La hemorragia subaracnoidea es una salida de sangre al espacio que rodea el cerebro y la médula espinal. Los principales factores de riesgo son la ruptura de aneurismas cerebrales, que ocurre en el 70-85% de los casos. El diagnóstico se realiza principalmente mediante tomografía computarizada o punción lumbar. Las complicaciones incluyen resangrado, vasoespasmo e hidrocefalia. El tratamiento consiste en medidas médicas para prevenir complicaciones y cirugía o embolización para eliminar la causa suby

1. Hemorragia
Subaracnoidea
MIP Gudini | HGZ 36

2. DEFINICIÓN
Salida de
Sangrado al
espacio
subaracnoideo

3. EPIDEMIOLOGÍA
Frecuencia: 8-10% de EVC Hemorrágicos.
Más frecuente es HSA espontánea:
 Ruptura de aneurismas de arterias
cerebrales
 10-20 casos c/100 000 año
 En personas de edad avanzada:
Más en mujeres 2:1
Tasa de mortalidad 25%:
 10-15% Fallecen inmediatamente
 10% 1ra semana
 25% 2da y 4ta semana
Alcohol, tabaquismo, HTA
riesgo
aumentan

4. ETIOLOGÍA
Traumatismos craneales.
Ruptura de aneurismas saculares arteriales (70% 85%)
Malformaciones vasculares (10%)
Infecciones: Tromboflebitis, meningitis, Endocarditis
Vasculitis: lupus, cél.gigantes, poliarteritis nodosa
Neoplasias: melanoma, Carc. Renal, C. Broncógeno,
adenoma pituitaria, glioma, hemangioblastoma.
Trast. Hematológicos: Hemofilia, púrpura, mieloma,
Trombocitopenia, Terapia anticoagulante

5. LOCALIZACIÓN APROXIMADA DE
LOS ANEURISMAS CEREBRALES
Circulación anterior
(sistema carotideo)
 Carótida interna
 Comunicante anterior
–
cerebral anterior
 Cerebral media
Circulación posterior
(vertebro basilar)
90- 95%
40 %
30 %
20 %
5-10%

6. Saco aneurismático
 Pared adelgazada, de tejido fibroso
 Capa intima y adventicia sin muscular,
 Disgregación y rotura de capas de fibras elásticas.
Aneurismas:
- < 10 mm
- 10-25 mm
- < 5mm
- gigantes
HSA
< tendencia a romperse

8. Disecante

9. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
FACTORES DE RIESGO:
 Tamaño del aneurisma.
 Aneurismas múltiples.
 Localización.
 Aneurismas sintomáticos.
 Edad.
 Tabaco.
 Hipertensión arterial.

10. CLÍNICA DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
 Cefalea brusca
 Náuseas y vómitos
 Rigidez de nuca
 Pérdida transitoria de la conciencia
 Alteraciones cardio - respiratorias

11. CLÍNICA DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
 Parálisis del III par
 Parálisis uni o bilateral del ventrículo izquierdo por
HIC
 Obnubilación y confusión
 Hemiparesia: A. cerebral media con disfagia si es en
lado izquierdo
 Paresia de las piernas: A. comunicante anterior
 Hemorragias subhialoideas extensas
 Edema de papila si hay HIC
 Sangre pasa al humor vítreo- ceguera- pupilas se
dilatan.

12. CLÍNICA DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
 A. comunicante anterior:
- Alteraciones de la conciencia
- Alt. Hidroelectrolíticas
Hiponatremia con síndrome de secreción
inadecuada de ADH
- Crisis hipertensivas
- Anomalías del ritmo cardiaco.
- Aumento de creatincinasa
- Signos en ECG- necrosis miocárdica

13. DIAGNÓSTICO
TAC
-
Es la técnica diagnóstica de elección
inicial (95 - 98%)
-
Primero sin contraste para detectar
la HSA
-
Dx precoz de hidrocefalia o
desarrollo de hematoma
- Después con contraste para intentar
definir la etiología

