El documento proporciona información sobre los factores de riesgo cardiovascular y el estudio de pacientes con dislipemia. Resume que 1) se debe realizar un examen clínico y de laboratorio detallado del paciente con dislipemia para identificar factores de riesgo y causas subyacentes, 2) el tratamiento incluye cambios en el estilo de vida y medicamentos como estatinas según el riesgo cardiovascular del paciente.

1. FACTORES DE RIESGO;FACTORES DE RIESGO;
EL PACIENTE CON DISLIPEMIA.EL PACIENTE CON DISLIPEMIA.
Prof. Dr. Marcelo O. Lucentini

2. FACTORES DE RIESGO:FACTORES DE RIESGO:
 La dislipemiadislipemia es uno de los factores de
riesgo cardiovascular más frecuentes y de
mayor morbimortalidad.
 Un factor de riesgofactor de riesgo es toda circunstancia o
situación que aumenta las probabilidades de
una persona de contraer una enfermedad o
cualquier otro problema de salud en un
determinado periodo de tiempo.

3. FACTORES DE RIESGO:FACTORES DE RIESGO:
 Un factor de riesgo cardiovascular es toda
circunstancia o situación que aumenta las
probabilidades de una persona de padecer
un evento vascular coronario, cerebral o
arterial periférico en un periodo de 10 años.

4. FACTORES DE RIESGO:FACTORES DE RIESGO:
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR
MAYORESMAYORES MENORESMENORES
MODIFICABLESMODIFICABLES EMERGENTESEMERGENTES

5. FACTORES DE RIESGO:FACTORES DE RIESGO:
 Factores de Riesgo Mayores:Factores de Riesgo Mayores:
 Tabaquismo;
 Hipertensión (140/90 mmHg ó más);
 HDL bajo (< 40 mg/dl);
 Historia familiar de Enf. Coronaria (EC) temprana:
EC en hombres fam. primer grado < 55 años;
EC en mujeres fam. primer grado < 65 años;
 Edad (hombres + 45 años, mujeres + 55 años);
 HDL + 60 mg/dl: factor de riesgo negativo.

6. FACTORES DE RIESGO:FACTORES DE RIESGO:
 Factores de riesgo modificablesFactores de riesgo modificables: (rel. EV)
Obesidad (IMC >30);
 Sedentarismo;
 Dieta aterogénica.
 Factores de riesgo emergentesFactores de riesgo emergentes:
 Lipoproteina (a); Homocisteína;
 Factores Protrombóticos y proinflamatorios;
 Glucosa anormal ayuno;
 Arterioesclerosis subclinica.

7. FACTORES DE RIESGO:FACTORES DE RIESGO:
 Riesgos equivalentes aRiesgos equivalentes a
Enfermedad Coronaria (EC):Enfermedad Coronaria (EC):
 Múltiples factores de riesgo que incrementen
a 10 años el riesgo de EC en más del 20%;
 Otras formas clínicas de arterioesclerosis
(enf. arterial periférica, aneurisma aórtico
abdominal, enfermedad carotídea, etc.)
 Diabetes Mellitus.

8. FACTORES DE RIESGO:FACTORES DE RIESGO:
 Diabetes Mellitus:Diabetes Mellitus: En la ATP III, la diabetes
es considerada como un riesgo equivalente a
enfermedad coronaria (EC).

9.  ¿Cómo se debe estudiar un paciente
con dislipemia?

10. EL PACIENTE CON DISLIPEMIA:EL PACIENTE CON DISLIPEMIA:
 El hallazgo de una dislipemia en un paciente,
generalmente, suele ser un hallazgo casual
en virtud de un chequeo general.
 A veces, ocurre aisladamente como un
evento primario, otras veces, suele ser la
primera manifestación de un trastorno
metabólico subyacente, como una diabetes
mellitus o un hipotiroidismo, por ejemplo…

11. EL PACIENTE CON DISLIPEMIA:EL PACIENTE CON DISLIPEMIA:
 La incidencia de dislipemiasdislipemias es mayor en los
pacientes con enfermedad coronaria
prematura (ECP), la que puede ser definida
como aquel evento cardiovascular que ocurre
antes de los 55 años en el hombre y de los
65 años en la mujer.

