Enfermedad inflamatoria intestinal, Manual de Gastroenterología, Universidad de La Frontera. Temuco, Chile.

1. [UNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA] Universidad de La Frontera
1
Medicina
Interna Gastroenterología
Editado por:
Dr. Alejandro Paredes C.
Fabián Gallegos B.
Daniela Gálvez

2. [UNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA] Universidad de La Frontera
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Contenido
Dolor abdominal................................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
Reflujo gastro-esofágico (RGE).............................................................................. ¡Error! Marcador no definido.
Infección por Helicobacter pylori .......................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
Úlcera péptica....................................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
Hemorragia Digestiva Alta..................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
Cáncer gástrico..................................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
Enfermedad Diverticular....................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
Enfermedad Inflamatoria Intestinal.................................................................................................................... 3
Diarrea ................................................................................................................. ¡Error! Marcador no definido.
Constipación......................................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
Síndrome Intestino Irritable.................................................................................. ¡Error! Marcador no definido.
Cáncer de colon.................................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
Pólipos de colon.................................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
Colitis Isquémica................................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
Hígado y pruebas hepáticas .................................................................................. ¡Error! Marcador no definido.
Ictericia................................................................................................................. ¡Error! Marcador no definido.
Hepatitis Viral....................................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
Hepatitis por Drogas............................................................................................. ¡Error! Marcador no definido.
Hepatitis Fulminante............................................................................................. ¡Error! Marcador no definido.
Hepatitis Crónica .................................................................................................. ¡Error! Marcador no definido.
Hepatitis Autoinmune........................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
Hepatopatia alcohólica ......................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
Cirrosis ................................................................................................................. ¡Error! Marcador no definido.
Colelitiasis y colecistitis......................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
Cáncer de vesícula ................................................................................................ ¡Error! Marcador no definido.
Pancreatitis Aguda................................................................................................ ¡Error! Marcador no definido.
Pancreatitis Crónica.............................................................................................. ¡Error! Marcador no definido.
Cáncer de páncreas............................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
Imágenes en gastroenterología............................................................................. ¡Error! Marcador no definido.

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Enfermedad Inflamatoria Intestinal
DR JAIME PINTO
FRANCOISE JOORIS

 Conjunto de enfermedades crónicas y recidivantes del tubo digestivo, de etiología desconocida, con un
sustrato anatómico inflamatorio.
 Enfermedad de Crohn afecta intermitentemente, en forma segmentaria, toda la pared del tubo digestivo,
desde la boca hasta el ano, con localización preferente en íleon terminal, colon y ano.
 La Colitis Ulcerosa (CU), en cambio, afecta difusa y superficialmente al recto, pudiéndose extender
proximalmente a todo el colon.
EPIDEMIOLOGÍA
 La incidencia es de 5-10 casos por cada 100.000 habitantes,
 Es más prevalerte en países del Norte de Europa y Norteamérica.
 Mayor prevalencia judíos y en la raza caucásica que en la negra
 Menor prevalencia en asiáticos
 Es de predominio urbano y hábitat interior.
 Edad de diagnóstico: 15-35 años
 Sexo: sin predominio significativo
ETIOPATOGENIA
GENÉTICA
 Existencia de agrupaciones familiares
 Diferencias raciales y étnicas.
 Asociación con marcadores genéticos: CU con DR2 y EC con DR1/DQw5
 Factor de riesgo por 10 en familiares de primer grado
 Un 15% de los pacientes tienen un familiar de primer grado con enfermedad inflamatoria intestinal (EII).
 Patrón hereditario genéticamente heterogéneo
FACTORES AMBIENTALES
 Mayor incidencia en países industrializados
 Aumento de la incidencia con el nivel de vida
 Gradiente norte/sur
 Diferencias en poblaciones emigrantes
FACTORES DE RIESGO
Posible factor de riesgo Evidencia
Dieta, alimentación materna, infecciones perinatales,
aspectos psicosomáticos, AINEs, clase social
No confirmados
Anovulatorios Dudosos
Apendicectomía Disminuye el riesgo de CU
Tabaco Aumenta el riesgo de EC al doble
Disminuye el riesgo de Cu en un 40%

