El documento describe los conceptos fundamentales del dolor, incluyendo su definición, sistema sensitivo, transducción, transmisión, modulación y percepción. Explica que el dolor agudo tiene una causa identificable y es de corta duración, mientras que el dolor crónico dura más de tres meses y pierde su función de alarma. También describe las vías centrales y ascendentes del dolor en la médula espinal y el tronco encefálico.

1. SEMINARIO DEL DOLOR Propedéutica clínica Facultad de Medicina Humana UPAO GRUPO 1

2. Como las distintas enfermedades producen patrones característicos de lesión tisular, la calidad, la evolución en el tiempo y el sitio donde el paciente localiza el dolor, así como las zonas de hipersensibilidad al contacto y la presión constituyen pistas importantes para el diagnóstico y se utilizan también para evaluar los resultados del tratamiento.

3. La importancia fisiológica del dolor es que tiene un significado biológico de preservación de la integridad del individuo. Es un mecanismo de protección que aparece cada ves que hay una lesión presente en cualquier tejido del organismo que es capaz de producir una reacción del sujeto para eliminar de manera oportuna el estímulo doloroso. Por estas razones instintivas los estímulos de carácter doloroso son capaces de activar potentes mecanismos que están encaminados a una reacción de huida, retiramiento, evitación y/o busqueda de ayuda para aliviarlo.

4. Transducción .- proceso por el cual el estimulo nocivo periférico se transforma en un impulso nervioso. Transmisión .- propagación del impulso nervioso hasta los niveles sensoriales del SNC. Modulación.- capacidad que tienen los sistemas analgésicos endógenos de modificar la transmisión del impulso nervioso, fundamentalmente inhibición en las astas dorsales de la médula, pero aparentemente también a otros niveles. Percepción .- proceso final en que los tres primeros, interactuando con una serie de otros fenómenos individuales, crean la experiencia subjetiva y emocional denominada dolor

5. Representación esquemática de los fenómenos del proceso nociceptivo: transducción, transmisión, percepción y modulación.,

6. DEFINICIÓN.- Dolor es una sensación desagradable provocada por la estimulación perjudicial de las terminaciones nerviosas sensitivas. El dolor puede ser leve o grave, crónico, agudo, lancinante, sordo o intenso, de localización precisa o difusa o bien referido. SISTEMA SENSITIVO DEL DOLOR

7. NOCICEPTOR AFERENTE PRIMARIO En losnervios periféricos se encuentran los axones de tres clases distintas de neuronas. Las neuronas sensitivas aferentes, las neuronas motoras y las neuronas simpáticas posganglionares.

8. Neuronas aferentes primarias: A (beta) . Mas gruesas, respuestas máximas frente a roces ligeros (tacto superficial), o antes estimulos de movimiento. Se encuentran principalmente en los nervios que se distribuyen por la piel

9. A (delta) . Fibras mielinizadas, de 2 a 5 um de diámetro que conducen a velocidades de 12 a 30 m/seg. Estas fibras se encuantran en los nervios de la piel y en las estructuras somáticas y viscerales profundas. Algunos tejidos como la córnea solo poseen fibras aferentes como A delta y C.

10. Fibras C. Son no mielinizadas de 0.4 a 1.2 um de diámetro. Se encuantra en la división lateral de las raices dorsales . Conducen impulsos de baja velocidad de 0.5 a 2 m/seg. Ambos grupos de fibras terminan en el asta dorsal.

11. Lo característico de las fibras sensitivas es su ingreso a la médula, siguiendo una cierta distribución topográfica, de manera que a cada dermatoma sensitivo le corresponde un metámero medular En las astas posteriores de la médula se produce la sinapsis con la segunda neurona en la sustancia gelatinosa de Rolando. Muchas fibras nociceptivas, antes de su ingreso a la sustancia gris, emiten colaterales descendentes y ascendentes, constituyendo parte del haz de Lissauer. Estas colaterales tienen la posibilidad de formar sinapsis hasta dos segmentos medulares inferiores o superiores al del ingreso, lo que significa que la transmisión de una neurona primaria puede propagarse a varias raíces vecinas

12. Estímulos intensos, repetidos y prolongados Tejido lesionado o inflamado Umbral de exitación de los nociceptores aferentes primarios sufre un descenso y la frecuencia de desacaraga SENSIBILIZACIÓN FAVORECIDO Bradicinina, algunas prostaglandinas y leucotrienos. FISIOLOGIA DE LA SENSIBILIZACIÓN

13. Inflamación de los receptores Función neuroefectora. nociceptores Contienen mediadores polipeptídicos Sustancia P Potente vasodilatador, produce desgranulación de los mastocitos y quimiotaxis de los leucocitos, y aumenta la producción y la liberación de los mediadores de la inflamación

14. III. VIAS CENTRALES DEL DOLOR La médula espinal y el dolor referido -El axón de cada neurona aferente primaria se pone en contacto con muchas neuronas medulares, y en cada neurona medular confluyen los impulsos procedentes de muchas fibras aferentes primarias. -Desde el punto de vista clínico, el hecho de que confluyan muchos impulsos sensitivos sobre una sola neurona medular transmisora del dolor tiene gran importancia, ya que permite explicar el fenómeno del dolor referido. - Todas las neuronas medulares que reciben impulsos de las vísceras y de las estructuras músculo esqueléticas profundas también lo reciben de la piel.

