El documento describe las tres etapas del parto vaginal: 1) la etapa de dilatación en la que el cuello uterino se dilata hasta los 10 cm, 2) la etapa expulsiva en la que se produce la expulsión del feto, y 3) la etapa del alumbramiento en la que se expulsa la placenta. También describe los cambios fisiológicos que ocurren antes del parto como la formación del segmento inferior del útero y la maduración y dilatación del cuello uterino.

1. Parto Vaginal Leoncio Edgardo Fuentes Valenzuela CEDIM Centro Diagnostico de la Mujer TALCA

2. ETAPAS DEL PARTO 3 ETAPAS: Periodo de dilatación - primera etapa Periodo de expulsivo - segunda etapa Alumbramiento. – tercera etapa.

3. PERIODO DE DILATACION DENOMINADA TRABAJO DE PARTO Se extiende desde el comienzo del parto hasta la dilatación completa que son los 10 cms. Situación en que desaparece el cuello y se forma el canal del parto En que el útero se continua con la vagina.

5. TRABAJO DE PARTO El inicio del trabajo de parto es poco definido Se considera que comienza cuando la embarazada presenta: 2 o mas contracciones en 10 min. de mas de 30 seg. de duración, por mas de 1 hora seguida. Al examen vaginal hay modificaciones cervicales. Tiene al menos 1 cm. de dilatación. El diagnostico clínico varia si se trata de nuliparas o de multiparas.

6. PERIODO EXPULSIVO SEGUNDA ETAPA. Desde la dilatación completa hasta la expulsión completa del feto fuera de la vulva. Duración variable hasta 1 hora en la primipara y 30 min. en la multipara. Este periodo se realiza por las contracciones uterinas, mas la contractura de la prensa abdominal ( pujos)

7. Descenso y expusion del feto

8. ALUMBRAMIENTO TERCERA ETAPA Se extiende desde la salida del feto hasta la completa expulsión de la placenta y los anexos ovulares. Duración variable se considera hasta 30 min.

9. MODIFICACIONES FISIOLOGICAS PREVIAS AL PARTO FORMACION DEL SEGMENTO INFERIOR. BORRAMIENTO Y DILATACION DEL CERVIX. EXPULSION DEL TAPON MUCOSO. FORMACION DE LA BOLSA DE LAS AGUAS.

10. FORMACION DEL SEGMENTO INFERIOR. Corresponde a la región ístmica del útero. Se inicia en las etapas finales del embarazo y se completa durante el parto. Producido por las contracciones uterinas. Por las contracciones uterinas se produce un engrosamiento del fondo y cuerpo y un adelgazamiento y formación del segmento inferior.

11. FORMACION DEL SEGMENTO INFERIOR. En cada contracción el fondo tracciona hacia la arriba parte superior del segmento Se forma un tubo muscular adelgazado y dilatado que alberga una parte creciente del contenido uterino Es la mejor zona para practicar la histerotomia durante la cesárea. La región mas delgada y exsangue.

15. BORRAMIENTO Y DILATACION DEL CUELLO UTERINO MADURACION DEL CERVIX. Antes de las 36 sms. El cuello es un cilindro cuyo: eje mira hacia posterior. POSICION +/- 2,5 – 3 cms. de largo. LONGITUD duro . CONSISTENCIA grueso. ESPESOR orificos cervicales cerrados DILATACION

16. BORRAMIENTO Y DILATACION DEL CERVIX. El cervix modifica su posición. Toma el eje de la vagina. El borramiento: El cuello se va acortando hasta desaparecer quedando como un anillo Dilatación cervical: La contracción ejerce una tracción centrípeta sobre el anillo cervical produciendo su dilatación. Asociado a la acción de cuña dilatante de la bolsa de las aguas

17. EXPULSION DEL TAPON MUCOSO Los cambios madurativos del cuello uterino hacen que el moco cervical que cierra el canal endo-cervical se desprenda cayendo a la vagina. Ocurre entre 24 – 48 horas antes del comienzo del trabajo de parto.

18. FORMACION DE LA BOLSA DE LAS AGUAS La separación de las membranas ovulares producto de las contracciones y de la formación del segmento inferior se desprende de la cavidad uterina separando la decidua del corion Durante las contraciones la membranas no pueden seguir el estiramiento dl segmento inferior y se separa de la decidua Especialmente durante las contracciones se tensa con su contenido de liquido amniotico y puede protruir por el cuello dilatado formando la bolsa de las aguas.

19. DESCENSO Y EXPULSION DEL FETO El descenso del feto, asimilado a un ovoide, desde el estrecho superior hasta su expulsión fuera de la vulva esta determinado por las contracciones uterinas Los movimientos del feto para transitar por el canal del parto son determinados por las contracciones uterinas, el pujo materno y la contrapresion que ejerce el piso pelviano.