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FISIOPATOLOGÍA
Se cree que hay factores genéticos,
endógenos, ambientales, que son captados
por la pared del colon, desencadenado toda
la cascada de inflamación contra el propio
tejido, con necrosis, fibrosis, etc.
FACTORES QUE INTERACTÚAN
PRINCIPALES MECANISMOS DE AGRESIÓN DE LOS TEJIDOS
FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE EL SISTEMA
INMUNE DE LA MUCOSA

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DIFERENCIAS CLÍNICAS, INMUNOLÓGICAS Y GENÉTICAS ENTRE CU Y EC
Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn
Localización Sólo en colon Sólo en tracto digestivo
Respuesta inflamatoria En mucosa Transmural, granulomatosa
Asociación c/tabaco Negativa Positiva
Linfoquinas IL-4, IL-10 IL-2, IFN-gama (TH1)
Inmunoglobulinas IgG1 IgG2
Autoanticuerpos Si No
Haplo tipo HLA DR-2 DR-1, DQw5
Colitis Ulcerosa (CU)
DEFINICIÓN
La colitis ulcerosa es una enfermedad del intestino grueso (colon) en la que existe una inflamación evidente del
colon (colitis), manifestada por la presencia de erosiones o úlceras (ulcerosa) de la pared intestinal.
CLÍNICA
Principales síntomas en los tres meses previos al diagnóstico
Síntoma Porcentaje %
Sangre/moco en heces 95
Dolor abdominal 62
Diarrea (>3dep/Día) 60
Pérdida de peso (>3kg) 29
Patología articular 3.8
Patología anal 2.8
DIAGNÓSTICO
Se basa fundamentalmente en:
 Cuadro clínico
 Rectosigmoidoscopía/colonoscopía: mucosa inflamada, friable, ulceraciones, que sangra al tocarlo con la
tórula al hacer el aseo.
 Biopsia (Bp)
 Exclusión agente patógeno, en este caso es de comienzo más brusco y hay fiebre
 Enema opaco: se usa menos actualmente
CLASIFICACIÓN
Formas de presentación y evolución Por su actividad Por su extensión anatómica
Aguda fulminante
Crónica intermitente
Crónica continua
Leve
Moderada
Severa
Proctitis/proctosigmoiditis
Clitis izquierda
Pancolitis

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Relación entre extensión de la enfermedad en el momento del diagnóstico y complicaciones
Complicaciones Proctitis % Colitis izq. % Pancolitis %
C. grave fulminante 3.7 12.6 24.0
Megacolon tóxico 2.9 9.5 21.1
Hemorragia masiva 9.5 17.9 25.2
Necesidad de cirugía 14.2 51.6 60.7
FACTORES ASOCIADOS CON MAL PRONÓSTICO
 Presentación inicial grave/colitis fulminante
 Artritis/artralgias
 Localización izq.
 Hemorragia masiva inicial
 Pacientes jóvenes
COMPLICACIONES DIGESTIVAS
Megacolon tóxico: aparición de dolor abdominal muy importante,
distensión abdominal, casi como la presentación de un íleo
paralítico, hay una dilatación del colon extrema a la radiografía, por
traslocación bacteriana puede haber un shock, sepsis y muerte si el
paciente no se trata bien.
Perforación: también es muy frecuente cuando el paciente cursa
con megacolon tóxico. Por lo tanto, esta es una emergencia médica
y quirúrgica, una vez que se sospecha, el tratamiento, aparte de ser
médico, en una UCI, probablemente se debe hacer una cirugía y retirar el colon.
Tanto EC como CU pueden tener además cualquier signo de daño hepático.
INDICACIONES DE COLONOSCOPÍA
 Diagnóstico diferencial entre CU y EC
 Diagnóstico diferencial entre la EII y otras formas de colitis
 Valoración de hallazgos radiológicos (estenosis y masas)
Complicación Frecuencia
Megacolon tóxico 8-15 %
Perforación 3-5 %
Hemorragia masiva 2-3 %
Estenosis 12 %
Pseudopólipos 15-30 %
Colangitis esclerosante 1-4 %

