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Katherine Henríquez
UROLOGÍA
Panamá, mayo 2012
Trauma Vesical
Epidemiología
 En 2% de las reparaciones por lesión
abdominal
 Mortalidad
 Global 17-22%
 En lesiones múltiples 8-44%
 Ruptura vesical combinada hasta 60%
Trauma Vesical
Etiología
 Impacto directo por colisión
vehículo motor (87-90%)
 Rápida desaceleración en
caídas (7%)
 En asaltos por golpe al
abdomen inferior (6%)
 Por arma de fuego (85%) o
punzocortante (15%)
 Complicaciones quirúrgicas
yatrogénicas
Contuso o Cerrado
67-86%
Penetrante
14-33%
Trauma Vesical
Etiología
 Cirugía abdominal abierto o pélvica 85%
 cirugía vaginal anterior 9%
 laparoscopia 6%
 Grado III-IV 92%
 Cirugía gineco-obstétrica 52-61%
 Urológica 12-39%
 General 9-26%
Iatrogénico
Armenakas NA, Pareek G, Fracchia JA. Iatrogenic bladder perforations: longterm followup of 65 patients.
J Am Coll Surg 2004 Jan;198(1):78-82.
Dobrowolski ZF, Lipczyñski W, Drewniak T, et al. External and iatrogenic trauma of the urinary bladder: a
survey in Poland. BJU Int 2002 May;89(7):755-6.
Trauma Vesical
Etiología
La vejiga es el órgano
más frecuentemente
lesionado durante
cirugía pélvica
Trauma Vesical
Lesiones Asociadas
 Más común: fractura pélvica (70-97%)
 5-10% de las fracturas pélvicas tienen ruptura vesical
 > 50% en rama púbica
 Mecanismo
○ Perforación directa por fragmentos óseos (pared postero-
lateral)
○ Fuerza de cizallamiento por deformidad del anillo pélvico
Trauma Vesical
Lesiones Asociadas
 10-29% ruptura vesical con trauma uretral posterior
 Por mecanismo de trauma
 Arma de fuego lesión intestinal 83%
 Punzocortante lesión colon 33%
 Penetrante lesión vascular hasta 82%
Hay 88-94% de lesiones no urológicas en trauma
vesical contuso externo
Trauma Vesical
Etiología
 Mecanismo de ruptura intraperitoneal
 Domo vesical: menos soporte, más débil, fibras
musculares más delgadas, cubierto por
peritoneo
↑ súbito de presión
intravesical causa
desgarro horizontal
Trauma Vesical
Clasificación
Extraperitoneal 50-71%
Intraperitoneal 25-43%
Combinada 2-20%
Brown SL, Persky L, Resnick MI. Intraperitoneal and Extraperitoneal. Atlas of Urol
Clin of N Amer. 1998;6:59-70.
Trauma Vesical
Clasificación
Trauma Vesical
Clínica
 Tríada
 Hematuria macroscópica (98%)
○ 2-10% microhematuria o no hematuria
 Dolor en hipogastrio
 Síntomas de vaciado vesical
 Equimosis en abdomen inferior
 Distensión abdominal, defensa y rebote
 Movimiento anormal de hueso pélvico
 Uretrorragia
Signos de irritación peritoneal y ausencia de
ruidos hidroaéreos indican ruptura intraperitoneal
Trauma Vesical
Imagenología
 Indicaciones
○ Absoluta
 Trauma penetrante en glúteos, pelvis y abdomen inferior
 Macrohematuria con Fx pélvica → 29% ruptura vesical
○ Relativa
 Macrohematuria sin Fx pélvica
 Microhematuria con Fx pélvica → 0.6% ruptura vesical
Cistografía Retrógrada o de Estrés
Procedimiento de diagnóstico estándar con
tasa de precisión 85-100%
Trauma Vesical
Cistografía Retrógrada
 3 placas radiográficas
 Previo a administración del contraste
 AP con vejiga llena
○ Placa oblicua, lateral y a la mitad del llenado vesical es opcional
○ Mínimo 350 ml de contraste diluido con SSN o agua 1:1
 AP luego de vaciado
○ Identifica 10% lesiones vesicales
 Extravasación de contraste
 Forma de llama y en espacio perivesical
→ ruptura extraperitoneal
 Entre asas intestinales y correderas parietocólicas
→ ruptura intraperitoneal
Trauma Vesical
Cistografía Retrógrada
Cantidad de extravasación no siempre es proporcional
a extensión de lesión vesical
Trauma Vesical
Imagenología
 Dilución del contraste a 2-4% (6:1 con SSN)
 Ocluir el catéter uretral para distensión
anterógrada vesical con contraste IV es
inadecuado para el diagnóstico
 Requiere llenado retrógrado
Cisto CT
Horstman WG, McClennan BL, Heiken JP. Comparison of computed tomography and conventional
cystography for detection of traumatic bladder rupture. Urol Radiol. 1991;12(4):188-93.
