Este documento es una historia clínica que recopila información personal del paciente, su motivo de consulta, definición del problema, historia personal e impresión diagnóstica. Incluye datos como nombre, edad, dirección y antecedentes médicos previos del paciente. También describe la evolución del problema del paciente, posibles causas y un plan de tratamiento. El paciente firma al final para mostrar su compromiso con el tratamiento.

1. No ide: _______________________________
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HISTORIA CLINICA Fecha de aprobación:
ELIHUT MERCADO SANCHEZ 15-09-2021
ll. MOTIVO DE CONSULTA:
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lll. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA:
 EVOLUCIÓN: ______________________________________________________________________________________
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l. DATOS PERSONALES
No. Historia:____________ Fecha:_____________
Nombres:________________________________________ Apellidos:______________________________
Documento de identidad: T.I.___ C.C.___ No. _______________________________
Edad:______________ Sexo:__________ Estado Civil:______________
Lugar y fecha de
Nacimiento:________________________________________________________________
Dirección actual:________________________________________________________________________
Teléfono: _____________
Dirección de la Familia: _____________________________________
Acudiente o Representante Legal: _________________________________________
Ciudad:____________________
Teléfono: _______________
Ha recibido algún tipo de tratamiento clínico, psicológico o psiquiátrico:
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2. No ide: _______________________________
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ELIHUT MERCADO SANCHEZ 15-09-2021
 CAUSAS: __________________________________________________________________________________________
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V. HISTORIA PERSONAL:
 INFANCIA:
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 ADOLESCENCIA:
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 ADULTES:
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VII. OBSERVACIONES: (descripción física, lenguaje no verbal, actitud, etc.)
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3. No ide: _______________________________
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HISTORIA CLINICA Fecha de aprobación:
ELIHUT MERCADO SANCHEZ 15-09-2021
X. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
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XI. TRATAMIENTO A SEGUIR:
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DECLARACIÓN DE COMPROMISO
Declaro que he leído y estoy de acuerdo con las aclaracionesanteriores. Entiendo igualmente que deberé
cancelar a la Clínica o al prestador de servicios, los costos que puedan derivarse de los planes de
tratamiento, costos expresados por presupuestos, por tipos de procedimientos y en forma global.
Conocidas estas condiciones, lasacepto y me comprometo a cooperar para que el tratamiento que pueda
requerir se desarrolle dentro de este marco conceptual Igualmente me comprometo a asistir puntualmente
a las citas que se me asignen.
HUELLA
PACIENTE
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FIRMA DEL PACIENTE Si es menor FIRMA DEL RESPONSABLE
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FIRMA MEDICO TRATANTE