincteric fistulaTrans-sphincteric fistula
Internal openingInternal opening
Track inTrack in
ischiorectalischiorectal
fossafossa

12. Levator plateLevator plate

13. Digital Examination
Cannot Distinguish

14. ExtensionExtension
below levatorbelow levator
plateplate
ExtensionsExtensions

15. ExtensionExtension
above levatorabove levator
plateplate
ExtensionsExtensions

16. FISTULA IN ANOFISTULA IN ANO
MRIMRI
Over 95% accurateOver 95% accurate
More Accurate than digitalMore Accurate than digital
ExpensiveExpensive
Can Distinguish Secondary TracksCan Distinguish Secondary Tracks
Recurrent fistulaRecurrent fistula
Secondary tracksSecondary tracks

17. FISTULA ASSESSMENTFISTULA ASSESSMENT
Digital Examination satisfactory for most casesDigital Examination satisfactory for most cases
Use MRI when Fistula is:Use MRI when Fistula is:
ComplexComplex
HighHigh
RecurrentRecurrent

18. The St Mark’sThe St Mark’s
Fistula SheetFistula Sheet
Patient name: Date of operation:
Primary track
Sinus
Superficial
Intersphincteric
Transphincteric
Suprasphincteric
Extrasphincteric
Internal opening
Site ____ o’clock
Level: Below dentate
At dentate
Above dentate
Rectal
Horse-shoeing
Intersphincteric
Ischiorectal
Supralevator
Abscesses
Superficial
Intersphincteric
Ischiorectal
Supralevator
NOTES ON PROCEDURE
Axial
Coronal
Sagittal
Dentate line
Examination Awake
and Examination
Under Anaesthetic

19. Success of loose seton technique in eradicating sepsis
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 20 40 60 80 100 120 140
No. months after seton removal
%success

20. SETON POLICYSETON POLICY
Acute AbscessAcute Abscess
Elective case uncertainElective case uncertain
Wait 6 weeks digital examinationWait 6 weeks digital examination
Lay openLay open
Or Advancement flapOr Advancement flap

21. CLOSURE of the
INTERNAL OPENING
RECTAL ADVANCEMENT FLAP

26. The Anterior FistulaThe Anterior Fistula
MaleMale Lay OpenLay Open
FemaleFemale Consider Advancement FlapConsider Advancement Flap

27. LAYING OPENLAYING OPEN
NN recurrence continencerecurrence continence
% disturbance %% disturbance %
ParksParks19761976
3030 33 00
RamanujanRamanujan19831983
4545 22 00
ThomsonThomson19891989
1919 00 1212
WilliamsWilliams19911991
2424 88 44
LunnissLunniss19991999

28. REASONS for FAILUREREASONS for FAILURE
Failure to Lay Open the Primary TrackFailure to Lay Open the Primary Track
Failure to Deal with Secondary TracksFailure to Deal with Secondary Tracks
and Abscessesand Abscesses

29. What do you do when you:What do you do when you:
 cannot find an internal opening?cannot find an internal opening?
 cannot find an external opening with a convincingcannot find an external opening with a convincing
clinical history of recurrent sepsis?clinical history of recurrent sepsis?
 cannot negotiate an apparently straight track with acannot negotiate an apparently straight track with a
probe?probe?
 cannot negotiate a horseshoe fistula with a probe?cannot negotiate a horseshoe fistula with a probe?

30. LAYING OPENLAYING OPEN
The Difficult CaseThe Difficult Case
DISSECT TRACK FORM EXTERNAL OPENINGDISSECT TRACK FORM EXTERNAL OPENING
DEFINE ANATOMYDEFINE ANATOMY
IDENTIFY and DRAINIDENTIFY and DRAIN
SECONDARY TRACKSSECONDARY TRACKS
USE the MRI DURING the OPERATIONUSE the MRI DURING the OPERATION