Sensibilidad 95%
Especificidad 100%
Trauma Vesical
cisto CT
Trauma Vesical
Diagnóstico: Recomendaciones
EAU
Trauma Vesical
Manejo
 Conservador
 Drenaje uretral con catéter foley 22 Fr
 Cistografía a 10-14 días post trauma
○ 85-87% cicatrización
 Antibióticos por 7 días
○ Previene infección de hematoma pélvico
 Tasa de éxito 90%
Extraperitoneal / Trauma cerrado
Corriere JN Jr, Sandler CM. Management of the ruptured bladder: seven years of experience with
111 cases. J Trauma. Sep 1986;26(9):830-3.
Cass AS, Luxenberg M. Management of extraperitoneal ruptures of bladder caused by external
trauma. Urology. Mar 1989;33(3):179-83.
Trauma Vesical
Manejo
 Reparación abierta temprana
 En compromiso del cuello vesical, presencia de fragmentos
óseos y atrapamiento de pared vesical
 Transoperatorio durante laparotomía o fijación interna de
fractura pélvica
 Previene complicaciones (5% vs 12% conservador)
 Fístula
 Absceso
 Fuga prolongada
Extraperitoneal / Trauma cerrado
Trauma Vesical
Manejo
 Lesión más extensa a lo sugerido por cistografía
 No cicatrización con solo cateterización uretral prolongada
 Fuga de orina continua produce peritonitis química
Lesiones penetrantes e intraperitoneales por
trauma externo requieren reparación
quirúrgica inmediata
Trauma Vesical
Manejo
Trauma Vesical
Manejo
 Incisión línea media infraumbilical
 Inspección de órganos pélvicos, uréteres, intestinos y
vasos sanguíneos
 No manipular hematoma pélvico
 Inspección del interior de la vejiga
 Retiro de cuerpo extraño
 Debridar tejido no viable
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Reparación Abierta
Trauma Vesical
Manejo
 Evaluar uréteres
 Identificar meatos y flujo de salida de orina
 Administrar índigo carmín o azul de metileno IV
 Pasaje retrógrado de catéter ureteral
 Reimplante ureteral en lesión meatal o intramural
Reparación Abierta
Trauma Vesical
Manejo
 Rafia vesical
 En 3 capas con sutura absorbible
 Drenaje
○ Perivesical por 48-72h
○ Uretral
 Con suprapúbica en lesiones
complejas
 Cistograma 10-14 días postoperatorios
previo retiro de sonda uretral
Reparación Abierta
Drenaje suprapúbico no
ofrece beneficio sobre el
drenaje uretral solo
Volpe MA, Pachter EM, Scalea TM. Is there a difference in outcome when treating traumatic
intraperitoneal bladder rupture with or without a suprapubic tube?. J Urol. Apr 1999;161(4):1103-5.
