Este documento describe el tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica. Habla sobre la epidemiología, objetivos del tratamiento, manejo no farmacológico incluyendo educación del paciente, dieta, ejercicio y vacunación. También cubre el tratamiento farmacológico con diuréticos, antagonistas de la aldosterona, inhibidores de la ECA e inhibidores del ARA II. Resalta la importancia de los inhibidores de la ECA para reducir la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca.

1. INSUFICIENCIA CARDIACAINSUFICIENCIA CARDIACA
CRONICACRONICA
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Claudio BerardiClaudio Berardi

2. 24/07/1524/07/15

3. IntroducciónIntroducción
 La incidencia y prevalencia de la IC se incrementanLa incidencia y prevalencia de la IC se incrementan
exponencialmente con la edad : 1%0 en hombres <65exponencialmente con la edad : 1%0 en hombres <65
años y de 11%0 > 65 mientras que en las mujeres es deaños y de 11%0 > 65 mientras que en las mujeres es de
0.4%0 y 5%0 < y > 65 años respectivamente.0.4%0 y 5%0 < y > 65 años respectivamente.
 Corresponde a la primera causa de hospitalización en >Corresponde a la primera causa de hospitalización en >
65 años.65 años.
 Hasta el 16 % serán reinternados dentro de los 6 mesesHasta el 16 % serán reinternados dentro de los 6 meses
del alta por reagudización de la IC.del alta por reagudización de la IC.
 Alta mortalidad : 27-75 % a los 5 añosAlta mortalidad : 27-75 % a los 5 años

4. OBJETIVOSOBJETIVOS
1.1. Prevención y o control de lasPrevención y o control de las
enfermedades que lleven a la ICenfermedades que lleven a la IC
2.2. Mejorar los síntomas.Mejorar los síntomas.
3.3. Mantenimiento o mejorar la calidadMantenimiento o mejorar la calidad
de vida .de vida .
4.4. Disminuir las complicaciones.Disminuir las complicaciones.
5.5. Mejorar la sobrevida.Mejorar la sobrevida.

5. Manejo noManejo no
farmacológico defarmacológico de
la ICCla ICC

6.  Educación del paciente y sus familiares.Educación del paciente y sus familiares.
• Mejora la adherencia al ttoMejora la adherencia al tto
• Permite reconocer precozmente las descompensaciones.Permite reconocer precozmente las descompensaciones.
 Restricción hidrosálina.Restricción hidrosálina.
• No mas de 3-4 gr Na díaNo mas de 3-4 gr Na día
• < 2 gr Na día si CF III IV< 2 gr Na día si CF III IV
• No superar la ingesta de 2 ls agua día ( ICC avanzada)No superar la ingesta de 2 ls agua día ( ICC avanzada)
• Clase I CClase I C
 Eliminar tabaco.Eliminar tabaco.
 Control de peso idealmente en forma diaria.Control de peso idealmente en forma diaria.
 Vacunación : antiinfluenza y antineumococcicaVacunación : antiinfluenza y antineumococcica24/07/1524/07/15

7.  Medicación utilizar con precaución:Medicación utilizar con precaución:
– AINESAINES
– Antiarritmicos clase IAntiarritmicos clase I
– Bloq. Canales de calcioBloq. Canales de calcio
– Antidepresivos tricíclicosAntidepresivos tricíclicos
– CorticoidesCorticoides
– LitioLitio
 Reposo: en IC descompensada.Reposo: en IC descompensada.
 Ejercicio: se alentará a ptes CF II/III a realizarEjercicio: se alentará a ptes CF II/III a realizar
programas de ejercicio.programas de ejercicio.