32. FISTULA in ANOFISTULA in ANO
Lay openLay open effectiveeffective
good function most casesgood function most cases
SetonSeton effective 20%effective 20%
avoids continence disturbanceavoids continence disturbance
Closure of Internal OpeningClosure of Internal Opening
effective 50%+effective 50%+
limited indicationlimited indication
Fibrin GlueFibrin Glue Not effectiveNot effective

33. KEEP IT SIMPLEKEEP IT SIMPLE
Digital AssessmentDigital Assessment
Use MRI in the difficult caseUse MRI in the difficult case
Lay Open the Mainstay of TreatmentLay Open the Mainstay of Treatment
Reserve other techniques for High FistulaReserve other techniques for High Fistula

34. Fistula in anoFistula in ano
The difficult caseThe difficult case
High primary trackHigh primary track
± secondary abscess± secondary abscess
ischiorectal fossaischiorectal fossa
supralevatorsupralevator
intersphinctericintersphincteric
transphincterictransphincteric
(through levator)(through levator)

35. Fistula in anoFistula in ano
The simple caseThe simple case
Primary track at cryptPrimary track at crypt
± secondary abscess± secondary abscess
1)1) Lay open + drainage of abscessLay open + drainage of abscess
2) (a) Seton + drainage of abscess2) (a) Seton + drainage of abscess
(b) Review i) lay open(b) Review i) lay open
ii) leave setonii) leave seton
± future removal± future removal

37. Fistula in AnoFistula in Ano
SuprashpinctericSuprashpincteric
iatrogeniciatrogenic
special considerationspecial consideration
ExtrasphinctericExtrasphincteric
fistulogramfistulogram
specific pathologyspecific pathology
appropriate actionappropriate action

38. Coronal: Extrasphincteric fistulaCoronal: Extrasphincteric fistula
Track enters rectumTrack enters rectum
directly: no analdirectly: no anal
canal sepsiscanal sepsis

39. The Internal Opening
The Key to the Primary Track

40. Intersphincteric Horseshoe extensionIntersphincteric Horseshoe extension

42.  Los tejidos deben estar sanos.Los tejidos deben estar sanos.
 Reparar el esfínter anal alReparar el esfínter anal al
mismo tiempo.mismo tiempo.
 Los bordes de la fístula seLos bordes de la fístula se
deben de limpiar.deben de limpiar.
 Las suturas deben estar muyLas suturas deben estar muy
cerca.cerca.
 Minimizar el sangrado.Minimizar el sangrado.
 Los intestinos se debenLos intestinos se deben
“cerrar” con opio.“cerrar” con opio.

43. El porquEl porquéé de las cosasde las cosas

44. El porquEl porquéé de las cosasde las cosas

45. Fistula RectovaginalFistula Rectovaginal
 Rectovaginal alta:Rectovaginal alta:
 Generalmente asociada a otra enfermedad. (cancer,Generalmente asociada a otra enfermedad. (cancer,
diverticulitis, Crohn, iatrogenica etc.)diverticulitis, Crohn, iatrogenica etc.)
 Rectovaginal media o baja:Rectovaginal media o baja:
 Puede ser por causas altas o bajasPuede ser por causas altas o bajas
 Anovaginal:Anovaginal:
 Obstetrica, criptoglandular, Crohn, trauma, cancer.Obstetrica, criptoglandular, Crohn, trauma, cancer.

46. Que factores nos ayudaran a laQue factores nos ayudaran a la
elección del estudio y tratamiento?elección del estudio y tratamiento?
 Edad del pacienteEdad del paciente
 Calidad del mecanismo esfinteriano yCalidad del mecanismo esfinteriano y
tejidos adyacentestejidos adyacentes
 Enfermedades asociadasEnfermedades asociadas
 Vida sexual de la pacienteVida sexual de la paciente
 SobrevidaSobrevida
 Cura vs. paliaciónCura vs. paliación

47. Cuales son los Retos de la reparación de FRVCuales son los Retos de la reparación de FRV
 Presión del canal anal.Presión del canal anal.
 Lesión “tocada” por otroLesión “tocada” por otro
cirujano.cirujano.
 Tejidos de mala calidadTejidos de mala calidad
(radiación, Crohn’s, UC)(radiación, Crohn’s, UC)
 Paciente desesperada,Paciente desesperada,
impacienteimpaciente
 Éxito es 60-90%.Éxito es 60-90%.

