Diabetes new (1)

DIABETES MELLITUS HOYDIABETES MELLITUS HOY
Prof. Dr. Marcelo Osvaldo LucentiniProf. Dr. Marcelo Osvaldo Lucentini

DIABETES MELLITUS:DIABETES MELLITUS:
Definición:Definición:
 Es unEs un conjuntoconjunto de síndromes clínicos;de síndromes clínicos;
 PresentaPresentann hiperglucemia crónicahiperglucemia crónica;;
 Hay unaHay una disminución de la secrecióndisminución de la secreción
ó de laó de la actividad de la insulinaactividad de la insulina;;
 Se alteran todos los metabolismos;Se alteran todos los metabolismos;
 FFrecuencia en paulatino aumento…recuencia en paulatino aumento…
 PoseePoseenn gran heterogeneidadgran heterogeneidad;;

su héterogeneidadsu héterogeneidad
Autoinmunidad
Obesidad
Embarazo
Pancreatitis
crónica
Feocromo-
citoma
Acrome-
galia
Hipertiroidismo
Glucocorticoides
DIABETES
MELLITUS

DIABETES MELLITUS Y ENTORNO:DIABETES MELLITUS Y ENTORNO:

PREVALENCIA DE LA DIABETES (DM):PREVALENCIA DE LA DIABETES (DM):
 La prevalencia mundial de la DM ha aumentado
drásticamente en los últimos 20 años:
 De 30 millones de casos en 1985 se ha pasado a 177
millones en el año 2000.
 Según las tendencias actuales, más de 360 millones
de personas padecerán diabetes en el año 2030…

PREVALENCIA DE LA DIABETES (DM):PREVALENCIA DE LA DIABETES (DM):
 La prevalencia de diabetes se duplica en pacientesLa prevalencia de diabetes se duplica en pacientes
con obesidad abdominal.con obesidad abdominal.
 Los diabéticos tienen mayor prevalencia deLos diabéticos tienen mayor prevalencia de
hipertensión arterialhipertensión arterial,, hipertrigliceridemiahipertrigliceridemia yy
engrosamiento de la íntima-media carotídeaengrosamiento de la íntima-media carotídea..

PREVALENCIA DE LA DM ENPREVALENCIA DE LA DM EN
LA REPÚBLICA ARGENTINA:LA REPÚBLICA ARGENTINA:
 La prevalencia de diabetes en la poblaciónLa prevalencia de diabetes en la población
argentina es delargentina es del 8.5%,8.5%, según lo publicado por elsegún lo publicado por el
Ministerio de Salud de la Nación a través de laMinisterio de Salud de la Nación a través de la
Encuesta Nacional de Factores de RiesgoEncuesta Nacional de Factores de Riesgo
(2005-6)(2005-6)..
 Involucra alrededor de 2.5 millones de personas;Involucra alrededor de 2.5 millones de personas;
 A ello se le deben sumar las personas en riesgo;A ello se le deben sumar las personas en riesgo;
que es más o menos el mismo número. que es más o menos el mismo número.

 En este subgrupo, se observó una prevalencia
mayor en hombres que en mujeres (12,4 frente a
11,5%), además de un incremento progresivo con
la edad (4,7% entre 18 y 24 años frente a 20,4% en
pacientes de 65 o más años).

 También se detectaron diferencias entre regiones yTambién se detectaron diferencias entre regiones y
según el nivel de ingresos de la población:según el nivel de ingresos de la población:
 En la región del área metropolitana de BuenosEn la región del área metropolitana de Buenos
Aires, la prevalencia observada de DM fue delAires, la prevalencia observada de DM fue del
11,4%,11,4%, mientras que en la región del norestemientras que en la región del noreste
fue delfue del 13,7%,13,7%, la mayor del país.la mayor del país.

MANIFESTACIONES FOLKLÓRICAS:MANIFESTACIONES FOLKLÓRICAS:
Retraso en la
cicatrización de heridas;
Infecciones urinarias a
repetición
Candidiasis oral,
ungueal, genital

MANIFESTACIONES FOLKLÓRICAS:MANIFESTACIONES FOLKLÓRICAS:

 El diagnóstico deEl diagnóstico de diabetes mellitusdiabetes mellitus
suele efectuarse ante:suele efectuarse ante:
 Examen preocupacional;Examen preocupacional;
 Examen clínico de rutina;Examen clínico de rutina;
 Estudio de una dislipidemia; hipertensiónEstudio de una dislipidemia; hipertensión
arterial; obesidad (síndrome metabólico);arterial; obesidad (síndrome metabólico);
 Infecciones cutáneas, urinarias óInfecciones cutáneas, urinarias ó
ginecológicas a repetición;ginecológicas a repetición;
 Trastornos de la visión;Trastornos de la visión;
 Polineuropatía de origen incierto.Polineuropatía de origen incierto.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LACRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA
 A.A. Síntomas clásicosSíntomas clásicos::
 poliuriapoliuria (orinar mucho),(orinar mucho),
 polidipsiapolidipsia (tomar mucho líquido),(tomar mucho líquido),
 pérdida de peso no justificablepérdida de peso no justificable
 más:más:
 GGlucemia al azar igual o mayor a 200 mg/dllucemia al azar igual o mayor a 200 mg/dl
 o bien…o bien…

 B. Dos o más glucemias en ayunas iguales óB. Dos o más glucemias en ayunas iguales ó
superiores a 126 mg/dlsuperiores a 126 mg/dl
(ocho(ocho
horas de ayuno)horas de ayuno) ó…ó…
 C. GlucemiaC. Glucemia ≥200 mg/dl a las 2 horas tras≥200 mg/dl a las 2 horas tras
una prueba de sobrecarga oraluna prueba de sobrecarga oral
con 75 grs. de glucosa.con 75 grs. de glucosa.

 En ausencia deEn ausencia de
hiperglucemia inequívocahiperglucemia inequívoca
con descompensacióncon descompensación
metabólica agudametabólica aguda, estos, estos
criterios debencriterios deben
confirmarse porconfirmarse por
repetición de un test enrepetición de un test en
un día diferenteun día diferente......

CLASIFICACIÓN DE LACLASIFICACIÓN DE LA
 A. Categorías clínicas;A. Categorías clínicas;
 B. Categorías de riesgo:B. Categorías de riesgo:
 BB11. Alteración de la glucosa en ayunas;. Alteración de la glucosa en ayunas;
 BB22. Tolerancia alterada a la glucosa.. Tolerancia alterada a la glucosa.

 Categorías clínicasCategorías clínicas::
 Diabetes mellitus tipo 1:Diabetes mellitus tipo 1:
A. Autoinmune; LADA;A. Autoinmune; LADA;
B. Idiopática.B. Idiopática.
 Diabetes Mellitus tipo 2:Diabetes Mellitus tipo 2:
Insulinorresistencia.Insulinorresistencia.

 Otros tipos específicos de diabetes:Otros tipos específicos de diabetes:
 Defectos genéticos de la función beta (MODY);Defectos genéticos de la función beta (MODY);
 Defectos genéticos de la acción de la insulina;Defectos genéticos de la acción de la insulina;
 Enfermedades del páncreas exócrino;Enfermedades del páncreas exócrino;
 Endocrinopatías;Endocrinopatías;
 Diabetes inducida por drogas o agentes químicos;Diabetes inducida por drogas o agentes químicos;
 Formas no comunes de diabetes inmunomediada;Formas no comunes de diabetes inmunomediada;
 Otros síndromes genéticos ocasionalmenteOtros síndromes genéticos ocasionalmente
asociados con Diabetes.asociados con Diabetes.

 Diabetes gestacional:Diabetes gestacional:
 Glucosa en ayunas ≥ 92 mg/dl pero ≤ 126 mg/dl aGlucosa en ayunas ≥ 92 mg/dl pero ≤ 126 mg/dl a
cualquier edad gestacional ó entre 24 y 28cualquier edad gestacional ó entre 24 y 28
semanas, glucosa superior a límite establecido ensemanas, glucosa superior a límite establecido en
POTG (75 g de glucosa).POTG (75 g de glucosa).
 Recomienda diagnosticar conRecomienda diagnosticar con un solo puntoun solo punto porpor
encima de los límites establecidos:encima de los límites establecidos:
 Basal: 92 mg/dl;Basal: 92 mg/dl;
 60 minutos: 180 mg/dl;60 minutos: 180 mg/dl;
 120 minutos: 153 mg/dl..120 minutos: 153 mg/dl..

FACTORES DE RIESGO PARA DG:FACTORES DE RIESGO PARA DG:
 DG en el embarazo anterior;DG en el embarazo anterior;
 Edad igual ó mayor a 30 años;Edad igual ó mayor a 30 años;
 Antecedentes de DBT en familiaresAntecedentes de DBT en familiares
de primer grado;de primer grado;
 Pacientes con IMC de 27 ó más alPacientes con IMC de 27 ó más al
comienzo del embarazo;comienzo del embarazo;
 Antecedentes de macrosomía fetal;Antecedentes de macrosomía fetal;
 Preeclampsia, etc.Preeclampsia, etc.

 Diabetes manifiesta en el embarazo:Diabetes manifiesta en el embarazo:
 Es la diabetes previa al embarazo pero no
reconocida hasta entonces.
 Criterios diagnósticos:Criterios diagnósticos:
 Glucemia en ayunas > 126 mg/dl;Glucemia en ayunas > 126 mg/dl;
 HbAHbA11c > 6.5% (estandarizada);c > 6.5% (estandarizada);
 Glucemia plasmática casual >200 mg/dl +Glucemia plasmática casual >200 mg/dl +
confirmación.confirmación.
 Si la glucemia plasmática casual es el primer
criterio encontrado, debe confirmarse con
glucemia en ayunas ó HbA1c.

