La Visión del Residente 2012

1. ENFOQUE DEL PACIENTE
CON HEMATURIA
JUAN PABLO SALDARRIAGA B.
RESIDENTE UROLOGIA.
SEGUNDO AÑO.
U DE A.

2.  DEFINICIÓN.
 CLASIFICACIÓN.
 EPIDEMIOLOGÍA.
 CAUSAS.
 EVALUACIÓN.
 LABORATORIO.
 IMÁGENES.
 CISTOSCOPIA.

3. DEFINICIÓN.
 Presencia de una cantidad anormal de
glóbulos rojos en orina.
MASAHITO JIMBO, MD. EVALUATION AND MANAGEMENT OF HEMATURIA. PRIM CARE CLIN OFFICE PRACT 37 (2010) 461–472.

4. CLASIFICACIÓN.
 HEMATURIA
MACROSCÓPICA:
• Coágulos visibles (1ml/1l).
 HEMATURIA MICROSCÓPICA :
• Más de 3 glóbulos rojos por
CAP, en más de 2 de 3
muestras.
MASAHITO JIMBO, MD. EVALUATION AND MANAGEMENT OF HEMATURIA. PRIM CARE CLIN OFFICE PRACT 37 (2010) 461–472.

5. CLASIFICACIÓN.
 HEMATURIA GLOMERULAR:
• Sugestiva de enfermedad renal.
o Eritrocitos dismórficos.
 HEMATURIA NO GLOMERULAR:
• Sugestiva de enfermedad urológica.
o Eritrocitos frescos.
MASAHITO JIMBO, MD. EVALUATION AND MANAGEMENT OF HEMATURIA. PRIM CARE CLIN OFFICE PRACT 37 (2010) 461–472.

6. ¿FALSA HEMATURIA?
 Fármacos.
 Alimentos.
o Azatioprina.
o Remolacha.
o Metronidazol.
o Moras.
o Antipalúdicos.
o Sulfamidas
 Pigmentos endógenos.
o Rifampicina.
o Mioglobina.
o Nitrofurantoina.
o Hemoglobina.
o Fenotiacinas.
o Porfirinas.
o L-Dopa y Metil dopa.
o Bilirrubina.
o Cistostáticos .
o Uratos.
o Ibuprofeno.
o Anticoagulantes.
MASAHITO JIMBO, MD. EVALUATION AND MANAGEMENT OF HEMATURIA. PRIM CARE CLIN OFFICE PRACT 37 (2010) 461–472.

7. EPIDEMIOLOGÍA.
 Prevalencia del 0.16% al 16.1%.
 Hematuria intermitente 6% al 39%.
 Hematuria persistente 0.5% al 2%.
 Corresponde al 6-20% consulta urológica
 Un 5% puede ser secundario a enfermedad
maligna.
 22% si es hematuria macroscópica.
EDWARD J. YUN, MD, MAXWELL V. MENG, MD. EVALUATION OF THE PATIENT WITH HEMATURIA. MED CLIN N AM 88 (2004) 329–343.
MASAHITO JIMBO, MD. EVALUATION AND MANAGEMENT OF HEMATURIA. PRIM CARE CLIN OFFICE PRACT 37 (2010) 461–472.

8. EPIDEMIOLOGÍA.
 Malignidad es 2 veces más frecuente en
hombres.
 Tumor vesical:
• 85% presentan hematuria.
• 10% hematuria macro es por Ca vesical.
• 2-5% hematuria micro es por Ca vesical.
 Tumor renal: 40%
KEREN ELIAS, ROBERT S. SVATEK, SAMIR GUPTA. HIGH-RISK PATIENTS WITH HEMATURIA ARE NOT EVALUATED ACCORDING TO GUIDELINERECOMMENDATIONS.
CANCER .JUNE 15, 2010.

9. FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD
UROLÓGICA SIGNIFICATIVA.
 Sobreuso de medicamentos analgésicos (AINES).
 Edad >40 años
 Exposición a radiación pélvica.
 Exposición a ciertas drogas. (Fenotiacinas,
Ciclofosfamida y Antirretrovirales).

10. FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD
UROLÓGICA SIGNIFICATIVA.
 Historia de hematuria macroscópica.
 Historia de ITU o de síntomas irritativos urinarios.
 Exposición ocupacional a sustancias químicas
(Ej: aminas aromáticas o bencenos).
 Tabaquismo.
 Enfermedad urológica previa
(Ej: Urolitiasis, tumores urológicos).