Trauma Vesical
Reparación abierta
Trauma Vesical
Reparación abierta
Trauma Vesical
Manejo
 Lesión rectal y vaginal asociada
 Separación de paredes
 Evitar sobreposición de líneas de suturas
 Interposición de tejido viable
Reparación Abierta
Trauma Vesical
Tratamiento: Recomendaciones
EAU
Trauma Vesical
Complicaciones
 Postoperatorias
 Extravasación urinaria
 Deshiscencia de herida
 Hemorragia
 Absceso pélvico
 Vejiga de pequeña capacidad
 Incontinencia urinaria de urgencia
Trauma Vesical
Complicaciones
 Manifestación de lesiones vesicales no
reconocidas
 Acidosis
 Azoemia
 Fiebre y sepsis
 Oliguria / anuria
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 Ascitis urinaria
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Trauma Vesical
Complicaciones
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Trauma Vesical

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Trauma Vesical

  • 2. Trauma Vesical Epidemiología  En 2% de las reparaciones por lesión abdominal  Mortalidad  Global 17-22%  En lesiones múltiples 8-44%  Ruptura vesical combinada hasta 60%
  • 3. Trauma Vesical Etiología  Impacto directo por colisión vehículo motor (87-90%)  Rápida desaceleración en caídas (7%)  En asaltos por golpe al abdomen inferior (6%)  Por arma de fuego (85%) o punzocortante (15%)  Complicaciones quirúrgicas yatrogénicas Contuso o Cerrado 67-86% Penetrante 14-33%
  • 4. Trauma Vesical Etiología  Cirugía abdominal abierto o pélvica 85%  cirugía vaginal anterior 9%  laparoscopia 6%  Grado III-IV 92%  Cirugía gineco-obstétrica 52-61%  Urológica 12-39%  General 9-26% Iatrogénico Armenakas NA, Pareek G, Fracchia JA. Iatrogenic bladder perforations: longterm followup of 65 patients. J Am Coll Surg 2004 Jan;198(1):78-82. Dobrowolski ZF, Lipczyñski W, Drewniak T, et al. External and iatrogenic trauma of the urinary bladder: a survey in Poland. BJU Int 2002 May;89(7):755-6.
  • 5. Trauma Vesical Etiología La vejiga es el órgano más frecuentemente lesionado durante cirugía pélvica
  • 6. Trauma Vesical Lesiones Asociadas  Más común: fractura pélvica (70-97%)  5-10% de las fracturas pélvicas tienen ruptura vesical  > 50% en rama púbica  Mecanismo ○ Perforación directa por fragmentos óseos (pared postero- lateral) ○ Fuerza de cizallamiento por deformidad del anillo pélvico
  • 7. Trauma Vesical Lesiones Asociadas  10-29% ruptura vesical con trauma uretral posterior  Por mecanismo de trauma  Arma de fuego lesión intestinal 83%  Punzocortante lesión colon 33%  Penetrante lesión vascular hasta 82% Hay 88-94% de lesiones no urológicas en trauma vesical contuso externo
  • 8. Trauma Vesical Etiología  Mecanismo de ruptura intraperitoneal  Domo vesical: menos soporte, más débil, fibras musculares más delgadas, cubierto por peritoneo ↑ súbito de presión intravesical causa desgarro horizontal
  • 9. Trauma Vesical Clasificación Extraperitoneal 50-71% Intraperitoneal 25-43% Combinada 2-20% Brown SL, Persky L, Resnick MI. Intraperitoneal and Extraperitoneal. Atlas of Urol Clin of N Amer. 1998;6:59-70.
  • 11. Trauma Vesical Clínica  Tríada  Hematuria macroscópica (98%) ○ 2-10% microhematuria o no hematuria  Dolor en hipogastrio  Síntomas de vaciado vesical  Equimosis en abdomen inferior  Distensión abdominal, defensa y rebote  Movimiento anormal de hueso pélvico  Uretrorragia Signos de irritación peritoneal y ausencia de ruidos hidroaéreos indican ruptura intraperitoneal
  • 12. Trauma Vesical Imagenología  Indicaciones ○ Absoluta  Trauma penetrante en glúteos, pelvis y abdomen inferior  Macrohematuria con Fx pélvica → 29% ruptura vesical ○ Relativa  Macrohematuria sin Fx pélvica  Microhematuria con Fx pélvica → 0.6% ruptura vesical Cistografía Retrógrada o de Estrés Procedimiento de diagnóstico estándar con tasa de precisión 85-100%
