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HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
Angela Marriaga – Residente de Medicina Interna
Erick Zapata – Estudiante Interno 2
Galo Mantilla – Estudiante Interno 2
DEFINICIÓN
• Extravasación de sangre hacia el espacio
subaracnoideo.
EPIDEMIOLOGÍA
• 5% - 10% de las enfermedades cerebrovasculares.
• 5% fallecen antes de llegar al hospital o realizarse el TAC
• Mortalidad 40 – 50% en el primer mes
• 25% de los supervivientes tienen secuelas neurológicas
• Muerte súbita: circulación anterior < posterior
Vivancos J, et al. Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática diagnóstica y tratamiento. Neurología. 2012. doi:10.1016/j.nrl.2012.07.009
70%
20%
10%
Mortalidad HSA
Resangrado Vasoespasmo Otras
5 – 10% 72h
EPIDEMIOLOGÍA
• Causas aneurismáticas(85%), Idiopáticas (19%) ,no
aneurismáticas
• ACA (36%) - ACM (26%) - ACP 18% - CI (10%).
• 9% : circulación posterior
• aneurismas múltiples 20%
• Factores de riesgo modificables: HTA, tabaquismo, alcohol.
DM (HSA perimesencefálica), consumo de cocaína
• Factores de riesgo no modificables: antecedente familiar de
primer grado, enfermedades del tejido conectivo, edad, raza
Vivancos J, et al. Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática diagnóstica y tratamiento. Neurología. 2012. doi:10.1016/j.nrl.2012.07.009
ANEURISMAS
80 – 90%
FISIOPATOLOGIA
http://www.youtube.com/watch?v=_YBxDhoS9fU
Malformaciones vasculares
Malformaciones Arteriovenosas
Idiopaticas / perimesencefalicas
Alteraciones Hemodinamicas
Vasculopatias
Trauma craneoencefalico
Discrasias sanguíneas
Infecciones
Tóxicos
Neoplasias
Intervenciones
neuroquirurgicas ETIOLOGIA
SINTOMAS
• CEFALEA
• Alteración de la consciencia
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• Hipertensión
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Vivancos J, et al. Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática diagnóstica y tratamiento. Neurología. 2012. doi:10.1016/j.nrl.2012.07.009
HUNT Y HESS
Severidad clínica
Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. Copyright © 2009 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier
WFNS
Severidad clínica
DIAGNOSTICO
• TAC de cráneo sin contraste
• RMN
• Punción lumbar
• Angiografía cerebral convencional
• Angiografía por TAC / RMN (aneurismas > 5mm)
• Doppler transcraneal (vasoespasmo)
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FISHER
Riesgodevasoespasmo
sintomático
Update on the Management of Subarachnoid Hemorrhage Katja E Wartenberg DisclosuresFuture Neurology. 2013;8(2):205-224.
21%
37% 31%
25%
TRATAMIENTO
• Cabecera 30°
• Euvolemia
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• Tromboprofilaxis
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Critical Care Management of Patients Following AneurysmalSubarachnoid Hemorrhage: Recommendations from the Neurocritical
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• Manejo de las complicaciones asociadas.
Cefalea
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cerebral
Convulsio
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es
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nales
Respirato
rias
Critical Care Management of Patients Following AneurysmalSubarachnoid Hemorrhage: Recommendations from the Neurocritical
Care Society’s Multidisciplinary Consensus Conference. Neurocrit Care (2011) 15:211–240
Antifibrinolíticos
• Menores tasas de resangrado y mejor evolución clínica.
• Complicaciones isquémicas
• TVP
• Mortalidad similar con respecto grupo placebo, pero el
pronóstico mostró tendencia no significativa a la mejoría en el
grupo tratado.