CATEGORÍAS DE RIESGO:CATEGORÍAS DE RIESGO:
 ALTERACIÓN DE LA GLUCEMIAALTERACIÓN DE LA GLUCEMIA
EN AYUNAS (GAA)EN AYUNAS (GAA)::
 Dos ó más glucemias basales entreDos ó más glucemias basales entre
110 y 125 mg/dl…110 y 125 mg/dl…
 A estos pacientes se les debe solicitar unaA estos pacientes se les debe solicitar una
glucemia en ayunas anualmente yglucemia en ayunas anualmente y
prescribirles el mismo cambio de hábitoprescribirles el mismo cambio de hábito
de vida que a los diabéticos…de vida que a los diabéticos…

 TOLERANCIA ANORMAL A LA GLUCOSATOLERANCIA ANORMAL A LA GLUCOSA::
 Glucemia post-75 g de glucosa (120Glucemia post-75 g de glucosa (120
minutos) entre 140 y 199 mg/dl;minutos) entre 140 y 199 mg/dl;
 A estos pacientes se les debe solicitar unaA estos pacientes se les debe solicitar una
glucemia en ayunas anualmente yglucemia en ayunas anualmente y
prescribirles el mismo cambio de hábitoprescribirles el mismo cambio de hábito
de vida que a los diabéticos…de vida que a los diabéticos…

 Los pacientes de ambasLos pacientes de ambas
categorías están en riesgocategorías están en riesgo
de desarrollar unade desarrollar una diabetesdiabetes
de tipo 2de tipo 2 (40% de riesgo(40% de riesgo
durante los siguientes 5durante los siguientes 5
años) y enfermedadaños) y enfermedad
cardiovascular.cardiovascular.

DIABETES MELLITUS TIPO 1:DIABETES MELLITUS TIPO 1:
ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA
 SUSCEPTIBILIDAD GENÉTICASUSCEPTIBILIDAD GENÉTICA
ENTORNOENTORNOAUTOINMUNIDADAUTOINMUNIDAD

DIABETES TIPO 1:DIABETES TIPO 1:
FisiopatologíaFisiopatología
AUMENTOAUMENTO
GLUCAGON/INSULINAGLUCAGON/INSULINA
AUMENTO
GLUCAGON
DISMINUCIÓN
INSULINA
GLUCÓGENOLISIS
HEPÁTICA
GLUCONEOGÉNESIS
HEPÁTICA
LIPÓLISIS
HIPERGLUCEMIA CETOGÉNESIS
ACIDOSIS
METABÖLICA

DIABETES TIPO 1:DIABETES TIPO 1:
AUMENTO DE LA
CETOGÉNESIS
CETOSIS
ALIENTO A
MANZANAS
ACIDOSIS
METABÓLICA
RESPIRACIÓN DE
KUSSMAUL
NÁUSEAS Y
VÓMITOS
DESHIDRATACIÓN
HIPONATREMIA
HIPERKALEMIA

HIPERGLUCEMIA
GLUCOSURIA HIPEROSMOLARIDAD GLICACIÓN
PÉRDIDA
DE PESO
POLIURIA
POLIDIPSIAPOLIFAGIA
COMPLICACIONES
CRÓNICAS
DESHIDRATACIÓN

DIABETES MELLITUS TIPO 1:DIABETES MELLITUS TIPO 1:
Vitiligo = Autoinmunidad

DIABETES MELLITUS TIPO 2DIABETES MELLITUS TIPO 2::
 INSULINORRESISTENCIAINSULINORRESISTENCIA
FALLO EN LAFALLO EN LA
CÉLULA BETACÉLULA BETA
AUMENTO DE LAAUMENTO DE LA
GLUCONEOGÉNESISGLUCONEOGÉNESIS
HEPATICAHEPATICA

 LaLa obesidadobesidad fomentafomenta
la resistencia insulínicala resistencia insulínica
y el riesgo dey el riesgo de
desencadenar unadesencadenar una
diabetes tipo 2;diabetes tipo 2;

GÉNESIS DE LAGÉNESIS DE LA
INSULINORRESISTENCIA:INSULINORRESISTENCIA:
HIPERLEPTINEMIAHIPERLEPTINEMIA
LEPTINORRESISTENCIALEPTINORRESISTENCIAHIPERINSULINEMIAHIPERINSULINEMIA
INSULINORRESISTENCIAINSULINORRESISTENCIA

HIPERGLUCEMIA CRÓNICA
DISMINUCIÓN DE
ACTIVACIÓN DE IP3 QUINASA
DISMINUCIÓN de
GLUT 4
DISMINUCIÓN DE LA
CAPTACIÓN DE GLUCOSA
POR ADIPOSO y MÚSCULO
MECANISMOS DE RESISTENCIAMECANISMOS DE RESISTENCIA
A LA INSULINAA LA INSULINA ::

Acantosis nigricans
La acantosis nigricans
es manifestación de
insulinorresistencia…

CARACTERÍSTICAS GENERALESCARACTERÍSTICAS GENERALES::
 CaracterísticaCaracterística:: DBTDBT 11: DBT: DBT 22::
 Edad de inicioEdad de inicio:: < 40 años< 40 años >40>40
 Hábito corporalHábito corporal:: Adelgazado ObesoAdelgazado Obeso
 Insulina plasmátInsulina plasmát.:.: Dism. ó Aus. NL ó altaDism. ó Aus. NL ó alta
 Glucagon plasmátGlucagon plasmát.:.: AltoAlto AltoAlto
 Complicación agudaComplicación aguda:: CTACTA CHCHOO
 Respuesta a InsulinaRespuesta a Insulina:: SI SISI SI
 RRttaa.. a hipogluca hipogluc..oralesorales:: NO SINO SI
Ref:. CTA: cetoacidosis; CHO: coma hiperosmolar

PACIENTES ASINTOMÁTICOS A ESTUDIOPACIENTES ASINTOMÁTICOS A ESTUDIO
PARA DESCARTAR DIABETES MELLITUS:PARA DESCARTAR DIABETES MELLITUS:
 Pacientes con sobrepeso (BMI > 25) con:Pacientes con sobrepeso (BMI > 25) con:
 Inactividad física;Inactividad física;
 Familiares de primer grado con diabetes;Familiares de primer grado con diabetes;
 Grupos étnicos;Grupos étnicos;
 Mujeres con bebés de más de 4 kg o DG;Mujeres con bebés de más de 4 kg o DG;
 Hipertensión arterial o en tto (> 140/90 mm.Hg.);Hipertensión arterial o en tto (> 140/90 mm.Hg.);
 HDL < 35 mg/dl y/ó TG > 250 mg/dl;HDL < 35 mg/dl y/ó TG > 250 mg/dl;
 Mujeres con ovario poliquístico;Mujeres con ovario poliquístico;
 HbA1c > 5.7%; GAA o TAG;HbA1c > 5.7%; GAA o TAG;
 Condiciones clínicas asociadas a InsulinorresistenciaCondiciones clínicas asociadas a Insulinorresistencia
(acantosis; obesidad severa)(acantosis; obesidad severa)
 Historia de enfermedad cardiovascular.Historia de enfermedad cardiovascular.

PACIENTES ASINTOMÁTICOS A ESTUDIOPACIENTES ASINTOMÁTICOS A ESTUDIO
PARA DESCARTAR DIABETES MELLITUS:PARA DESCARTAR DIABETES MELLITUS:
 En ausencia de los criterios precitados, elEn ausencia de los criterios precitados, el
comienzo del estudio para descartarcomienzo del estudio para descartar
diabetes debe empezar a los 45 años.diabetes debe empezar a los 45 años.
 Si los resultados son normales, deberánSi los resultados son normales, deberán
repetirse cada 3 años, excepto GAA y TAGrepetirse cada 3 años, excepto GAA y TAG
que se deben repetir anualmente.que se deben repetir anualmente.

EL EXAMEN FÍSICO DEL DIABÉTICO:EL EXAMEN FÍSICO DEL DIABÉTICO:
Las
complicaciones
están
relacionadas
con el control
glucémico

SEMIOLOGÍA DEL PIE NEUROPÁTICO:SEMIOLOGÍA DEL PIE NEUROPÁTICO:
 Pie cPie caliente;aliente;
 Sequedad de la piel;Sequedad de la piel;
 No doloroso;No doloroso;
 Pulsos palpables.Pulsos palpables.
 ComplicacionesComplicaciones::
 Ulcera neuropática;Ulcera neuropática;
 Artropatía de Charcot;Artropatía de Charcot;
 Edema neuropático.Edema neuropático.

SEMIOLOGÍA DEL PIESEMIOLOGÍA DEL PIE
NEUROISQUÉMICO:NEUROISQUÉMICO:
 Pie fríoPie frío;;
 Dolor en grado variable;Dolor en grado variable;
 Pulsos ausentesPulsos ausentes..
 ComplicacionesComplicaciones ::
 Dolor en reposo;Dolor en reposo;
 Ulcera isquémica;Ulcera isquémica;
 Gangrena.Gangrena.

 BMI= PESO/TALLA AL CUADRADOBMI= PESO/TALLA AL CUADRADO
 NORMAL: de 18.5 a 24.9;NORMAL: de 18.5 a 24.9;
 SOBREPESO: de 25 a 29.9;SOBREPESO: de 25 a 29.9;
 OBESIDAD GRADO 1: 30 a 34.9;OBESIDAD GRADO 1: 30 a 34.9;
 OBESIDAD GRADO 2: 35 a 39.9;OBESIDAD GRADO 2: 35 a 39.9;
 OBESIDAD GRADO 3:OBESIDAD GRADO 3: másmás de 40.de 40.

 CIRCUNSFERENCIA DE LA CINTURACIRCUNSFERENCIA DE LA CINTURA::
NORMAL:NORMAL: SME. METABÓLICO:SME. METABÓLICO:
 Hombre:Hombre: < 94 cm.< 94 cm. > 102 cm.> 102 cm.
 Mujer:Mujer: < 80 cm.< 80 cm. > 88 cm.> 88 cm.

