El primer documento describe un caso clínico de un hombre de 35 años con tos y fiebre. Se realizó una punción que mostró líquido turbio con altos niveles de proteínas y glucosa baja, sugiriendo empiema pleural. El segundo documento describe diferentes tipos de masas mediastinales, sus síntomas, ubicaciones y tratamientos. El tercer documento explica las causas y manifestaciones clínicas de la oclusión aguda de la vía aérea superior y su tratamiento.

2. Caso Clínico.
 Paciente sexo masculino, 35 años,
consulta en guardia por tos y fiebre de
48 hs de evolución.
 Refiere dolor en el costado derecho.

4. ¿Practicaría un Punción?

5. Resultado.
1. Líquidoturbio
2. Proteínas >3g/dl
3. Relación albúmina en el
líquido/albúmina en plasma >0,5
4. Relación LDH en el líquido/LDH en el
plasma >0,6
5. Glucosa <60 mg%
6. Leucocitos más de 1000

6.  ¿Qué tipo de líquido es?
 ¿Dx?
 ¿Causas?
 ¿Cómo descarta un empiema? De
tratarse de empiema, como lo trata.

7. MASAS MEDIASTINALES

8. Mediastino anterior
 Entre el esternón y el pericardio anterior.
 Timomas, carcinoma de timo, carcinoide de timo,
linfoma de timo, teratomas, bocio, adenoma
paratiroideo, linfomas, tumor de células
germinales, quistes pericárdicos, tumores del tejido
conectivo (lipomas, hemangiomas y linfangiomas),
metástasis tumorales.
 Del total de masas mediastinales el 50% se ubican
en mediastino anterior.

9.  Timoma: El 50% tiene síndrome
paraneoplásicos como miastenia gravis,
aplasia pura de la serie roja (5%). Son más
agresivos los que se originan en la corteza
del timo. Suelen aparecer entre los 40 y los
60 años. El tratamiento es la cirugía
seguida de radioterapia.
 Carcinoma de timo tiene rasgos
histológicos de malignidad. Sobrevida a 5
años: 33%. Se los trata con cirugía y
quimioterapia.

10. Mediastino medio
 Desde el pericardio anterior hasta la pared
anterior del esófago.
 25% de las masas mediastinales.
 Quistes pericárdicos, quistes broncogénicos,
adenomegalias por tuberculosis, sarcoidosis,
histoplasmosis, enfermedad de Whipple,
linfomas Hodgkin, linfangioma mediastinal,
metástasis de cáncer sobre todo de mama y
pulmón.

11. Mediastino posterior
 25% de las masas mediastinales.
 Se extiende desde la pared anterior del esófago hasta la
columna vertebral e incluye al esófago, aorta
descendente, ganglios simpáticos, nervios periféricos.
 75% de las masas son de origen nervioso, 30% de los
tumores nerviosos son malignos y el 75% se presentan
en niños.

12.  Los más comunes son el
ganglioneuroma, el schwannoma y
el neuroblastoma. Pueden asociarse
a enfermedad de von Recklinhausen.
 Puede haber además hematomas,
leiomioma y divertículos esofágicos,
quistes y feocromocitoma

13. MANIFESTACIONES CLINICAS
 Aparato respiratorio: disnea de intensidad variable
(moderada e intermitente) con tiraje, crisis paroxísticas
nocturnas.
Estos síntomas pueden asociarse a hemoptisis o
expectoración abundante y tos Además el paciente
puede tener derrame pleural y dolor torácico.
 Aparato circulatorio: Síndrome de VCS. También se
puede producir un síndrome de la vena cava inferior
que produce hepatoesplenomegalia, edemas en
miembros inferiores y circulación colateral tanto
superficial como profunda.

