Este documento describe el ganglio centinela y su importancia en el cáncer de mama. Explica que el ganglio centinela es el primero o unos pocos ganglios linfáticos que reciben linfa de un tumor primario, y su estado puede predecir con precisión el estado de los demás ganglios. También describe la técnica de biopsia del ganglio centinela, que ha reemplazado a la disección axilar en la mayoría de pacientes con cáncer de mama temprano. Finalmente, resume las indicaciones, contraindicaciones y situaciones especial

1. RESIDENCIA GINECOLOGIA Y OBSTETRICA
TEMA: GANGLIO CENTINELA
PRESENTA: R3 GyO KARLA PATRICIA MEDRANO SOSA
MAYO 2022
Hospital de la Mujer Zacatecana

2.  El estado de los ganglios
linfáticos axilares es uno de
los factores pronósticos más
importantes en pacientes
con cáncer de mama.
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3.  El examen histológico de los
ganglios linfáticos  método más
preciso  metástasis en los
ganglios linfáticos.
 1/4 pacientes con ganglios linfáticos
clínicamente (-) tendrá metástasis
ganglionares patológicamente
identificadas.
Cuando la axila es clínicamente negativa
por palpación y examen de ultrasonido, la
tasa de ganglios positivos patológicos <18%
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5. NIVELES DE BERG
 NIVEL I: BORDE LATERAL DEL
PECTORAL MENOR: 12-15 NODOS
 NIVEL II: DEBAJO DEL PECTORAL
MENOR: 4-6 NODOS
 NIVEL III: MEDIAL AL BORDE
MEDIAL DEL PECTORAL MENOR: 4-
6 NODOS
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6.  NIVEL I: Comprenden el 60%
aproximadamente de los ganglios
axilares y se dividen en 3 grupos
ganglionares:
 LATERAL (Profundo) 4-6 ganglios.
Cerca de la vena axilar (por delante y por detrás).
Drenan el miembro superior.
 SUBESCAPULAR (Posterolat) 6-7 ganglios.
A lo largo de la arteria toracodorsal. Drenan región
escapular y pared posterior tórax
 PECTORAL / Mamario ext (Anteromedial) 4- 5
ganglios.
A lo largo de arteria torácica lateral. Drenan la mama.
Drenan hacia nivel II.
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7.  NIVEL II (Centrales): Entre los
bordes medial y lateral, en la
por detrás del pectoral menor.
Incluyen ganglios en el espacio de
Rotter/interpectorales (1-4 ganglios).
Reciben linfa del nivel I y de ganglios
apicales/infraclaviculares.
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8.  NIVEL III
Grupo ganglionar (6-12 ganglios)
◦ Reciben linfa del nivel II
◦ Drenan a tronco linfático subclavio
ganglios supraclaviculares que a su
vez drenan en el conducto torácico
del lado izquierdo y en el conducto
linfático del lado derecho.
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9.  Ganglios linfáticos axilares: Reciben el 85 % del
drenaje linfático de todos los cuadrantes de la
mama; el resto drena a los ganglios linfáticos
mamarios internos, infraclaviculares y/o
supraclaviculares.
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10.  La probabilidad de afectación de los GLA está relacionada con el tamaño y la ubicación del
tumor, el grado histológico y la presencia de invasión linfática
 Tamaño y márgenes del tumor: los tumores más grandes se asocian con una mayor
probabilidad de afectación axilar, y la probabilidad de afectación aumenta a medida que
aumenta el tamaño del tumor primario
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11. Ubicación del tumor: están más
comúnmente involucrados con
tumores que involucran la
porción lateral en lugar de la
porción medial de la mama
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12.  Ganglios linfáticos mamarios internos: al igual
que los GLA, los ganglios IM reciben drenaje
linfático de todos los cuadrantes de la mama.
 Sin embargo, los tumores mediales tienen una
tasa significativamente mayor de metástasis
ganglionares IM.
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13.  Ganglios linfáticos supraclaviculares: las metástasis
supraclaviculares generalmente se asocian con una
afectación ​​extensa.
 Las metástasis supraclaviculares se consideran una
etapa tardía del compromiso metastásico regional.
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14. GANGLIO CENTINELA
Concepto
 Las células tumorales que migran de un
tumor primario hacen metástasis a uno o
algunos ganglios linfáticos antes de
involucrar a otros.
 La diseminación linfática sigue un patrón
ordenado y prescindible en la zona
linfoportadora.
Uptodate, Biopsia de ganglio centinela en cáncer de mama: Técnicas, julio de 2021, Seth P. Harlow, MD