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 Valoración de de la extensión de la enfermedad
 Seguimiento de la displasia epitelial o del cáncer colorrectal.
 Seguimiento de la respuesta al tratamiento médico, en general entre las 4 a 8 semanas del inicio de éste.
CARACTERÍSTICAS ENDOSCÓPICAS
 Afectación del recto y colon izquierdo
 Afectación difusa y continua de la mucosa
 Pérdida de la haustración, que se conoce con el nombre de en “tubo de plomo”, es todo plano.
 Desestructura de la mucosa
 Eritema mucoso y fragilidad al roce
 Exudado muco-purulento, que es por la inflamación, no por infección.
 Ulceraciones superficiales múltiples y confluyentes
 Pseudopólipos o pólipos inflamatorios
VALORACIÓN ENDOSCÓPICA DE LA ACTIVIDAD INFLAMATORIA
Actividad Aspecto
Quiescente Patrón vascular o distorcionado
Granularidad
Leve Eritema focal o difuso
Friabilidad al roce
Moderada Exudado muco-purulento
Úlceras menores de 5 mm y en n° menor de 10 por segmento de 10cm
Severa Úlceras mayores de 5 mm y en n° mayor de 10 por segmento de 10cm
Hemorragias espontáneas
Enfermedad de Crohn
 Es una enfermedad bastante menos frecuente.
 El dolor abdominal es más predominante, porque las lesiones
son transmurales.
 Es más común el Sd de malabsorción que en la CU, en esta
última casi no está asociado.
 Las asas intestinales, al haber tanta inflamación, se agrupan
en distintas zonas, especialmente en fosa ilíaca derecha, y
constituyen masas.
 La patología anal es más común, con fisuras, fístulas, etc.
 El cuadro es bastante más dramático que la CU.
En esta ocasión en que con una rectosigmoidoscopía al comienzo y luego con colonoscopía, pueden llegar al
diagnostico, aquí no ha perdido importancia la radiografía de tránsito intestinal, ya que muchas veces afecta al
intestino delgado. A través de la colonoscopía también se puede llegar al íleon terminal, pero es más difícil.
También es útil el TAC abdominal. Se deben agregar dos nuevos exámenes, una es la enteroscopía, endoscopia
Síntoma Porcentaje de
presentación
Dolor abdominal 86
Pérdida de peso (>3kg) 52
Diarrea (>3dep/Día) 51
Sangre/moco en heces 49
Masa abdominal 21
Patología anal 13
Patología articular 6

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que mide tres metros de largo, que se puede poner a través de boca o ano, para llegar al intestino delgado. El
otro examen es la cápsula endoscópica, es como del tamaño de un comprimido, que tiene una cámara, y que
“filmando” el intestino, eso se une a un dispositivo como un holter, luego ésta capsula se retira a través de las
deposiciones. Tiene un valor cercano a los 1000 dólares. No es muy útil ni esófago ni estómago, su aplicación es
principalmente en intestino delgado. Si hay sospecha de estenosis en un Crohn, esta cápsula está
contraindicada.
FORMAS ANATOMO-CLÍNICAS
Las formas clínicas son de acuerdo al patrón de ubicación anatómico que tenga.
Patrón Forma Complicaciones Terapéutica
Perforante
Cicatrizante
Agresiva
Indolente
Fistulas/abscesis/perforaciones
Obstrucción/hemorragias
Mayor cirugía
Menor Cirugía
ÍNDICES DE ACTIVIDAD
Síntoma Colitis Ulcerosa Enfermedad de Crohn
Dolor abdominal Raro Frecuente
Rectorragia Muy frecuente Raro
Pérdida de peso Moderada Marcada
Fiebre Rara Frecuente
Patología anal Rara Frecuente
Masa abdominal Rara Frecuente