17.  Aparato digestivo: disfagia
 Trastornos neurológicos: invasión de los
diferentes nervios en las distintas zonas del
mediastino.
 Afección de nervios intercostales: dolor
parietal

18.  Nervio frénico: parálisis diafragmática
o hipo.
 Nervio recurrente izquierdo: disfonía
con voz bitonal por parálisis de
cuerda vocal.
 Ganglio estrellado simpático:
síndrome de Claude Bernard Horner
o Pourfour du Petit

19. Trastornos endócrinos
 Hipercalcemia: por adenomas paratiroideos
 Hipertiroidismo: por bocios tiroideos
 Ginecomastia.
 Síndrome de Cushing: timomas o tumores
carcinoides.
 Hipoglucemia: por timomas, y tumores del
mediastino posterior.

20. METODOLOGIA DE ESTUDIO
 TAC de tórax: localizar la lesión y distingue su
composición ya sea grasa, quística, vascular o sólida.
 RMN: para estructuras vasculares y bronquiales, y
masas del mediastino posterior.
 Marcadores tumorales: paciente joven con presencia
de masa mediastínica se pide gonadotrofinas y alfa feto
proteína para descartar un tumor germinal no
seminomatoso.

21.  Estudios gammagráficos: para
bocios endotorácicos, con iodo 131.
Por otro lado se puede usar galio 67
para la valoración de infecciones
mediastínicas agudas o crónicas y el
tecnecio 99 puede usarse para
identificar quistes neuroentéricos.

22.  Un método de alta sensibilidad para el
estudio de tumores (en especial para las
metástasis de origen incierto) es la
tomografía por emisión de positrones
(PET).
 Exploraciones invasivas: El diagnóstico
definitivo se realiza con biopsia directa de
la masa, aunque no siempre es
necesaria.

23. MEDIASTINITIS AGUDA
 Infección del espacio mediastinal.
 Se la divide en tres tipos: anterior, posterior
y necrotizante descendente.

24. MEDIASTINITIS
ANTERIOR
 Postoperatorio de cirugías cardiovasculares en las
cuales se efectuó una esternotomía.
 Los gérmenes más comunes son el Estafilococo
aureus meticilino resistente y los Estafilococos
coagulasa negativos.

25.  A veces se puede encontrar gram
negativos como Klebsiella o
Enterobacter. Son más raros los
Enterococos, la Cándida, la
Pseudomona y el Acinetobacter.

26.  Dolor torácico, fiebre, dolor esternal e inestabilidad del
esternón con débito purulento por la herida quirúrgica.
Se la considera severa si se complica con osteomielitis
del esternón o con su necrosis.
 Ante la sospecha, se efectuará una punción subxifoidea
para obtener material para cultivo.
 Laboratorio: leucocitosis, VSG elevada, neutrofilia y
desviación a la izquierda de la fórmula leucocitaria.

27. RX:
a) borramiento de los limites de la silueta
cardíaca o su ensanchamiento
b) derrame pleural
c) niveles hidroaéreos en el mediastino o
neumomediastino.
La tomografía computada torácica con
ventana mediastinal puede ser muy útil
para ver la extensión del proceso.

28.  El tratamiento antibiótico empirico inicial
es con:
 Vancomicina 2 g por dia + ceftazidime 1 g
cada 8 horas.
 Si se obtiene cultivos positivos para
Estafilococos se rota el esquema a
Vancomicina 2 g por día + rifampicina
300 cada 12 horas.

29.  Reapertura de la herida, remoción de los
alambres de sutura, debridamiento del
tejido necrótico, y curetaje del esternón
de ser necesario.

30.  a) dejar la herida abierta y curar al
paciente con azúcar hasta su cierre o b)
dejar tubos de drenaje conectados al vacío
o c) dejar tubos de drenaje con lavado con
antisépticos.

31. MEDIASTINITIS
POSTERIOR
 Se produce por ruptura esofágica secundaria a:
endoscopía, dilatación esofágica con balón,
postoperatorio de esófago con deshiscencia de sutura,
impactación de hueso o de espina con perforación del
esófago, vomitadores crónicos con ruptura espontánea
de esófago (síndrome de Boerhaave) como se ve en
anorexia nerviosa, bulimia, alcohólicos y en la
hiperemesis del embarazo.
 Los gérmenes son los provenientes de la boca: gram
negativos, gram positivos y anaerobios. El paciente
presenta fiebre, dolor torácico, y derrame pleural.