Se encuentra retinopatía no proliferativa en prácticamente
todos los individuos que han sufrido diabetes durante más
de 20 años (25% en 5 años, 80% en 15 años de evolución de
la Diabetes Mellitus tipo 1.
FONDO DE OJOFONDO DE OJO::

EL LABORATORIO DEL DIABÉTICO:EL LABORATORIO DEL DIABÉTICO:
 HEMOGRAMA COMPLETO;HEMOGRAMA COMPLETO;
 ERITROSEDIMENTACION;ERITROSEDIMENTACION;
 GLUCEMIA;GLUCEMIA;
 UREMIA;UREMIA;
 CREATININEMIA;CREATININEMIA;
 PERFIL LIPIDICO;PERFIL LIPIDICO;
 EXAMEN COMPLETOEXAMEN COMPLETO
DE ORINA;DE ORINA;
 UROCULTIVO…UROCULTIVO…

EL LABORATORIO DEL DIABÉTICO:EL LABORATORIO DEL DIABÉTICO:
 PARÁMETROS DE CONTROLPARÁMETROS DE CONTROL
METABÓLICOMETABÓLICO::
 HEMOGLOBINA GLICOSILADA;HEMOGLOBINA GLICOSILADA;
 FRUCTOSAMINA;FRUCTOSAMINA;
 PREDICTOR DE DAÑO RENALPREDICTOR DE DAÑO RENAL::
 MICROALBUMINURIAMICROALBUMINURIA
de 12 ó 24 HORAS…de 12 ó 24 HORAS…

COMPLICACIONES AGUDASCOMPLICACIONES AGUDAS
DE LA DIABETES:DE LA DIABETES:
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
AGUDAS:AGUDAS:
DIABETES
TIPO 1
DIABETES
TIPO 2
COMA
HIPOGLUCÉMICO
CETOACIDOSIS COMA HIPEROSMOLAR

COMPLICACIONES CRÓNICASCOMPLICACIONES CRÓNICAS
DE LA DIABETES:DE LA DIABETES:
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
CRÓNICASCRÓNICAS
MACROANGIOPATÍAMACROANGIOPATÍA MICROANGIOPATÍAMICROANGIOPATÍA NEUROPATÍANEUROPATÍA
Coronariopatía
Enfermedad cerebrovascular
Arteriopatía periférica
Nefropatía
Retinopatía
Polineuropatía periférica simétrica
Mononeuropatías
Neuropatía vegetativa
Amiotrofias

MACROANGIOPATÍA:MACROANGIOPATÍA:
su prevenciónsu prevención
REDUCCIÓN DEREDUCCIÓN DE
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
CONTROLCONTROL
GLUCÉMICOGLUCÉMICO
HTAHTA DISLIPEMIADISLIPEMIA TABACOTABACO OBESIDADOBESIDAD
HbA1c < 7%
< 130/80 mmHg;
< 120/70mmHg
si hay proteinuria
LDL < 100 mg/dl;
< 70 mg/dl en Enf. Cor.
HDL > 50 mg/dl
TG < 150 mg/dl

 LaLa coronariopatíacoronariopatía ocurre a una edad menor yocurre a una edad menor y
puede tener presentaciones atípicas;puede tener presentaciones atípicas;
 ElEl IAMIAM tiene mal pronóstico y la angioplastiatiene mal pronóstico y la angioplastia
brinda resultados menos alentadores;brinda resultados menos alentadores;
 LosLos factores de riesgo cardiovascularfactores de riesgo cardiovascular deben serdeben ser
evaluados anualmente (ECG, stress tests);evaluados anualmente (ECG, stress tests);

 ElEl diabéticodiabético suele padecer IAM sin dolor:suele padecer IAM sin dolor:
 Sospechar clínicamente IAM en diabetes ante laSospechar clínicamente IAM en diabetes ante la
aparición de disnea súbita ó palpitaciones deaparición de disnea súbita ó palpitaciones de
instalación abrupta…instalación abrupta…

 Solicitar Ergometría a:Solicitar Ergometría a:
 Pacientes de más de 35 años que planeanPacientes de más de 35 años que planean
comenzar un vigoroso plan de ejercicio;comenzar un vigoroso plan de ejercicio;
 Pacientes con historia enfermedad oclusivaPacientes con historia enfermedad oclusiva
carotídea o periférica;carotídea o periférica;
 Pacientes con 2 ó más de factores de riesgoPacientes con 2 ó más de factores de riesgo
cardiovascular: dislipemia, HTA, tabaco,cardiovascular: dislipemia, HTA, tabaco,
historia familiar, macro o microalbuminuria.historia familiar, macro o microalbuminuria.

PrevenciónPrevención
 Ácido acetilsalicílico (AAS)Ácido acetilsalicílico (AAS)
75 a 325 mg/día en:75 a 325 mg/día en:
 Enfermedad cardiovascular;Enfermedad cardiovascular;
 Sujetos > 40 años con diabetes mellitus ySujetos > 40 años con diabetes mellitus y
algún otro factor de riesgo cardiovascular;algún otro factor de riesgo cardiovascular;
 En caso de alergia o intolerancia a AAS,En caso de alergia o intolerancia a AAS,
puede utilizarse Clopidogrel 75 mg/día.puede utilizarse Clopidogrel 75 mg/día.

ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA:ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA:
 El riesgo de EVP aumenta con laEl riesgo de EVP aumenta con la edadedad,,
duración de la diabetesduración de la diabetes yy presencia depresencia de
neuropatía periféricaneuropatía periférica;;
 La EVP es unLa EVP es un marcador de enfermedadmarcador de enfermedad
vascular sistémicavascular sistémica involucrando los vasosinvolucrando los vasos
coronarios, cerebrales y renales;coronarios, cerebrales y renales;
 LasLas formas de presentaciónformas de presentación pueden ser:pueden ser:
asintomáticasasintomáticas,, claudicación intermitenteclaudicación intermitente,,
dolor de reposodolor de reposo yy alteraciones tróficasalteraciones tróficas..

ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA:ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA:
 Ecodoppler arterial de miembros inferioresEcodoppler arterial de miembros inferiores
 Screening índice tobillo-brazo en:Screening índice tobillo-brazo en:
 Diabéticos mayores de 50 años;Diabéticos mayores de 50 años;
 Diabéticos menores de 50 años que tienenDiabéticos menores de 50 años que tienen
otros factores de riesgo de EVP;otros factores de riesgo de EVP;
 Pacientes con síntomas de EVP.Pacientes con síntomas de EVP.

NEFROPATÍA:NEFROPATÍA:
 Aproximadamente, el 25 al 45% de diabéticos tipoAproximadamente, el 25 al 45% de diabéticos tipo
1 desarrollan1 desarrollan nefropatía evidentenefropatía evidente que puede llevarque puede llevar
a la enfermedad renal terminal;a la enfermedad renal terminal;
 La microalbuminuria precede la proteinuria francaLa microalbuminuria precede la proteinuria franca;;
ésta aparece, en promedio, 17 años desde elésta aparece, en promedio, 17 años desde el
diagnóstico de diabetes tipo 1;diagnóstico de diabetes tipo 1;
 En los diabéticos de tipo 2, la microalbuminuriaEn los diabéticos de tipo 2, la microalbuminuria
puede estar presente al tiempo de diagnóstico.puede estar presente al tiempo de diagnóstico.

NEFROPATÍA DIABÉTICA:NEFROPATÍA DIABÉTICA:
MANIFESTACIONES CLINICAS:MANIFESTACIONES CLINICAS:
LESIONES GLOMERULARESLESIONES GLOMERULARES
HIPERFILTRACIÓNHIPERFILTRACIÓN
MICROALBUMINURIAMICROALBUMINURIA
MACROPROTEINURIAMACROPROTEINURIA S.NEFRÓTICOS.NEFRÓTICO
 CAÍDA DE LA FILTRACIÓN GLOMERULARCAÍDA DE LA FILTRACIÓN GLOMERULAR
 INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICAINSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA -- HTAHTA

 Se debe solicitar un dosaje anual deSe debe solicitar un dosaje anual de
microalbuminuriamicroalbuminuria en pacientes diabéticosen pacientes diabéticos
tipo 1 con enfermedad de más de 5 años detipo 1 con enfermedad de más de 5 años de
evolución y en todos los diabéticos tipo 2,evolución y en todos los diabéticos tipo 2,
desde el momento de diagnóstico.desde el momento de diagnóstico.

 En diabetes tipo 1 y tipo 2 con o sin hipertensiónEn diabetes tipo 1 y tipo 2 con o sin hipertensión
con microalbuminuria, loscon microalbuminuria, los IECAIECA retrasan laretrasan la
progresión de la nefropatía;progresión de la nefropatía;
 En diabetes tipo 2 con hipertensión,En diabetes tipo 2 con hipertensión,
creatinina > 3.5 mg/dl y macroalbuminuria, loscreatinina > 3.5 mg/dl y macroalbuminuria, los
antagonistas del receptor de la angiotensina 2antagonistas del receptor de la angiotensina 2
retrasan la progresión de laretrasan la progresión de la
nefropatía;nefropatía;
 En quienes no toleren la medicación, se puedeEn quienes no toleren la medicación, se puede
administrar bloqueantes cálcicos,administrar bloqueantes cálcicos,
beta bloqueantes ó diuréticos.beta bloqueantes ó diuréticos.

OJO Y DIABETES MELLITUS:OJO Y DIABETES MELLITUS:
manifestaciones más frecuentesmanifestaciones más frecuentes
 Agudeza visual fluctuante;Agudeza visual fluctuante;
 Glaucoma;Glaucoma;
 Formación de cataratas;Formación de cataratas;
 Pupilas disquinéticas;Pupilas disquinéticas;
 Parálisis óculomotor extrínseca;Parálisis óculomotor extrínseca;
 Enturbiamiento de la visión;Enturbiamiento de la visión;
 RETINOPATÍA DIABETICARETINOPATÍA DIABETICA

Cataratas Pupilas disquinéticas

Parálisis óculomotor extrínseca

OJO Y DIABETES MELLITUSOJO Y DIABETES MELLITUS::
 Los mejores factores de predicción del desarrolloLos mejores factores de predicción del desarrollo
dede retinopatía diabéticaretinopatía diabética son: lason: la duración de laduración de la
diabetesdiabetes, el, el control de la glucemiacontrol de la glucemia y lay la
hipertensión arterialhipertensión arterial como factor de riesgo;como factor de riesgo;
 El desarrollo deEl desarrollo de edema macularedema macular óó retinopatíaretinopatía
proliferativaproliferativa requiere fotocoagulación electivarequiere fotocoagulación electiva
con láser para preservar la visión.con láser para preservar la visión.

RETINOPATÍA DIABÉTICARETINOPATÍA DIABÉTICA
No proliferativa Proliferativa

RETINOPATÍA DIABÉTICARETINOPATÍA DIABÉTICA
 No todos los pacientes con retinopatía noNo todos los pacientes con retinopatía no
proliferativa avanzan a la forma proliferativa,proliferativa avanzan a la forma proliferativa,
pero cuánto más grave es aquella mayor espero cuánto más grave es aquella mayor es
la probabilidad de que esto ocurra en ella probabilidad de que esto ocurra en el
palzo de 5 años…palzo de 5 años…

EDEMA MACULAR:EDEMA MACULAR:
La retinofluoresceinografía es útil para detectar edema macular.