Critical Care Management of Patients Following AneurysmalSubarachnoid Hemorrhage: Recommendations from the Neurocritical
Care Society’s Multidisciplinary Consensus Conference. Neurocrit Care (2011) 15:211–240
VASOESPASMO
• Isquemia cerebral tardía
• Dia 4 – 14
• Angiográfico 66%
• Sintomático 30%
• Relación directa con sangre extravasada inicial
• Seguimiento clínico / imagenológico / fisiológico
• Deterioro neurológico, con o sin focalidad
asociada, descartándose hidrocefalia - resangrado que lo
justifique en el contexto de una TAC craneal basal sin
alteraciones relevantes en sus fases precoces
• Doppler transcraneal
• Tomografia computarizada de perfusión
Vivancos J, et al. Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática diagnóstica y tratamiento. Neurología. 2012. doi:10.1016/j.nrl.2012.07.009
Vasoespasmo
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Otras complicaciones
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• Sintomática: 20% de los pacientes
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ventriculoperitoneal o ventriculoauricular permanente
• Crisis epiléptica
• 1 – 7% ruptura inicial aneurismática.
• Más frecuente en reruptura
• Crisis no convulsivas 10 – 20% pacientes en coma
• Profilaxis?? Peores desenlaces con fenitoína?
Critical Care Management of Patients Following AneurysmalSubarachnoid Hemorrhage: Recommendations from the Neurocritical
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Hemorragia subaracnoidea

  • 1. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Angela Marriaga – Residente de Medicina Interna Erick Zapata – Estudiante Interno 2 Galo Mantilla – Estudiante Interno 2
  • 2. DEFINICIÓN • Extravasación de sangre hacia el espacio subaracnoideo.
  • 3. EPIDEMIOLOGÍA • 5% - 10% de las enfermedades cerebrovasculares. • 5% fallecen antes de llegar al hospital o realizarse el TAC • Mortalidad 40 – 50% en el primer mes • 25% de los supervivientes tienen secuelas neurológicas • Muerte súbita: circulación anterior < posterior Vivancos J, et al. Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática diagnóstica y tratamiento. Neurología. 2012. doi:10.1016/j.nrl.2012.07.009 70% 20% 10% Mortalidad HSA Resangrado Vasoespasmo Otras 5 – 10% 72h
  • 4. EPIDEMIOLOGÍA • Causas aneurismáticas(85%), Idiopáticas (19%) ,no aneurismáticas • ACA (36%) - ACM (26%) - ACP 18% - CI (10%). • 9% : circulación posterior • aneurismas múltiples 20% • Factores de riesgo modificables: HTA, tabaquismo, alcohol. DM (HSA perimesencefálica), consumo de cocaína • Factores de riesgo no modificables: antecedente familiar de primer grado, enfermedades del tejido conectivo, edad, raza Vivancos J, et al. Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática diagnóstica y tratamiento. Neurología. 2012. doi:10.1016/j.nrl.2012.07.009
  • 7. Malformaciones vasculares Malformaciones Arteriovenosas Idiopaticas / perimesencefalicas Alteraciones Hemodinamicas Vasculopatias Trauma craneoencefalico Discrasias sanguíneas Infecciones Tóxicos Neoplasias Intervenciones neuroquirurgicas ETIOLOGIA
  • 8. SINTOMAS • CEFALEA • Alteración de la consciencia • Náuseas, vómitos • Hipertensión • Fiebre • Fotofobia • Focalización neurológica • Convulsiones • Rigidez ó dolor nucal • Focalización: pares craneales • Hemorragia subhialoidea Vivancos J, et al. Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática diagnóstica y tratamiento. Neurología. 2012. doi:10.1016/j.nrl.2012.07.009
  • 9. HUNT Y HESS Severidad clínica Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. Copyright © 2009 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier
  • 11. DIAGNOSTICO • TAC de cráneo sin contraste • RMN • Punción lumbar • Angiografía cerebral convencional • Angiografía por TAC / RMN (aneurismas > 5mm) • Doppler transcraneal (vasoespasmo) Vivancos J, et al. Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática diagnóstica y tratamiento. Neurología. 2012. doi:10.1016/j.nrl.2012.07.009
  • 12. FISHER Riesgodevasoespasmo sintomático Update on the Management of Subarachnoid Hemorrhage Katja E Wartenberg DisclosuresFuture Neurology. 2013;8(2):205-224. 21% 37% 31% 25%
  • 13. TRATAMIENTO • Cabecera 30° • Euvolemia • Analgesia - sedación • Evitar cambios bruscos de las cifras tensionales • Exclusión precoz de la circulación del aneurisma endovascular o quirúrgico. • Tromboprofilaxis • Evitar eventos que aumenten la PIC • Glicemia: > 80, < 200 mg dl • Prevenir / tratar resangrado – vasoespasmo Critical Care Management of Patients Following AneurysmalSubarachnoid Hemorrhage: Recommendations from the Neurocritical Care Society’s Multidisciplinary Consensus Conference. Neurocrit Care (2011) 15:211–240
  • 14. TRATAMIENTO QUIRURGICO Neurointerventional Stroke Rounds - Aneurysm Coiling SLBSI http://www.youtube.com/watch?v=7O0qKRP-khY http://www.youtube.com/watch?v=8WSZUtC9oi0
  • 15. TRATAMIENTO • Manejo de las complicaciones asociadas. Cefalea Edema cerebral Convulsio nes Sodio Cardiovascular es Gastrointesti nales Respirato rias Critical Care Management of Patients Following AneurysmalSubarachnoid Hemorrhage: Recommendations from the Neurocritical Care Society’s Multidisciplinary Consensus Conference. Neurocrit Care (2011) 15:211–240
  • 16. Antifibrinolíticos • Menores tasas de resangrado y mejor evolución clínica. • Complicaciones isquémicas • TVP • Mortalidad similar con respecto grupo placebo, pero el pronóstico mostró tendencia no significativa a la mejoría en el grupo tratado. Critical Care Management of Patients Following AneurysmalSubarachnoid Hemorrhage: Recommendations from the Neurocritical Care Society’s Multidisciplinary Consensus Conference. Neurocrit Care (2011) 15:211–240
  • 17. VASOESPASMO • Isquemia cerebral tardía • Dia 4 – 14 • Angiográfico 66% • Sintomático 30% • Relación directa con sangre extravasada inicial • Seguimiento clínico / imagenológico / fisiológico • Deterioro neurológico, con o sin focalidad asociada, descartándose hidrocefalia - resangrado que lo justifique en el contexto de una TAC craneal basal sin alteraciones relevantes en sus fases precoces • Doppler transcraneal • Tomografia computarizada de perfusión Vivancos J, et al. Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática diagnóstica y tratamiento. Neurología. 2012. doi:10.1016/j.nrl.2012.07.009
  • 18. Vasoespasmo PREVENCIÓN TRATAMIENTO Antagonistas de Calcio Estatinas (pravastatina) ? Magnesio Otros: antagonistas de receptores de endotelina - antioxidantes Exclusión del aneurisma Terapia triple H ? Nimodipino intraarterial Vivancos J, et al. Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática diagnóstica y tratamiento. Neurología. 2012. doi:10.1016/j.nrl.2012.07.009
  • 19. Otras complicaciones • Hidrocefalia • Sintomática: 20% de los pacientes • drenaje ventricular transitorio o una válvula de derivación ventriculoperitoneal o ventriculoauricular permanente • Crisis epiléptica • 1 – 7% ruptura inicial aneurismática. • Más frecuente en reruptura • Crisis no convulsivas 10 – 20% pacientes en coma • Profilaxis?? Peores desenlaces con fenitoína? Critical Care Management of Patients Following AneurysmalSubarachnoid Hemorrhage: Recommendations from the Neurocritical Care Society’s Multidisciplinary Consensus Conference. Neurocrit Care (2011) 15:211–240