15.  Estos pocos ganglios linfáticos se denominan
ganglios linfáticos "centinela", cuyo estado
predeciría con precisión el estado de los ganglios
linfáticos restantes.
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16.  La biopsia del ganglio linfático
centinela ha reemplazado a la disección de los
ganglios linfáticos axilares en la mayoría de los
pacientes con cáncer de mama temprano
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17. TEORÍA DE LA DISEMINACIÓN LINFÁTICA
 1653. T. Bartholin: Reportó la existencia por primera vez de linfáticos.
 Virchow y W. Halsted describen a los ganglios como “un filtro” para las C. tumorales.
70´s Fisher reconoce el concepto dentro de una
enfermedad sistémica.
El ganglio centinela. Concepto y aplicaciones prácticas en oncología 2011.Hospital de Oncología, CMN SXXI. IMSS.

18.  Dr. Gould (1960) atribuye la propiedad de ganglio centinela (predictor o
marcador del estado histológico de los ganglios de una zona linfoportadora)
 Dr. Ramón Cabañas describe en los 60´s al GC
EL primer relevo de localización anatómicamente constante en pacientes
con Ca de Pene.
■ 1993-1994 Krag y Giuliano
reportan la identificación de GC en
pacientes con CA de mama.
■ Radio-coloide y colorante
El ganglio centinela. Concepto y aplicaciones prácticas en oncología 2011.Hospital de Oncología, CMN SXXI. IMSS.

19.  La evaluación preoperatoria de los ganglios
linfáticos axilares separa a los pacientes en dos
categorías:
1) Ganglios clínicamente positivos
generalmente se someten a disección de ganglios
linfáticos axilares (ALND)
2) Ganglios clínicamente negativos pueden
someterse a una biopsia de ganglio linfático
centinela (SLNB).
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20. EVALUACIÓN PREOPERATORIA DE LA
AXILA
 El estado de los ganglios linfáticos axilares es uno de los factores pronósticos más importantes
en pacientes con Ca de mama.
Disección de
ganglios
linfáticos
axilares
Ganglios
clínicos
(+) Biopsia de
ganglio linfático
centinela.
Ganglios
clínicos
(-)
Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario Colima 2021 Novena rev.

21.  Ganglio palpable: Pacientes con un ganglio linfático móvil, firme y agrandado de forma palpable
que eligen no someterse a una biopsia preoperatoria:
Disección de G. Linfáticos Axilares.
ECOGRAFIA AXILAR:
BIOPSIA (BAAF O BAG) GUIADA POR USG
DISECCIÓN AXILAR si
la Biopsia es +
Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario Colima 2021 Novena rev.

