Revisión del tratamiento de Enfermedad de Parkinson

1. ANTIPARKINSONIANOS
Dra. Zoila Tamara Chávez Mejía

2. INTRODUCCIÓN
James Parkinson (Londrés – 1755)
• Farmacéutico y cirujano
• Inglaterra (1817) Parálisis agitante
– “An Essay on the shaking Palsy”
• Ayurveda (antiguo sistema médico de la
India (4,500a B.C)
– Ayu = vida, veda = ciencia
– Es reconocimiento del sistema médico más antiguo del
mundo.
– Kampavata (Kampa = temblor; vata = Humor o dosha
responsable del movimiento y las sensaciones)
• Falta de movimiento (acinesia), salivación,
Tendencia a la soledad (depresión), somnolencia
constante y mirada fija
Micheli, Federico E., Enfermedad de Parkinson y trastornos relacionados, Ed. Médica Panaméricana, 2006 – 628 páginas. (pág. 338)

3. ENFERMEDAD DE PARKINSON
• Enfermedad neurodegenerativa que se caracteriza
por alteración extrapiramidal del movimiento con
afectación de las esferas cognitiva y emocional
• Se caracteriza por temblor, bradicinesia, rigidez e
inestabilidad postural
• Degeneración de la vía dopaminérgica
nigroestriada

4. OBJETIVO
Debe adaptarse a la persona con el objetivo de
reducir los síntomas motores, y la mejora de la
calidad de vida sin causar efectos secundarios.

5. TRATAMIENTO
Preventivo
Reposición-sintomático
Restablecimiento
Micheli, Federico E., Enfermedad de Parkinson y trastornos relacionados, Ed. Médica Panaméricana, 2006 – 628 páginas. (pág. 338)

6. TRATAMIENTO
Neuroprotector
Early
pharmacological
therapy
Later
pharmacological
therapy
Deep brain
stimulation

7. Clasificación de los fármacos empleados en el tratamiento en la
enfermedad de Parkinson
Potenciadores de la actividad dopaminérgica
De acción directa: Estimula los receptores dopaminérgicos
o Levodopa
o Agonitas domaninérgicos
De acción indirecta: Reducen el metabolismo de la dopamina o levodopa
o Inhibidores de la L-amino aromático-descarboxilasa (LAAD)
o Inhibidores de la Catecol-O-metiltransferasa (COMT)
o Inhibidores de la monoaminooxidasa
Bloqueadores de receptores muscarínicos
Otros fármacos
Bloqueadores periféricos de los receptores de dopamina
Inhibidores de los receptores de animoácidos excitadores
Ansiolíticos, hipnóticos, laxantes entre otros

8. Pautas generales del tratamiento de la EP
Fase inicial → Buena respuesta terapéutica
o Educación, rehabilitación
o Levodopa + Inhibidores de la LAAD
Fase intermedia → Buena respuesta terapéutica
o Levodopa + Inhibidores de la LAAD
o Agonistas de la dopamina
o Selegilina (Inhibidores MAO-B)
Fase avanzada → Mala respuesta terapéutica
o Levodopa + Inhibidores de la LAAD
o Agonistas de la Dopamina
o Selegilina (Inhibidores MAO-B)
o Adyuvantes
o Control estricto de la medicación
Fase final → Tratamiento paliativo
o Falta de respuesta terapéutica
o Complicaciones graves

9. FERNANDEZ H H Cleveland Clinic Journal of Medicine 2012;79:28-35
©2012 by Cleveland Clinic

10. TRATAMIENTO
• The American Academy of Neurology
recommends the following therapies for the
initial treatment of Parkinson’s disease:
– Levodopa (L-dopa).
– Dopamine Agonists
– MAO-B inhibitor

11. Potential neuroprotective agents
• Antioxidantes
– Vitamina E, D, y C
• Coenzima Q
• ¿Cafeína?
• Quelantes de hierro
The National Institute for Neurologic Disorders and Stroke (NINDS