15. VIAS ASCENDENTES DEL DOLOR La mayoría de las neuronas medulares que reciben los impulsos procedentes de los nociceptores aferentes primarios envian sus axones al tálamo contralateral. Estos axones forman el haz espinotalámico contralateral que ocupa la sustancia blanca anterolateral de la médula espinal, el borde externo del bulbo raquídeo, la porción lateral de la protuberancia y el mesencéfalo. El haz espinotalámico es esencial para conducir las sensaciones dolorosas del ser humano; su interrupción provoca un déficit permanente de la discriminación del dolor y la temperatura.

17. Esta vía que va desde el haz espinotalámico contralateral hasta la corteza somatosensitiva parece tener la importante misión de captar las propiedades de las sensaciones dolorosas, como son su calidad, intensidad y localización. Los axones del haz espinotalámico lateral están conectados también con las regiones del tálamo y la corteza que tienen relación con las respuestas emocionales, como son la circunvalación callosa y el lóbulo frontal. Se cree que esta vía sustenta la cualidad afectiva o emocional desagradable del dolor.

18. MODULACION DEL DOLOR El circuito cerebral capaz de modular el dolor tiene conexiones con el hipotálamo, el mesencéfalo y el bulbo raquídeo, y que controla selectivamente a las neuronas medulares que transmiten el dolor a lo largo de una vía descendente. Cada una de las estructuras que forman esa vía posee receptores para los opiáceos. Junto al receptor opiáceo, los centros que forman este circuito modulador del dolor contienen péptidos de opiáceos endógenos, como las encefalinas y la b - endorfina. La sustancia P despolariza 2da neurona y libera sustancias neuromoduladoras. La modulación del dolor es bidireccional. Los circuitos de modulación del dolor no solo producen analgesia, sino que también son capaces de acentuar el dolor.

19. Modulación y control de dolor El dolor puede entonces iniciarse a través de la activación de receptores periféricos directamente dañados por el trauma o estimulados por fenómenos inflamatorios, infecciosos o isquémicos, que producen liberación de mediadores. Estos pueden directamente sensibilizar a los receptores. El fenómeno inflamatorio incluye la liberación de substancias como la histamina, serotonina, prostaglandinas y bradiquinina, el aumento del potasio extracelular y de iones hidrógeno, que facilitan el dolor . Por otra parte, un estímulo traumático o quirúrgico intenso puede provocar una contractura muscular refleja, que agrava el dolor en la zona, o un aumento de la actividad simpática eferente, que a su vez modifica la sensibilidad de los receptores del dolor.

20. A nivel periférico se puede intentar modificar el dolor a diferentes niveles: 1) La infiltración de una herida con anestésicos locales o su uso intravenoso en una extremidad, impiden la transducción al estabilizar la membrana de los receptores. 2) Los AINES actúan a nivel periférico, aun cuando parece claro que existe también un mecanismo central. 3) El bloqueo de un nervio periférico con anestésicos locales o su destrucción impide la transmisión de impulsos hacia y desde la médula espinal

21. Esta división depende de si el dolor tiene una duración corta (agudo) o lleva mucho tiempo (crónico). No hay una delimitación exacta para diferenciar el agudo de crónico, pero por lo general un dolor de días/horas es considera agudo y si dura más de tres meses sería crónico. El primero suele ser más intenso y alarmante, mientras que el segundo pierde su ‘función de alarma’ ya que el paciente se acostumbra de algún modo a él. Según evolución en el tiempo: Se clasifican en: 1.- Dolor agudo 2.- Dolor crónico

22. 1. DOLOR AGUDO: El dolor agudo tiene un comienzo concreto y bien definido en el tiempo, asociado a un signo físico y con una hiperactividad del sistema nervioso autonómico. Responde bien al tratamiento analgésico y a la actuación sobre la causa precipitante, como sucede con la radioterapia obre una metástasis ósea. El dolor agudo es aquél que se caracteriza por remitir a medida que lo hace la causa que lo ha producido y es de breve duración (hablamos de un periodo menor de 6 meses, con lesión tisular acompañante y que lo corrobora, que va disminuyendo conforme va mejorando la causa que lo produce y que es un DOLOR ÚTIL – nos ayuda a hacer el diagnóstico etiológico). Generalmente se considera la consecuencia inmediata de la activación del sistema nervioso de dolor.

23. Es aquél causado por estímulos nocivos desencadenados por heridas o enfermedades de la piel, estructuras somáticas profundas o vísceras. También puede deberse a una función anormal de músculos o vísceras que no necesariamente produce daño tisular efectivo, aún cuando su prolongación podría hacerlo. Si bien los factores psicológicos tienen una importantísima influencia en la manera en que se experimenta el dolor agudo, con raras excepciones éste no obedece a causas psicopatológicas o ambientales. Esto contrasta con el dolor crónico, en el que estos factores juegan un papel principal. El dolor agudo asociado a una enfermedad previene al individuo de que algo anda mal. En algunos casos, el dolor limita la actividad, previniendo un daño mayor o ayudando a la curación. Sin embargo, el dolor agudo persistente e intenso puede ser deletéreo en sí mismo, con efectos potencialmente dañinos que se manifiestan con una respuesta neuroendocrina generalizada y a nivel de diversos sistemas.