22. Indicaciones para Biopsia de GC
 1. Evaluar los ganglios linfáticos axilares en
pacientes con cáncer de mama temprano (T1 o T2)
que tienen ganglios clínicamente negativos y en
pacientes con carcinoma ductal in situ (DCIS) cuando
se realiza una mastectomía .
 Estas recomendaciones son consistentes con las
realizadas por la Sociedad Estadounidense de
Oncología Clínica en 2014
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23.  2. DCIS con mastectomía planificada:
 Después de una mastectomía total, el patrón de
drenaje linfático se alterará de forma permanente, lo
que imposibilitará realizar una SLNB con precisión en
una fecha posterior si se encuentra inesperadamente
un cáncer invasivo en la muestra de la mastectomía
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24.  3. DCIS con características sospechosas:
 Cirugía conservadora de mama por DCIS con
sospecha clínica de albergar cáncer invasivo,
incluido DCIS de más de 5 cm y DCIS con una
masa palpable.
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25. Contraindicaciones
 Los ganglios linfáticos clínicamente positivos y el cáncer
de mama inflamatorio (T4d) son contraindicaciones
absolutas para la SLNB; ambos deben ser tratados con
ALND
 El cáncer de mama localmente avanzado es una
contraindicación relativa para la SLNB
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26. Situaciones especiales
 Embarazo:
 evitar la SLNB en mujeres embarazadas debido
a los efectos teratogénicos potenciales en el
feto en desarrollo del colorante azul de
isosulfán y la falta de estudios de seguridad
sobre otros agentes trazadores.
Además, no está claro si las vías linfáticas en los
senos de las mujeres embarazadas están alteradas,
lo que dificulta la identificación del ganglio
centinela.
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27.  Cuando es necesaria la cirugía axilar durante el embarazo, los datos limitados sugieren
que se puede realizar la BSGC, pero solo con coloide radiactivo, que no es teratogénico a
la dosis administrada para la BSGC.
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28. Quimioterapia neoadyuvante: la terapia sistémica
neoadyuvante es el enfoque aceptado:
 cáncer de mama localmente avanzado,
 cáncer de mama inflamatorio
 cáncer de mama operable pero que desean una
cirugía conservadora de mama.
Es controvertido si debe realizarse SLNB o ALND y si debe
realizarse antes o después de completar la quimioterapia
neoadyuvante en tales pacientes
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29.  Enfermedad multicéntrica:
 los estudios de drenaje linfático mamario indican que todos
los cuadrantes de la mama drenan en los mismos ganglios
linfáticos.
 Por lo tanto, la inyección subareolar e intradérmica (en lugar
de peritumoral) de coloide radiomarcado o colorante azul
hacen factible la SLNB para pacientes con enfermedad
multicéntrica
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30. Técnica:
 La técnica quirúrgica adecuada minimiza el riesgo de infraestadificación y
tratamiento insuficiente de los pacientes, lo que a su vez influye en los resultados.
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31.  Comienza con la inyección de uno o dos
marcadores en la piel o el parénquima
de la mama, ya sea en la vecinidad del
tumor o debajo del plexo areolar.
 Estos marcadores ingresan a los canales
linfáticos y fluyen pasivamente hacia los
ganglios linfáticos de drenaje.
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32. Colorante azul:
 3-5 ml de Azul de isosulfán al 1% o Azul de metileno. Peritumoral o Subareolar.
No
intratumoral
AZUL DE ISOSULFAN:
REACCION ANAFILÁCTICA
0.16-1.1%  requieren
reanimación
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33. AZUL DE METILENO: 0-0006%
Anafilaxia
Efectos secundario en inyección
intradérmica:
 Necrosis de piel.
 Induración y eritema
 EAP
 Sx Serotoninérgico.
Dilución del
colorante en Sol.
Salina 1:1 / 1:3
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34.  Después de la inyección del marcador, se
debe masajear la mama durante 5 minutos
para dilatar los vasos linfáticos mamarios.
 Luego se ingresa a la fascia axilar a través
de una incisión axilar.
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35.  Si se utiliza colorante azul como único trazador,
el cirujano no puede confiar en una señal de
sonda gamma para identificar la ubicación del
ganglio centinela.
 En esa situación, la incisión debe colocarse en
la parte inferior, en lugar de estar centrada
dentro de la axila.
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36.  Luego se realiza una búsqueda
cuidadosa y sistemática de los canales
linfáticos azules.
 Una vez identificados, estos frágiles
canales linfáticos azules deben seguirse
con una disección suave, idealmente sin
sangre, hasta que den lugar a ganglios
linfáticos teñidos de azul
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37.  Todos los ganglios linfáticos azules y
cualquier ganglio linfático al final de un
canal linfático azul se extraen y se
designan como ganglios centinela.
 Se debe tener cuidado para identificar el
ganglio más azul y el ganglio azul más
proximal al tumor en la axila.
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38.  Se deben extirpar los ganglios palpables sospechosos para
su evaluación, ya que es probable que un ganglio linfático
reemplazado por un tumor no absorba el colorante
trazador.
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39. Coloide radiactivo:
 El material radiactivo se puede inyectar por vía
peritumoral, intradérmica o en el plexo
subareolar.