 SE RECOMIENDA ELSE RECOMIENDA EL EXAMENEXAMEN
OFTALMOLOGICO ANUALOFTALMOLOGICO ANUAL DESDEDESDE
EL INICIO DE UNA DIABETES DEEL INICIO DE UNA DIABETES DE
TIPO 2 Y DESPUES DE 5 AÑOS DETIPO 2 Y DESPUES DE 5 AÑOS DE
EVOLUCION DE UNA DIABETES DEEVOLUCION DE UNA DIABETES DE
TIPO 1…TIPO 1…

NEUROPATÍA DIABÉTICA:NEUROPATÍA DIABÉTICA:
 Es el conjunto de síntomas clínicos ó subclínicosEs el conjunto de síntomas clínicos ó subclínicos
que indicanque indican disfunción neuraldisfunción neural en pacientes conen pacientes con
diabetes mellitus luego de excluir otras causas.diabetes mellitus luego de excluir otras causas.
 La neuropatía diabética afecta al 60-70% de losLa neuropatía diabética afecta al 60-70% de los
pacientes con diabetes, siendo la complicaciónpacientes con diabetes, siendo la complicación
más frecuente que puede conducir a la úlcera,más frecuente que puede conducir a la úlcera,
con el peligro potencial de amputación.con el peligro potencial de amputación.

 La forma más común es laLa forma más común es la sensitivo-motorasensitivo-motora, con, con
una prevalencia aproximada de 30% de pacientesuna prevalencia aproximada de 30% de pacientes
con diabetes, con un riesgo de amputación delcon diabetes, con un riesgo de amputación del
3% por paciente y por año.3% por paciente y por año.
 Es importante destacar que los pacientes puedenEs importante destacar que los pacientes pueden
hallarsehallarse asintomáticosasintomáticos hasta que el daño neural seahasta que el daño neural sea
severo, de ahí la importancia de los estudiossevero, de ahí la importancia de los estudios
diagnósticos precoces de la neuropatía diabética.diagnósticos precoces de la neuropatía diabética.

 Existe una estrecha relación entre hiperglucemiaExiste una estrecha relación entre hiperglucemia
y el desarrollo de la neuropatía diabética.y el desarrollo de la neuropatía diabética.
 Las personas con diabetes tipo 2 tratados conLas personas con diabetes tipo 2 tratados con
insulina fueron las más afectadas ( 48%);insulina fueron las más afectadas ( 48%);
 ElEl déficit de péptido Cdéficit de péptido C ee insulinemiainsulinemia contribuyen acontribuyen a
una mayor severidad en la neuropatía.una mayor severidad en la neuropatía.

 FACTORES DE RIESGO PARAFACTORES DE RIESGO PARA
 1) Hiperglucemia;1) Hiperglucemia;
 2) Tabaquismo;2) Tabaquismo;
 3) Alcoholismo;3) Alcoholismo;
 4) Falla renal;4) Falla renal;
 5) Pérdida de las sensaciones protectoras;5) Pérdida de las sensaciones protectoras;
 6) Falta de diagnóstico médico de la neuropatía.6) Falta de diagnóstico médico de la neuropatía.

 CLASIFICACIÓN:CLASIFICACIÓN:
 A. Rápidamente reversible:A. Rápidamente reversible:
Polineuropatía de la hiperglucemia;Polineuropatía de la hiperglucemia;
Polineuropatía de la prediabetes.Polineuropatía de la prediabetes.

B.B. Polineuropatías simétricas:Polineuropatías simétricas:
Sensitivo-motora (crónica); Sensitiva aguda;Sensitivo-motora (crónica); Sensitiva aguda;
AutonómicaAutonómica
 C. Focal:C. Focal:
Craneal; Troncal ( radiculopatía ); Focal superior e inferiorCraneal; Troncal ( radiculopatía ); Focal superior e inferior
Motora proximal ( amiotrofia )Motora proximal ( amiotrofia )
 D.D. Neuropatía inflamatoriaNeuropatía inflamatoria
desmielinizante crónica.desmielinizante crónica.

 Se debe pensar en una neuropatía de causa no diabética:Se debe pensar en una neuropatía de causa no diabética:
 1. Pronunciada asimetría;1. Pronunciada asimetría;
 2. Déficits motores, mononeuropatía y compromiso2. Déficits motores, mononeuropatía y compromiso
de pares craneanos;de pares craneanos;
 3. Rápido desarrollo y/o progresión del3. Rápido desarrollo y/o progresión del
compromiso neurológico;compromiso neurológico;
 4. Progresión de la neuropatía a pesar del4. Progresión de la neuropatía a pesar del
control glucémico;control glucémico;
 5. Predominio de miembros superiores;5. Predominio de miembros superiores;
 6. Historia familiar de neuropatía no diabética.6. Historia familiar de neuropatía no diabética.

 NEUROPATÍA MOTORA:NEUROPATÍA MOTORA:
 Síntomas:Síntomas:
 Debilidad muscular; Dolor muscular; Alteraciones de la marcha;Debilidad muscular; Dolor muscular; Alteraciones de la marcha;
PlantalgiasPlantalgias
 Signos:Signos:
 Atrofia de músculos interóseos y lumbricales;Atrofia de músculos interóseos y lumbricales;
 Dedos en garra fláccida o rígida;Dedos en garra fláccida o rígida;
 Dedos en martillo;Dedos en martillo;
 Caída de las cabezas de los metatarsianos con hiperqueratosisCaída de las cabezas de los metatarsianos con hiperqueratosis
(traumatismo interno);(traumatismo interno);
 Atrofia de almohadilla plantar.Atrofia de almohadilla plantar.
 En presencia de dedos en garra pueden aparecer úlceras por presiónEn presencia de dedos en garra pueden aparecer úlceras por presión
interdigitales, en dorso o pulpejo de los dedos.interdigitales, en dorso o pulpejo de los dedos.

 NEUROPATIA SENSITIVANEUROPATIA SENSITIVA
 Manifestaciones clínicas:Manifestaciones clínicas:
 Parestesias, Disestesias, Calambres,Parestesias, Disestesias, Calambres,
Dolores, AlodiniaDolores, Alodinia
 Estos síntomas se agravan durante la noche,Estos síntomas se agravan durante la noche,
mejorando con la deambulación, el frío y con losmejorando con la deambulación, el frío y con los
miembros inferiores colgando fuera de la cama.miembros inferiores colgando fuera de la cama.
 Es importante destacar que el paciente puede noEs importante destacar que el paciente puede no
presentar síntomas y la primera manifestaciónpresentar síntomas y la primera manifestación
sea una lesión ulcerosa en los miembros inf.sea una lesión ulcerosa en los miembros inf.

 Test sensitivos:Test sensitivos:
 Monofilamento:Monofilamento:
 Este elemento ofrece:Este elemento ofrece:
 Sensibilidad: 66-91%Sensibilidad: 66-91%
 Valor predictivo: 34-86%Valor predictivo: 34-86%
 Especificidad: 94-95% (9).Especificidad: 94-95% (9).
 Diapasón de 128 Hz:Diapasón de 128 Hz:
 Reflejo AquileanoReflejo Aquileano
 Evaluación del dolorEvaluación del dolor
 Percepción frío-calorPercepción frío-calor
 La Task Force para Pie Diabético de la ADA reunido en Chicago 2008La Task Force para Pie Diabético de la ADA reunido en Chicago 2008
definió comodiagnóstico mínimo de neuropatía la ausencia de percepción aldefinió comodiagnóstico mínimo de neuropatía la ausencia de percepción al
monofilamento y al menos uno de los siguientes elementos.monofilamento y al menos uno de los siguientes elementos.

 NEUROPATÍA DOLOROSA:NEUROPATÍA DOLOROSA:
 Síntomas:Síntomas:
 Dolor lancinante o cortante;Dolor lancinante o cortante;
 Dolor urente;Dolor urente;
 Parestesia;Parestesia;
 Adormecimiento.Adormecimiento.

 ELECTROMIOGRAMA:ELECTROMIOGRAMA:
 No se ha recomendado en las guíasNo se ha recomendado en las guías
internacionales para el diagnóstico y seguimientointernacionales para el diagnóstico y seguimiento
de la ND, ya que en la neuropatía diabética sede la ND, ya que en la neuropatía diabética se
alteran precozmente las fibras pequeñas y finas yalteran precozmente las fibras pequeñas y finas y
el EMG evalúa las gruesas cuya alteración es másel EMG evalúa las gruesas cuya alteración es más
tardía.tardía.

 Neuropatía autonómicaNeuropatía autonómica::
 disfunción esofágica;disfunción esofágica;
 retraso en la evacuación gástrica;retraso en la evacuación gástrica;
 constipación o diarreas nocturnas;constipación o diarreas nocturnas;
 disfunción vesical,disfunción vesical,
 del esfínter anal y eréctil;del esfínter anal y eréctil;
 paro y muerte súbitaparo y muerte súbita……

 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
 Las medidas protectoras deben ser indicadasLas medidas protectoras deben ser indicadas
cuando el paciente presenta:cuando el paciente presenta:
 Disminución de la sensibilidad;Disminución de la sensibilidad;
 Falta de vitalidad por neuroisquemia;Falta de vitalidad por neuroisquemia;
 Ausencia o alteración de la almohadilla plantarAusencia o alteración de la almohadilla plantar
Alteraciones biomecánicas (incremento de las presionesAlteraciones biomecánicas (incremento de las presiones
plantares, limitación de la movilidad articular,plantares, limitación de la movilidad articular,
hiperqueratosis, prominencias óseas, dedos en garra ohiperqueratosis, prominencias óseas, dedos en garra o
en martillo).en martillo).

 Se deben tomar las siguientesSe deben tomar las siguientes
medidas preventivas:medidas preventivas:
 Ejercicios, natación, bicicleta, caminatas;Ejercicios, natación, bicicleta, caminatas;
 Cuidados de la piel;Cuidados de la piel;
 Plantillas;Plantillas;
 Siliconas moldeadas;Siliconas moldeadas;
 Medias;Medias;
 Calzado adecuado.Calzado adecuado.

 Ejercicios:Ejercicios:
 Deben indicarse precozmente.Deben indicarse precozmente.
 Elevación del arco interno y flexión de los dedos.Elevación del arco interno y flexión de los dedos.
 Con los pies en aducción, flexionar la punta de los dedos.Con los pies en aducción, flexionar la punta de los dedos.
 Con los pies paralelos: flexionar rodillas y separarlas.Con los pies paralelos: flexionar rodillas y separarlas.
 El paciente sentado: flexiones dorsal y plantar máxima de los piesEl paciente sentado: flexiones dorsal y plantar máxima de los pies
con flexión digital máxima.con flexión digital máxima.
 Movilidad de aducción y abducción de los dedos.Movilidad de aducción y abducción de los dedos.
 Marcha en punta de pies, sobre borde externo y talones.Marcha en punta de pies, sobre borde externo y talones.
 Prensión de objetos con los dedos de los pies.Prensión de objetos con los dedos de los pies.