24. Según su intensidad puede ir acompañado de síntomas simpáticos (producidos por el sistema de alerta del organismo): Aumento del a tensión arterial Sudoración Dilatación de las pupilas Taquicardia

25. 2. DOLOR CRÓNICO: La persistencia del estímulo, de la enfermedad, o de ciertas condiciones fisiopatológicas, puede conducir al establecimiento de un dolor crónico. Se define como aquel dolor que persiste por más de 6 meses después del curso habitual de una enfermedad aguda o del tiempo razonable para que sane una herida, o aquél asociado a un proceso patológico crónico que causa dolor continuo o recurrente. El dolor crónico tiene efectos fisiológicos, psicológicos y conductuales sobre el paciente y su familia. Podría decirse que mientras el dolor agudo es un síntoma de una enfermedad o traumatismo, el dolor crónico constituye una enfermedad en sí mismo. La mayoría de los pacientes con dolor crónico no manifiestan las respuestas autonómicas y el patrón neuroendocrino característicos del dolor agudo, a menos que existan exacerbaciones.

26. Cuando el dolor es continuo o casi continuo, la respuesta se extingue, apareciendo diversos cambios, muchos de ellos desencadenados por la inactividad que se observa frecuentemente en los pacientes con dolor crónico. Hay pérdida de masa y de coordinación musculares, osteoporosis, fibrosis y rigidez articular. La menor fuerza muscular puede llevar a una alteración respiratoria restrictiva. Hay un aumento de la frecuencia cardiaca basal y una disminución de la reserva cardiaca. En el sistema digestivo se observa una disminución de motilidad y secreción, constipación y desnutrición. Con frecuencia se observa retención urinaria e infección. También suele haber depresión, confusión, alteraciones del sueño y disfunción sexual. Estas consecuencias físicas y psicológicas, frecuentemente devastadoras, pueden observarse en prácticamente todos los pacientes con dolor crónico. Persiste aún cuando su causa haya desaparecido (pasa entonces a ser una enfermedad en sí mismo para dejar de ser un síntoma).

27. Es un DOLOR INÚTIL. Presenta una menor precisión temporal, tanto en su comienzo como en su causa. Puede implicar incluso un cambio en la personalidad o en el estilo de vida de la persona que lo padece y por ello su tratamiento es más complejo. Es obvio entonces que no se puede hablar de dolor crónico benigno, en contra posición al dolor asociado a cáncer, sino que es preferible referirse a dolor crónico no oncológico y dolor crónico oncológico. A su vez dentro del dolor crónico se deben distinguir dos entidades diferentes en relación con el tiempo:

28. 2.1. Dolor basal: Es el dolor habitual (o promedio) experimentado por el paciente a lo largo del día o durante más de 12 horas. 2.2. Dolor incidental (episódico, esporádico, irruptivo): Es un dolor definido por dos características: ser transitorio y aparecer de forma más intensa que el basal. Ocurre aproximadamente en el 65% de los pacientes oncológicos y suele ser más difícil de controlar que el dolor basal. Requiere una mayor dosificación analgésica para su control, lo que conlleva un mayor riesgo de efectos secundarios, dejando por ello un margen terapéutico estrecho. La medicación más adecuada para controlar este tipo de dolor sería un fármaco de rescate con una vía de absorción y acción rápida, y una vida media o duración corta para ocasionar los menores efectos secundarios (respuesta rápida, duración efecto-efecto corto, y mínimos efectos secundarios). Hoy en día el único producto específicamente diseñado para este tipo de dolor, con las características anteriormente mencionadas y aprobadas para su tratamiento, es el citrato de fentanilo oral transmucoso.

29. Existen diversos tipos de dolor incidental, pero quizás los mejor definidos son los dolores mecánicos provocados por el movimiento en pacientes con metástasis óseas, o el dolor que aparece al final del intervalo de dosificación analgésica. Cada tipo de dolor resulta de la activación y estimulación de nocirreceptores y mecanorreceptores por estímulos mecánicos (compresión o infiltración tumoral) o químicos (epinefrina, serotonina, protaglandinas, histamina, bradiquinina).

30. * Dolor somático : es aquél que aparece cuando un estímulo potencialmente dañino para la integridad física excita los receptores nociceptivos. Estrictamente, debiera incluir el dolor originado en cualquier parte del cuerpo que no sean nervios o sistema nervioso central; sin embargo, frecuentemente se habla de dolor somático propiamente tal cuando los receptores están en la piel, músculos o articulaciones, y de dolor visceral cuando los receptores activados por el estímulo están en una víscera. El dolor somático es habitualmente bien localizado y el paciente no tiene grandes dificultades en describirlo. El dolor visceral, en cambio, es frecuentemente menos localizado y puede ser referido aun área cutánea que tiene la misma inervación. Por ejemplo, el estímulo de receptores en el miocardio activa aferentes viscerales que terminan en los cuatro primeros segmentos medulares torácicos; esta información converge sobre la misma neurona que recibe los estímulos cutáneos, por lo que el dolor es referido muchas veces al hombro y brazo izquierdos. La activación crónica de estos elementos puede evocar dolor referido, efectos simpáticos locales, contracciones musculares segmentarias y cambios posturales.