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40.  En los Estados Unidos, normalmente se utilizan agentes coloides de azufre de tecnecio
filtrados y sin filtrar; otros usan albúmina sérica humana marcada con tecnecio
 El coloide radiactivo sin filtrar es mejor para la SLNB porque las partículas más grandes en la solución sin
filtrar quedan atrapadas mejor en los ganglios linfáticos centinela.
 El coloide filtrado es más adecuado para la linfogammagrafía al identificar rápidamente los ganglios
centinela antes de pasar a los ganglios del segundo y tercer escalón en la axila.
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41. COLOIDE RADIOACTIVO:
- Azufre de Tecnecio
- Albumina de suero marcada con Tecnecio.
- Vida media: 6 hrs.
- 0.5mCi el día de la cirugía
- 2.5 mCi un día antes de la cirugía
 Después del masaje mamario, se utiliza una
sonda gamma manual para identificar la
radiactividad máxima en la axila.
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42.  Cuando no se puede ubicar un punto
caliente con una sonda gamma antes de la
incisión, se pueden inyectar de 10 a 40 ml
de solución salina o anestésico local en el
sitio de la inyección anterior de coloide
radioactivo, seguido de un masaje mamario
repetido para aumentar la presión
intersticial y forzar la entrada de más
marcador en el sistema linfático.
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43.  Se hace una incisión en la piel axilar sobre
el "punto caliente".
 Nuevamente, cualquier incisión para SLNB
debe hacerse de manera que pueda
incorporarse a la incisión para completar
una ALND posterior si es necesario.
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44.  Primero se extrae el ganglio linfático con la mayor
cantidad de radiactividad, según lo determinado por
la sonda gamma, y ​​se obtiene un recuento ex vivo.
 La extirpación de los ganglios linfáticos posteriores
sigue la "regla del 10 por ciento" (es decir, todos los
ganglios linfáticos con recuentos > 10% del recuento
ex vivo del ganglio más radiactivo deben eliminarse).
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45.  En promedio, se extirpan de 2-3 ganglios linfáticos centinela. Una vez que se han
extirpado cuatro o cinco ganglios linfáticos centinela, el valor de los ganglios adicionales
es extremadamente bajo
 Se deben extirpar todos los ganglios palpables sospechosos, independientemente de si
son radiactivos, ya que es posible que los ganglios cargados de tumores no absorban
mucho marcador.
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46. Técnicas de investigación
 Verde de indocianina (ICG): se
inyecta directamente en la mama (la
mayoría de los estudios usan sitios
subareolares o intradérmicos).
 Los ganglios centinela se localizan
mediante un sistema de imágenes
fluorescentes
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47.  Óxido de hierro superparamagnético (SPIO)
 el agente trazador magnético, se inyecta en la mama
en una ubicación subareolar o intradérmica.
 Luego, los ganglios centinela se localizan con un
magnetómetro de mano
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48.  Contraste de microburbujas:
 basado en el uso de dispersión con gas
hexafluoruro de azufre se inyecta por vía
intradérmica alrededor de la areola.
 A continuación, los linfáticos mamarios se
visualizan mediante ecografía con contraste
y se siguen para identificar y realizar una
biopsia de los ganglios linfáticos centinela
axilares
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49. PROBLEMAS CONTROVERCIALES
 Técnica simple versus doble: se puede realizar con el colorante azul, el coloide
radiactivo o ambos marcadores; la elección está determinada por el cirujano y la
preferencia institucional.
 El uso combinado de ambos marcadores parece ser complementario, minimizando la tasa
de falsos negativos en la mayoría, pero no todos
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50. En una revisión sistemática de los datos que respaldan el uso de SLNB realizada por un panel
de expertos convocado por la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica, el uso de
colorante azul y radiocoloide se asoció con una tendencia casi significativa hacia menos
resultados falsos negativos (7 vs 9.9 %, p = 0.07)
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51. Además de la preferencia del cirujano, el uso de marcadores duales puede justificarse en las
siguientes situaciones en las que se espera que la tasa de identificación del ganglio centinela
sea baja y la tasa de falsos negativos alta:
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52. 1. El cirujano tiene experiencia limitada con
SLNB.
2. El paciente ha recibido terapia
neoadyuvante antes de la BSGC. En el ensayo
ACOSOG Z1071, la tasa de identificación del
ganglio centinela fue del 78.6 % con colorante
azul solo, del 91.4 % con coloide radiactivo
solo y del 93.8 % con agentes duales.
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53. 3. La paciente ha tenido cirugía mamaria o axilar previa. Los
canales linfáticos normales pueden bloquearse, lo que hace que
se formen vías de drenaje alternativas.
 marcadores duales mejora la especificidad.
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54. 4. El paciente es obeso.
 El uso de colorante azul o coloide
radiactivo solo no produce una señal en
la axila (p. ej., nódulos azules o puntos
calientes de radiactividad).
 En tales casos, el uso de un segundo
trazador puede facilitar la identificación
de los ganglios centinela
Uptodate, Biopsia de ganglio centinela en cáncer de mama: Técnicas, julio de 2021, Seth P. Harlow, MD