11. CAUSAS.
 Se encuentra la causa en el 32 a 100%.
 Causas benignas significantes: 3.4 a 27%.
 Malignidad: 0 a 26%.
 Las causas no malignas más frecuentes son las
infecciones.
 Warfarina y hematuria.
MASAHITO JIMBO, MD. EVALUATION AND MANAGEMENT OF HEMATURIA. PRIM CARE CLIN OFFICE PRACT 37 (2010) 461–472.

12. EDWARD J. YUN, MD, MAXWELL V. MENG, MD. EVALUATION OF THE PATIENT WITH HEMATURIA. MED CLIN N AM 88 (2004) 329–343.

14. EVALUACIÓN CLÍNICA.
 Historia clínica.
• Descartar causas benignas.
• Determinar factores de riesgo.
 Examen físico.
EDWARD J. YUN, MD, MAXWELL V. MENG, MD. EVALUATION OF THE PATIENT WITH HEMATURIA. MED CLIN N AM 88 (2004) 329–343.
MASAHITO JIMBO, MD. EVALUATION AND MANAGEMENT OF HEMATURIA. PRIM CARE CLIN OFFICE PRACT 37 (2010) 461–472.

15. EXÁMENES DE LABORATORIO.
 Uroanálisis.
• Tiras reactivas.
• Citoquímico de orina.
 Citología urinaria.
 Urocultivo.
 Creatinina y Depuración de creatinina.
 Otros.
MASAHITO JIMBO, MD. EVALUATION AND MANAGEMENT OF HEMATURIA. PRIM CARE CLIN OFFICE PRACT 37 (2010) 461–472.

16. TIRAS REACTIVAS.
 Sensibilidad 91 al 100%.
 Especificidad 65 al 99%.
 Detecta la actividad de la peroxidasa del
eritrocito.
 Puede detectar desde 1 a 2 Eri/CAP.
 Requiere siempre confirmación con estudio
microscópico.
EDWARD J. YUN, MD, MAXWELL V. MENG, MD. EVALUATION OF THE PATIENT WITH HEMATURIA. MED CLIN N AM 88 (2004) 329–343
MASAHITO JIMBO, MD. EVALUATION AND MANAGEMENT OF HEMATURIA. PRIM CARE CLIN OFFICE PRACT 37 (2010) 461–472.

17. TIRAS REACTIVAS.
o FALSOS + o FALSOS -
• Mioglobunuria. • Agentes reductores
• Hipoclorito como Ac ascórbico.
Iodopovidona • PH urinario < a 5.1 .
Clorhexidina. • Tiras expuestas al aire.
• Menstruación.
• Deshidratación.
• Ejercicio.
RICHARD J BRYANT, JAMES WF CATTO. HAEMATURIA. RENAL AND UROLOGY. 2008.

18. CITOQUÍMICO DE ORINA.
 Adecuada recolección.
 Se requieren 10-15 mL.
 Diferencia origen de hematuria.
 La presencia de proteinuria sugiere origen
glomerular.
EDWARD J. YUN, MD, MAXWELL V. MENG, MD. EVALUATION OF THE PATIENT WITH HEMATURIA. MED CLIN N AM 88 (2004) 329–343
MASAHITO JIMBO, MD. EVALUATION AND MANAGEMENT OF HEMATURIA. PRIM CARE CLIN OFFICE PRACT 37 (2010) 461–472.

19. CITOLOGÍA URINARIA.
 Sensibilidad 66-79%.
 Especificidad 95-100%.
 En muestras seriadas aumentan la
sensibilidad.
 Tumor vesical de alto grado.
MASAHITO JIMBO, MD. EVALUATION AND MANAGEMENT OF HEMATURIA. PRIM CARE CLIN OFFICE PRACT 37 (2010) 461–472.

20. UROCULTIVO.
 Síntomas irritativos.
 Historia de ITU.
CREATININA Y DEPURACIÓN.
 Sospecha enfermedad glomerular.
MASAHITO JIMBO, MD. EVALUATION AND MANAGEMENT OF HEMATURIA. PRIM CARE CLIN OFFICE PRACT 37 (2010) 461–472.