8. Ejercicio y rehabilitaciónEjercicio y rehabilitación
 A pesar de que la evidencia del beneficio del ejercicioA pesar de que la evidencia del beneficio del ejercicio
en pte socn ICC proviene de estudios de pequeñasen pte socn ICC proviene de estudios de pequeñas
dimensiones , el mismo seria beneficioso y seguro endimensiones , el mismo seria beneficioso y seguro en
ptes con ICC.ptes con ICC.
 En ECR sobre programas de ejercicios , se vio que esEn ECR sobre programas de ejercicios , se vio que es
beneficioso para mejorar la capacidad funcional ybeneficioso para mejorar la capacidad funcional y
calidad de vida.calidad de vida.
 No hay estudios que evalúen como EPF la mortalidad.No hay estudios que evalúen como EPF la mortalidad.
 No existe aun evidencia suficiente para avalarNo existe aun evidencia suficiente para avalar
sistemáticamente programas de ejercicios en ptes consistemáticamente programas de ejercicios en ptes con
ICCICC
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9. 1.1. Entrenamiento físico para mejorar laEntrenamiento físico para mejorar la
condición clínica en ptes ambulatorioscondición clínica en ptes ambulatorios
Recomendación IcRecomendación Ic

10. TratamientoTratamiento
farmacológicofarmacológico

11. Diuréticos (Diuréticos (de asa,de asa,
tiazidicostiazidicos ))
No hay ECR que los evalúen .No hay ECR que los evalúen .
Rápidamente impactan generando alivio sintomático aRápidamente impactan generando alivio sintomático a
corto plazo.corto plazo.
Su efecto en la sobrevida no es conocidoSu efecto en la sobrevida no es conocido
Estudios observaciones sugieren que losEstudios observaciones sugieren que los
requerimientos de altas dosis de diuréticos se asocianrequerimientos de altas dosis de diuréticos se asocian
a peor morbimortalidad en ptes con ICCa peor morbimortalidad en ptes con ICC

12. Diuréticos (Diuréticos (antagonistasantagonistas
aldosteronaaldosterona ))
RALES:RALES:
•Espironolactona a 25 mg/dEspironolactona a 25 mg/d
•PlaceboPlacebo
•1663 ptes.1663 ptes.
•IC severa CF III/IV y FEY ≤ 35.IC severa CF III/IV y FEY ≤ 35.
Espironolactona aún en dosis bajas es efectiva paraEspironolactona aún en dosis bajas es efectiva para
mejorar el cuadro clínico y el pronóstico en los ptesmejorar el cuadro clínico y el pronóstico en los ptes
con IC avanzada y deterioro de la FSVI que yacon IC avanzada y deterioro de la FSVI que ya
reciben IECA y diuréticos de asa.reciben IECA y diuréticos de asa.
A 2 años RRR de muerte 30%, progresión de la IC,A 2 años RRR de muerte 30%, progresión de la IC,
muerte súbita, núm. de hospitalizaciones y mejoría demuerte súbita, núm. de hospitalizaciones y mejoría de
la clase funcionalla clase funcional24/07/1524/07/15

13. Diuréticos (Diuréticos (antagonistasantagonistas
aldosteronaaldosterona ))
 EPHESUS:EPHESUS:
– 6632 ptes. Post IAM6632 ptes. Post IAM
– FEY ≤ 40%FEY ≤ 40%
– Signos de ICSignos de IC
– Fueron randomizados a eplerenona 25 mg díaFueron randomizados a eplerenona 25 mg día
vs placebo.vs placebo.
– A 16 meses reducción de la mortalidad del 14A 16 meses reducción de la mortalidad del 14
vs. 16%. También redujo las internaciones.vs. 16%. También redujo las internaciones.

14. Antagonistas de laAntagonistas de la
vasopresina (tolvaptan)vasopresina (tolvaptan)
 Evaluada en el estudio EVEREST ( randomizo aEvaluada en el estudio EVEREST ( randomizo a
4133ptes a 30 mg tolvaptan vs placebo) no4133ptes a 30 mg tolvaptan vs placebo) no
demostró superioridad respecto de los diuréticosdemostró superioridad respecto de los diuréticos
convencionales en cuanto a la reducción de laconvencionales en cuanto a la reducción de la
morbimortalidad.morbimortalidad.