48. Lesión de ambos esfínteresLesión de ambos esfínteres

49. Evaluación del Esfínter:Evaluación del Esfínter:
Reparación como cura ???Reparación como cura ???

50. Enfermedades asociadasEnfermedades asociadas
 Enfermedad deEnfermedad de
CrohnCrohn
 Estudiar el resto delEstudiar el resto del
tracto gastrointestinaltracto gastrointestinal
 Tratamiento optimo yTratamiento optimo y
agresivo de laagresivo de la
enfermedad.enfermedad.
 No fumar.No fumar.

51. Fístula Recto-Vaginal y CáncerFístula Recto-Vaginal y Cáncer
 Cáncer de rectoCáncer de recto
Bajo con invasiónBajo con invasión
a la vagina.a la vagina.
ResecciónResección
AbdonimoperinealAbdonimoperineal

52. Fístula Recto-VaginalFístula Recto-Vaginal
Cáncer + RadiaciónCáncer + Radiación (aguda o crónica)(aguda o crónica)
 Visión VaginalVisión Vaginal
Proctitis por radiación

53. Fistula rectovaginal:Fistula rectovaginal:
abordaje de reparacionabordaje de reparacion
 AbdominalAbdominal
 TransrectalTransrectal
 TransperinealTransperineal
 TransvaginalTransvaginal
 Con o Sin estoma de derivacion.Con o Sin estoma de derivacion.

54. Alternativas de TratamientoAlternativas de Tratamiento
 Cierre primarioCierre primario
 Flaps de avance (+/- esfinteroplastia)Flaps de avance (+/- esfinteroplastia)
 Flaps de Rotación (pediculado)Flaps de Rotación (pediculado)
 TEMS, STARRTEMS, STARR
 Materiales externosMateriales externos (naturales o artificiales)(naturales o artificiales)
 AmputaciónAmputación
 Ninguno !!!Ninguno !!!

55. La pregunta GORDA !!!La pregunta GORDA !!!
 Con ESTOMA DECon ESTOMA DE
DERIVACIONDERIVACION
 IleostomiaIleostomia
 ColostomiaColostomia
 Sin ESTOMASin ESTOMA

56. Revisión de la literaturaRevisión de la literatura
 Anal sphincter integrity and function, influencesAnal sphincter integrity and function, influences
outcome of RVF repair.outcome of RVF repair.
Tsang CB, Madoff RD. U of Minnesota DCR 1998Tsang CB, Madoff RD. U of Minnesota DCR 1998
 Flap de avanceFlap de avance  41% cierre41% cierre
 Flap + plastia de esfínterFlap + plastia de esfínter 80% cierre80% cierre

57. Mucha experiencia = ExpertosMucha experiencia = Expertos
 One stage repair for combined fístulas: Myth orOne stage repair for combined fístulas: Myth or
reality.reality.
 Ojengbede OA,Ojengbede OA, Int J Gynaecol Obstet. 2007 NigeriaInt J Gynaecol Obstet. 2007 Nigeria
 20 pacientes con RVF 1-3 cm.20 pacientes con RVF 1-3 cm.
 Una cirugíaUna cirugía
 NO colostomiaNO colostomia
20/20 cerraron.20/20 cerraron.

58. Revisión de la literaturaRevisión de la literatura
 Martius flap (Bulvocavernoso pediculado):Martius flap (Bulvocavernoso pediculado):
An adjunct repair for low complex rectovaginalAn adjunct repair for low complex rectovaginal
fístulas.fístulas.
McNevin MS Spokane WA. Am J Surg 2007.McNevin MS Spokane WA. Am J Surg 2007.
9 obst9 obstéétricas, 5 criptoglandulares, 2 Crohn’s.tricas, 5 criptoglandulares, 2 Crohn’s.
1.5 reparaciones previas (0-4)1.5 reparaciones previas (0-4)
6 con estoma previo6 con estoma previo
11/16 con lesion completa de esfínter11/16 con lesion completa de esfínter
Cierre en 15/16, 31% dispareunia,Cierre en 15/16, 31% dispareunia,

