incluye repaso anatomico

1. CA DE MAMA
Gabriel Ponce Manrique

2. • Cono: Base circular 10-12 cm diámetro y 5-7 cm
espesor.
• Prolongación axilar de Spence.
• Nulípara: Firmes
• Multípara: Péndulas.
• Tamaño variable
– 150-225 g
– Lactancia >500 g
FORMA Y TAMAÑO

3. ANATOMIA
• Situada entre capa subdermica de
tejido adiposo y fascia pectoral
superficial.
• Parenquima : Lobulos, lobulillos.
• Ligamentos suspensorios de Cooper
(insertan en dermis
perpendicularmente)
• Entre mama y pectoral mayor: Espacio
retromamario (tejido areolar laxo)
(deslizamiento) (ULTIMA CAPA)

4. Límites
anatomicos
• Arriba: Entre la 3ª
costilla y la clavícula
• Abajo: Sexta o séptima
costilla
• Medial: Línea
paraesternal
• Lateral: Línea axilar
anterior

5. CAPAS
• CUTANEA: Piel fina y móvil,
VERTICE: zona redondeada y
pigmentada llamada areola
(12-25 mm diametro,
glándulas de morgagni,
levantamiento de superficie
tuberculos de Montgomery) y
en el centro el pezón(10-12
mm, atravesado por
conductos galactóforos.

6. • TCS: se extiende por cara profunda de mama excepto a nivel de
areola-pezón, TABICADO por hojas conjuntivas fibrosas mas
desarrolladas en parte superior.

7. • GLANDULA: Masa casi oval con
eje mayor transversal. Cara
posterior plana, cara anterior
erizada , emite prolongaciones
irregulares, mas constante es el
proceso axilar.
De 15 a 20 lobulos glandulares.
Conductos galactoforos,
flexuosos, contorneados, hacia
pezón, antes de llegar hacen una
dilatación (ampolla o seno
galactóforo), finaliza en poros
galactoforos

8. SIGUIENDO CAPAS, ENTRE pectoral mayor
y menor. (GANGLIOS DE ROTTER)

9. • Es mas sencillo seccionar ganglios N III cuando se secciona el pectoral
menor.

10. VASCULARIZACION
• ARTERIAS.
• 1. AXILAR
• 2. TORACICA INTERNA
• 3. INTERCOSTAL

11. Borde inferior de musculo
redondo mayor finaliza, braquial. Mas
voluminosa
:Salmon

12. A. Toracica interna. Rama de subclavia
2,3 , 4 EIC,
PERFORAN, la mas
desarrollada arteria
principal medial.

13. A. intercostal
• De manera accesoria, con sus ramas perforantes.
• Llegan a glandula por parte medial, son delgadas.
• RECORRIDO: Siguen cara superficial de la glandula y forman RED
SUPRAMAMARIA, luego parten arteriolas hacia piel y SOBRE TODO
ramas glandulares (lobulos, lobulillos…)

14. VENAS
• Comparable a arterias..(igual forman red subcutánea), son ramas de
vena axilar y torácica interna.

15. LINFATICOS:
LINFATICOS: I, II, III (medial al pectoral menor)

16. NERVIOS
• Ramos supraclaviculares del
plexo cervical (superficial) y los
perforantes del 2 al 6 nervio
intercostal.
• Invervacion sensitiva,
vasomotora y secretoria.

17. ASPECTOS QUIRURGICOS IMPORTANTES
DRENAJE LINFATICO
75% a AXILAR
5% mujeres predomina hacia
el mamario interno, 20% es via
secundaria a la axilar

18. NERVIOS IMPORTANTES
• Cara medial de la axila, nervio torácico largo o de Bell (inerva serrato
anterior) = fija escapula a pared torácica en aducción de hombro y
extensión de brazo, ESCAPULA ALADA.
• NERVIO SENSITIVO: braquial intercostal y cutáneo braquial atraviesan
espacio axilar, sensibilidad de parte superior del brazo y piel de pared
torácica, ANESTESIA O SINDROME DOLOROSO CRONICO.

19. ANATOMIA MICROSCOPICA
• Tres tejidos, glandular, fibroso y
soporte; y adiposo.
• JOVENES: predomina epitelio y
estroma
• POSTMENOPAUSICAS: atrofia
glandular -> tejido adiposo.
• DISEMINACION NEOPLASICA A
LIGAMENTOS DE COOPER, causan
fijación -> hoyuelos o deformidades
en superficie de la mama.