14. DIAGNÓSTICO

15. DIAGNÓSTICO
PUNCIÓN LUMBAR
-Sólo si la TC es negativa y persiste
sospecha clínica
-Puede ser normal en las 12 primeras
horas
-Es diagnóstica al “100%” entre las 12
horas y 2 semanas
- Prueba de tres tubos: xantocromía por
espectrofotometría

16. DIAGNÓSTICO
RMN
• Indicada cuando la TAC es
negativa
• En estadios tardíos de la HSA
• Detección de malformaciones de
tronco
• Diagnóstico de hemosiderosis
tras HSA repetidas
• Detección de aneurismas
trombosados
• Identifica origen de HSA si hay
varios aneurismas

17. DIAGNÓSTICO
ARTERIOGRAFÍA
- Es imprescindible en el estudio de la HSA
- Si angiografía negativa (20%), repetir en 2 semanas
- Debe incluir los 4 grandes troncos arteriales
- En el 20% de las HSA hay múltiples aneurismas
DOPPLER TRANSCRANEAL
- Para diagnóstico y monitorización de
vasoespasmo
ANGIO-RM/ ANGIO-TAC
- Si está contraindicada la arteriografía cerebral

18. DIAGNÓSTICO

19. DIAGNÓSTICO

20. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
 Mortalidad  45%
 10% llegan muertos o moribundos,
fallecen antes de 24 h
 40% re sangrado o vasoespasmo
 15% con secuelas graves
 35% recuperación completa.

21. FACTORES DE MAL PRONÓSTICO
 Estado neurológico al ingreso. (Escala de HUNT Y
HESS)
 Resangrado. Cantidad de sangre en la TC
 Localización de aneurisma en arteria cerebral
media
 > 70 años
 Hematoma o inundación ventricular en TC
 Aneurisma de arteria cerebral anterior
 Mortalidad en grados IV y V de HUNT Y HESS
es 5 veces > a los grados I - III

22. ESCALA DE HUNT Y HESS
Grado I
ECG: 15
Grado II
ECG: 13-14
Grado III
ECG: 9-12
Grado IV
ECG: 8
Grado V
ECG: < 8
- Cefalea
- Leves signos meníngeos
- Cefalea
- Signos meníngeos intensos
- Pares craneales
- Ligera obnubilación
- Leves signos focales
- Estupor o coma
- Signos focales intensos
- Coma profundo
- Moribundo

23. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

24. CLASIFICACIÓN DE FISHER
Grado I: No se visualiza sangre en la TAC
Grado II: Sangre en una capa fina < 1 mm de capa
vertical
Grado III: Coágulos localizados, capa gruesa = o > 1
mm
de capa vertical
Grado IV: Sangre intracerebral o intraventricular sin
capa gruesa en el espacio subaracnoideo

25. COMPLICACIONES
NEUROLÓGICAS
Resangrado
Vasoespasmo
Hidrocefalia
Crisis
convulsivas
HTE
NO NEUROLÓGICAS
Pulmonares: disnea,
neumonía
Cardiacas: Arritmias,
IMA
Metabólicas:
hiponatremia
Sistémicas: TVP, HDA
Infecciones
Renales

26. RESANGRADO
Incidencia máx. 1a 24 hr. (4-16%)
Luego aprox. 1% por día durante el
1º mes
6 meses: 50%
Luego 3% por año
50 – 80% de mortalidad a los 3
meses
Riesgo de resangrado:
P.A. inicial >170 mmHg
Disminución del nivel de
conciencia
Edad avanzada

27. VASOESPASMO
Causa principal de morbi-mortalidad retardada
Aparece: 1ª y 2ª semana
Localiza: en vecindad del aneurisma roto
Aparece en el 60-70% de HSA, pero es sintomático en
el 30%
El 50% de vasoespasmos sintomáticos progresa hacia el
infarto
La mortalidad por vasoespasmo e infarto en la HSA es
del 7%
El principal factor predictor es la cantidad de sangre
extravasada