31. * Dolor neuropático : es el que resulta de lesiones o alteraciones crónicas en vías nerviosas periféricas o centrales. Puede desarrollarse y persistir en ausencia de un estímulo nocivo evidente. El paciente frecuentemente usa términos poco usuales para describirlo, por ser una experiencia nueva. Los síntomas pueden ser focales o más generalizados. Característicamente, el síntoma se presenta como una sensación basal dolorosa o quemante (disestesia), con hiperalgesia (respuesta exagerada) o percepción de un estímulo cualquiera como doloroso (alodinia). Estos términos se agrupan en el de hiperpatía y son característicos de una hipersensibilidad alterada. Las diferencias entre el dolor somático y el neuropático aparecen resumidas en la siguiente tabla:

32. SOMÁTICO NEUROPÁTICO ESTÍMULO NOCICEPTIVO Generalmente evidente No hay estímulo propio LOCALIZACIÓN Bien localizado Generalmente difuso CARÁCTERÍSTICAS Similar a otros en Inhabitual, distinto la experiencia EFECTO DE NARCÓTICOS Bueno Alivio parcial EFECTO DE PLACEBOS 20% - 30% 60%

33. * Dolor psicogénico : ocurre cuando el paciente describe problemas psicológicos como ansiedad o depresión en términos de daño tisular, verbalmente o a través de su comportamiento. Si bien el daño puede o pudo existir, el problema central es la amplificación y distorsión de esos impulsos periféricos por el estado psicológico

34. DOLOR AGUDO DOLOR CRÓNICO Incidencia Común Raro Duración Menos de 6 meses Más de 6 meses Causa Conocida/Tratable Incierta Finalidad Biológica Útil, protector Inútil , destructivo Mecanismo Generador Unifactorial Plurifactorial Estado Emocional Ansiedad Depresión Conducta Reactiva Aprehensión Objetivo Terapéutico Curación Readaptación Tratamiento Lógico / Efectivo Empírico / Variable Resultados Buenos Muy Variables Sedación A veces deseable Debe evitare Duración analgésica Hasta que pase Todo el Tiempo Vía de Administración Parenteral Oral y Rectal Dosis General Promedio Individualizada Dependencia/ Tolerancia Raras Frecuentes

35. DOLOR TIPOS DE DOLOR TIPOS DE DOLOR

36. Tipos de Dolor Teniendo en cuenta un punto de vista práctico, los tipos de dolor observados con más frecuencia en la clínica diaria, son: Según su pronostico vital, se clasifican en: DOLOR NO MALIGNO.- se debe a causa que no ponen en peligro la vida del paciente, pero que provocan en el un grave deterioro físico y psíquico, no corresponde a los procedimientos habituales para el tratamiento del dolor. DOLOR MALIGNO.- se debe a causa que si ponen en peligro la vida del paciente. 1 UPAO

37. Tipos de Dolor Según mecanismo histopatológico, se han descrito los siguientes tipos de dolor basándose en conceptos neuroanatómicos y neurofisiológicos: DOLOR NOCICEPTIVO.- es causado por la estimulación de un sistema nervioso intacto que funciona normalmente. El dolor nociceptivo es beneficioso para el organismo ya que invoca acciones de protección y defensa para evitar mayor daño y para ayudar en la reparación tisular y regeneración. Por la diferencia en el patrón de inervación, el dolor nociceptivo puede ser clasificado como: Somático: es el que afecta áreas superficiales muy inervadas con una localización precisa del dolor 2 UPAO

38. Tipos de Dolor 3 sus principales características son: Ocurre cuando los nociceptores son estimulados en la piel o tejidos blandos o profundos como el hueso. Es un dolor bien localizado. Visceral: proviene de algunos órganos inervados difusamente, con pobre localización del dolor. Esto indica que llegan de algunas vísceras que tienen sus propios receptores del dolor como el corazón o el intestino; otros órganos como el cerebro o el hígado no tienen receptores dolorosos y no duelen por si mismos, sino que el dolor proviene de sus envolturas o de los vasos sanguíneas que lo recorren. UPAO

39. Las características del dolor visceral son: Ocurre cuando los nociceptores son estimulados por compresión, infiltración o estiramiento de vísceras torácicas, abdominales o pélvicas. Es un dolor mal localizado, descrito como profundo, opresivo y, cuando es agudo, va acompañado de disfunciones anatómicas tales como vómitos o sudoración. DOLOR NEUROPATICO.- Debido a lesiones traumáticas, metabólicas o tóxicas que aparecen trás una lesión del Sistema Nervioso Periférico. El dolor neuropático, suele ser un dolor de gran intensidad que los pacientes definen a veces como descargas eléctricas, pinchazos, calambres o quemazón. UPAO Tipos de Dolor 4

40. El dolor neuropática, puede dividirse en: Periférico: (lesión del SNP) también llamado cutáneo o superficial; provocado por estímulos térmicos, mecánicos, eléctricos y químicos. Central: (lesión del SNC) también llamado profundo; por estimulación de músculos, tendones y otros órganos profundos. Suele ser muy difuso, vago que se extiende desde la profundidad a la periferia. Las características del dolor neuropático son: Ocurre por la lesión del sistema nervioso periférico o central como consecuencia de la compresión o infiltración tumoral, por lesión quirúrgica, o por irritación química debido a la quimioterapia, o física debida a la radioterapia. UPAO Tipos de Dolor 5