21. ESTUDIOS DE IMAGEN.
 Cambios significativos por técnicas nuevas.
 No existe una guía unificada.
 Los ppales son*:
• Rx simple de abdomen.
• Ecografía.*
• Urografía intravenosa.
• Urografía por tomografía.*
• Urografía por resonancia?
KEVIN N. O’REGAN, OWEN J. O’CONNOR, MD, PATRICK MCLOUGHLIN. THE ROLE OF IMAGING IN THE INVESTIGATION OF PAINLESS HEMATURIA IN ADULTS. SEMIN
ULTRASOUND CT MRI 30:258-270. 2009.
MASAHITO JIMBO, MD. EVALUATION AND MANAGEMENT OF HEMATURIA. PRIM CARE CLIN OFFICE PRACT 37 (2010) 461–472.

22. ESTUDIOS DE IMAGEN.
 Bajo riesgo: US + cistoscopia.
 Mediano riesgo: US + Cistoscopia.
• Si ambos son negativos UE o UTC.
 Alto riesgo: UTC + Cistoscopia.
KEVIN N. O’REGAN, OWEN J. O’CONNOR, MD, PATRICK MCLOUGHLIN. THE ROLE OF IMAGING IN THE INVESTIGATION OF PAINLESS HEMATURIA IN ADULTS. SEMIN
ULTRASOUND CT MRI 30:258-270. 2009.

23. RX DE ABDOMEN.
 Bajo costo.
 Disponibilidad.
 Solo tiene cabida en sospecha
de litiasis.
 Sensibilidad 60% en cálculos
menores de 5 mm.
 No se recomienda en el estudio
de hematuria
KEVIN N. O’REGAN, OWEN J. O’CONNOR, MD, PATRICK MCLOUGHLIN. THE ROLE OF IMAGING IN THE INVESTIGATION OF PAINLESS HEMATURIA IN ADULTS. SEMIN
ULTRASOUND CT MRI 30:258-270. 2009.

24. ECOGRAFÍA RENAL Y VÍAS
URINARIAS.
 Prueba no invasiva, segura.
 No es la primera opción en hematuria.
 Poca sensibilidad en litiasis no obstructiva.
(sensibilidad 24%)
 Útil en la detección de masas renales y quistes.
MASAHITO JIMBO, MD. EVALUATION AND MANAGEMENT OF HEMATURIA. PRIM CARE CLIN OFFICE PRACT 37 (2010) 461–472.

25. UROGRAFÍA INTRAVENOSA.
 Considerada anteriormente como el estudio de
elección en hematuria.
 Costoefectividad.
 10 millones de UE 1975 - 600.000 UE en 1995.
 Sensibilidad:
• Masas < 2 cms: 21%.
• Masas de 2 cms: 52%
• Masas > 3 cms: 85%.
 En urolitiasis sensibilidad del 52-59%.
 No distingue entre masas y quistes.
KEVIN N. O’REGAN, OWEN J. O’CONNOR, MD, PATRICK MCLOUGHLIN. THE ROLE OF IMAGING IN THE INVESTIGATION OF PAINLESS HEMATURIA IN ADULTS.
SEMIN ULTRASOUND CT MRI 30:258-270. 2009.

26. DESVENTAJAS.

27. UROGRAFÍA POR TOMOGRAFÍA.
 Estudio de elección para la evaluación renal y
tracto urinario.
 La hematuria es la indicación más común.
 Reemplazó la urografía excretora.
 Fases de acuerdo a la pregunta.
 Bolo simple vs Doble bolo.
 En hematuria monosintomática?
ANNE M. SILAS, MD, FRCPC. EVALUATING THE UROTHELIUM WITH CT UROGRAPHY: ARE WE THERE YET?. SEMINARS IN ROENTGENOLOGY. 2009.
ZACHARY W. WASHBURN, MD, JONATHAN R. DILLMAN, MD, RICHARD H. COHAN. COMPUTED TOMOGRAPHIC UROGRAPHY UPDATE:AN EVOLVING URINARY TRACT IMAGING MODALITY.
SEMIN ULTRASOUND CT MRI 30:233-245 © 2009 ELSEVIER INC.