28. C.N. VASOESPASMO
Espesor del coágulo subaracnoideo
Sangre en los ventrículos laterales
Velocidades > 110 cm/seg en el día 5º
GCS < 14

29. C.N. VASOESPASMO
FISIOPATOLOGÍA
Especies reactivas del
oxígeno
Productos de la
peroxidación lipídica
Eicosanoides
Endotelinas
Déficit de óxido nítrico
DIAGNÓSTICO
Clínica
Doppler transcraneano
Arteriografía
Descartar otras
complicaciones

30. HIDROCEFALIA
En la fase aguda de la HSA
- El 14-34% cumplen criterios clínicos
de hidrocefalia
- La hidrocefalia suele resolverse
espontáneamente
- La hidrocefalia es de carácter
obstructivo
La hidrocefalia en la fase crónica es
de naturaleza comunicante
Diagnóstico mediante la TAC

31. CRISIS CONVULSIVAS
El 25% de los pacientes desarrollan crisis
convulsivas
La mayoría de las crisis se presentan en el
primer día
Las convulsiones empeoran el pronóstico
(mayor resangrado)
Factores de riesgo: aneurisma silviano, infarto,
hematoma

32. COMPLICACIONES- Según
tiempo
TIEMPO
COMPLICACIONES
0-3 días
Edema cerebral
Resangrado
Hidrocefalia Aguda
Arritmias
Disfunción respiratoria
Edema pulmonar
4-14 días
Vasoespasmo
Resangrado
Hipovolemia
Hiponatremia
Hidrocefalia subaguda
neumonía
>15 días
Hidrocefalia crónica
Neumonía
Embolia
Resangrado
Vasoespasmo
DHE

33. TRATAMIENTO
ESQUEMA TERAPEÚTICO
1. Fase inicial  ABC, resucitación cardiocirculatoria
2. Manejo de complicaciones sistémicas:
 Medidas generales.
 Pulmonares.
 GI. Infecciones
3. Manejo complicaciones neurológicas:
 Resangrado
 Vasoespasmo
 Hidrocefalia
 HTE

34. TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Reposo absoluto en cama (elevación cabecera 30º)
• Control TA, pulso, temperatura
• Dieta absoluta 24-36 horas
• Enemas / laxantes cada 48 horas
• Profilaxis del tromboembolismo: HBPM
• Control alteraciones ECG: betabloqueantes
• Control de la agitación, cefalea, crisis epilépticas
• Control hidroelectrolítico (natriuresis elevada,
hipovolemia)
•

35. TRATAMIENTO MÉDICO ESPECÍFICO
VASOESPASMO
• Nimodipino
- Inicio precoz, con aumento progresivo de la dosis
- Día 0 a 14: Dosis de hasta 30 ug/kg/hora,
endovenoso/oral
- Precaución: hipotensión y bradicardia
- Días 15 a 30: Dosis de 60 mg/4 horas, oral
- Tras clipaje o embolización: Mantener al menos 1
semana
- Mejora el pronóstico funcional y vital.
• Expansión de volumen
- Fluidoterapia, soluciones coloides, etc

36. TRATAMIENTO MÉDICO ESPECÍFICO
VASOESPASMO
Terapia Triple H
- Hemodilución, hipervolemia, hipertensión arterial
- Sólo aplicable en pacientes con aneurismas ya clipados
- Riesgos: insuficiencia cardiaca, resangrado, edema,
coagulopatias
• Angioplastia transluminal supraselectiva
• Nimodipino intra-arterial
- En caso de vasoespasmo resistente tratamiento
convencional

37. PRONOSTICO A LOS 6 MESES
H y H I y II: 75 – 90% de buena recuperación
5 – 15% de estado veg. y muerte
H y H III:
H y H IV:
H y H V:
55 – 75% de buena recuperación
15 – 30% de estado veg. y muerte
30 – 50% buena recuperación
35 – 45% de estado veg. y muerte
5 – 15% de buena recuperación
75 – 90% de estado veg. y muerte

38. GRACIAS.