59. Revisión de la literaturaRevisión de la literatura
 Gracilis muscle interposition for the treatmentGracilis muscle interposition for the treatment
of rectourethral, rectovaginal and pouch vaginalof rectourethral, rectovaginal and pouch vaginal
fístulas: results in 53 patients.fístulas: results in 53 patients.
Wexner SD 2008 Ann Surg.Wexner SD 2008 Ann Surg.
17 mujeres con RVF17 mujeres con RVF
2 requirieron segundo flap de gracilis2 requirieron segundo flap de gracilis
 Crohn’s 1/3 cerroCrohn’s 1/3 cerro
 TraumTraumáática 75% cierrotica 75% cierro

60. Revisión de la LiteraturaRevisión de la Literatura
 Outcomes after repair of RVF using bioprostetics.Outcomes after repair of RVF using bioprostetics.
Ellis CN. Alabama USA. DCR 2008Ellis CN. Alabama USA. DCR 2008
 34 con bioprostetics:34 con bioprostetics:
 Interposición 27 5/27 recurrencia (19%)Interposición 27 5/27 recurrencia (19%)
 Tapón 7Tapón 7 1/7 recurrencia (14%)1/7 recurrencia (14%)

61. Literatura: Notas interesantesLiteratura: Notas interesantes
 RVF and STARR: **RVF and STARR: **
 J gastrointest Surg 2008. Li Destri G et al. (Italy)J gastrointest Surg 2008. Li Destri G et al. (Italy)
 RVF and TEMS **RVF and TEMS **
 Colorectal Dis 2008. Darwood RJ (UK)Colorectal Dis 2008. Darwood RJ (UK)
**Reportes de un caso**Reportes de un caso

62. Salido del Horno…Salido del Horno…
 ASCRS abstract: Predictors of outcome in RVFASCRS abstract: Predictors of outcome in RVF
repair. Wexner 2009 P69.repair. Wexner 2009 P69.
 Retrospectivo a 10 años.Retrospectivo a 10 años.
 125 pacientes / 184 procediemientos125 pacientes / 184 procediemientos
 46% IBD, 24% obstétrica, 11%trauma.46% IBD, 24% obstétrica, 11%trauma.
 ERA flap: 35%, gracilis 14%, seton 14%,ERA flap: 35%, gracilis 14%, seton 14%,
transperineal 9%, transvaginal 8%.transperineal 9%, transvaginal 8%.
 Exito: 60% (Crohn’s 44%, 78% c/ 2 cirugías)Exito: 60% (Crohn’s 44%, 78% c/ 2 cirugías)
 Obstétricas 90% cierre después de 1.3 cirugías.Obstétricas 90% cierre después de 1.3 cirugías.
 Fumadores y Crohn’s asociados a recurrencia.Fumadores y Crohn’s asociados a recurrencia.

63. IntroductionIntroduction
 Rectourethral fistulas areRectourethral fistulas are rare.rare.
Etiology can be :Etiology can be :
 congenitalcongenital (imperforate anus).(imperforate anus).
 acquiredacquired (trauma, infection, tumor,(trauma, infection, tumor,
inflammation) .inflammation) .
 iatrogeniciatrogenic (prostate or rectal surgery,(prostate or rectal surgery,
brachytherapy, cryotherapy, XRT, transrectalbrachytherapy, cryotherapy, XRT, transrectal
biopsy.)biopsy.)

