Este documento presenta el caso clínico de un paciente de 58 años hospitalizado por hidronefrosis en el riñón izquierdo. El paciente ingresó al hospital por obstrucción urinaria y presenta como enfermedades crónicas hipertensión y cáncer de próstata. Se realizaron exámenes que confirmaron el diagnóstico y se indicó tratamiento con antibióticos y analgésicos. El paciente ha presentado una evolución estable con parámetros hemodinámicos dentro de rangos normales. Se aplicaron cuidados de enfer

1. Alumno: M1 J. Escobar R.
Curso: 2do Enf Alfa
Docentes: PC Rodrigo Olivares – PC Carlos Almendares
PC Sergio Cifuentes - PC Cristian Bugueño
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ESCUELA DE SANIDAD NAVAL
ENFERMERÍA
Examen Final

2. ÍNDICE
 Objetivo.
 Identificación del paciente.
 Ingreso al hospital.
 Evaluación segmentaria.
 Enfermedades Crónicas.
 Patología principal.
 Exámenes.
 Indicaciones Medicas.
 Evolución del paciente.
 Parámetros hemodinámicos.
 Necesidades alteradas.
 Conclusión.
 Bibliografía/linkografía.

3. OBJETIVO
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I. Tener presente el conocimiento del paciente como
humano biopsicosocial.
II. Aplicar cuidados de enfermería, según manual de
procedimientos de Enfermería y manual IAAS.
III. Reconocer procedimientos terapéuticos.

4. Nombre del paciente R.E.S.T
Edad del paciente 58 años
Sexo del paciente Masculino
Fecha de ingreso 13-10-22 (01:15hrs)
Servicio que ingresa Medicina sur
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Identificación del paciente

5. INGRESO AL HOSPITAL
Procedencia del paciente: Servicio urgencias
Diagnóstico de ingreso: Obstrucción urinaria
Antecedentes mórbidos: - HTA.
- Cáncer de próstata en tratamiento.
Diagnóstico actual del paciente: Hidronefrosis en riñón izquierdo.
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6. EVALUACIÓN SEGMENTARIA
Cabeza: Normocefalica, mucosa oral húmeda
Tórax: Simétrico sin alteraciones, no hay uso de
músculos accesorios, no hay retracciones
Abdomen: Abdomen blando no distendido, doloroso
al palpar.
Presenta una nefrostomia derecha, sin
signos de infección, indemne y permeable.
Extremidades : Simétricas no edematosas, pulsos distales
presentes, no hay otros hallazgos de
relevancia.
Neurológico: Buen estado general, vigil, reactivo al
medio.
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7. ENFERMEDADES CRÓNICAS
HTA: : La presión arterial es una medición de la fuerza ejercida contra las
paredes de las arterias a medida que el corazón bombea sangre al cuerpo. La
hipertensión es el termino que se utiliza para describir la presión alta.
Presión normal 120/80, cuando hablamos de hipertensión son valores
mayores de 140/90. (MINSAL)
Causas mas comunes: Obesidad
Antecedes familiares
Alcohol y cigarrillos.
Agua y sal en el cuerpo.
Tratamiento habitual: bisoprolol.
Ca de Próstata: Los hombres mayores de 40 años comienzan a tener un crecimiento
normal de la próstata llamado HBP, en algunos casos puede ocurrir que este crecimiento
sea excesivo y descontrolado, ocasionando un adenocarcinoma, el diagnóstico se
sospecha mediante tacto rectal o mediante antígeno prostático especifico y se confirma
con una biopsia. Al estar alojado alrededor de los uréteres, puede provocar desde
problemas miccionales hasta una obstrucción completa de estos. (Página 2264 Manual de
Merck 11 Edición)
Tratamiento habitual: Apalutamida (Inhibidor de los receptores de
andrógenos).
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8. HIDRONEFROSIS
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 La hidronefrosis es una afección que se caracteriza por una dilatación interna
del riñón a causa de la acumulación de orina.
 La causa es el resultado de uno de dos problemas en el sistema urinario, ya
por una obstrucción o reflujo de orina de la vejiga hacia los riñones conocido
como un reflujo vesicoureteral.
 Los síntomas asociados a la hidronefrosis son disuria, infección, nauseas,
vómitos, dolor de abdomen, dolor de espalda.
 El diagnostico se confirma mediante ecografía abdominal o urografía con
medio de contraste.
 El tratamiento de la hidronefrosis consiste en:
• Analgésicos simples (como paracetamol, ibuprofeno) para aliviar el dolor.
• Se puede realizar una cirugía para extraer un coagulo sanguíneo o un
calculo renal en caso de que este sea la causa.
• En casos graves (obstrucción completa) se realiza la Nefrostomía.
• Como método profiláctico se puede utilizar antibiótico.
 Si no se trata a tiempo esta afección, puede llegar a un daño renal y traer
consigo otras patologías.