20. NEOPLASIAS
• EPIDEMIOLOGIA

23. Fuente: INEN. Dpto. Epidemiología y Estadística

24. Factores de riesgo• Edad: el riesgo aumenta con la edad.
• Mayoría sobre los 50
• Sexo: mujeres
• . Los hombres uno por cada cien mujeres.
• Antecedentes familiares:
• hermana, madre o hija
• cáncer lo ha hecho antes de la menopausia, o si ha afectado a los dos senos.
• No haber tenido hijos, o el primer parto a partir de los 30 años.
• Haber sufrido otro cáncer:
• ovario o de colon,
• carcinoma lobular o ductal in situ
• Menopausia tardía (posterior a los 55 años)
• Menarquia precoz (antes de los 12 años)
• Factor genético:
– Se asocia al 5% de los tumores
– BRCA1 y BRCA2: mayor susceptibilidad
• Factores medioambientales:
– pesticidas, campos electromagnéticos o contaminantes en agua y comida.
• Obesidad:
– prevención:
• dieta baja en grasas y rica en frutas y verduras,
• practicar ejercicio físico de forma regular
• Terapia hormonal sustituiva (TSH):
– durante algunos años o más (reducir los síntomas de la
menopausia )
• Estrés
• Consumo de alcohol
• Radiación:
– radioterapia cuando era niño o adulto joven para tratarle
un cáncer del área del tórax

25. FACTORES DE RIESGO
NO PUEDEN SER CAMBIADOS
SER MUJER
EDAD
RAZA
GENETICOS
HISTORIA FAMILIAR
HIPERPLASIA ATIPICA
IRRADIACION PREVIA
MENARQUIA
70 % sobre 50 años
BRCA-1 BRCA-2
ANTICONCEPTIVOS
NULIPARIDAD
THR
LACTANCIA
INACTIVIDAD FISICA
ALCOHOL
TABACO
OBESIDAD
CONTAMINACION AMBIENTAL
PUEDEN SER CAMBIADOS

27. PREVENCION

28. Hay tres intervenciones posibles de tamizaje para el cáncer mamario
La detección de Ca mamario se realiza:
71%
26%
45%

30. CLASIFICACION
• Carcinoma Ductal In Situ
• Carcinoma Ductal Infiltrante (mas frecuente)
• Carcinoma Lobular In Situ
• Carcinoma Lobular Infiltrante
• Enfermedad de Paget
• Carcinoma Inflamatorio

31. PERDIDA DE OPORTUNIDAD EN EL CANCER DE MAMA
•La velocidad con la que crecen las células
cancerosas se denomina “tiempo de
duplicación”
• Si el tiempo de duplicación es 1 mes y el
cáncer comienza con una célula, al mes hay
dos células, a los dos meses 4 y a los 3 meses
8 células
• El cáncer de mama mas pequeño que se
puede detectar tiene 100.000.000 células por
lo que la primera célula se transformó 7 años
antes
• El tiempo de duplicación varia de paciente
en paciente

32. .
1 célula
2 células
4 células
8 células
16 células
0.5 cm. Visible en
mamografía
1.0 cm. pequeño
tumor palpable
3.0 cm. promedio
de tumor palpable
0
100
200
300
DIAS
8
10
AÑOS
CÁNCER DE MAMA
Harris y col. Breast Diseases 2da. Edición 1991:165-189
30 duplicaciones (10
crecimiento
crecimiento
9 )
5
400

33. CUADRO CLINICO
• Masa dura sola
• No dolorosa
• Forma irregular
• Textura firme
• Erosión del pezón
• Secreción
• Mamografía
positiva
• Ulceraciones
• Linfadenopatía
supraclavicular
• Edema del brazo
• Enrojecimiento
• Metástasis
• Factor necrotizante de
tumor
• Linfadenopatía
axilar
• Crecimiento de la
glándula (asimetría)
• Enrojecimiento
• Edema
• Dolor
• Fijación del tumor

34. • Masa palpable indolora  74%
• Retracción del pezón 3%
• Dolor 6 %
• Telarquia 4 %
• Lesión no palpable 13%
DIAGNOSTICO CLINICO

35. DIAGNOSTICO
• Autoevaluación
• Mamografía
• Ecografía mamaria
• Biopsia
• PAAF
• Bp excisional
• Receptores Hormonales
• Pruebas de HER2/neu

36. 1. Autoexploración mamaria

37. Método de Dos Manos

38. Al llegar al pezón se debe de presionar suavemente con el dedo
pulgar y el dedo índice, para observar si hay o no salida de secreción.