41. Tipos de Dolor Es un dolor descrita de forma difusa y como quemante, urente o también como punzante. Es un dolor usualmente asociado con algún déficit sensorial. Puede acompañarse de distrofia simpática refleja con lesión central o periférica. El dolor puede presentarse de inmediato o demorarse meses o años. Es refractario a la terapia con opioides. El uso de coadyuvantes tales como los antidepresivos o anticonvulsivantes es útil. UPAO 6

42. Tipos de Dolor UPAO 7 DOLOR DE PROYECCION.- Originado fundamentalmente en ganglios y/o proyecciones radiculares del asta posterior de la medula espinal. Lo característico es que el dolor se manifiesta lejos de su origen (de ahí el termino proyectado). Los más conocidos en general son Neuralgia Herpética, Neuralgia de Trigémino, Lumbociática por hernia discal...etc. DOLOR REFERIDO.- Es el dolor parietal verdadero. Es un dolor de tipo Visceral que se manifiesta en la parte externa de su metámera correspondiente a la víscera afectada y se caracteriza por hiperestesia, hiperalgesia, cutánea y/o muscular, e incluso dolor muscular a la palpación superficial.

43. Tipos de Dolor UPAO 8 Los más conocidos en general son Dolores Cólicos Abdominales, Angina de Pecho, Colecistitis... DOLOR FISICO.- Todo aquel dolor (central, periférico, referido o de proyección) que tiene su causa en alteraciones físicas de diversos tipos. DOLOR PSICOGENO.- Es un dolor real, en tanto en cuanto, el paciente lo vive como tál, pues la naturaleza es psíquica o psicosomática. Básicamente es un dolor donde no se identifica causa orgánica de dolor nociseptivo o neuropático y que se halla ligado a factores psicológicos.

44. Los más frecuentes son los Dolores de Cabeza, de Abdomen y de Genitales. La intensidad de este dolor es directamente proporcional al estado anímico del paciente. Tipos de Dolor UPAO 9

45. MEDICION DEL DOLOR CLINICO Existen 3 abordajes básicos para medir el dolor clinico. Conseguir información subjetiva por parte del paciente a traves de manifestaciones verbales o escritas. Observación de la conducta de un sujeto con dolor (agitación, intranquilidad, nerviosismo, gestos) Utilización de instrumentos para medir las respuestas autonomicas del dolor como aumento de la TA, aumentado de FC. La descripción subjetiva es probablemente el mejor indicado r del dolor.

46. METODOS VERBALES MODELOS UNIDIMENSIONALES a) Escala descriptiva simple o de valoración verbal ( verbal raiting scales, VRS) Las palabras “No dolor, dolor ligero, moderado, inmenso e insoportable”, son descripciones relativas y no tienen aceptación universal. Son conceptos que varian de una persona a otra asi como de tiempo en tiempo, incluso para un mismo paciente. Hay que tener en cuenta que aunque la palabra se le ha asignado un valor numerico, no podemos asumir intervalos iguales entre los diferentes puntos. Es decir, “Intenso dolor” no significa el doble de dolor que es de la palabra “moderado”. Los numeros ayudan a determinar niveles relativos de dolor, pero el investigador debe tener presente y no olvidar estas limitaciones a la hora de realizar análisis estadísticos.

47. MODELOS UNIDIMENSIONALES b ) Escala numérica El paciente debe asignar al dolor un valor numerico entre dos puntos extremos de 0 al 100. Las palabras clave son arbitrarias y pueden ser reemplazadas por otras. c ) Escala visual analógica Esta escala se la denomina analógica solamete cuando se emplean palabras en los dos extremos de la misma, tal como “no dolor” y el “peor dolor posible”. Al paciente no se le indica que describa su dolor con la s palabras especificas, sino que es libre de indicarnos sobre una linea continua, la intensidad de su sensación dolorosa en relacion con los extremos de la misma. Parece que de un 7% a un 11% de los pacientes son incapaces d e completar la V AS, o bien la encuentran confusa. Últimamente se han introducido una serie d modificaciones de la V AS tradicional son las siguientes:

48. MODELOS UNIDIMENSIONALES  Escala analógica graduada  Escala analógica luminosa (Nayman)  Escala de la expresión facial  Escala de grises de Luesher No dolor --------------------------------------Insoportable 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

49. MODELOS UNIDIMENSIONALES d ) Técnica combinada Se emplean medidas destinadas a producir de forma artificial un dolor, que sera compardo y valorado de forma numérica con un dolor organico organico espontaneo. e ) Test de Lee Esta indicado para medir de forma indirecta el dolor articular, pues valora el compromiso funcional de las articulaciones y de las estructuras periarticulares. Se realizan 20 movimientos estandarizados por el paciente de facil ejecución, a los cuales se asigna una puntuación del cero al dos dependiendo de la ausencia o presencia de compromiso funcional.