65. Operative AproachOperative Aproach
 EndoanalEndoanal
 Trans-SacralTrans-Sacral
 Trans-sphinctericTrans-sphincteric
 TransabdominalTransabdominal
 TransperinealTransperineal

66. MRI post traumatic pelvic fracture with recto-urethral fistula.

67. Recto-urethral fistulas,Recto-urethral fistulas,
The etiology has changed.The etiology has changed.
 1970-19801970-1980
ProstatectomyProstatectomy
TURPTURP
TURP + XRTTURP + XRT
RT to perineumRT to perineum
TraumaTrauma
CancerCancer
 1980-present1980-present
Brachy & XRTBrachy & XRT
Lap ProstatectomyLap Prostatectomy
Radical ProstatectomyRadical Prostatectomy
CryotherapyCryotherapy
Rectal BiopsyRectal Biopsy
TraumaTrauma
APR.APR.
Crohn’s DiseaseCrohn’s Disease
*Congenital (imperforated anus)

68. Y el recien llegadoY el recien llegado
 Fistula rectoureteral post prostatectomiaFistula rectoureteral post prostatectomia
robotica.robotica.

69. Recto-urethral Fistula.

70. Urethral defect Rectal defect

71. The University of MinnesotaThe University of Minnesota
experienceexperience
Here we do everything in the prone position.

75. Operative techniqueOperative technique
Repaired urethral opening
Rectal wall opening
Tacking suture
for dartos pedicle

76. Dartos PedicleDartos Pedicle

78. Severe radiation injury of anteriorSevere radiation injury of anterior
rectal wall with large RU fistularectal wall with large RU fistula
Dartos flap
Foley catheter anus
Severe
radiation
damage of
anterior
rectal wall

79. ConclusionsConclusions
 Rare but difficult problemRare but difficult problem
 Difficult accessDifficult access
 Scar, inflammation, sepsisScar, inflammation, sepsis
 CancerCancer
 RadiationRadiation
 Cryo or brachytherapyCryo or brachytherapy
 Controlof sepsisControlof sepsis
 Vascular optimizationVascular optimization
 NutritionNutrition
 Fecal and urinaryFecal and urinary
diversion.diversion.
Interposition of healthy tissue to separate fistula openings.

80. Fact:Fact:
No somos plomerosNo somos plomeros
 La cirugía para corrección de fístulas funciona alLa cirugía para corrección de fístulas funciona al
eliminar al agresor,eliminar al agresor, aproximaraproximar tejidostejidos
sanossanos,, bien vascularizadosbien vascularizados queque
cicatrizarancicatrizaran para formar unapara formar una matriz nueva.matriz nueva.
 Los enemigos del éxito son laLos enemigos del éxito son la tensióntensión, los, los
hematomashematomas, la, la infeccióninfección y lay la desnutrición.desnutrición.

81. AlternativasAlternativas
 Cierre Primario:Cierre Primario:
 AnorectalAnorectal
 TEMSTEMS
 Reseccion transanal porReseccion transanal por
engrapadora STARRengrapadora STARR
 Flap “Local”Flap “Local”
 EndorectalEndorectal
 anorectalanorectal
 Flap “a distancia”Flap “a distancia”
 Martius flapMartius flap
 Gracilis flapGracilis flap
 otrosotros
 Bioprostesis / autólogosBioprostesis / autólogos

82. El orden de los factoresEl orden de los factores SISI altera elaltera el
productoproducto
 Historia clínica completa para descartarHistoria clínica completa para descartar
enfermedades asociadas.enfermedades asociadas.
 Esta el esfínter intacto?Esta el esfínter intacto?
 Que queremos lograr (cura, cierre, paliación)Que queremos lograr (cura, cierre, paliación)
 Somos los primeros en llegar o llegamos enSomos los primeros en llegar o llegamos en
segundo lugar? (primera vs. Múltiples cirugías)segundo lugar? (primera vs. Múltiples cirugías)
 Colostomia o NO.Colostomia o NO.
 QUE FLAP VAMOS A UTILIZARQUE FLAP VAMOS A UTILIZAR

83. Todas las fístulas son diferentesTodas las fístulas son diferentes
Hole in one
Hole 1 2 3 4 5
Pepe 4 5
Hole # 3
1

84. Todas las fístulas son diferentesTodas las fístulas son diferentes
Al Agua… y quien se acuerda del hole in one?
Hole 1 2 3 4 5
Pepe 4 5 8
Hole # 4
1