15. 1.1.En ptes. con signos de retenciónEn ptes. con signos de retención
hidrosalina (clase IA)hidrosalina (clase IA)
2.2. Antagonistas de la aldosterona en ICCAntagonistas de la aldosterona en ICC
moderada a severa y deterioro de lamoderada a severa y deterioro de la
función ventricular (IB)función ventricular (IB)
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16. Los diuréticos pueden administrarse en conjunto conLos diuréticos pueden administrarse en conjunto con
los IECA, ya que estos potencian la acción de loslos IECA, ya que estos potencian la acción de los
diuréticos y aportan el beneficio de mejorar ladiuréticos y aportan el beneficio de mejorar la
sobrevida y progresión de la IC.sobrevida y progresión de la IC.
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17. IECASIECAS
Los IECA tienen un efecto de clase , reduciendoLos IECA tienen un efecto de clase , reduciendo
sustancialmente la mortalidad total a largo plazo, y lassustancialmente la mortalidad total a largo plazo, y las
internaciones en ptes con disfunción sistólica del VI einternaciones en ptes con disfunción sistólica del VI e
ICC .ICC .
Reducen y prolongan la aparición de los síntomasReducen y prolongan la aparición de los síntomas
en ptes con deterioro de la FSVI asintomáticos .en ptes con deterioro de la FSVI asintomáticos .
Mejoran la capacidad funcional .Mejoran la capacidad funcional .
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18. CONSENSUS:CONSENSUS:
Enalapril 20mg/12hs frente a placebo, en ptes conEnalapril 20mg/12hs frente a placebo, en ptes con
IC severa con tto optimo, CF IV.IC severa con tto optimo, CF IV.
Mortalidad a los 6 meses 44% grupo placebo, 26%Mortalidad a los 6 meses 44% grupo placebo, 26%
enalapril y al año 52% y 36% respectivamente.enalapril y al año 52% y 36% respectivamente.
SOLVD Treatment:SOLVD Treatment:
Evaluó reducción de mortalidad con enalapril enEvaluó reducción de mortalidad con enalapril en
ptes. con ICC leve a moderada FEY ≤ 35%.ptes. con ICC leve a moderada FEY ≤ 35%.
La reducción de la mortalidad fue de 16%.La reducción de la mortalidad fue de 16%.
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19. IECAS en ICC diastolicaIECAS en ICC diastolica
 PEP –CHF :PEP –CHF : ensayo que evaluo perindopril vsensayo que evaluo perindopril vs
placebo en ptes con ICC diastólica ( ecocardio)placebo en ptes con ICC diastólica ( ecocardio)
excluyendo a los ptes con disfunción sistólica ,excluyendo a los ptes con disfunción sistólica ,
tratados con diuréticos .tratados con diuréticos .
 No hubo diferencias en el seguimiento a largo plazoNo hubo diferencias en el seguimiento a largo plazo
entre los grupos respecto de mortalidad yentre los grupos respecto de mortalidad y
hospitalizaciones.hospitalizaciones.
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20. ¿Es algún IECA mejor¿Es algún IECA mejor
que otro ?que otro ?
 El efecto de los mismos es de clase.El efecto de los mismos es de clase.
 Los beneficios son similares para todos.Los beneficios son similares para todos.
 En la mayoría de los ECR el efecto de la reducciónEn la mayoría de los ECR el efecto de la reducción
de la mortalidad se observo con la dosis dede la mortalidad se observo con la dosis de
enalapril de 10 mg c/12hs.enalapril de 10 mg c/12hs.
 Solo el estudio ATLAS comparo lisinorpril en dosisSolo el estudio ATLAS comparo lisinorpril en dosis
bajas (2.5 mg día) vs dosis altas (35 mg ) sinbajas (2.5 mg día) vs dosis altas (35 mg ) sin
diferencias significativas en la mortalidad total.diferencias significativas en la mortalidad total.24/07/1524/07/15