9. EXAMENES
Exámenes de laboratorio
Ecografía renal bilateral
Dilatación pielocalicial izquierda izquierda con adelgazamiento del parénquima.

10. HOSPITALIZACIÓN
Reposo del paciente Reposo absoluto.
Régimen alimenticio Régimen hiposódico.
Medicamentos indicados: Ceftriaxona 1gr EV día.
Paracetamol 1gr cada 8hrs EV.
Tensured (telmisartán) 40 mg día VO.
HNF 5000U cada 12 horas SC día.
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11. EVOLUCIÓN DEL PACIENTE
Fecha y hora Evolución
21/10 (11:00) Paciente tranquilo, orientado en T y E
No refiere dolor ni molestias, al CSV
hemodinámicamente estable Sat 97%
amb s/requerimiento de oxigeno, c/vpp
#20 en ESI permeable s/signos de flebitis.
Piel hidratada sin lesiones
Deglución (+) bien tolerada, tratamiento
EV y VO bien tolerado.
Diu (-) y Dep (+), cama frenada, timbre a
mano. M1 Escobar AL ESAN.
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12. PARÁMETROS HEMODINÁMICOS
Fecha Hora PA° FC T SAT Eva HGT
21/10/22 12 144/81 80x’ 36,4°C 97% 5 72
22/10/22 12 115/75 85x’ 36,6°C 99% 0 114
23/10/22 12 140/76 80x’ 36,4°C 95% 0 102
24/10/22 12 138/74 72x’ 36,8°C 97% 0 96
25/10/22 18 140/83 78x’ 36,1°C 95% 0 81
26/10/22 18 128/70 67x’ 36,0°C 98% 0 90
27/10/22 18 139/73 71x’ 36,0°C 95% 0 85
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13. CUIDADOS DE ENFERMERÍA
PUNTOS| RIESGO
Menos de
13 puntos
Alto
13-14
puntos
Moderado
Más de 14
puntos
Bajo
Total = 18 puntos. (BR)
Puntos 1 punto 2 puntos 3 puntos 4 puntos
Percepción
sensorial
Completame
nte limitada
Muy limitada Levemente
limitada
No
alterada
Humedad Completame
nte húmeda
Muy húmeda Ocasionalment
e húmeda
Rarament
e húmeda
Actividad En cama En silla Camina
ocasionalment
e
Camina
con
frecuencia
Movilidad Completame
nte inmóvil
Muy limitada Ligeramente
ilimitada
Sin
limitacione
s
Nutrición Muy pobre Probableme
nte
inadecuada
Adecuada Excelente
Fricción y
deslizamien
to
Riesgo
Máximo
Riesgo
potencial
Sin riesgo
aparente
-
En el paciente aplicamos la
escala de Morse la cual es una
herramienta simple y rápida de
evaluar la probabilidad de que el
paciente sufra una caída.