39. 2. Mamografía
Permite detectar la presencia de tumor antes de que sea palpable.
Permite interrumpir el curso de la enfermedad gracias al tratamiento en un
estadio precoz.
Permite la conservación de la mama salvo algunas excepciones.
Recomendaciones:
Edad (años) Mamografía
40 – 49 anual o bianual (FR)
50 a más anual

40. BI- RADS
El sistema BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System) fue publicado por el
American College of Radiology en un esfuerzo por estandarizar los informes de las
mamografías.

41. 3. Ecografía mamaria (ultrasonido)

42. 4. Biopsia
(PAAF): AGUJA FINA Y SECRECION POR PEZON
alta precisión diagnóstica.

43. TRUCUT (Biopsia por punción con aguja gruesa): BAG
consigue más tejido para el diagnóstico incluyendo el estudio de los receptores de estrógeno y
progesterona y de Her 2 / new.

44. 5. Resonancia magnética

45. MARCADOR TUMORAL
• CA 15-3
– Antígeno glucoprotéico
– Normal  7.5 - 53 U/ml
– Es el primer signo de recidiva tumoral en el 50% de pacientes
con metástasis
– Se eleva en enfermedades hepatobiliares y patología benigna de
la mama

47. ETAPA i: Cirugía
Etapa IIA : cirugía + qt +/- ht +/- trastuzumab
etapa IIb : cirugía + qt +/- RT +/- ht +/- trastuzumab
Etapa iii : qt + cirugía + qt + rt +/- ht +/-trastuzumab
Etapa iv : individualizado
TRATAMIENTO

48. GANGLIO CENTINELA
• Cartografia linfática
• Combinacion de coloide
de azufre marcado con
tecnecio y contraste azul
vital.
• UTILIDAD: información
sobre los lechos
ganglionares específicos
que drenan el tumor
primario + numero
deganglios centinela en
cada lecho.

49. TECNICA DE INYECCION PERITUMORAL
• 70% a axila
• 20% a axila y lecho ganglionar mamario interno
• 2-3% SOLO a mamario interno.
• 8% ningún drenaje.

50. TECNICA DE INYECCION SUBAREOLAR O
SUBDERMICA
• SOLO tiñe lechos ganglionares axilares.
• PROCEDIMIENTO
• EN QUIROFANO se inyectan 3-5 ml de contraste en el área y se MASAJEA
para facilitar entrada a linfáticos, se hace la incisión se localiza el ganglio de
mayor radioactividad con sonda , se visualiza en ganglio que capta por los
linfáticos teñidos.
• Se extrae el ganglio yse vuelve a examinar para ver si la radioactividad a
descendido, si no, se extraen mas ganglios, se extirpan todos.
• DISMINUYE LA MORBILIDAD con esta técnica, a comparación de
vaciamiento axilar.

51. CIRUGIA

52. CIRUGIA
• MENOR de 2cm (I) 2-5 cm (II) + de 5cm (III-IV)
• Qx conservadora Mastectomia QT previa (si mejora)
• Tumorectomia (-) G / (+) G
• Ganglio centinela Seguimiento/ QT Mastectomia
• Radioterapia
(-) G (+) G Diseccion pero se conserva mama
Sin diseccion ganglionar

53. CIRUGIA (tipos e indicaciones)
• Mastectomia radical (HALSTED)
Clasica mastectomía, consiste en
extirpación de ambos pectorales
mas vaciamiento axilar completo.
Se inicia por la mama y se termina
por el grupo ganglionar axilar, de
incisión vertical.
Resultados estéticos pesimos.

54. HALSTED
• Indicaciones:
• Cancer avanzado en su afectación
regional.
• Tumores que invaden el pectoral
mayor
• III A tras QT paliativa (NO TODOS)
• Localmente avanzados que no
mejoran con QT
• Afeccion de ganglios de rotter
evidente

55. Mastectomia radical ampliada
• A la mastectomía radical se le
agrega la extirpación de los
ganglios de la mamaria interna.
• Indicacion en tumores extensos
de mas de 3 cm en cuadrantes
internos.

56. Mastectomia superradical
• Mastectomia radical ampliada
mas diseccion de ganglios
supraclaviculares, extirpando en
monobloque o de forma
discontinua, extirpando parte de
la clavicula y la primera o segunda
costillas.
• Desaparecio en actualidad.