12. EL PACIENTE CON DISLIPEMIA:EL PACIENTE CON DISLIPEMIA:
 Una definición estricta de dislipemiadislipemia
considera los valores sanguíneos de
colesterol total, lipoproteínas de baja
densidad (LDLc), triglicéridos,
apolipoproteína B (apo)-B, o niveles de
lipoproteína A (Lp a) por encima delpor encima del
percentilo 90percentilo 90 ó lipoproteínas de alta densidad
(HDLc) ó niveles de apo A-1 por debajo delpor debajo del
percentilo 10percentilo 10 para la población general.

13. EL PACIENTE CON DISLIPEMIA:EL PACIENTE CON DISLIPEMIA:
 Las dislipemias pueden ser primariasprimarias ó
secundariassecundarias. Las primarias suelen estar
asociadas a un aumento en la producción y/ó
alteración en el recambio de lipoproteínas.
 Éste último defecto puede ser inducido por
una anormalidad ya sea en la propia
lipoproteína o en el receptor para la misma.

14. EL PACIENTE CON DISLIPEMIA:EL PACIENTE CON DISLIPEMIA:
 Dislipemias secundarias:Dislipemias secundarias:
 La dislipemia y su resistencia al tratamiento
orientan a pensar en una patología
subyacente. No es infrecuente que una
hipercolesterolemia, que no responda a
tratamiento dietético y medicamentoso, sea
expresión de un hipotiroidismo subyacente.

15. EL PACIENTE CON DISLIPEMIA:EL PACIENTE CON DISLIPEMIA:
 En nuestro medio, la asociación
de dislipemiasdislipemias con alta
incidencia de enfermedades
cardiovasculares obliga al
equipo de salud a un prolijo
estudio del metabolismo lipídico,
comenzando por una buenabuena
historia clínicahistoria clínica…

16. EL PACIENTE CON DISLIPEMIA:EL PACIENTE CON DISLIPEMIA:
 1. ¿Qué se debe preguntar al paciente?:
 a. tipo de dieta que recibea. tipo de dieta que recibe;
 b. factores de riesgo asociados:b. factores de riesgo asociados: hipertensión
arterial, tabaquismo, sedentarismo, estrés;
diabetes mellitus; obesidad;
 c. fármacos:c. fármacos: beta-bloqueantes; diuréticos
tiazídicos; córticoesteroides;
anticonceptivos orales;
 d. alcoholismo;d. alcoholismo;

17. EL PACIENTE CON DISLIPEMIA:EL PACIENTE CON DISLIPEMIA:
 1. ¿Qué se debe preguntar al paciente?:
 e. hipotiroidismoe. hipotiroidismo;
 f. signos o síntomas indirectosf. signos o síntomas indirectos
de ateroesclerosis:de ateroesclerosis:
dolor de pecho; en las piernas, al caminar, etc.;dolor de pecho; en las piernas, al caminar, etc.;
 g. antecedentes familiares de dislipemias yg. antecedentes familiares de dislipemias y
enfermedades cardiovasculares.enfermedades cardiovasculares.

18. EL PACIENTE CON DISLIPEMIA:EL PACIENTE CON DISLIPEMIA:
2. ¿Qué se debe buscar en el
examen físico?:
xantelasmasxantelasmas
xantomasxantomas

19. EL PACIENTE CON DISLIPEMIA:EL PACIENTE CON DISLIPEMIA:
El arco senil o gerontoxon en una
persona joven puede ser
manifestación de hipercolesterolemia
familiar…

20. EL PACIENTE CON DISLIPEMIA:EL PACIENTE CON DISLIPEMIA:
Acantosis nigricans
La acantosis nigricans
es manifestación de
insulinorresistencia…

21. EL PACIENTE CON DISLIPEMIA:EL PACIENTE CON DISLIPEMIA:
HEPATOMEGALIA:HEPATOMEGALIA: por hígado graso, que se
observa en alcoholistas, obesos y diabéticos…

22. EL PACIENTE CON DISLIPEMIA:EL PACIENTE CON DISLIPEMIA:
MANIFESTACIONES DE HIPOTIROIDISMO:MANIFESTACIONES DE HIPOTIROIDISMO:
Abotagamiento facial
Sensación de frío
Aumento de peso
Adormecimiento
Piel seca y áspera
Constipación
Trastornos menstruales
Reflejos tendinosos
enlentecidos