 Cuidados de la piel:Cuidados de la piel:
 Evitar la piel seca usando cremas conEvitar la piel seca usando cremas con
lanolina o similares;lanolina o similares;
 Secado interdigital para evitar la maceración de la piel;Secado interdigital para evitar la maceración de la piel;
 Evitar los baños prolongados de pies;Evitar los baños prolongados de pies;
 No se deben indicar productos químicos para removerNo se deben indicar productos químicos para remover
callos ni procedimientos quirúrgicos;callos ni procedimientos quirúrgicos;
 El cortado de las uñas deber ser realizado porEl cortado de las uñas deber ser realizado por
un profesional entrenado.un profesional entrenado.

 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
 Tratamiento etiopatogénico:Tratamiento etiopatogénico:
 Acido tiócticoAcido tióctico
 Tratamiento de la Neuropatía hiperalgésica:Tratamiento de la Neuropatía hiperalgésica:
 Antidepresivos tricíclicosAntidepresivos tricíclicos (amitriptilina,(amitriptilina,
nortriptilina, desipramina). La amitriptilina (25 anortriptilina, desipramina). La amitriptilina (25 a
150 mg v.o). dosis nocturna. Contraindicada en150 mg v.o). dosis nocturna. Contraindicada en
pacientes con glaucoma, hiperplasia prostática opacientes con glaucoma, hiperplasia prostática o
arritmias cardíacas.arritmias cardíacas.

 Inhibidores de la recaptación de serotonina: son unason una
alternativaalternativa sólo si los antidepresivos tricíclicos no son tolerados.si los antidepresivos tricíclicos no son tolerados.
Pueden utilizarse paroxetina (20 a 40 mg/día v.o), citalopram (20Pueden utilizarse paroxetina (20 a 40 mg/día v.o), citalopram (20
mg/día), maprotilina y venlaflaxina (150 a 300 mg/día v.o).mg/día), maprotilina y venlaflaxina (150 a 300 mg/día v.o).
 Alfa antagonistas:Alfa antagonistas: la clonidina de forma tópica u oral es útil porla clonidina de forma tópica u oral es útil por
su efecto antiadrenérgico sobre las fibras C. Se utiliza por víasu efecto antiadrenérgico sobre las fibras C. Se utiliza por vía
transcutánea pero tienen importantes efectos secundarios quetranscutánea pero tienen importantes efectos secundarios que
limitan su uso.limitan su uso.
 Analgésicos: los AINE rara vez son útiles en el tratamiento delos AINE rara vez son útiles en el tratamiento de
la PND.la PND.

 Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina:Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina:
DuloxetinaDuloxetina (60 a 120 mg/día v.o).(60 a 120 mg/día v.o).
 Anticonvulsivantes:Anticonvulsivantes: Gabapentina (900 a 3600 mg/día)v.o., deGabapentina (900 a 3600 mg/día)v.o., de
elección cuando los antidepresivos tricíclicos no son toleradoselección cuando los antidepresivos tricíclicos no son tolerados
Pregabalina150 a 600 mg/díaPregabalina150 a 600 mg/día
 Difenilhidantoina:Difenilhidantoina: en dosis de 15 mg/kg i.v., en urgencias.en dosis de 15 mg/kg i.v., en urgencias.
 Analgésicos opiáceos:Analgésicos opiáceos: Tramadol (50 a 400 mg/día) v.o.PuedeTramadol (50 a 400 mg/día) v.o.Puede
combinarse con otros fármacos.combinarse con otros fármacos.
 También puede utilizarse oxicodona.También puede utilizarse oxicodona.

 CONCLUSIONES:CONCLUSIONES:
 En la diabetes tipo 2 se debe descartar la neuropatíaEn la diabetes tipo 2 se debe descartar la neuropatía
desde el momento del diagnóstico;desde el momento del diagnóstico;
 En la diabetes tipo1 se debe detectar la presenciaEn la diabetes tipo1 se debe detectar la presencia
de ND a los 5 años del diagnóstico;de ND a los 5 años del diagnóstico;
 Los síntomas precoces son debidos a laLos síntomas precoces son debidos a la
alteración de las fibras delgadas;alteración de las fibras delgadas;
 Hay una relación directa entre controlHay una relación directa entre control
de la diabetes y neuropatía;de la diabetes y neuropatía;
 Es frecuente la presentación asintomática.Es frecuente la presentación asintomática.

 Una vez por año debe realizarse el examen del pieUna vez por año debe realizarse el examen del pie
en todo paciente diabético;en todo paciente diabético;
 Se considera como diagnóstico mínimo de neuropatíaSe considera como diagnóstico mínimo de neuropatía
la falta de percepción al monofilamentola falta de percepción al monofilamento
más uno de los siguientes signos: arreflexia, anestesia omás uno de los siguientes signos: arreflexia, anestesia o
apalestesia;apalestesia;
 La neuropatía es la causa más frecuente de pieLa neuropatía es la causa más frecuente de pie
diabético a través del trauma externo indoloro;diabético a través del trauma externo indoloro;
 Puede desencadenar amputaciones;Puede desencadenar amputaciones;
 Tanto la úlcera neuropática como laTanto la úlcera neuropática como la
amputación son prevenibles.amputación son prevenibles.

PIE DIABÉTICO:PIE DIABÉTICO:
NEUROPATÍA VASCULOPATÍA

FISIOPATOLOGÍA DEL PIE DIABÉTICO:FISIOPATOLOGÍA DEL PIE DIABÉTICO:
 N E U R O P A T Í AN E U R O P A T Í A
SENSITIVA MOTORA AUTONÓMICASENSITIVA MOTORA AUTONÓMICA
PIE ATROFIA SUDORACIÓNPIE ATROFIA SUDORACIÓN
INSENSIBLE MUSCULAR DISMINUIDAINSENSIBLE MUSCULAR DISMINUIDA
DEDOS EN PIEL SECA,DEDOS EN PIEL SECA,
GARRA FISURASGARRA FISURAS
ÚLCERAS DE PIEÚLCERAS DE PIE

Técnicas para medir disminución de la sensibilidad debido a
la polineuropatía diabética:
- Percepción presora: Monofilamento de Semmes-Weinstein (10 grs).
- Palestesia: Diapasón de 128 Hz. (sobre dorso de hallux)
- Discriminación: Pinchar-Tocar (sobre dorso del pie).
- Sensibilidad táctil: Copo de algodón (sobre dorso de pie).
- Reflejos: Reflejo tendón de Aquiles

EVALUACIÓN VASCULAR DELEVALUACIÓN VASCULAR DEL
PIE DIABÉTICO:PIE DIABÉTICO:
 Pulsos periféricos.
 Soplo femoral.
 Palidez o eritrocianosis de pie.
 Blanqueo del pie en elevación.
 Temperatura.
 Ulceras, necrosis, gangrena.
 Ubicación de úlceras vasculares (talón, borde lateral y
punta de los dedos).
 Realizar ecodoppler arterial de miembros inferioresRealizar ecodoppler arterial de miembros inferiores

LESIONES DE PIE DIABÉTICOLESIONES DE PIE DIABÉTICO
GRADOS:GRADOS:
 0:0: No lesión; piel intacta.No lesión; piel intacta.
Por la neuro y vasculopatía es un pie dePor la neuro y vasculopatía es un pie de
riesgoriesgo
 1:1: Ulcera superficial (afecta sólo la piel)Ulcera superficial (afecta sólo la piel)
 2: Ulcera profunda;2: Ulcera profunda;
 3: Absceso; ósteomielitis;3: Absceso; ósteomielitis;
 4: Gangrena del antepié; uno ó varios dedos;4: Gangrena del antepié; uno ó varios dedos;
 5:5: Gangrena de todo el pie.Gangrena de todo el pie.

 PULSOS PERIFÉRICOS PALPABLESPULSOS PERIFÉRICOS PALPABLES::
 Descartan laDescartan la isquemiaisquemia como causa primariacomo causa primaria
 PRUEBAS DE SENSIBILIDADPRUEBAS DE SENSIBILIDAD
 PRESENTES AUSENTESPRESENTES AUSENTES
 INFECCIÓN PURAINFECCIÓN PURA NEUROPATÍANEUROPATÍA
DIAGNÓSTICO ETIOPATOGÉNICODIAGNÓSTICO ETIOPATOGÉNICO
DE PIE DIABÉTICO:DE PIE DIABÉTICO:

DIAGNÓSTICO ETIOPATOGÉNICODIAGNÓSTICO ETIOPATOGÉNICO
DE PIE DIABÉTICO:DE PIE DIABÉTICO:
 PULSOS PERIFÉRICOS NO PALPABLESPULSOS PERIFÉRICOS NO PALPABLES::
 ISQUEMIAISQUEMIA
 PRUEBAS DE SENSIBILIDADPRUEBAS DE SENSIBILIDAD
PRESENTES AUSENTESPRESENTES AUSENTES
 ISQUEMIA PURAISQUEMIA PURA NEURONEUROISQUEMIAISQUEMIA

 Necrobiosis lipoídicaNecrobiosis lipoídica

¿CÓMO ATENDER AL¿CÓMO ATENDER AL
PACIENTE DIABÉTICO?:PACIENTE DIABÉTICO?:
Médico clínico
Médico diabetólogo
Enfermero
Nutricionista Podólogo
Terapeuta físico
Psicólogo
Equipo de salud

¿CÓMO ATENDER AL¿CÓMO ATENDER AL
PACIENTE DIABÉTICO?:PACIENTE DIABÉTICO?:
 La atención del paciente por el equipo de saludLa atención del paciente por el equipo de salud enen
la misma consultala misma consulta facilita la detección defacilita la detección de
dificultades en el cumplimiento de las metasdificultades en el cumplimiento de las metas
fijadas y aumenta la adherencia del paciente alfijadas y aumenta la adherencia del paciente al
tratamiento…tratamiento…

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTOOBJETIVOS DEL TRATAMIENTO::
 Alivio de los síntomas;Alivio de los síntomas;
 Alcanzar un control metabólico;Alcanzar un control metabólico;
 Prevención de las complicacionesPrevención de las complicaciones
a corto y largo plazo…a corto y largo plazo…

CONTROL GLUCÉMICO:CONTROL GLUCÉMICO:
 AlcanzarAlcanzar vvalores promedio dealores promedio de ::
 Glucemia preprandial entreGlucemia preprandial entre::
80 y 120 mg/dl;80 y 120 mg/dl;
 Glucemia posprandial:Glucemia posprandial:
 160 y 180 mg/dl;160 y 180 mg/dl;
 Antes de acostarseAntes de acostarse entreentre::
100100 yy 140 mg/dl;140 mg/dl;
 Hemoglobina glicosiladaHemoglobina glicosilada:: < 7 %< 7 %……