28.  Gray-Sears(2002): TC vs UE.
• Sensibilidad 100% vs 60.5%
• Especificidad 97.4% vs 90.9%

29. ANNE M. SILAS, MD, FRCPC. EVALUATING THE UROTHELIUM WITH CT UROGRAPHY: ARE WE THERE YET?. SEMINARS IN ROENTGENOLOGY. 2009.
ZACHARY W. WASHBURN, MD, JONATHAN R. DILLMAN, MD, RICHARD H. COHAN. COMPUTED TOMOGRAPHIC UROGRAPHY UPDATE:AN EVOLVING URINARY TRACT IMAGING MODALITY.
SEMIN ULTRASOUND CT MRI 30:233-245 © 2009 ELSEVIER INC.

30. •468 pacientes con hematuria.
•Estudio retrospectivo.
• Sensibilidad del 64% y especificidad del 98%
• VPP 76% y VPN 96%

32. URORESONANCIA.
ZACHARY W. WASHBURN, MD, JONATHAN R. DILLMAN, MD, RICHARD H. COHAN. COMPUTED TOMOGRAPHIC UROGRAPHY UPDATE:AN EVOLVING URINARY TRACT IMAGING MODALITY.
SEMIN ULTRASOUND CT MRI 30:233-245 © 2009 ELSEVIER INC.

33. CISTOSCOPIA.
 Estudio de elección para evaluar el tracto urinario
inferior.
 Anestesia local.
 Se puede adquirir biopsia.
 Cistoscopia + imagen tracto
superior.
 Ureteropielorrenoscopia?
EDWARD J. YUN, MD, MAXWELL V. MENG, MD. EVALUATION OF THE PATIENT WITH HEMATURIA. MED CLIN N AM 88 (2004) 329–343.
MASAHITO JIMBO, MD. EVALUATION AND MANAGEMENT OF HEMATURIA. PRIM CARE CLIN OFFICE PRACT 37 (2010) 461–472.

34. Hematuria microscópica asintomática: Evaluación inicial.
Paciente con diagnóstico reciente de hematuria microscópica asintomática.*
Excluir causas benignas como menstruación, ejercicio vigoroso,
actividad sexual, enfermedad viral, trauma o infección.
Si uno o mas de los siguientes esta Si las condiciones sugestivas de
presente: enfermedad renal primaria no estan
Hematuria microscópica presentes o si alguno de los
acompañada de proteinuria siguientes esta presente:
significativa.** Edad > 40 años.
Eritrocitos dismórficos en el Historia de hematuria macroscópica.
sedimento. Historia de síntomas irritativos
Creatinina serica elevada (según urinarios.
valores de referencia para hombres Exposición ocupacional a
y mujeres). sustancias químicas (Ej: aminas
aromáticas o bencenos).
Tabaquismo.
Enfermedad urológica previa.
Evaluación para enfermedad renal
primaria.
Evaluación urológica.

35. Hematuria microscópica asintomática: Evaluación urológica.
Paciente sin condición sugestiva de enfermedad renal primaria.
Paciente de bajo riesgo: Paciente de alto riesgo.
Edad < de 40 años.
No historia de tabaquismo.
No historia de exposición a agentes químicos.
No síntomas irritativos urinarios.
No historia de hematuria macroscópica.
No historia de enfermedad urológica.
Imágenes del tracto superior
Evaluación completa (Imágenes de
tracto superior, citología y cistoscopia).
Citología Cistoscopia
Positivo Negativo
Negativo Positivo
Tratamiento Tratamiento
Positiva, atípica o Negativo Considerar Uroanálisis, presión arteria y citología a los 6, 12, 24 y
sospechosa 36 meses
Negativo por 3 Hematuria persistente, Hematuria
Cistoscopia Negativo
años hipertensión, macroscópica, citología
proteinuria, sangrado anormal, síntomas
Positivo glomerular irritativos sin infección.
No requiere más
Tratamiento estudios Evaluar para enfermedad Repetir evaluación
renal primaria. completa
Sangrado glomerular o proteinuria Hematuria aislada
Biopsia renal Biopsia controversial