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DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO
 Presencia frecuente de fístulas
 Afectación de íleon terminal o colon derecho
 Afectación segmentaría (sitios sanos con sitios enfermos)
 Mucosa normal entre lesiones ulceradas
 Úlceras en "sacabocado" y "serpiginosas" (son úlceras muy geográficas)
 Presencia de pseudopólipos (aspecto como de empedrado)
ENDOSCOPIA DE ENF. DE CROHN:
SIGNOS RADIOLÓGICOS BÁSICOS
En la imagen de la izquierda mucosa
prácticamente normal, rosada, con la
trama vascular translúcida, a la
derecha una úlcera profunda. Estas
empiezan a abarcar los pliegues y
muchas veces terminan estenosando
el lumen del intestino.

10. [UNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA] Universidad de La Frontera
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DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO DIFERENCIAL ENTRE CU Y EC
Rasgos diferenciales Rasgos comunes
CU EC Grosor pared intestinal
Mucosa granular Ülvera aftosa Pseudopólipos
Recto enfermo 50% recto sano Úlceras “botón de camisa”
Ileon terminal sano >80% ileon t. enfermo Colon tóxico
Continua Discontinua Cáncer
Simétrica Asimétrica Estenosis
COMPLICACIONES DIGESTIVAS
PRINCIPALES
COMPLICACIONES
EXTRAINTESTINALES
Complicaciones Colitis Ulcerosa Enfermedad de Crohn
Estenosis Raras Frecuente
Fístulas No Frecuente
Abscesos No Frecuente
Megacolon tóxico 8-15 % 1-2 %
Perforación 3-5 % 1-2 %
Patología anal 4% 50-80 %

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COMPLICACIONES SISTÉMICAS ARTICULARES:
EII: Manifestaciones sistémicas cutáneas:
Ulceras en extremidades
EII: Manifestaciones sistémicas oculares:
Ojo rojo que da la uveítis.
Un 37% - 40% llegan a cirugía, o sea, en algún momento hacen una complicación quirúrgica. Generalmente se
trata el problema.
EII: RIESGO DE MALIGNIZACIÓN:
El riesgo de malignización que aparece tanto en Enf. de Crohn como en CU con más de 10 años de enfermedad,
y es más frecuente donde esté más comprometido el colon.
RIESGO EN CU:
 Cifra muy variables. Según las series, entre 0,5% y 13 %. Las más aceptadas, entre 3% y 5%
 Aparece en pacientes con más de 10 años de enfermedad, en cualquier forma de presentación clínica.

12. [UNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA] Universidad de La Frontera
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RIESGO EN ENF. DE CROHN:
 En general, porcentajes menores que en la colitis ulcerosa.
 La mayoría, en el colon derecho. En tasas análogas a la colitis ulcerosa del lado Izq.
TRATAMIENTO:
 Los aminosalisilatos que en un comienzo fueron usados para reumatismo y posteriormente se dieron
cuenta que mejoraban los cuadros diarreicos que se asociaban a estos. Sirven tanto en la crisis como para
disminuir las recurrencias y sobretodo para CU, entonces cuando los pacientes están en esta etapa de
remisión se mantienen con éstos medicamentos, durante tiempo prolongado, a dosis mas baja posible.
Vienen en distintas formas, supositorios, cremas, etc. Son de alto costo.
 Los corticoides básicamente para crisis aguda, tanto para CU como para Corhn.
 Los antibióticos, especialmente Metronidazol que se usa para el tratamiento de las fístulas y alt. perianales.
TRATAMIENTO DE LA EII:
Principales grupos farmacológicos de probada eficacia:
AMINOSALISILATOS:
 Sulfasalazinas
 Olsalazina
 Mesalazina
CORTICOESTEROIDES:
 Hidrocortisona
 Predisona
 Metil-prednisona
 Budesoida
INMUNOSUPRESORES:
 Azatioprina
 6-mercaptopurina
 Ciclosporina
 Metotrexato
ANTIBIOTICOS:
 Metronidazol
 Ciprofloxasino
 Otros
BIOLÓGICOS:
 Anti TNF