MODALIDADES DE CONTROLMODALIDADES DE CONTROL
DIABETOLÓGICO:DIABETOLÓGICO:
 MM onitoreo;onitoreo;
 EE ducación;ducación;
 DD ieta;ieta;
 EE jercicjerciciio;o;
 MM edicacionesedicaciones……

MMONITOREO DE LA DIABETES:ONITOREO DE LA DIABETES:
 El paciente deberá controlar:El paciente deberá controlar:
 GGlucemias preprandiales;lucemias preprandiales;
 Glucemias posprandiales;Glucemias posprandiales;
 Hemoglobina glicosiladaHemoglobina glicosilada
ccadaada 3 a 63 a 6 meses…meses…

MEDICIÓN DE Hb A1cMEDICIÓN DE Hb A1c::
 LaLa glucemia posprandialglucemia posprandial debedebe
monitorizarse si los objetivos de HbA1cmonitorizarse si los objetivos de HbA1c
no son alcanzados a pesar de presentarno son alcanzados a pesar de presentar
glucemias preprandiales adecuadas.glucemias preprandiales adecuadas.
 LaLa reducción de la HbA1creducción de la HbA1c ha estaha estaddoo
asociada con unaasociada con una disminución dedisminución de laslas
complicaciones micrcomplicaciones microovasculares yvasculares y
neuropáticas de la diabetesneuropáticas de la diabetes……

MMEDICIÓNEDICIÓN DEDE Hb A1cHb A1c::
 Realizar la medición de HbA1c al menosRealizar la medición de HbA1c al menos
dos veces al añodos veces al año en pacientes que estánen pacientes que están
cumpliendo los objetivos y que tienen uncumpliendo los objetivos y que tienen un
control glucémicocontrol glucémico estable yestable y
trimestralmente,trimestralmente, enen pacientes cuyopacientes cuyo
tratamiento haya cambiado o que notratamiento haya cambiado o que no
puedan cumplir los objetivospuedan cumplir los objetivos
terapéuticos...terapéuticos...

Correlación entre niveles de HbA1c yCorrelación entre niveles de HbA1c y
glucemias plasmáticas mediasglucemias plasmáticas medias::
 HbA1c:HbA1c: Glucosa plasmática media:Glucosa plasmática media:
 6 % 135 mg/dl 7.5 mmol/l6 % 135 mg/dl 7.5 mmol/l
 7 170 9.57 170 9.5
 8 205 11.58 205 11.5
 9 240 13.59 240 13.5
 10 275 15.510 275 15.5
 11 310 17.511 310 17.5
 12 345 19.512 345 19.5

EEDUCACIÓNDUCACIÓN::
 Prevención de complicacionesPrevención de complicaciones en elen el cortocorto
y largo plazo:y largo plazo:
 Importancia del automonitoreo de laImportancia del automonitoreo de la
glucemiaglucemia y de lay de la realizaciónrealización dede exámenesexámenes
clínicos periódicos;clínicos periódicos;
 EstrictoEstricto ccumplimiento de la dietaumplimiento de la dieta,,
el ejercicioel ejercicio y control del pesoy control del peso
corporal;corporal;
 Toma de medicamentos;Toma de medicamentos;
 Calzado: cuidado de los pies…Calzado: cuidado de los pies…

EEDUCACIÓNDUCACIÓN::
 SE RECOMIENDA ELSE RECOMIENDA EL EXAMENEXAMEN
OFTALMOLÓGICO ANUALOFTALMOLÓGICO ANUAL DESDE ELDESDE EL
INICIO DE UNA DIABETES TIPO 2 YINICIO DE UNA DIABETES TIPO 2 Y
DESPUÉS DE 5 AÑOS DE EVOLUCIÓNDESPUÉS DE 5 AÑOS DE EVOLUCIÓN
DE UNA DIABETES TIPO 1. . .DE UNA DIABETES TIPO 1. . .

DDIETAIETA::
 Restricción calórica en obesos;Restricción calórica en obesos;
 Aporte glucídico según: glucemias, lípidosAporte glucídico según: glucemias, lípidos
plasmáticos y objetivos ponderales;plasmáticos y objetivos ponderales;
 < 30% de lípidos< 30% de lípidos
(menos del 10% grasa saturada);(menos del 10% grasa saturada);
 10-20% de10-20% dell aporte calórico totalaporte calórico total
de origen proteico;de origen proteico;
 En nefropatía: 0.8 mg/Kg/día y restringir a 0.6En nefropatía: 0.8 mg/Kg/día y restringir a 0.6
ante el deterioro renal…ante el deterioro renal…

EEJERCICIOJERCICIO::
 Aumenta la sensibilidad a la insulinaAumenta la sensibilidad a la insulina;;
 Reduce la glucemia basal y posprandialReduce la glucemia basal y posprandial;;
 OfreceOfrece beneficiosbeneficios::
 Psicológicos;Psicológicos;
 Cardiovasculares;Cardiovasculares;
 Metabólicos…Metabólicos…

MMEDICACIONESEDICACIONES::
MMEDICACIONES:EDICACIONES:
INSULINA
HIPOGLUCEMIANTES
ORALES
CORRIENTE NPH OTRAS

MMEDICACIONESEDICACIONES::
 La diabetes tipo 1 requiereLa diabetes tipo 1 requiere insulinainsulina de por vida…de por vida…
 LaLa diabetes de tipo 2 responde indiabetes de tipo 2 responde iniicialmente acialmente a
hipoglucemiantes oraleshipoglucemiantes orales, pero luego puede, pero luego puede
requerirrequerir insulinainsulina en la medida que la enfermedaden la medida que la enfermedad
progresa (progresa (insulinorrequirientesinsulinorrequirientes)…)…

INSULINA:INSULINA:
sus indicacionessus indicaciones
 Diabetes mellitus tipo 1;Diabetes mellitus tipo 1;
 Cetoacidosis diabética;Cetoacidosis diabética;

INSULINA EN DIABETES TIPO 2INSULINA EN DIABETES TIPO 2::
 Indicaciones:Indicaciones:
 Contraindicaciones para el usoContraindicaciones para el uso
de fármacos orales;de fármacos orales;
 Control metabólico deficiente (HbAControl metabólico deficiente (HbA11c >8)c >8)
a pesar de dosis plenas de fármacos orales;a pesar de dosis plenas de fármacos orales;
 Coma hiperosmolar;Coma hiperosmolar;
 Embarazo o lactancia;Embarazo o lactancia;
 Descompensación hiperglucémica aguda:Descompensación hiperglucémica aguda:
enfermedad febril intercurrente,enfermedad febril intercurrente,
tratamiento con esteroides, IAM,tratamiento con esteroides, IAM,
estrés, cirugía, traumatismo grave.estrés, cirugía, traumatismo grave.

INSULINASINSULINAS
FARMACOCINÉTICA:FARMACOCINÉTICA:
 INSULINAS RAPIDAS:INSULINAS RAPIDAS:
Inicio:Inicio: Efecto pico:Efecto pico: Duración:Duración:
CRISTALINA:CRISTALINA: 15-30´ 1-2 hs 3- 4 hs.15-30´ 1-2 hs 3- 4 hs.
ASPÁRTICA: 10-20´ 45´ 4- 6 hs.ASPÁRTICA: 10-20´ 45´ 4- 6 hs.
LISPRO: 10-15´ 30-90´ 4 hsLISPRO: 10-15´ 30-90´ 4 hs

INSULINASINSULINAS
FARMACOCINÉTICA:FARMACOCINÉTICA:
Inicio: Efecto pico: Duración:Inicio: Efecto pico: Duración:
 DE ACCIÓN INTERMEDIA:DE ACCIÓN INTERMEDIA:
NPH:NPH: 1.5-4 h 6-16 hs 14-28hs1.5-4 h 6-16 hs 14-28hs..
 DE ACCIÓN PROLONGADA:DE ACCIÓN PROLONGADA:
ULTRALENTA:ULTRALENTA: 3-83-8 4-10 hs4-10 hs 9-36 hs.9-36 hs.
GLARGINA:GLARGINA: 60´60´ MESETA 20-24MESETA 20-24 hs.hs.
 MEZCLASMEZCLAS::
CORRIENTE/NPH: 10-20´ 2-8 hs. 24 hs.CORRIENTE/NPH: 10-20´ 2-8 hs. 24 hs.
ASPÁRTICA/NPH: 10-20´ 1-4 hs. 24 hs.ASPÁRTICA/NPH: 10-20´ 1-4 hs. 24 hs.

INSULINAS PREMEZCLADAS:INSULINAS PREMEZCLADAS:
 Son insulinas deSon insulinas de dobledoble
lliberacióniberación, porque tienen una, porque tienen una
acción rápidaacción rápida para controlar laspara controlar las
hiperglucemias después de lashiperglucemias después de las
comidas, y unacomidas, y una acciónacción
intermediaintermedia para controlar laspara controlar las
glucemias entre comidas a loglucemias entre comidas a lo
largo del díalargo del día

INSULINAS PREMEZCLADAS:INSULINAS PREMEZCLADAS:
. Son las que incluyen en el aplicador una. Son las que incluyen en el aplicador una InsulinaInsulina
Premezclada Análoga. Está constituida por unaPremezclada Análoga. Está constituida por una
mezcla demezcla de insulina de acción rápidainsulina de acción rápida (30%(30%
Aspártica) que comienza a funcionar de inmediatoAspártica) que comienza a funcionar de inmediato
controlando la hiperglucemia postprandial, concontrolando la hiperglucemia postprandial, con
unauna insulina deinsulina de acción intermediaacción intermedia (70% Aspártica(70% Aspártica
retardada con protamina, similar a una NPH) queretardada con protamina, similar a una NPH) que
le brinda una protección a más largo plazo.le brinda una protección a más largo plazo.

LAPICERAS:LAPICERAS:
 Son prácticas y precisas ya queSon prácticas y precisas ya que
el paciente no tiene que cargarel paciente no tiene que cargar
la insulina cada vez que sela insulina cada vez que se
debe aplicar la inyección.debe aplicar la inyección.
 Son ideales para las personasSon ideales para las personas
con problemas visuales,con problemas visuales,
motrices o intelectuales.motrices o intelectuales.
 Vienen de 3 ml, por el cualVienen de 3 ml, por el cual
contiene cada una 300 U decontiene cada una 300 U de
insulinainsulina ……

SITIOS DE APLICACIÓN:SITIOS DE APLICACIÓN:
 Abdomen - MuslosAbdomen - Muslos
- Glúteos -Brazos- Glúteos -Brazos
 Se deben rotar los sitios deSe deben rotar los sitios de
aplicación. No se debe inyectaraplicación. No se debe inyectar
en el mismo punto, por loen el mismo punto, por lo
menos durante 15 días.menos durante 15 días.
 Entre un pinchazo y otro debeEntre un pinchazo y otro debe
dejar distanciadejar distancia
 (Dependiendo de la superficie(Dependiendo de la superficie
corporal en un adulto seríacorporal en un adulto sería
alrededor de 3,5 cm.).alrededor de 3,5 cm.).