12. Medications for PD
• MAO B inhibitors (Level A)
o Rasagiline
o Selegiline
• Domapina agonists
o Pramipexole (Level A)
o Ropinirole (Level A)
o Bromocriptina
o Apomorfina
• Levodopa (Level A)
o Levodopa/carbidopa –
Inmediate reléase
o Levodopa/benserazide –
Inmediate reléase
• Amantadine (Level D)
• Anticholinergics (Level B)
o Benzotropine
o Ethopropazine
o Procyclidine
o Thrihexyphenidyl
o Biperideno
Canadian Guidelines on Parkinson’s Disease

13. Esquema de los sitios de los
fármacos empleados en el
tratamiento de la
Enfermedad de Parkinson.
COMT; Catecol-O-
metiltransferasa; LAAD: L-
aminoácido aromático-
descarboxilasa; MAO:
monoaminooxidasa

14. LEVODOPA
• Absorción en el intestino delgado (sistema de
transporte estereoespecífico y saturable)
– Empeora tras la comida
– Niveles plasmáticos máximo: 1 hora
– Biodisponibilidad: media: 30%
– Metabolito activo: 3-Om-Dopa (descarboxilación y
metilación) COMT
– NO debe administrarse con Inhibidores de la MAO
puede producir crisis hipertensiva

15. INHIBIDORES DE LA LAAD
Fármacos que reducen el metabolismo de la
Levodopa
• Administración conjunta con inhibidores de
la LAAD aumenta la biodisponibilidad de
levodopa 2 a 3 veces.
– Carbidopa
– Benseracida
• Dosis: 45 – 300 mg/día (Tubo digestivo)

16. Inhibidores de la Catecol-O-metiltransferasa
Ejercen su efecto en dos
niveles
– Perfiférico
– SN
Tolcapona
– Semivida más
prolongada
– Administración: 2-3
veces al día
– Atraviesa la BHE
Entacapona*
– Efecto breve (2-3hrs) y
periférico.
– No atraviesa la BHE
• Dosis recomendada: 100-
200mg (con levodopa)
– Aumenta
biodisponibilidad: 50%

17. Inhibidores de la MAO tipo B
Los IMAO no selectivo no deben usarse por sus
efectos secundarios
o Los MAO-B metabolizan el 80% de la dopamina
SNC
o Selegilina (deprenilo)
oInhibidor selectivo de la MAO-B
oImpide la captación de dopamina en terminaciones
nerviosas
oPotencia efecto antiacinético de la levodopa
oUtilizadas en etapas tempranas

18. SELEGILINA
• Se absorbe bien por vía oral
• Semivida: 40 horas
• Se recomienda administración a primera hr mañana.
• Efectos adversos
– Insomnio, excitación, cuadros psicóticos
– No se recomienda uso en pacientes > 70 años o con
trastornos psiquiátricos o factores de riesgo cardiovascular
• Dosis
– 5 mg diario

19. AGONISTAS DOPAMINÉRGICO
• Sintéticos
• Semividas prolongadas
• Absorción independiente de las comidas
• No sufren metabolismo periférico importante
• Sus efectos cardiovasculares, gastrointestinales y mentales son más
frecuentes con la levodopa
• Efecto neuroprotector
– Provocan inhibición de la apoptosis
– Inducción de la superóxido-dismutasa
– Atrapamiento de iones de Fe2+
– Estudio reciente: Pramipexol + levodopa progresión más lenta de la
enfermedad

20. Espectro farmacológico de los agonistas dopaminérgicos
Agonista Actividad D1 Actividad D2 Actividad D3 Otros receptores
Apomorfina +++ +++ Dosis baja NO
Bromocriptina - +++ Dosis baja 5-HT
Cabergolina + +++ ? 5-HT
Lisurida - +++ ? 5-HT
Pergolina ++ +++ ? 5-HT
Pramipexol - ++ +++ D4
Ropinirol - +++ ? D4
Rotigotina + ++ +++ 5-HTα2