14. ESCALA DE MORSE
Antecedentes de caídas No 0
Si 25
Diagnostico secundario No 0
Si 15
Ayuda para deambular:
-Reposo en cama / asistencia de enfermería
-Bastón, muletas, andados
-Se apoya en los muebles
0
15
30
Vía venosa No 0
Si 15
Marcha
-Normal/ inmovilizado/ Rep en cama
-Débil
-Alterada requiere asistencia
0
15
30
Consciencia/ Estado mental
-Consciente de sus capacidades mentales
-No consciente de sus limitaciones
0
15
PUNTOS RIESGO
Hasta 24
puntos
Bajo
De 25 a 44
puntos
Media
45 puntos y
más
Alto
TOTAL= 15 PUNTOS. (BR)

15. NECESIDADES
ALTERADAS
Eliminación
• Verificar características de diuresis y
deposición.
• Registrar cantidad y características
• Mantener set recolector de orina sobre el
nivel del suelo.
• Vigilar el llene del set recolector de orina (no
más de 2/3).
• Privacidad al paciente
Alimentación
• Verificar régimen.
• Verificar vía de alimentación.
• Verificar la temperatura de alimentos y
líquidos.
• Acomodar a la paciente en posición Fowler.
• Registrar alimentación.

16. Higiene
• Realizar baño en cama.
• Mantener limpio y seco parche de
nefrostomia.
• Realizar lavado de cabello.
• Lubricar la piel del paciente.
• Mantener camisa limpia del
paciente.
• Aplicar perfume o colonia que
tenga la paciente.
Movilización
• Asistir en la movilización del
paciente.
• Mantener vigilado al paciente.
• Al movilizar al paciente verificar
que no se salgan los elementos
invasivos.
• Trasladar al paciente en camilla.

17. • Realizar los 4 “YO”
• Realizar lavado de manos antes y después de preparar y
administrar el medicamento.
• Verificar que el paciente sea el correcto.
• Verificar indicación, medicamento, dosis, hora, vía y dilución.
• Verificar la fecha de vencimiento del medicamento.
• Verificar que el medicamento no se haya administrado
antes.
• Observar reacciones adversas o efectos colaterales para
tratarlas a tiempo.
Tratamiento
• Acomodar a la paciente
• Disminuir ruidos del entorno
• Regular temperatura ambiental
• Mantener ambiente tranquilo
• Acomodar invasivos
Dormir y descansar

18. CONCLUSIÓN

19. BIBLIOGRAFIA/ LINKOGRAFIA:
 Cartillas de Enfermería naval año 2021-2022
 El manual de Merck undécima edición.
 https://www.bostonscientific.com/es-MX/health-conditions/calculos-renales/life-after-surgery/nephrostomy-tube.html
 https://gruposdetrabajo.sefh.es/afinf/documentos/articulos/Protoc1.Enferm.12octubre1.pdf
 https://www.pindachile.cl/cuidados-del-cateter-venoso-central/
 https://www.cancer.org/es/tratamiento/tratamientos-y-efectos-secundarios/planificacion-manejo/tubos-y-vias-de-acceso-
intravenoso.html
 https://es.wikipedia.org/wiki/Bisoprolol
 https://cima.aemps.es/cima/dochtml/p/78903/Prospecto_78903
 http://www.humv.es/webfarma/Informacion_Medicamentos/Formulario/Ceftriaxona.HTM
 https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/56029/FT_56029.html
 https://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/620/art53.pdf
 https://es.wikipedia.org/wiki/Hidronefrosis
 https://www.cancer.net/es/tipos-de-cancer/cancer-de-prostata/estadios-y-grados
 https://www.euroinnova.cl/blog/tipos-de-cuidados-de-enfermeria#:~:text=Y%20EMERGENCIAS%20ENFERMER%C3%8DA-
,%C2%BFQu%C3%A9%20son%20los%20cuidados%20de%20enfermer%C3%ADa%3F,salud%20o%20en%20su%20casa.