21. Un metaanalisis
reciente incluyo 3
ensayos ( SAVE, AIRE,
TRACE) incluyo ptes
con ICC y deterioro de
la FSVI en ptes post
IAM .
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22. 1.1. Ptes con ICC y deterioro de laPtes con ICC y deterioro de la
FSVI(IA)FSVI(IA)
2.2. ICC sin deterioro de la FSVI (IIB)ICC sin deterioro de la FSVI (IIB)
3.3. Ptes con deterioro de la FSVI tenganPtes con deterioro de la FSVI tengan
o no síntomas( IA)o no síntomas( IA)
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23. Inhibidores ARA II oInhibidores ARA II o
BRABRA
 La evidencia actual no demuestra que losLa evidencia actual no demuestra que los
inhibidores ARA II sean mejores ni inclusoinhibidores ARA II sean mejores ni incluso
equivalentes a los IECAS.equivalentes a los IECAS.
 Los IECAs deben seguir siendo las drogas de 1raLos IECAs deben seguir siendo las drogas de 1ra
eleccion en ptes con IC.eleccion en ptes con IC.
 Los BRA solo deben plantearse cuando existen CILos BRA solo deben plantearse cuando existen CI
o efectos adversos severos por IECAso efectos adversos severos por IECAs
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24. Inhibidores ARA II oInhibidores ARA II o
BRABRA
 Por otra parte, tampoco existe evidencia de que elPor otra parte, tampoco existe evidencia de que el
agregado de BRA al tto con IECAs mejore laagregado de BRA al tto con IECAs mejore la
mortalidad .mortalidad .
 Si bien disminuye el nro de internaciones estaSi bien disminuye el nro de internaciones esta
asociación aumenta los efectos adversos.asociación aumenta los efectos adversos.
 Solo debe recomendarse en aquellos ptes queSolo debe recomendarse en aquellos ptes que
continúen muy sintomáticoscontinúen muy sintomáticos
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25. Inhibidores ARA II oInhibidores ARA II o
BRABRA
 ELITE I :ELITE I :
– ERC que comparo el efecto sobre la mortalidad entreERC que comparo el efecto sobre la mortalidad entre
captopril vs losartancaptopril vs losartan
– Incluyo 722 ptes >65ª. IC CF II a IV no demostrandoIncluyo 722 ptes >65ª. IC CF II a IV no demostrando
diferencias significativas en cuanto al PFP ( deterioro dediferencias significativas en cuanto al PFP ( deterioro de
la función renal).la función renal).
– Tampoco evidencio diferencias en el punto finalTampoco evidencio diferencias en el punto final
secundario : mortalidad total o internaciones .secundario : mortalidad total o internaciones .
 ELITE II:ELITE II:
– No fue diseñado como estudio de equivalencia , por loNo fue diseñado como estudio de equivalencia , por lo
cual no es suficiente para avalar el uso de BRA respectocual no es suficiente para avalar el uso de BRA respecto
de IECAS.de IECAS.
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26. ¿BRA agregados a los¿BRA agregados a los
IECAs?IECAs?
 VAL-HeFTVAL-HeFT
– Comparo el agregado de valsartan vsComparo el agregado de valsartan vs
placebo en ptes con IC CF II IV y FEY <placebo en ptes con IC CF II IV y FEY <
40% , que estaban medicados con40% , que estaban medicados con
IECAs.IECAs.
– Se observo una disminución del nro deSe observo una disminución del nro de
internaciones .internaciones .
– No se observaron diferenciasNo se observaron diferencias
significativas en cuanto a la mortalidadsignificativas en cuanto a la mortalidad
total o morbilidad.total o morbilidad.24/07/1524/07/15