23. EL PACIENTE CON DISLIPEMIA:EL PACIENTE CON DISLIPEMIA:
Descartar un síndrome metabólico
Medición de la cintura abdominal

24. EL PACIENTE CON DISLIPEMIA:EL PACIENTE CON DISLIPEMIA:
FONDO DE OJO: LIPEMIA RETINALFONDO DE OJO: LIPEMIA RETINAL
Vasos amarillentos
por
hipertrigliceridemia
exagerada

25. EL PACIENTE CON DISLIPEMIA:EL PACIENTE CON DISLIPEMIA:
 3. ¿Qué análisis de laboratorio3. ¿Qué análisis de laboratorio
se deben solicitar?:se deben solicitar?:
 A. Perfil lipídico mínimo:
 Colesterol total;
 Triacilglicéridos;
 HDLc;
 LDLc.

26. EL PACIENTE CON DISLIPEMIA:EL PACIENTE CON DISLIPEMIA:
 El LDLc se puede calcular por la
fórmula de Friedewaldfórmula de Friedewald::
 LDLc= colesterolemia total – (HDLc+ (TAG/5)

27. EL PACIENTE CON DISLIPEMIA:EL PACIENTE CON DISLIPEMIA:
 B. También, es aconsejable pedir
un lipidograma electroforético.
 Gracias a este estudio pueden diagnosticarse
anormalidades de las lipoproteínas, tanto
hereditarias como adquiridas.

28. HIPERLIPOPROTEINEMIA TIPO I:HIPERLIPOPROTEINEMIA TIPO I:
 Deficiencia de lipoproteínlipasa (LPL) ó
 Producción de LPL anormal ó
 Deficiencia de apo C2…
 Depuración lenta de quilomicrones y VLDL;
 Valores bajos de LDL y HDL.
 Sin riesgo de aumentar las coronariopatías.

29. HIPERLIPOPROTEINEMIA TIPO II:HIPERLIPOPROTEINEMIA TIPO II:
 HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR:HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR:
 Tipo II a:
 Receptores LDL defectuosos o mutación en
la región la región del ligando de apo B100;
 Tipo II b:
 Tendencia para que aumenten VLDL.
 Alto riesgo de ateroesclerosis
y coronariopatías.

30. HIPERLIPOPROTEINEMIA TIPO III:HIPERLIPOPROTEINEMIA TIPO III:
 Deficiencia familiar de apo E;
 No se depuran remanentes de quilomicrones
e IDL por el hígado;
 Los pacientes sólo tienen E2 que no
reacciona con el receptor E.

31. HIPERTRIGLICERIDEMIA TIPO IV:HIPERTRIGLICERIDEMIA TIPO IV:
 Sobreproducción de VLDLSobreproducción de VLDL, a menudo
relacionada con la intolerancia a la glucosa e
hiperinsulinemia, que puede deberse a la
excesiva producción.
 Se relaciona con: coronariopatías,
diabetes, hipotiroidismo, obesidad,
síndrome nefrótico, alcoholismo.

32. IDENTIFICACIÓN DELIDENTIFICACIÓN DEL
SÍNDROME METABÓLICO:SÍNDROME METABÓLICO:
 1. Obesidad abdominal: Circunsferencia
abdominal:
 Hombres: > 102 cm.
 Mujeres: > 88 cm.
 2. Triglicéridos: > 150 mg/dl
 3. HDLc varones: < 40 mg/dl
 Mujeres: < 50 mg/dl
 4. Tensión arterial: >130/85 mg/dl
 5. Glucemia: >110 mg/dl
Identificación del síndrome metabólico con 3 de los factores de riesgo.

33. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS:ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS:
 Iniciar cambios de estilo de vidaIniciar cambios de estilo de vida::
 Dieta:Dieta:
 Grasa saturada < 7% de calorías
(colesterol < 200 mg/día);
 Considerar aumento de la fibra soluble
(10-25g/día) y esteroles vegetales
(2 g/día) como opciones terapéuticas;
 Manejo del peso corporal;
 Aumento de la actividad física.Aumento de la actividad física.