FORMA DE INYECCIÓN:FORMA DE INYECCIÓN:
 La inyección reiterada en un mismo lugarLa inyección reiterada en un mismo lugar
frecuentemente, provoca lesiones llamadasfrecuentemente, provoca lesiones llamadas
lipodistrofiaslipodistrofias, que dificultan la absorción de la, que dificultan la absorción de la
insulina adecuadamente.insulina adecuadamente.
 Cómo Inyectarse InsulinaCómo Inyectarse Insulina

COMPLICACIONES:COMPLICACIONES:
 Hipoglucemias:Hipoglucemias:
(( glucemias menores de 60 mg/dlglucemias menores de 60 mg/dl
con o sin síntomas )con o sin síntomas )
 Pueden deberse a diferentes causas:Pueden deberse a diferentes causas:
Dosis excesivas de insulina;Dosis excesivas de insulina;
Error en la lectura de la insulina;Error en la lectura de la insulina;
Saltear comidas o colaciones;Saltear comidas o colaciones;
Prolongación de los horarios de comidas;Prolongación de los horarios de comidas;
Actividad Física programada.Actividad Física programada.

COMPLICACIONES:COMPLICACIONES:
 Lipodistrofia:Lipodistrofia: Lesión de los tejidos en losLesión de los tejidos en los
sitios de aplicación de la insulina debido asitios de aplicación de la insulina debido a
las inyecciones reiteradas en dichos lugares;las inyecciones reiteradas en dichos lugares;
 Alergias :Alergias : Actualmente es una complicaciónActualmente es una complicación
rara debido a que hoy se obtienen insulinasrara debido a que hoy se obtienen insulinas
muy purificadas;muy purificadas;
 Insulinorresistencia:Insulinorresistencia: requiere alta dosis derequiere alta dosis de
insulina diaria para lograr un buen controlinsulina diaria para lograr un buen control
metabólico.metabólico.

¿CÓMO INSULINIZAR A UN PACIENTE?:¿CÓMO INSULINIZAR A UN PACIENTE?:
 LaLa terapia con insulinaterapia con insulina puede comenzarsepuede comenzarse
añadiendo una dosis de insulina NPHañadiendo una dosis de insulina NPH
nocturna o una lenta (glargina).nocturna o una lenta (glargina).
 La dosis aconsejada es deLa dosis aconsejada es de
0.1 - 0.2 UI/kg/día.0.1 - 0.2 UI/kg/día.

 Otra opción:Otra opción:
 Suspender fármacos orales;Suspender fármacos orales;
 Insulina NPH 0.2 – 0.3 UI/kgInsulina NPH 0.2 – 0.3 UI/kg
repartida en 2 dosis:repartida en 2 dosis:
 60% al desayuno ; 40% a la cena;60% al desayuno ; 40% a la cena;
 Ó enÓ en una sola dosis de glarginauna sola dosis de glargina
a cualquier hora del día.a cualquier hora del día.

 La dosis inicial promedio es de 10 ULa dosis inicial promedio es de 10 U;;
 En losEn los ancianosancianos y en losy en los pacientes con unpacientes con un
BMI inferior a 19BMI inferior a 19, administrar 6 a 10 U., administrar 6 a 10 U.
 El ajuste de dosis se hace cada 3 a 7 días,El ajuste de dosis se hace cada 3 a 7 días,
según el automonitoreo de glucemia que elsegún el automonitoreo de glucemia que el
paciente realiza la mañana siguientepaciente realiza la mañana siguiente
midiendo la glucemia en ayunas.midiendo la glucemia en ayunas.

CIRUGÍA E INSULINA:CIRUGÍA E INSULINA:
 En losEn los pacientes que reciban insulinapacientes que reciban insulina yy seansean
sometidos a cirugíasometidos a cirugía debe suspenderse ladebe suspenderse la
NPH el día de la operación y se indicanNPH el día de la operación y se indican
correcciones cada 4 horas con insulinacorrecciones cada 4 horas con insulina
corriente sólo si los valores de glucemiacorriente sólo si los valores de glucemia
superan los 150 mg/dl:superan los 150 mg/dl:
 150 – 200 mg/dl: dar 2U;150 – 200 mg/dl: dar 2U;
 250 – 300 mg/dl: dar 4 U;250 – 300 mg/dl: dar 4 U;
 +300 mg/dl: dar 6 U.+300 mg/dl: dar 6 U.

HIPOGLUCEMIANTES ORALES:HIPOGLUCEMIANTES ORALES:
 1.1. InsulinosecretagogosInsulinosecretagogos::
 Sulfonilureas;Sulfonilureas;
 MetiglinidasMetiglinidas (repaniglida; nateglinida);(repaniglida; nateglinida);
 Gliptinas.Gliptinas.
 2.2. InsulinosensibilizadoresInsulinosensibilizadores::
 BiguanidasBiguanidas ((metforminametformina););
 TiazolidindionasTiazolidindionas ((glitazonas)glitazonas) ;;
 3.3. Inhibidores de la alfa-glucosidasaInhibidores de la alfa-glucosidasa::
AcarbosaAcarbosa

SULFONILUREAS:SULFONILUREAS:
 Aumentan laAumentan la sensibilidadsensibilidad de las células betade las células beta
pancreáticas a la acción de la glucosa, lo quepancreáticas a la acción de la glucosa, lo que
produce unaproduce una mayor liberación de insulinamayor liberación de insulina
para cualquier nivel de glucemia;para cualquier nivel de glucemia;
 Aumentan la sensibilidad de losAumentan la sensibilidad de los
receptores de insulina.receptores de insulina.
 Se indican en diabéticos tipo 2 cuando luego deSe indican en diabéticos tipo 2 cuando luego de
tres meses de tratamiento con dieta y ejerciciotres meses de tratamiento con dieta y ejercicio
no se consigue un controlno se consigue un control
adecuado;adecuado;
 En dbt tipo 2 leves, de comienzo en la madurez yEn dbt tipo 2 leves, de comienzo en la madurez y
en pacientes que no son obesos ni insulinopénicos.en pacientes que no son obesos ni insulinopénicos.

SULFONILUREASSULFONILUREAS
VIDA MEDIA Y DURACIÓN DE LAVIDA MEDIA Y DURACIÓN DE LA
ACTIVIDAD TERAPÉUTICAACTIVIDAD TERAPÉUTICA::
 Droga:Droga: VVida media:ida media: Duración:Duración:
 GlibenclamidaGlibenclamida 44-8 hs.-8 hs. 12 hs.12 hs.
 GlicazidaGlicazida 110 hs.0 hs. 12 hs.12 hs.
 GlipizidaGlipizida 3 hs.3 hs. 8-12 hs.8-12 hs.
 GlimepiridaGlimepirida 8 hs.8 hs. 24 hs.24 hs.
 GliquidonaGliquidona 1-2 hs. 12 hs.1-2 hs. 12 hs.

SULFONILUREASSULFONILUREAS
EFECTOS COLATERALES:EFECTOS COLATERALES:
 Hipoglucemias;Hipoglucemias;
 Reacciones cutáneas;Reacciones cutáneas;
 Manifestaciones gastrointestinales;Manifestaciones gastrointestinales;
 Intolerancia al alcohol;Intolerancia al alcohol;
 Hiponatremia.Hiponatremia.
 Efectos tóxicosEfectos tóxicos::
 Alteraciones hepáticas, hematológicas yAlteraciones hepáticas, hematológicas y
malformaciones congénitasmalformaciones congénitas..

CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES
 Diabetes con déficit de insulina: tipo 1 oDiabetes con déficit de insulina: tipo 1 o
secundaria a enfermedad pancreática;secundaria a enfermedad pancreática;
 Embarazo, cirugía mayor o enfermedad grave;Embarazo, cirugía mayor o enfermedad grave;
 Antecedentes de reacciones adversas a sulfamidas;Antecedentes de reacciones adversas a sulfamidas;
 Enfermedad hepáticaEnfermedad hepática
(si es leve puede usarse(si es leve puede usarse glipizidaglipizida););
 Enfermedad renalEnfermedad renal (si es leve puede usarse(si es leve puede usarse
gliquidonagliquidona,, gliclazidagliclazida yy glimepiridaglimepirida).).

DOSIS:DOSIS:
 ClorpropamidaClorpropamida:: Diabinese NRDiabinese NR
250-750 mg/día;250-750 mg/día;
 GlibenclamidaGlibenclamida:: Daonil NRDaonil NR
2 –15 mg/día;2 –15 mg/día;
 GlimepiridaGlimepirida:: Endial NR; AmarylEndial NR; Amaryl NNRR
1 – 8 mg/día;1 – 8 mg/día;
 GlicazidaGlicazida:: Diamicron NR:Diamicron NR:
30 –120 mg/día30 –120 mg/día

MEGLITINIDAS:MEGLITINIDAS:
 REPAREPAGLINIDA -GLINIDA - NATENATEGLINIDAGLINIDA
 Estimulan la secreción temprana deEstimulan la secreción temprana de
insulina alcanzando un pico dentro deinsulina alcanzando un pico dentro de
los 15 minutos de administradas;los 15 minutos de administradas;
 Pueden ser utilizadPueden ser utilizadaas como monoterapia o asociads como monoterapia o asociadasas
a otros hipoglucemiantes en diabetes tipoa otros hipoglucemiantes en diabetes tipo 22..

MEGLITINIDAS:MEGLITINIDAS:
 RepaglinidaRepaglinida:: 0.5-4 mg dos a cuatro veces0.5-4 mg dos a cuatro veces
diarias, media hora antes de las comidas y evitardiarias, media hora antes de las comidas y evitar
en caso de no ingerir alimentosen caso de no ingerir alimentos (Novonorm(Novonorm
NR).NR).
 ControlControlaa la hiperglucemia posprandialla hiperglucemia posprandial..
 NateglinidaNateglinida:: 120 mg.120 mg. aadministrados 10 minutosdministrados 10 minutos
antes del desayuno, almuerzo y cenaantes del desayuno, almuerzo y cena por vía oralpor vía oral
((Nateglin; Starlix NR)Nateglin; Starlix NR)
 Efectos adversosEfectos adversos::
 HHipoglucemia y ganancia de peso.ipoglucemia y ganancia de peso.