27. 1.1. BRA en ptes con ICC y deterioro de laBRA en ptes con ICC y deterioro de la
FSVI intolerantes a los IECAS (Ia)FSVI intolerantes a los IECAS (Ia)
2.2. BRA como alternativa a los IECAS en ptesBRA como alternativa a los IECAS en ptes
con ICC leve a moderada (IIa)con ICC leve a moderada (IIa)
3.3. BRA adicionado al tto con IECAs en ptesBRA adicionado al tto con IECAs en ptes
que persisten muy sintomáticos (que persisten muy sintomáticos ( IIb)IIb)
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28. Beta bloqueantesBeta bloqueantes
Existe fuerte evidencia que avala que el agregadoExiste fuerte evidencia que avala que el agregado
de BB a todos los ptes con ICC y disfx. Sistólica del VIde BB a todos los ptes con ICC y disfx. Sistólica del VI
, estables, y en cualquier CF , que están recibiendo, estables, y en cualquier CF , que están recibiendo
IECA , reducen la mortalidad y el nro deIECA , reducen la mortalidad y el nro de
internaciones.internaciones.
Mejoran la CF e incrementan la FEY entre un 5-9%Mejoran la CF e incrementan la FEY entre un 5-9%
Existe menor evidencia de sus beneficios en ptesExiste menor evidencia de sus beneficios en ptes
con disfunción asintomática ventricular.con disfunción asintomática ventricular.
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29. CIBIS-II:CIBIS-II:
– randomizó 2647 ptes.randomizó 2647 ptes.
– IC CF II-IV .IC CF II-IV .
– bisoprolol vs placebo.bisoprolol vs placebo.
Luego de 1,3 años reducción de la mortalidad delLuego de 1,3 años reducción de la mortalidad del
11,8% vs. 17,3%; incidencia de muerte súbita del11,8% vs. 17,3%; incidencia de muerte súbita del
6,3% vs. 3,6%.NNT 16.6,3% vs. 3,6%.NNT 16.
MERIH:MERIH:
Randomizo a 3991 ptes a metoprolol vs placebo conRandomizo a 3991 ptes a metoprolol vs placebo con
una reducción significativa de la mortalidad al año.una reducción significativa de la mortalidad al año.
RRR 35% y una RRA 3.5% para grupo metoprolol.RRR 35% y una RRA 3.5% para grupo metoprolol.24/07/1524/07/15

30. COPERNICUS:COPERNICUS:
2289 ptes.2289 ptes.
ICC CF III/IV y FEY < 25% a carvedilol vs placebo.ICC CF III/IV y FEY < 25% a carvedilol vs placebo.
Reducción de muerte 11,2% vs 16,8%; yReducción de muerte 11,2% vs 16,8%; y
muerte/internación 36,8 vs. 44,7%.muerte/internación 36,8 vs. 44,7%.
RRR : 35 %RRR : 35 %
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31. 1.1. En ptes. estables con ICC y deterioroEn ptes. estables con ICC y deterioro
de la función del VI (IA).de la función del VI (IA).
2.2. En ptes.con ICC con fx. del VIEn ptes.con ICC con fx. del VI
conservada (II B-C)conservada (II B-C)
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32. DigoxinaDigoxina
 El estudio DIG demostró que aquellos pacientes
con disfunción sistólica sintomática del VI que
estaban en ritmo sinusal y recibiendo iecas y
diuréticos , la digoxina redujo el nro de
internaciones y disminuyo los síntomas.
 No disminuye la mortalidad.
 Las drogas inotrópicas en general a largo plazo
incrementan la mortalidad.
Contraindicaciones: bradicardia, BAV de 2º o 3º grado, enf. del nodo
sinusal, sme. del seno carotídeo, WPW, MCP hipertrófica
obstructiva, hipo o hiperpotasemia.
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33.  Digoxina en ptes con ICC y deterioroDigoxina en ptes con ICC y deterioro
de la FSVI para reducir lasde la FSVI para reducir las
internaciones ( IIA B)internaciones ( IIA B)
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34. VASODILATADORES:VASODILATADORES: hidralazina yhidralazina y
nitritos adicionados a IECA o BRA ennitritos adicionados a IECA o BRA en
ptes que persisten sintomáticos. (claseptes que persisten sintomáticos. (clase
II nivel de evidencia A).II nivel de evidencia A).
BLOQUEANTES DE LOS CANALES DEBLOQUEANTES DE LOS CANALES DE
CALCIO:CALCIO: no están recomendados comono están recomendados como
tto de rutina en ptes. Con ICC ytto de rutina en ptes. Con ICC y
deterioro de la FEY. (III, A)deterioro de la FEY. (III, A)
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35. EstatinasEstatinas
Datos de los estudios BEST, ELITE, SCD-Datos de los estudios BEST, ELITE, SCD-
HefTHefT
y el registro GESICA reportaron que en losy el registro GESICA reportaron que en los
pacientes tratados con estatinas se vio unapacientes tratados con estatinas se vio una
reducción del riesgo de muerte en ptes conreducción del riesgo de muerte en ptes con
IC de origen isquémico o no isquémico.IC de origen isquémico o no isquémico.
Màs recientemente el estudio CORONAMàs recientemente el estudio CORONA
randomizó a rosuvastatina contra placebo, norandomizó a rosuvastatina contra placebo, no
encontrándose diferencias significativas enencontrándose diferencias significativas en
muerte cardiovascular, infarto o ACV.muerte cardiovascular, infarto o ACV.24/07/1524/07/15