32.  En la radiografía hay ensanchamiento del
mediastino con derrame pleural. Es útil la
tomografía computada para observar
colecciones en mediastino y en pleura. La
radiología esofágica con contraste
hidrosoluble permite identificar el sitio de la
ruptura esofágica.
 El tratamiento incluye:
 Plan antibiótico: ceftriazona 1 g cada 8 hs +
clindamicina 600 mg cada 8 hs.

33.  Cirugía de drenaje de los focos
mediastinales y pleurales.
 Pueden requerir reparación con
sutura de la lesión esofágica y en
algunos casos, derivación esofágica
al exterior con reparación diferida en
el tiempo de la ruptura esofágica.
 La mortalidad es del 40%.

34. HEMATOMA MEDIASTINAL
ESPONTÁNEO
 Las causas son:
 Aumento brusco de la presión intratorácica
por tos, vómito o ejercicio; pico
hipertensivo, trastornos de la coagulación,
tumores vasculares o muy vascularizados,
adenomas paratiroideos sangrantes,
lesiones tímicas, erosión de vasos
tiroideos por radioterapia, tumores
germinales.

35.  Dolor subesternal o escapular con tos,
disnea, disfagia, odinofagia y disfonía con
desplazamiento agudo de la tráquea,
esófago y laringe.

36.  Hay tumefacción del cuello y un síndrome
de vena cava superior.
 En horas aparece equimosis cervical que
se extiende por la pared anterior del tórax.
 insuficiencia respiratoria y shock.

37.  En la radiografía se observa una densidad
extensa en las partes blandas desplazando
la tráquea y el esófago. Se debe efectuar
un estudio completo de la coagulación.
 Tratamiento: según su gravedad pueden
requerir drenaje quirúrgico.

38. MEDIASTINITIS CRÓNICA POR
HISTOPLASMOSIS
 Se presenta con adenomegalias
calcificadas suele complicarse con
estenosis esofágica con diverticulos
esofágicos por tracción.
 Pueden aparecer fístulas entre el esófago
y los ganglios. Es difícil recuperar los
hongos en la biopsia.
 Se trata con itraconazol.

39. OCLUSIÓN AGUDA DE LA VÍA
AÉREA SUPERIOR
 Epiglotitis aguda
 Laringotraquiobronquitis aguda viral (Croup)
 Angioedema
 Tumor de farínge
 Tumor de larínge

40.  Tumor de tráquea
 Traqueomalacia
 Compresión de la vía aérea por
bocio
 Enfermedad de Wegener
 Trauma facial
 Trauma laríngeo

41. OCLUSIÓN AGUDA DE LA VÍA
AÉREA SUPERIOR
 Trauma traqueal
 Injuria térmica y por humo de la vía aérea
superior (incendios)
 Aspiración de cuerpo extraño
 Secuelas de intubación prolongada o
traqueostomía: granulomas de cuerda vocal,
estenosis de glotis, parálisis de cuerda vocal,
estenosis traqueal.
 Parálisis de cuerda vocal

42. MANIFESTACIONES CLINICAS
 Disnea
 Respiracion ruidosa con estridor laringeo
 Agravamientro de la disnea y de la respiración ruidosa
al hacer ejercicio o cambiar de posición
 Síndrome de apnea del sueño
 Disfonía o voz bitonal

43.  Distress respiratorio: se produciría por la
generación de una presión negativa intratorácica y
transpulmonar debido al esfuerzo respiratoria al
respirar contra una vía áerea superior ocluída.
 Edema agudo de pulmón no cardíaco.

44. TRATAMIENTO DE LA OCLUSIÓN AGUDA
DE LA VÍA AÉREA
 Paciente en posición semi sentado
 Oxígeno con máscara al 40 %
 Corticoides intravenosos, dexametasona 4 a 8
mg
 Nebulizaciones con adrenalina
 Cricotiroidectomía de urgencia
 Traqueostomía.