57. Mastectomia radical modificada
• Mastectomia radical modificada
de PATEY.
• Extirpa la glandula mas el pectoral
menor y la fascia del pectoral
mayor mas vaciamiento axilar
completo

58. • Mastectomia radical modificada
de Madden, se extirpa la glandula
mamaria sin pectorales, con
vaciamiento axilar a poder ser
completo.
• INCISION HORIZONAL, mejor
resultado estético.
• CUALQUIERA DE LAS DOS SON LAS
MAS INDICADAS ACTUALMENTE

59. INDICACIONES
• 1. Tumor de mas de 3 cm
• 2. Tumor multifocal.
• 3. Sarcomas sin invasión de
pectoral.
• 4. Tumores en estadios I y II
• 5. Tumores en estadio III en
tratamiento multimodal.
• 6. CA de mama durante
embarazo.
• 7. Recidiva tras Qx conservadora
• 8. CA de mama en varon.

60. Mastectomia simple
• Extirpacion de glandula mamaria
sin vaciamiento axilar en incisión
horizontal.
• Mas paliativa que curativa.
• INDICACIONES:
• Melanoma
• Profilaxis en pctes de alto riesgo
• Lesiones multicentricas en CA
canalicular in situ.

61. DATOS BASICOS E IMPORTANTES EN ESTUDIO
ANATOMOPATOLOGICO PRE-TRATAMIENTO
HISTOLOGIA: DUCTAL-INTRADUCTAL-OTRO
MARGENES QUIRURGICOS
GRADO DE DIFERENCIACION
TAMAÑO DEL TUMOR
GANGLIOS – NUMERO
RECEPTORES HORMOMALES
HERCEPTEST (HER2)

62. INDICE DE SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS
I 98%
II 88-76%
III 56%
IV 16%

63. ESQUEMA FAC
AGENTE DOSIS VIA DIAS INTERVALO
5-FLUOROURACILO 500 MG/M2 EV 1 D C/21 DIAS
DOXORRUBICINA 50 MG/M2 EV 1 D C/21 DIA
CICLOFOSFAMIDA 500 MG/M2 EV 1 D C/21 DIAS
QUIMIOTERAPIA

64. ESTADIO CLINICO III :
1. QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE : SE ADMINISTRARA 3 CURSOS
PREOPERATORIOS CON QUIMIOTERAPIA:
FAC c/21 DIAS O DOXORRUBICINA/TAXANO c/21 DIAS
2. CIRUGIA RADICAL (MRM) Y/O RADIOTERAPIA PARA CONTROL
LOCAL Y
3. QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE : SE ADMINISTRARAN 6 SERIES
POST-OPERATORIAS CON FAC c/21 DIAS o
DOXORRUBICINA/TAXANO c/21 DIAS
Especifica RadioTerapia

65. ESTADIO IV :
1. Quimioterapia de inducción con agente único, tomando como
primeras opciones Taxanos o Antraciclinicos, pudiendo luego
continuar con otros agentes (Vinorelbine, Ifosfamida,
Carboplatino, etc y Hormonoterapia con todos ellos hasta máxima
respuesta o progresión de enfermedad o quimioterapia
combinada.
2. Radioterapia opcional para casos seleccionados, como por
ejemplo metástasis a SNC, Oseas o para tratamiento del dolor o
enfermedad masiva a nivel del primario.
Especifica RadioTerapia

66. Tabla 3. Subtipos de Cáncer de Mama determinados por perfiles de expresión génica. Modificada de
Schnitt 2009.
SUBTIPO INMUNOFENOTIPO COMPORTAMIENTO
Luminal A RE (+) y/o RP (+) HER2/neu (-)
• Subtipo más común y menos agresivo. Buen pronóstico.
• Bajo grado histológico. Respuesta hormonal.
• Asociado a incremento de edad.
Luminal B
RE (+) y/o RP (+) HER2/neu (-)
• Similar al Subtipo Luminal A.
• Peor resultado que el Subtipo Luminal A.
• Mas frecuentemente RE (+)/RP (-).
Basal
RE (-); RP (-); HER2/neu (-)
• Subtipo agresivo.
• Alto grado histológico e índice mitótico.
• Riesgo en edades menores (<40 años)
• Mas frecuente en mujeres premenopáusicas afroamericanas.
HER2/neu (+); RE (-)
RE (-); RP (-); HER2/neu (+)
• Menos común. Subtipo altamente agresivo.
• Alto grado histológico.
• Riesgo en mujeres <40 años, mayor que subtipo luminal.
• La etnia afroamericana puede ser un factor de riesgo.
• Resultado mejorado por HER2/NEU (+).