36. AntiarritmicosAntiarritmicos
Los estudios muestran una tendencia alLos estudios muestran una tendencia al
aumento de la mortalidad en ptes con ICC conaumento de la mortalidad en ptes con ICC con
las drogas de clase I y IV por lo que estanlas drogas de clase I y IV por lo que estan
contraindicados.contraindicados.
Drogas clase I: (procainamida, imipramina,Drogas clase I: (procainamida, imipramina,
DFH, mexiletina, encainamida, flecainamida)DFH, mexiletina, encainamida, flecainamida)
contraindicadas debido a que deprimen lacontraindicadas debido a que deprimen la
contractilidad, favorecen la descompensación delcontractilidad, favorecen la descompensación del
cuadro clínico, mayor efecto proarrítmico y puedencuadro clínico, mayor efecto proarrítmico y pueden
incrementar la mortalidadincrementar la mortalidad24/07/1524/07/15

37. Drogas clase II:Drogas clase II:
La evidencia es altamente favorable ya que seLa evidencia es altamente favorable ya que se
vió una reducción de la mortalidadvió una reducción de la mortalidad..
Drogas clase IIIDrogas clase III ((AMIODARONA)AMIODARONA)
Es efectiva contra la mayoría de las arritmiasEs efectiva contra la mayoría de las arritmias
ventriculares y supraventriculares (I,A). Es útilventriculares y supraventriculares (I,A). Es útil
para IC y FA para revertir y mantener ritmopara IC y FA para revertir y mantener ritmo
sinusal o mejorar los resultados de la CVE. Nosinusal o mejorar los resultados de la CVE. No
produce depresión de la contractilidad.produce depresión de la contractilidad.
No está recomendada en forma sistemática enNo está recomendada en forma sistemática en
pacientes con IC. (III,A).pacientes con IC. (III,A).
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38.  Drogas clase IV:Drogas clase IV:
Podrían a llegar a aumentar laPodrían a llegar a aumentar la
mortalidad más que nada losmortalidad más que nada los
dihidropiridínicos. Deberían evitarse endihidropiridínicos. Deberían evitarse en
pacientes con disfunción sistólica ypacientes con disfunción sistólica y
signos de IC.signos de IC.
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39. ANTICOAGULANTES YANTICOAGULANTES Y
ANTIAGREGANTESANTIAGREGANTES
 Estarían indicados en ptes. con FA, eventoEstarían indicados en ptes. con FA, evento
tromboembólico anterior, trombo del VI.tromboembólico anterior, trombo del VI.
 En ptes sin estos eventos no hay evidencia de queEn ptes sin estos eventos no hay evidencia de que
mejoren el pronóstico a largo plazo.mejoren el pronóstico a largo plazo.
 AAS no está indicada en ptes con ingresosAAS no está indicada en ptes con ingresos
hospitalarios frecuentes por progresión de su IC.hospitalarios frecuentes por progresión de su IC.
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