55. Linfogammagrafía
 Se realiza con una cámara gamma para identificar
áreas de mayor radioactividad ("puntos calientes") y
para marcar la piel en dichas áreas.
 En el quirófano, se hace una pequeña incisión en la
piel sobre el punto caliente y se usa la sonda gamma
portátil para guiar al cirujano hacia los ganglios
linfáticos marcados.
Uptodate, Biopsia de ganglio centinela en cáncer de mama: Técnicas, julio de 2021, Seth P. Harlow, MD

56.  La linfogammagrafía preoperatoria de
rutina antes de la SLNB puede agregar
costos y crear conflictos de programación
innecesariamente.
 Se recomienda la linfogammagrafía
preoperatoria selectiva antes de repetir la
BSGC en pacientes que hayan tenido una
BSGC previa o disección de ganglios axilares
del mismo lado, donde existe una alta
probabilidad de un patrón de drenaje
anormal
Uptodate, Biopsia de ganglio centinela en cáncer de mama: Técnicas, julio de 2021, Seth P. Harlow, MD

57. Número óptimo de ganglios linfáticos
centinela
 La identificación exitosa de ganglios linfáticos centinela mediante colorante azul se define
como la identificación de cualquier ganglio azul o no azul con un linfático aferente azul.
 Para SLNB con radiactividad, se ha propuesto como guía la "regla del 10%", que se refiere
a la eliminación de todos los nodos con recuentos superiores al 10 por ciento del nodo
más radiactivo
Uptodate, Biopsia de ganglio centinela en cáncer de mama: Técnicas, julio de 2021, Seth P. Harlow, MD

58.  En la mayoría de los casos, se identifica más de un ganglio centinela; sin embargo, se
debate el número máximo de ganglios centinela que deben eliminarse.
 Algunos autores argumentaron que el procedimiento puede terminarse después de que
se hayan extraído tres ganglios centinela, porque el único ganglio centinela positivo rara
vez se identifica en el cuarto ganglio o en un número mayor
Uptodate, Biopsia de ganglio centinela en cáncer de mama: Técnicas, julio de 2021, Seth P. Harlow, MD

59. Evaluación intraoperatoria de los ganglios
linfáticos centinela
 Aproximadamente ¼ parte de los pacientes con un ganglio centinela positivo tendrán
enfermedad residual en la axila.
 En algunos casos se puede requerir una disección de ganglios linfáticos axilares completos
Uptodate, Biopsia de ganglio centinela en cáncer de mama: Técnicas, julio de 2021, Seth P. Harlow, MD

60. La evaluación intraoperatoria de los ganglios
centinela permite la ALND inmediata, lo que evita
la necesidad de una segunda operación en ciertas
pacientes, como las que se someten a una
mastectomía (y por lo tanto no recibirán radiación
posoperatoria) y las que han recibido terapia
neoadyuvante.
Uptodate, Biopsia de ganglio centinela en cáncer de mama: Técnicas, julio de 2021, Seth P. Harlow, MD