36. BIBLIOGRAFIA.
1. JAMISON S. JAFFE, PHILLIP C. GINSBERG, RAJI GILL. A NEW DIAGNOSTIC ALGORITHM FOR THE
EVALUATION OF MICROSCOPIC HEMATURIA. UROLOGY 57: 889–894,2001.
2. VITALY MARGULIS, MD*, ARTHUR I. SAGALOWSKY, MD. ASSESSMENT OF HEMATURIA. MED CLIN N AM 95
(2011) 153–159.
3. ZACHARY W. WASHBURN, MD, JONATHAN R. DILLMAN, MD, RICHARD H. COHAN. COMPUTED
TOMOGRAPHIC UROGRAPHY UPDATE:AN EVOLVING URINARY TRACT IMAGING MODALITY. SEMIN
ULTRASOUND CT MRI 30:233-245 © 2009 ELSEVIER INC.
4. ANNE M. SILAS, MD, FRCPC. EVALUATING THE UROTHELIUM WITH CT UROGRAPHY: ARE WE THERE YET?.
SEMINARS IN ROENTGENOLOGY. 2009.
5. MASAHITO JIMBO, MD. EVALUATION AND MANAGEMENT OF HEMATURIA. PRIM CARE CLIN OFFICE PRACT
37 (2010) 461–472.
6. EDWARD J. YUN, MD, MAXWELL V. MENG, MD. EVALUATION OF THE PATIENT WITH HEMATURIA. MED CLIN
N AM 88 (2004) 329–343.
7. RICHARD J BRYANT, JAMES WF CATTO. HAEMATURIA. RENAL AND UROLOGY. 2008.
8. KEREN ELIAS, ROBERT S. SVATEK, SAMIR GUPTA. HIGH-RISK PATIENTS WITH HEMATURIA ARE NOT
EVALUATED ACCORDING TO GUIDELINERECOMMENDATIONS. CANCER .JUNE 15, 2010.

37. 9. KONSTANTINOS CHLAPOUTAKISA, NICHOLAS THEOCHAROPOULOSB,C, SPYROS YARMENITIS.
PERFORMANCE OF COMPUTED TOMOGRAPHIC UROGRAPHY IN DIAGNOSIS OF UPPER URINARY
TRACT UROTHELIAL CARCINOMA, IN PATIENTS PRESENTING WITH HEMATURIA:SYSTEMATIC
REVIEW AND META-ANALYSIS. EUROPEAN JOURNAL OF RADIOLOGY 73 (2010) 334–338.
10. ÜNSALA, EDA KAZAK C¸ ALIS¸ KANA, HALUK EROLB. THE DIAGNOSTIC EFFICIENCY OF ULTRASOUND
GUIDED IMAGING ALGORITHM IN EVALUATION OF PATIENTS WITH HEMATURIA. EUROPEAN
JOURNAL OF RADIOLOGY (2009).
11. KEVIN N. O’REGAN, OWEN J. O’CONNOR, MD, PATRICK MCLOUGHLIN. THE ROLE OF IMAGING IN THE
INVESTIGATION OF PAINLESS HEMATURIA IN ADULTS. SEMIN ULTRASOUND CT MRI 30:258-270.
2009.
12. SANDOR A. JOFFE, SABAH SERVAES, STEPHEN OKON, MITCHELL HOROWITZ. MULTI–DETECTOR
ROW CT UROGRAPHY IN THE EVALUATION OF HEMATURIA. RADIOGRAPHICS. NOVEMBER-
DECEMBER 2003. VOLUME 23 NUMBER 6.
13. JOHN R. LEYENDECKER, CRAIG E. BARNES, RONALD J. ZAGORIA. MR UROGRAPHY: TECHNIQUES
AND CLINICAL APPLICATIONS. RADIOGRAPHICS. JANUARY-FEBRUARY 2008 RG F VOLUME 28
NUMBER 1.
14. PETER L. CHOYKE. RADIOLOGIC EVALUATION OF HEMATURIA: GUIDELINES FROM THE AMERICAN
COLLEGE OF RADIOLOGY’S APPROPRIATENESS CRITERIA. AM FAM PHYSICIAN.2008;78(3):347-352.
15. GARY S. SUDAKOFF, DELL P. DUNN, MICHAEL L. GURALNICK, ROBERT S. HELLMAN. MULTIDETECTOR
COMPUTERIZED TOMOGRAPHY UROGRAPHY AS THE PRIMARY IMAGING MODALITY FOR
DETECTING URINARY TRACT NEOPLASMS IN PATIENTS WITH ASYMPTOMATIC HEMATURIA. THE
JOURNAL OF UROLOGY. VOL. 179, 862-867, MARCH 2008.

38. GRACIAS