45. HIPO
 Contracción abrupta involuntaria de los
musculos inspiratorios, seguida de un
cierre brusco de la glotis lo que produce
su sonido característico.
 Son usuales los breves episodios de
hipo, que no requieren atención médica.
Pero algunos pacientes pueden tener
episodios recurrentes y prolongados de
hipo, que pueden obedecer a causas
serias.

46.  Trauma cerebral
 Neoplasias cerebral, absceso, isquemia o hemorragia cerebral,
meningoencefalitis, sífilis del sistema nervioso central y
epilepsia.
 Influenza, herpes zoster
 Malaria, fiebre tifoidea
 Fiebre reumática
 Presencia de objetos en el oído externo
 Faringitis y laringitis
 Asma, bronquitis, neumonías y tuberculosis.
 Pleuritis y empiema
 Mediastinitis y masas mediastinales
 Infarto de miocardio de cara inferior o lateral

47.  Tumor del nervio frénico o del diafragma
 Hernia diafragmática
 Esofagitis, acalasia y reflujo gastroesofágico
 Gastritis, úlcera y cáncer gástrico
 Ileo, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa y apendicitis
 Colecistitits y colelitiasis
 Pancreatitis y cáncer de páncreas
 Peritonitis y absceso intraperitoneal
 Causas metabólicas: uremia, acidosis metabólica,
hiponatremia, hipokalemia, hipocalcemia, alcalosis
respiratoria.
 Drogas: cefotetán, sulfas, metilprednisolona,
dexametasona, benzodiacepinas, barbitúricos, alfa metil
dopa, etopóxido, nicotina.
 Psiquiátrico: histeria, shock emocional, trastornos de
personalidad.

48. TRATAMIENTO
 Maniobras recomendadas para finalizar el hipo
agudo:
 Tomar un vaso de agua
 Estimular con una sonda colocada por la nariz la
pared posterior de la faringe 20 segundos.
 Retener la respiración
 Respirar dentro de una bolsa de papel madera
 Toser
 Maniobra de Valsalva
 Masaje del seno carotídeo

49.  Tratamiento del hipo persistente
 Clorpromazina 25 a 50 mg IM o iv, luego
continuar con 25 a 50 mg 3 a 4 veces por día
(éxito en 80% de los casos)
 Metoclopramida 10 mg IM o iv, luego 10 a 20
mg por día
 Baclofeno 5 mg dos a tres veces por día,
aumentar lentamente hasta 60 mg por día
 Haloperidol 2 a 5 mg por día
 Nifedipina 30 a 60 mg por día
 Carbamacepina o ácido valproico como última
opción.

51. Caso clínico
 Se trata de un paciente varón de 35
años que ingresó por odinofagia,
aumento de volumen cervical
derecho y signos clínicos de sepsis.
Cuatro días previo a su ingreso había
sido tratado con penicilina por el
diagnóstico de faringoamigdalitis. Al
no haber mejoría en sus síntomas,
asociado a dificultad respiratoria,
consultó en nuestro servicio de
urgencia.

52.  Se realizó una radiografía de tórax
(RxTx) que fue normal y una TAC de
cuello que reveló un absceso cervical
anterior derecho extenso. La proteína C
reactiva (PCR) fue 41,2 mg% (normal 0-
0,9). Fue llevado a pabellón donde se
realizó un aseo quirúrgico a través de
una incisión cervical anterior,
iniciándose la administración de
penicilina y metronidazol

53.  El paciente evolucionó con síntomas
de sepsis asociados a una mayor
dificultad respiratoria.
 Una nueva Rx reveló:

55.  El estudio del líquido mostró un pH
de 6,4

56.  Se realiza cx de urgencia y se
comienzan con ATB.
 El paciente fallece a las 72 hs por
sepsis con fallo multiorgánico.