61.  La evaluación intraoperatoria de los ganglios centinela agrega tiempo y costo al
procedimiento de SLNB y se asocia con una tasa significativa de falsos negativos.
 Debe omitirse si la información obtenida no afectará la toma de decisiones quirúrgicas (p.
ej., el cirujano no planea proceder con la ALND independientemente del resultado).
Uptodate, Biopsia de ganglio centinela en cáncer de mama: Técnicas, julio de 2021, Seth P. Harlow, MD

62. Manejo después de la biopsia del ganglio
centinela
 Con base en los resultados patológicos obtenidos por SLNB, no se recomienda cirugía
axilar adicional para pacientes que cumplan con todos los siguientes criterios (criterios
"elegibles para Z-0011"):
1. Ganglios clínicamente negativos basados ​​en una evaluación clínica adecuada de los
ganglios, incluidas las imágenes cuando sea necesario, como en pacientes obesos.
2. Un cáncer de mama primario T1 o T2 (≤5 cm).
3. < 3 ganglios linfáticos centinela metastásicos en SLNB.
4. Pacientes sometidas a cirugía conservadora de mama seguida de irradiación de toda
la mama
Uptodate, Manejo de los ganglios linfáticos regionales en el cáncer de mama, Abril 2020, Seth P. Harlow, MD

63.  Se requiere un disección de ganglio linfático axilar (ALND) completo para pacientes que
tienen:
 3 o más ganglios linfáticos centinela metastásicos en SLNB.
 1-2 ganglios linfáticos centinela metastásicos en SLNB pero que no desean la
irradiación de toda la mama.
Uptodate, Manejo de los ganglios linfáticos regionales en el cáncer de mama, Abril 2020, Seth P. Harlow, MD
Dr. Donald L. Weaver

64. Sin metástasis en el ganglio centinela : no se realiza la ALND en pacientes con cáncer de
mama temprano que no tienen metástasis en los ganglios en la SLNB, incluidos aquellos con
células tumorales aisladas presentes en los ganglios centinela.
Metástasis oculta: células tumorales en el ganglio linfático que no se ven en el examen inicial
con hematoxilina y eosina, pero que se detectan posteriormente al examinar niveles
adicionales o al realizar una tinción inmunohistoquímica o una reacción en cadena de la
polimerasa con transcriptasa inversa.
En pacientes con metástasis oculta encontrada por SLNB, no es necesario completar la ALND y
no se recomienda alterar la terapia adyuvante posterior.
Uptodate, Manejo de los ganglios linfáticos regionales en el cáncer de mama, Abril 2020, Seth P. Harlow, MD
Dr. Donald L. Weaver

65. Metástasis en uno o dos ganglios linfáticos centinela:
 La ALND no es necesaria en la mayoría de las mujeres con cáncer de mama en etapa
inicial que tienen solo 1-2 metástasis en los ganglios linfáticos centinela y que recibirán
irradiación de toda la mama como parte de la terapia de conservación de la mama.
 Sin embargo, si no se planea la irradiación de toda la mama, la ALND está indicada para
tales pacientes
Uptodate, Manejo de los ganglios linfáticos regionales en el cáncer de mama, Abril 2020, Seth P. Harlow, MD
Dr. Donald L. Weaver

66. Metástasis del ganglio centinela con extensión extraganglionar:
La ALND completa se considera el estándar de atención para pacientes con extensión
extraganglionar macroscópica de metástasis del ganglio centinela, independientemente del
número
Uptodate, Manejo de los ganglios linfáticos regionales en el cáncer de mama, Abril 2020, Seth P. Harlow, MD
Dr. Donald L. Weaver

67. Tres o más metástasis de ganglio centinela:
 Para los pacientes con >3 ganglios centinela patológicamente afectados, se recomienda
una ALND completa con fines de estadificación y para maximizar el control local

68. Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario Colima 2021 Novena rev.

69. Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario Colima 2021 Novena rev.

70. GRACIAS