21. Aspectos farmacocinéticos de los agonistas dopaminérgicos
Agonista Semivida (horas) Dosis (mg/día)
Apomorfina 60-80 min 4 – 10
Bromocriptina 4 – 6 15 – 160
Cabergolina 65 6 – 8
Lisurida 4 – 6 2 – 8
Pergolida 6 – 8 1,5 – 6
Pramipexol 6 – 8
3 – 6
Early stages: 0.37 – 4.5mg/día
Ropinirol 6 – 8
3 – 6
Early stages: 8 – 12
Rotigotina 5 – 7
2 – 8
9 – 13.5

22. BLOQUEADORES MUSCARÍNICOS
• Primeros en usarse
• Bloqueo de la actividad colinérgica de
interneuronas estriatales (dopaminérgicas)
• Efectos secundarios
– Confusión, amnesia, trastorno cognitivo, sequedad
de boca y de otras mucosas, aumento de la presión
ocular, retención urinaria, enlentecimiento
gastrointestinal
• ↓ biodisponibilidad de levodopa (entorpece respuesta)

23. Bloqueadores periféricos de receptores de dopamina
• Domperidona
– Evita efectos secundarios gastrointestinales
– Mejora el vaciamiento gástrico
– Aumenta absorción de Levodopa
– Aumento el pico plasmático de Levodopa

24. Inhibidores de los receptores de aminoácidos excitadores
Modulan la transmisión dopaminérgica.
– Fármacos poco útiles en el tratamiento sintomático de la EP
• Amantadina
– Efectos escasos e implican múltiples mecanismo de
acción
• Aumento de la liberación de dopamina e inhibición de
su recaptación y efecto anticolinérgico
• Cierta actividad en estados iniciales EP
– Efectos secundarios
• Edema, confusión, alucinaciones, etc
– Dosis: 200 – 300 mg/día

25. Efectos farmacológicos y secundarios de la levodopa y otros compuestos modificados de su
cinética
Compuesto Dosis, efectos e indicaciones Efectos secundarios
Levodopa +
inhibidores de la
descarboxilasa
300 – 1,200 mg/día
Mejora acinesia y la rigidez
Periféricos: nauseas, vómitos,
hipotensión
Centrales: Fluctuantes,
discinesia, psicosis,
somnolencia e insomnio
Levodopa de
liberación
prolongada
Dosis: 30 – 50% mayor que la levodopa
normal
Alarga el periodo de eficacia unos minutos,
pero no se acompaña de la sensación de
bienestar que produce la levodopa
Indicada para problemas nocturnos,
fluctuaciones simples y distonía de fin de
dosis o de primera hora de la mañana
Iguales que los de la levodopa

26. Efectos farmacológicos y secundarios de la levodopa y otros compuestos modificados de su
cinética
Compuesto Dosis, efectos e indicaciones Efectos secundarios
Inhibidores de la
COMT
Dosis: 100 – 400 mg con cada toma
de levodopa
Alargan unos minutos y potencia la
eficacia de la levodopa
Periféricos: nauseas, vómitos,
hipotensión
Centrales: Fluctuantes, discinesia,
psicosis, somnolencia e insomnio
Orina amarilla, y en algunos casos
toxicidad hepática
Domperidona
Dosis: 30 – 60 mg/día
Indicada en caso de complicaciones
gastrointestinales
Fibra natural o
artificial
Indicada en caso de lentitud de
vaciamiento gástrico
Debe tomarse la dosis necesaria
hasta conseguir regularizar el ritmo
intestinal
Flatulencia
Meteorismo

29. Treatment opctions for motor complications
Reduce Off Time
Treatment Level of Evidence
First Line
Entacapone A
Rasaligine A
Pramipexol B
Ropinirole B
Other Options
Levodopa modified reléase B
DBS STN C
DBS GPi D
Reduce Dyskinesia
Amantadine C
DBS STN C
DBS GPi D