50. MODELOS UNIDIMENSIONALES f) Metodo sensorial comparativo o metodo pareado Las ventajas de este metodo son:  Hay una cuantificaion del dolor que puede ser considerada intervalo nivel.  Se componen dos sensaciones en vez de representaciones simbolicas. Las dificultades son:  El sujeto debe sentir dolor en el momento del estudio comparativo.  La intensidad del dolor clinico puede ser tan severa o extrema, que el inducir un dolor experimental para comparación, es a veces etica o fisiológicamente imposible.  La concentración mental, asi como la cooperación necesaria por parte del paciente es a veces difícil de conseguir, debido a su precaria estado fisico o quizas a exceso de medicación.

51. MODELOS UNIDIMENSIONALES g) Test de Stewart Se selecciona la intensidad cromática para medir el dolor. Se puede comprobar que casi todos los sujetos elijan el color rojo, de entre una gama de colores para representar el dolor, y en su menor numero el negro, para representar el dolor severo. Debido a que estos dos colores representan el dolor, se desarrollo una técnica proyectiva en un intento de conseguir el tono emocional que acopaña al dolor. La escala de Stewart se compone de seis circulos con el color rojo y negro en posiciones intercambiables con circulos internos y externos.

52. MODELOS MULTIDIMENSIONALES a) Mc Gill Pail Questionnaire (MPQ) S on escalas de gran aplicación en la valoración del dolor crónico donde los factores emocionales estan mas implicados. En una primera la localización corporal del dolor, solicitándose al paciente la zona dolorosa. La segunda parte se trata de un test que consta de 20 grupos elija el vocablo que mejor corresponda con las características del dolor. Los 10 primeros grupos representan cualidades sensoriales, los 5 siguientes cualidades afectivas, el grupo 16 es evaluativo y los 4 restantes son una miscelánea. La tercera parte anota los cambios que experimenta el dolor, la cuarta es una escala de valoración subjetiva que puntualiza la intensidad del dolor de 1 al 5. Existen, sin embargo, limitaciones a la escala de Melzack. No existe una categoría para el “no dolor”, es difícil su traducción a otras lenguas y los adjetivos pueden ser interpretados de diferente forma dependiendo de la edad, sexo, posición social.

53. CUESTIONARIO DE McGILL-MELZACK. PA RTE I: LOCALIZACIÓN DEL D O L O R N o m b re: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E d a d : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Historia n.º: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fecha: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Categoría clínica (cardiaca, neurológica): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D i a g n ó s t i c o.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Analgésicos (si ya se han administrado) 1. Clase 2. Dosificación 3. Fecha de administración (en relación con esta prueba) Inteligencia del paciente: rodear con un círculo el mejor número 1 (baja) 2 3 4 5 (alta) PA RTE I. Localización del dolor Señalar en el gráfico adjunto la zona donde se localiza el dolor. Si el dolor es externo: E, Si es interno: I, Si es ambos: EI.

54. PA RTE II. Descripción del dolor (PRI) Escoger una sola palabra de cada apartado que mejor defina el tipo de dolor que se padece en este momento.

55. PA RTE III. Cambios que experimenta el dolor Escoger la palabra o las palabras que describan el modelo o patrón que sigue el dolor Factores que alivian el dolor: Factores que agravan el dolor: PA RTE IV. Intensidad del dolor (PPI) Elegir la palabra que mejor refleje la magnitud del dolor en este momento S I S T E M A DE PUNTUACIÓN 1. PRI (Pain rating index = índice de valoración del dolor) Sensorial: (1-10) Afectivo: (11 - 1 5 ) Evaluativo: (16) Miscelánea: (17-20) 2. PPI (P resent pain index = índice de intensidad del dolor) 3. Número de palabras escogidas

56. MODELOS MULTIDIMENSIONALES b) Dartmouth Pain Questionaire Solo es una modificacion de la anterior. C) Test de Lattinen Muy usado en nuestro pais d e bido a su simple lenguaje y facil comprensión para el paciente. Las valoraciones se obtienen por la suma de la puntuación asignada a cada uno de los 5 grupos de 4 preguntas, pudiendo alcanzar un máximo de 20 puntos, que nos informan sobre aspectos como intensidad subjetiva del dolor, frecuencia de la presentación del dolor, consumo de analgésicos, discapacidad causada por el dolor e influencia del dolor sobre el reposo nocturno.

57. METODOS CONDUCTUALES Son muchas las conductas que existen y estan relacionadas con la experiencia dolorosa: Expresiones faciales, posturas corporales, quejidos, disminución del nivel de actividad, ingesta de medicación analgésica o absentismo laboral. Estas escalas de o b servacion se basan en una serie de criterios definidos de manera objetiva que pueden ser valorados tanto por personas cercanas al paciente como por personal entrenado. La persona que observa estos criterios debe anotar si estos se manifiestan y, si es asi, su frecuencia, duración e intensidad.

58. METODOS CONDUCTUALES 1) Escala de Andersen En el caso que no se pueda establecer comunicación con el paciente, se considera de utilidad la escala de Andersen para valorar el dolor. La escala de valoración del dolor de Andersen es la siguiente: 0 = No dolor 1 = No dolor en reposo y ligero a la movilización o tos. 2 = Dolor ligero en reposo o moderado a la movilización o tos. 3 = Dolor moderado en reposo o intenso a la movilización o tos. 4 = Dolor intenso y extremo a la movilización y tos. 5 = Dolor muy intenso en reposo.