  • 13. Trauma Vesical Cistografía Retrógrada  3 placas radiográficas  Previo a administración del contraste  AP con vejiga llena ○ Placa oblicua, lateral y a la mitad del llenado vesical es opcional ○ Mínimo 350 ml de contraste diluido con SSN o agua 1:1  AP luego de vaciado ○ Identifica 10% lesiones vesicales  Extravasación de contraste  Forma de llama y en espacio perivesical → ruptura extraperitoneal  Entre asas intestinales y correderas parietocólicas → ruptura intraperitoneal
  • 14. Trauma Vesical Cistografía Retrógrada Cantidad de extravasación no siempre es proporcional a extensión de lesión vesical
  • 15. Trauma Vesical Imagenología  Dilución del contraste a 2-4% (6:1 con SSN)  Ocluir el catéter uretral para distensión anterógrada vesical con contraste IV es inadecuado para el diagnóstico  Requiere llenado retrógrado Cisto CT Horstman WG, McClennan BL, Heiken JP. Comparison of computed tomography and conventional cystography for detection of traumatic bladder rupture. Urol Radiol. 1991;12(4):188-93. Sensibilidad 95% Especificidad 100%
  • 18. Trauma Vesical Manejo  Conservador  Drenaje uretral con catéter foley 22 Fr  Cistografía a 10-14 días post trauma ○ 85-87% cicatrización  Antibióticos por 7 días ○ Previene infección de hematoma pélvico  Tasa de éxito 90% Extraperitoneal / Trauma cerrado Corriere JN Jr, Sandler CM. Management of the ruptured bladder: seven years of experience with 111 cases. J Trauma. Sep 1986;26(9):830-3. Cass AS, Luxenberg M. Management of extraperitoneal ruptures of bladder caused by external trauma. Urology. Mar 1989;33(3):179-83.
  • 19. Trauma Vesical Manejo  Reparación abierta temprana  En compromiso del cuello vesical, presencia de fragmentos óseos y atrapamiento de pared vesical  Transoperatorio durante laparotomía o fijación interna de fractura pélvica  Previene complicaciones (5% vs 12% conservador)  Fístula  Absceso  Fuga prolongada Extraperitoneal / Trauma cerrado
  • 20. Trauma Vesical Manejo  Lesión más extensa a lo sugerido por cistografía  No cicatrización con solo cateterización uretral prolongada  Fuga de orina continua produce peritonitis química Lesiones penetrantes e intraperitoneales por trauma externo requieren reparación quirúrgica inmediata
  • 22. Trauma Vesical Manejo  Incisión línea media infraumbilical  Inspección de órganos pélvicos, uréteres, intestinos y vasos sanguíneos  No manipular hematoma pélvico  Inspección del interior de la vejiga  Retiro de cuerpo extraño  Debridar tejido no viable  Verificar integridad ureteral Reparación Abierta
  • 23. Trauma Vesical Manejo  Evaluar uréteres  Identificar meatos y flujo de salida de orina  Administrar índigo carmín o azul de metileno IV  Pasaje retrógrado de catéter ureteral  Reimplante ureteral en lesión meatal o intramural Reparación Abierta
  • 24. Trauma Vesical Manejo  Rafia vesical  En 3 capas con sutura absorbible  Drenaje ○ Perivesical por 48-72h ○ Uretral  Con suprapúbica en lesiones complejas  Cistograma 10-14 días postoperatorios previo retiro de sonda uretral Reparación Abierta Drenaje suprapúbico no ofrece beneficio sobre el drenaje uretral solo Volpe MA, Pachter EM, Scalea TM. Is there a difference in outcome when treating traumatic intraperitoneal bladder rupture with or without a suprapubic tube?. J Urol. Apr 1999;161(4):1103-5.
  • 27. Trauma Vesical Manejo  Lesión rectal y vaginal asociada  Separación de paredes  Evitar sobreposición de líneas de suturas  Interposición de tejido viable Reparación Abierta
  • 29. Trauma Vesical Complicaciones  Postoperatorias  Extravasación urinaria  Deshiscencia de herida  Hemorragia  Absceso pélvico  Vejiga de pequeña capacidad  Incontinencia urinaria de urgencia
  • 30. Trauma Vesical Complicaciones  Manifestación de lesiones vesicales no reconocidas  Acidosis  Azoemia  Fiebre y sepsis  Oliguria / anuria  Peritonitis  Íleo  Ascitis urinaria  Insuficiencia respiratoria
  • 31. Trauma Vesical Complicaciones  Lesión de cuello vesical, vaginal y rectal no reconocida  Incontinencia urinaria  Fístula  Estrechez  Dificultad en la reconstrucción tardía mayor