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ACCIÓN FARMACOLÓGICA SOBRE LA CADENA DEL ÁCIDO ARAQUIDÓNICO
CU: TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
Forma clínica Medicación Dosis
Proctitis 5-ASA supositorios Cada 1-3 noches
Colitis izq. y pancolitis 5-ASA enema
Sulfasalazina
Mesalazina
Olsalazina
Cada -1-3 noches
1-2 g/día
1,2 – 2,4 g/día
1 g/día
CU: INDICACIONES QUIRÚRGICAS:
ELECTIVAS:
 Enfermedad crónica continua grave.
 Afectación masiva del colon
 Sospecha o existencia de adenocarcinoma.
 Complicaciones locales: estenosis, fístulas.
 Complicaciones generales graves de la enfermedad.
 Retraso en el desarrollo de los niños.
URGENTES:
 Fallo del tratamiento médico en los ataques agudos graves.
DE EMERGENCIA.
 Empeoramiento muy rápido del estado general.
 Megacolon tóxico.
 Sospecha o existencia de perforación.
 Hemorragia masiva.

14. [UNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA] Universidad de La Frontera
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OPCIONES QUIRÚRGICAS
Reservorios, verdaderas cloacas,
lamentablemente algunos de estos, un
porcentaje alto hace nuevamente la
enfermedad por lo cual se practica resecciones
de gran tamaño.
EC. INDICACIONES QUIRÚRGICAS:
ELECTIVAS:
 Obstrucción parcial.
 Fístulas.
 Complicaciones urológicas.
 Retardo del desarrollo en el adolescente.
 Fallo del tratamiento médico para controlar síntomas.
URGENTES:
 Obstrucción intestinal.
 Abscesos.
 Perforación libre.
 Hemorragia masiva.
 Megacolon.
CU: Tratamiento quirúrgico
Anastomosis íleo-anal con reservorio.
Ventajas: Puntos de controversia:
 Evita ileostomía
 Evacuación intestinal “normal”
 La colestomía puede “ofrecerse” más
precozmente al enfermo y a su médico.
 Se reducen complicaciones (cáncer, megacolon).
 Vuelta precoz a una buena calidad de vida.
 No necesidad de corticoides en el
postoperatorio.
 Preservación de la mucosa, no mucosectomía:
¿mejora continencia? ¿No plantea problemas
dejar un pequeño segmento de mucosa rectal?
 Tipo de reservorio: ¿J, S, W?
 Sutura reservorio – ano. ¿manual? ¿mecánica?
 Ileostomía provisional, que requiere segunda
intervención: ¿es necesaria?

15. [UNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA] Universidad de La Frontera
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EC: Opciones terapéuticas quirúrgicas en las distintas localizaciones.
Esófago:
Endoscopia (láser o electrocoagulación para
hemorragia, dilatación para obstrucción)
Ileo:
Resección limitada con anastomosis íleo-colon
ascendente
Estricturoplastia
Estómago:
Endoscopia (láser o electrocoagulación para
hemorragia)
Cirugía rara vez necesaria.
Colon:
Resección segmentaria:
En ocasiones, proctocolectomía e ileostomía. No
anastomosis íleo-anal.
Endoscopia – dilatación para estenosis (¿)
Duodeno:
Endoscopia (láser o electrocoagulación para
hemorragia)
Gastroyeyunostomía más vagotomía.
Enfermedad perianal:
Incisiones limitadas, drenajes.
Atención con preservación de esfínter.
Proctectomía rara vez necesaria.
Yeyuno:
Resección muy corta.
Estricturoplastia