20. ALUMBRAMIENTO Comprende: Desprendimiento Expulsión de la placenta. Producido por la contracciones uterinas.

21. DESPRENDIMIENTO DE LA PLACENTA La contractura post expulsión del producto provoca una disrelacion de tamaño entre la superficie de inserción de la placenta y el disco placentario. La placenta por no ser contráctil no puede seguir esta disminución de superficie de implantación formándose un coagulo retroplacentario que crece aumentando de tamaño y desprendiendo progresivamente la placenta. Ocurre a los pocos minutos de expulsado el feto. La placenta cae al segmento Posteriormente probablemente por arrastre se desprende el resto de las membranas ovulares

22. EXPULSION DE LA PLACENTA Posterior al desprendimiento la placenta cae hacia el segmento y luego hacia la vagina. En este momento se aplican maniobras para retirar la placenta y evitar complicaciones La principal complicación de esta etapa es la hemorragia Hemostasia del lecho placentario post alumbramiento.

23. Diagnostico del trabajo de parto Es necesario definir si la madre presenta los síntomas y signos, que reflejan el comienzo irreversible de los fenómenos que terminaran con la expulsión del feto y los anexos ovulares.

24. SINTOMAS SUGERENTES DE TRABAJO DE PARTO EXPULSION DEL TAPON MUCOSO. En general puede ocurrir entre 24 – 48 horas antes del comienzo del parto. Gelatina semi transparente espesa o fluida, a veces rodeada de estrías de sangre. CONTRACCIONES UTERINAS Síntoma característico del comienzo del trabajo de parto: Dolor tipo cólico de comienzo insidioso hasta llegar a un acmé y luego desaparecer paulatinamente. Irradiado a la región lumbo- sacra Asociado al endurecimiento de la pared uterina ROTURA PREMATURA DE MENMBRANAS .(RPO) 10 % de los casos se inicia con RPO

25. SIGNOS SUGERENTES DE TRABAJO DE PARTO CONTRACCIONES UTERINAS. 2 o mas contracciones en 10 min. 30 seg. de duración por 1 hora seguida CAMBIOS CERVIX Borramiento y dilatación Cuello centrado borrado mas 50% mas de 1 cm de dilatación en primíparas FORMACION DE LAS BOLSAS DE LAS AGUAS ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

26. CONDUCCION DEL TABAJO DE PARTO Duración 12 – 24 horas en primipara 6- 8 horas en la multipara DINAMICA UTERINA. Se puede evaluar mediante la Palpación abdominal. Registro electrónico externo. Registro de la presión intraamniotica.

27. Registro por Palpación de la Dinámica Uterina Se palpa contracción cuando la presión intraamnotica alcanza los 20 mm Hg El máximo de presión que capta la palpación manual es de 30 mm. Hg. Sobre este valor la mano no distingue mayor nivel de presión intraamniotica. La percepción de dolor comienza cuando la presión intramniotica alcanza los 30 mmhg

28. Registro por Palpación de la Dinámica Uterina Después de llegar a un acmé el útero comienza a relajarse Nuevamente al llegar a los 20 mm Hg el examinador encuentra el útero relajado El control debe ser en decúbito lateral izquierdo Se puede evaluar alteraciones: hiperdinamia hipodiankia hipertonia incoordinacion de la dinamica contractura uterina

29. TOCOGRAFIA EXTERNA EXTERNA. Permite el registro continuo a lo largo del tiempo Mide con exactitud la frecuencia No mide la intensidad ni el tono. INTERNA: Excepcional en la practica clínica Mide con fidelidad, intensidad, frecuencia y tono

31. TOCOGRAFIA EXTERNA

32. ALUMBRAMIENTO MECANISMO: MODALIDAD: Baudelocque- Schultze Duncan ASISTENCIA: Alto riego de complaciones, Esperar paciente la expulsion de la placenta y membranas TIPOS DE ALUMBRAMIENTO. Espontáneo Dirigido

34. ADHERENCIA ANORMAL DE LA PLACENTA PLACENTA ADHERENTE. PLA CENTA ACRETA Según la profundidad de penetracion: ACRETA INCRETA PECRETA

35. HEMORRAGIA DEL ALUMBRAMIENTO Definición: +500 ml. de perdida de sangre CAUSAS: INERCIA UTERINA ALUMBRAMINENTO INCOMPLETO DESGARROS DEL CANAL DEL PARTO. útero cuello vagina INVERSION UTERINA incompleta completa

36. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA HEMORRAGIA POST PARTO Histerectomia Ligadura de art. Uterinas Ligadura de art. Hipogastricas

37. SIGNOS DE DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO SIGNO UTERINO SIGNO DEL CORDON UMBILICAL. SIGNO PLACENTARIO.