59. METODOS CONDUCTUALES 2) Cartilla de auto d e scripcion diaria del dolor Ideada por Pozzi en 1979. Pretende hacer una valoración diaria por parte del paciente de la intensidad y duración del dolor, y de otros items indirectos ( cosumo de fármacos, horas de sueño). El sueño es por lo general un parámetro de ausencia de dolor y de estabilidad cíclica.

60. METODOS CONDUCTUALES 3) Escala de Branca Vaona Es un metodo de medida, basada en la terapia antialgica. Para ello es necesario rellenar un diagrama compuesto por 4 segmentos paralelos con una longitud de 10cm cada uno. Los 2 primeros representan la escala de Scott Huskinson y estan separadas por 1cm. Los 2 ultimos segmentos representan una forma simpleficada de la escala de Karnoslki. El valor numerico 100 indica normalidad, el valor 90 indica que el paciente puede realizar una actividad normal y muestra leves signos, el valor 80 indica actividad normal con esfuerzo, el valor 70 vale el enfermo por si mismo pero no realiza actividad normal, 60 necesita asistencia temporal, 50 necesita asistencia medica frecuente, 40 paciente encamado a domicilio, 30 necesita ser hospitalizado, 20 hospitalizacion en condiciones graves, 10 rapida progresión de la enfermedad, 0 muerte inminente.

61. La respuesta fisiológica puede medirse mediante: Estudio de las respuestas psicofisiológicas del sistema nervioso autónomo o de la actividad emocional ante el dolor. Determinación de péptidos opiodes endógenos en el LCR, que parece ser que disminuyen durante el dolor. METODOS FISIOLOGICOS Estudio de potenciales evocados, patrones electromiográficos y neurografía percutánea. Determinación de patrones respiratorios, sobre todo en el dolor torácico y abdominal alto. Determinación de catecolaminas cortisol y hormonas antidiurética.

62. LOCALIZACIÓN * Debemos precisar bien la topografía del dolor para poder definir cual es la estructura involucrada así como su progresión anatómica desde que comenzó. *Se le pide al paciente que señale con el dedo los puntos donde percibe el dolor en su cuerpo o en un esquema corporal dibujado. CARACTERISTICAS SEMIOLOGIAS DEL SÍNTOMA: DOLOR

63. Es muy importante conocer sus irradiaciones que muchas veces son características de un dolor (irradiación a hombro de un dolor subfrénico, a miembro superior izquierdo de un dolor anginoso) Otras veces puede ser causa de errores diagnósticos por interpretar como origen del dolor, el lugar donde el dolor se irradia (pacientes que se tratan por una gonalgia y en realidad lo que tienen es una patología a nivel coxofemoral) IRRADIACION DEL DOLOR

64. CARÁCTER O CALIDAD DEL DOLOR *Cólico: p.ej..: intestino, Vesícula biliar, útero *Urente: ej... dolor del herpes zóster * Dolor de carácter sordo Ej.: Dolor lumbar *Constrictivo: ej.:D de origen coronario, angina de pecho) *Pulsátil: ej. inflamación de un dedo después de un golpe). * Neuralgia: ej..: neuralgia del trigémino).

65. * Pungitivo o de tipo punzante (ej. “puntada de costado” en cuadros de irritación pleural, que aumenta en la inspiración). *Fulgurante: como un rayo o una descarga eléctrica (p.ej.: en los miembros inferiores en la tabes dorsal). *Terebrante: intenso, como si fuera producido por un taladro (p.ej.: algunas odontalgias). * Continuo: el que se mantiene sin interrupción. Por ejemplo: dolor de pancreatitis aguda.

66. INTENSIDAD DEL DOLOR * Según la intensidad, el dolor puede interferir de distintas formas: -Limitar los movimientos -Afectar la actividad diaria -Afectar el estado anímico - Inhibe el sueño, etc. *El desafío del clínico muchas veces es tratar de estimar la intensidad. Para esto tiene que evaluar las expresiones que usa el mismo paciente, ver en qué medida lo afecta, qué hace para aliviarlo, qué analgésicos requiere usar.

67. DURACIÓN Se refiere al tiempo transcurrido entre el inicio del dolor y el momento del examen. *Si el dolor es continuo, la duración se determina con facilidad. *Si el dolor es cíclico o periódico -Se establece la duración de cada crisis -Se establece el tiempo transcurrido desde el primer episodio.

68. EVOLUCIÓN DEL DOLOR * Puede aparecer en forma brusca (ej. cefalea por hemorragia subaracnoídea) o más gradual (ej. cólico renal). La forma como termina el dolor también es importante. *La evolución puede ser corta o larga, de minutos, días, o más tiempo. Puede presentarse en crisis que pasan totalmente o dejan un trasfondo de dolor.

69. RITMO *Se habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el día en relación a factores específicos (ej.. en la úlcera duodenal la molestia pasa cada vez que el paciente ingiere alimentos). PERÍODO *Se habla de período cuando el dolor se presenta varios días seguidos para luego ceder y, eventualmente, reaparecer un tiempo después (ej. el mismo caso de la úlcera duodenal que sana, y después de unos meses o años, reaparece).