34.  Nuevas guías para el tratamiento
farmacológico de la hipercolesterolemia
(2013):
 Objetivos:
 A) Orientar a los clínicos en el abordaje de
la colesterolemia para reducir el riesgo
cardiovascular en adultos;
 B) Lograr que los pacientes tengan
el nivel adecuado de terapia con
estatinas es más importante que alcanzar
una cifra objetivo…
TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS:TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS:

35. TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS:TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS:
 Los ensayos clínicos beneficiosos han
evaluado la utilización de dosis fijas de
estatinas y no el ajuste a niveles
preespecificados de LDL.
 Las estatinas han demostrado efectos
pleiotrópicos que no poseen otros
hipolipemiantes.

36. TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS:TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS:
 Este nuevo abordaje divide a los pacientes
en dos categorías de alto riesgo:
 1. Aquellos pacientes con alto riesgo CV
debido a sus antecedentes de Diabetes o
eventos cardíacos previos que deberían
recibir siempre estatinas a menos que
existan contraindicaciones formales;
 2. Aquellos pacientes con valores de LDLc
>190 mg/dl, también deberían recibir
estatinas.

37. TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS:TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS:
 El médico clínicomédico clínico debe establecer si el
paciente está en alguno de los 4 grupos de
alto riesgo cardiovascular para comenzar el
tratamiento con estatinas.

38. TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS:TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS:
 1.1. Pacientes CON enfermedadPacientes CON enfermedad
cardiovascular aterosclerótica establecida:cardiovascular aterosclerótica establecida:
deben recibir tratamiento con estatinas de
alta intensidad si su edad es <75 años o de
intensidad moderada si tienen >75 años;
 2.2. Pacientes con un LDLc ≥190 mg/dl deben
recibir un tratamiento con estatinas de
alta intensidad;.

39. TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS:TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS:
 En estos dos primeros grupos se indica
tratamiento con estatinas de alta intensidad -
lo que reduce el colesterol LDL en un 50 %.

40. TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS:TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS:
 3. Pacientes diabéticos con edad entre 40-75
años con un LDLc entre 70-189 mg/dl y SIN
enfermedad cardiovascular establecida
deben recibir un tratamiento con estatinas de
intensidad moderada (y, posiblemente de alta
intensidad si el riesgo cardiovascular a 10
años es mayor o igual a 7,5%).

41. TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS:TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS:
 4. Pacientes SIN una enfermedad
cardiovascular establecida ni diabéticos con
unos niveles de LDLc entre 70-189 mg/dl y
un riesgo cardiovascular estimado a 10 años
≥7,5% deben recibir un tratamiento con
estatinas de intensidad moderado o
intensiva.

42. TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS:TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS:
 ¿Cómo categorizar la "intensidad" del
tratamiento con estatinas?
 Alta intensidad: emplea atorvastatina (40-80 mg) o
rosuvastatina (20-40 mg/día);
 Intensidad moderada: incluye atorvastatina (10-20
mg); rosuvastatina (5-10 mg); simvastatina (20-40
mg); pravastatina (40-80 mg/día) y otros.
 Salvo pocas excepciones, se desaconseja utilizar
otros hipolipemiantes distintos a las estatinas.

43. TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS:TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS:
 ¿Cómo determinar el riesgo CV?:
 El riesgo cardiovascular a 10 años (episodios
coronarios y los ACV) se determina mediante
las calculadoras disponibles en las webs de
la ACC y la AHA.

44. Inhibidores de la HMG CoA reductasa:Inhibidores de la HMG CoA reductasa:
Droga: Efectos (%):
LDL HDL TG
Efectos
adversos:
Atorvastatina
(10-80 mg/día)
18-55 5-15 7-30 Miopatía – Aumento
GOT-GPT
Simvastatina
(20-80 mg/día)
Pravastatina
(20-40 mg/día)
Rosuvastatina

45. Fibrates:Fibrates:
Droga: Efectos (%):
LDL HDL TG
Efectos
adversos:
Gemfibrozil
(1200 mg/día)
Fenofibrate
(200 mg/día)
Clofibrate
(2000 mg/día)
5-20 10-20 20-50  Dispepsia
 Litiasis biliar
 Miopatía

46. Ezetimibe:Ezetimibe:
 Disminuye el colesterol sanguíneo por
inhibición de la absorción intestinal del
colesterol en las vellosidades intestinales
donde se concentra.
 Esta inhibición ocasiona una disminución de
aporte de colesterol intestinal al hígado con
la consiguiente disminución de los depósitos
de colesterol hepáticos y el aumento de la
depuración del colesterol de la sangre.

47. Resinas secuestrantes de ácidos biliares:Resinas secuestrantes de ácidos biliares:
Droga: Efectos (%):
LDL HDL TG
Efectos
adversos:
Colestiramina
(4-15g/día)
Colestipol
(5-20 g/día)
15-30 3-5 No ó  Constipación
 Distress
gastrointestinal
 Menor absorción de
otras drogas

48. Ácido nicotínico:Ácido nicotínico:
Droga: Efectos (%):
LDL HDL TG
Efectos
adversos:
Ácido nicotínico
(1-2 g/día)
5-25 15-35 20-50 Flushing
Hiperglucemia
Hiperuricemia
(gota)
Distress
gastrointestinal
Hepatotoxicidad

49. TRATAMIENTO DE LASTRATAMIENTO DE LAS
HIPERTRIGLICERIDEMIAS:HIPERTRIGLICERIDEMIAS:
 Reducir la ingesta de glúcidos, grasas
saturadas y alcohol;
 Intensificar la pérdida de peso;
 Incrementar la actividad física.

50. TRATAMIENTO DE LASTRATAMIENTO DE LAS
HIPERTRIGLICERIDEMIAS:HIPERTRIGLICERIDEMIAS:
 Si los triacilglicéridostriacilglicéridos se encuentran entre
200 y 499 mg/dl200 y 499 mg/dl considerar agregar una
droga:
 Ej.: fibrates para descender
aún más las VLDL…

51. TRATAMIENTO DE LASTRATAMIENTO DE LAS
HIPERTRIGLICERIDEMIAS:HIPERTRIGLICERIDEMIAS:
 Si los triglicéridos superan los 500 mg/dl,
descenderlos a la brevedad para
prevenir una pancreatitis:
 Dieta hipograsa
(<15% de calorías en lípidos);
 Pérdida de peso y actividad física;
 Fibrates ó ácido nicotínico;
 Cuando los triglicéridos bajen de 500 mg/dl,
volver a la terapéutica de
descenso de las LDL.

52. TRATAMIENTO DEL HDLc BAJOTRATAMIENTO DEL HDLc BAJO
(<40 mg/dl):(<40 mg/dl):
 Intensificar la pérdida de peso
y la actividad física;
 Si los triglicéridos se encuentran entre 200 y
499 mg/dl, plantear el uso de una droga;
 Si están por debajo de 200 mg/dl y hay una
enfermedad coronaria o equivalente,
considerar ácido nicotínico ó fibrates.

53.  MUCHAS GRACIAS!!!!MUCHAS GRACIAS!!!!

54. CASO CLINICO:CASO CLINICO:
 Alberto tiene 32 años de edad, es obeso, fuma un atado de
cigarrillos por día, trabaja en una oficina administrativa 9 horas
diarias y concurre al consultorio de un médico clínico para un
examen de rutina.
1. Indique 5 ítems, asociados a la obesidadasociados a la obesidad, que usted considere
importantes en la anamnesis del paciente.
2. Considerando que Alberto pesa 111,200 kg; mide 1.70 mts; su
cintura abdominal es de 123 cm.; su T. A.: 150/95 mmHg; calcule su
BMI;
3. ¿Qué aspectos del examen físico son relevantes en la evaluación
de un paciente obeso y qué orientación adicional pueden brindar
los mismos sobre patologías concomitantes?;
4. ¿Qué estudios de laboratorioestudios de laboratorio solicitaría y por qué?;
5. Considerando que Alberto presenta una glucemia de 105 mg/dl;
colesterolemia: 242 mg/dl; HDL: 35 mg/dl; LDL: 165 mg/dl;
triglicéridos: 220 mg/dl; uricemia: 7.4 mg/dl: proponga un plan
nutricional completo y terapéutico para el paciente. Justifique.