70. RELACIÓN CON LAS FUNCIONES ORGÁNICAS *Dolor torácico respiración, tos, mov. torácicos *Dolor cervical movimientos del cuello *Dolor lumbar movimientos de la columna *Dolor epigástrico ingestión de alimentos *Dolor abdominal bajo micción, defecación *Dolor articular ejecución de movimientos

71. FACTORES DESENCADENANTES *Lo pueden aumentar alimentos, movimientos, la tos, el respirar profundo, el pujar, el ayuno, el contacto directo o presiones físicas ejercidas. FACTORES QUE ALIVIAN EL DOLOR *Se puede aliviar con analgésicos simples, morfina, una bolsa con agua caliente o aplicación de hielo, posiciones determinadas (actitudes antálgicas), masajes, ultrasonido, acupuntura, etc.

72. MANIFESTACIONES CONCOMITANTES *Cólico intenso náuseas, vómitos, palidez de piel, sudor, malestar general. *Cólico nefrítico transtornos en la micción * Cefalea náuseas, vómito, escotomas *Odinofagia dificultad a la deglución * Tenesmo rectal diarrea mucosanguinolenta.

73. REGISTRO EN HISTORIA CLÍNICA La valoración del dolor requiere de una historia clínica completa y de un examen físico exhaustivo. Debemos desarrollar correctamente la anamnesis lo cual es primordial. ENFERMEDAD ACTUAL Modo de inicio del dolor o aparición del dolor: súbito o brusco como la cefalea de la hemorragia meníngea. Debemos investigar el curso: progresivo como la cefalea de causa tumoral.

74. Localización: Puntos donde percibe el dolor en su cuerpo o en un esquema corporal dibujado Cualidad o carácter del dolor: punzante, transfixiante,cólico,quemante,etc. Frecuencia: Dolor puede ser de tipo permanente o periódico como los dolores viscerales cólicos. Cronología: evolución inicial, duración de días hasta años. Intensidad: Leve,moderado,intenso,muy intenso Irradiación: a miembro superior izquierdo de un dolor anginoso.

75. Factores que alivian y agravan el dolor. Fenómenos acompañantes: Depresión, anorexia, astenia se asocian con frecuencia a los dolores crónicos. Efectos del dolor sobre actividades cotidianas: sueño, descanso,apetito. Efectos del dolor sobre el psiquismo: conducta, relaciones sociales, concentración, irritabilidad. Medidas de control: distracción, relajación, calor. Medicina de consumo: ansiolíticos, inhibidores de la cox, narcóticos.

76. FUNCIONES BIOLÓGICAS En pacientes con dolor crónico, como parte de la historia, el médico debe incluir preguntas que permitan establecer trastornos del sueño, perdida de actividad, disminución de la libido y fatiga. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Es importante el antecedente de patologías dolorosas previas, como vivió estos cuadros, y cuanto influyen estos en su experiencia actual. También es importante tratar de indagar si tiene riesgo de adicción, o antecedentes de alcoholismo o consumo de otras drogas, por la eventualidad de que se requiera el uso de opioides en el tratamiento.

77. EXÁMEN FÍSICO *1ERO: verificar el carácter agudo o crónico del dolor, si se trata de un dolor sintomático en el cual se pueda suprimir la causa desencadenante o si se trata de un dolor crónico instaurado. *2DO:determinar el mecanismo generador del dolor (nociceptivo o neuropático) *3ERO:evaluar la importancia del déficit funcional secundario al dolor sobre todo si es crónico así como el grado de afectación psicológica

78. Del examen general del paciente es importante destacar: - La apariencia, si se trata de un individuo obeso, caquéctico, o si está deprimido. - La postura, si presenta o no una posición antálgica, si tiene una escoliosis, o viene con una férula. - La marcha, si tiene una cojera, si usa dispositivos de ayuda. - La expresión: de ansiedad, angustia, dolor, depresión, etc.

79. *Hay que consignar los signos vitales en búsqueda de elementos de hiperactividad simpática *Es importante la medición de parámetros fisiológicos como la P.A, la frecuencia cardíaca y respiratoria. *Se continúa con el examen de las áreas del cuerpo dolorosas: - La inspección la piel puede revelar cambios de color, edema, pérdida del pelo, presencia o ausencia de sudor, amiotrofias, o espasmo muscular; limitación de movimiento articular por dolor. - La palpación permite localizar las áreas dolorosas.

80. *Se completará el examen de todos los sistemas, no olvidando la realización de un examen osteoarticular detallado si el paciente tiene un dolor osteoarticular *Es imperativo no pasar por alto el examen neurológico, ya que hay signos clínicos sutiles que se encuentran habitualmente en esta parte del examen. *La evaluación de los pares craneales es necesaria especialmente en pacientes que se quejan de dolor a nivel de cara,cabeza y cuello. Hay siempre anormalidades sensoriales en los pacientes que presentan un dolor neuropático.

81. *En el examen de la sensibilidad interesa evaluar si alguno de los siguientes hechos está presente:analgesia,anestesia,alodinia,disestesia, hiperestesia, hipoestesia,hiperalgesia, hipoalgesia, hiperpatía. *Es necesario que el médico valore los aspectos sensoriales, emocionales, funcionales, motivacionales y cognoscitivos del dolor para poder realizar un correcto diagnóstico, lo que va a dar como resultado un tratamiento exitoso

82. GRACIAS