BIGUANIDAS:BIGUANIDAS:
 Ej:Ej: METFORMINAMETFORMINA
 Disminución de la absorción intestinalDisminución de la absorción intestinal
dede lala glucosa;glucosa;
 Aumento de la glucólisis anaeróbica;Aumento de la glucólisis anaeróbica;
 Inhibición de la gluconeogénesis;Inhibición de la gluconeogénesis;
 Potenciación de la acción de la insulinaPotenciación de la acción de la insulina
facilitando la penetración defacilitando la penetración de llaa mismamisma;;
 Inhibición de la lipogénesis yInhibición de la lipogénesis y
estimulación de la lipólisis.estimulación de la lipólisis.

BIGUANIDAS:BIGUANIDAS:
 Se indican en los dbt tipo 2 con obesidad y/óSe indican en los dbt tipo 2 con obesidad y/ó
hipercolesterolemia;hipercolesterolemia;
 Pacientes con intolerancia a la glucosaPacientes con intolerancia a la glucosa
y/o síndrome metabólico;y/o síndrome metabólico;
 Tratamiento adyuvante de las sulfonilureas cuando elTratamiento adyuvante de las sulfonilureas cuando el
paciente no logró alcanzar las metas o tratamientopaciente no logró alcanzar las metas o tratamiento
combinado con otros hipoglucemiantes o con insulina;combinado con otros hipoglucemiantes o con insulina;
 Insulinorresistencia;Insulinorresistencia;
 Hipersensibilidad o fracaso a las sulfonilureas.Hipersensibilidad o fracaso a las sulfonilureas.

BIGUANIDASBIGUANIDAS::
DOSISDOSIS
METFORMINAMETFORMINA::
–– POSOLOGIA: 850 aPOSOLOGIA: 850 a 25502550 mg/día –mg/día –
Vía oral,Vía oral, con ócon ó después de las comidasdespués de las comidas

BIGUANIDASBIGUANIDAS
EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS ::
 ACIDOSIS LÁCTICA;ACIDOSIS LÁCTICA;
 TRASTORNOS GASTROINTESTINALES;TRASTORNOS GASTROINTESTINALES;
 Una creatinina séricaUna creatinina sérica mayormayor de 1.5 mg/dlde 1.5 mg/dl
en el hombre ó 1.4 mg/dl en la mujeren el hombre ó 1.4 mg/dl en la mujer
debedebe serser contraindicación para el uso decontraindicación para el uso de
metforminametformina;;
 En losEn los ancianosancianos, un clearance menor de, un clearance menor de
70 ml/min también contraindica.70 ml/min también contraindica.

BIGUANIDASBIGUANIDAS
CONTRAINDICACIONES:CONTRAINDICACIONES:
 EMBARAZO;EMBARAZO;
 ACIDOSIS Y COMA DIABETICO;ACIDOSIS Y COMA DIABETICO;
 INSUFICIENCIA HEPATICA;INSUFICIENCIA HEPATICA;
 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y CRONICA;INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y CRONICA;
 INFECCIONES SEVERAS;INFECCIONES SEVERAS;
 INSUFICIENCIA CARDIACA GRAVE;INSUFICIENCIA CARDIACA GRAVE;
 SHOCK;SHOCK;
 ULCERA PEPTICA EN ACTIVIDAD;ULCERA PEPTICA EN ACTIVIDAD;
 DELGADEZ.DELGADEZ.

TIAZOLIDÍNDIONASTIAZOLIDÍNDIONAS::
 ROSIGLITAZONA; PIOGLITAZONAROSIGLITAZONA; PIOGLITAZONA
 AGONISTAS ALTAMENTE SELECTIVOSAGONISTAS ALTAMENTE SELECTIVOS DELDEL
RECEPTOR GAMMA ACTIVADOR DE LARECEPTOR GAMMA ACTIVADOR DE LA
PROLIFERACION DE PEROXISOMAS ENPROLIFERACION DE PEROXISOMAS EN
ADIPOSO, MUSCULO E HIGADO;ADIPOSO, MUSCULO E HIGADO;
 Aumentan el depósito de grasa en el teAumentan el depósito de grasa en el tejjidoido
subcutáneo (periférico);subcutáneo (periférico);
 Reducen la grasa intrahepática y visceral…Reducen la grasa intrahepática y visceral…

 Efectos sobre la grasa corporal:Efectos sobre la grasa corporal:
 Aumentan el depósito de grasa en elAumentan el depósito de grasa en el
tetejjido subcutáneo (periférico);ido subcutáneo (periférico);
 Reducen la grasa intrahepática y visceral;Reducen la grasa intrahepática y visceral;
 Pueden aumentar la oxidaciónPueden aumentar la oxidación
general de grasas…general de grasas…

 LaLa RosiglitazonaRosiglitazona demostró ser superior a SU ydemostró ser superior a SU y
Metformina en el mantenimiento a largo plazo delMetformina en el mantenimiento a largo plazo del
buen control glucémico en monoterapiabuen control glucémico en monoterapia;;
 LaLa PioglitazonaPioglitazona redujo ligeramente los eventosredujo ligeramente los eventos
cardiovasculares en pacientes que ya habían tenidocardiovasculares en pacientes que ya habían tenido
un evento previo;un evento previo;
 Su principal indicación sería como combinación enSu principal indicación sería como combinación en
pacientes obesos en los que fracasa la monoterapiapacientes obesos en los que fracasa la monoterapia
con metforminacon metformina..

TIAZOLIDÍNDIONAS:TIAZOLIDÍNDIONAS:
 ContraindicacionesContraindicaciones::
 Diabetes tipo 1, embarazo o lactancia,Diabetes tipo 1, embarazo o lactancia,
insuficiencia cardíaca, alteración hepáticainsuficiencia cardíaca, alteración hepática
((realizar controles de enzimas hepáticasrealizar controles de enzimas hepáticas).).

 SE UTILIZANSE UTILIZAN ASOCIADOSASOCIADOS A:A:
 --DIETA Y EJERCICIODIETA Y EJERCICIO::
PARA MEJORAR EL CONTROLPARA MEJORAR EL CONTROL
GLUCÉMICO DEGLUCÉMICO DE DIABÉTICOS DE TIPO 2DIABÉTICOS DE TIPO 2;;
 -- METFORMINA/ ó SULFONILUREASMETFORMINA/ ó SULFONILUREAS::
ANTE EL FRACASO TERAPÉUTICO DE LAANTE EL FRACASO TERAPÉUTICO DE LA
DIETA, EL EJERCICIO Y LA MONOTERAPIADIETA, EL EJERCICIO Y LA MONOTERAPIA
ENEN DIABÉTICOS TIPO 2DIABÉTICOS TIPO 2……

 ((Pioglit NR; Avandia NR)Pioglit NR; Avandia NR)
 DosisDosis::
 Pioglitazona: 4 – 8 mg/día;Pioglitazona: 4 – 8 mg/día;
 Rosiglitazona: 15 – 45 mg/día.Rosiglitazona: 15 – 45 mg/día.

 PRECAUCIONESPRECAUCIONES::
 REINICIO DE LA OVULACIÓN ENREINICIO DE LA OVULACIÓN EN
MUJERES PREMENOPÁUSICASMUJERES PREMENOPÁUSICAS
ANOVULATORIAS;ANOVULATORIAS;
 RETENCIÓN HÍDRICA;RETENCIÓN HÍDRICA;
 ANTECEDENTES HEPÁTICOS.ANTECEDENTES HEPÁTICOS.

INHIBIDORES DE LA ALFA-GLUCOSIDASAINHIBIDORES DE LA ALFA-GLUCOSIDASA
( ACARBOSA):( ACARBOSA):
 Inhibición competitiva de las alfa-glucosidasasInhibición competitiva de las alfa-glucosidasas
en el borde en cepillo deen el borde en cepillo de la mucosa intestinal;la mucosa intestinal;
 Retardo en la absorción de los glúcidos;Retardo en la absorción de los glúcidos;
 Disminución del pico máximo de laDisminución del pico máximo de la
glucemia posprandialglucemia posprandial..

ASOCIACIONES TERAPÉUTICAS:ASOCIACIONES TERAPÉUTICAS:
SULFONILUREA
METFORMINA ACARBOSA GLITAZONA
Fracaso individual
en monoterapia
De primera elección
Control metabólico
inadecuado
Glucemias posprandiales altas
Intolerancia a metformina
Combate insulinorresistencia
Indicada en obesos

METFORMINA
GLINIDA
Pacientes con riesgo de hipoglucemias
(ancianos)
Horarios de comida irregulares
Pacientes con hiperglucemias posprandiales

METFORMINA
SULFONILUREA GLITAZONA
Pacientes que no aceptan la insulinización
La adherencia al tratamiento disminuye al
aumentar el número de fármacos.

EXENATIDE:EXENATIDE:
 Es unEs un agonista del receptor GLP-1agonista del receptor GLP-1 que haque ha
demostradodemostrado disminuir la hiperglucemiadisminuir la hiperglucemia
posprandialposprandial y lay la secreción de glucagonsecreción de glucagon ee
inducir la pérdida de peso;inducir la pérdida de peso;
 Se aprobó como terapéutica de adyuvancia aSe aprobó como terapéutica de adyuvancia a
sulfonilurea y/ó metformina para pacientes quesulfonilurea y/ó metformina para pacientes que
no han alcanzado los objetivosno han alcanzado los objetivos
terapéuticos;terapéuticos;
 Se inicia la terapia con 5 mcg dos veces al díaSe inicia la terapia con 5 mcg dos veces al día
e incrementar a 10 mcg luego dee incrementar a 10 mcg luego de
un mes de tratamiento.un mes de tratamiento.

GLIPTINAS:GLIPTINAS:
 Son fármacos que inhiben a la enzimaSon fármacos que inhiben a la enzima dipeptidil-dipeptidil-
peptidasa IVpeptidasa IV (DPP-IV) aumentando la vida media(DPP-IV) aumentando la vida media
de las incretinas, que son hormonas producidasde las incretinas, que son hormonas producidas
en el intestino delgado, tras la ingesta deen el intestino delgado, tras la ingesta de
alimentos y que promueven la secreción dealimentos y que promueven la secreción de
insulina (GIP y GLP-1).insulina (GIP y GLP-1).
 Ej:Ej: vildagliptina; sitagliptina; linagliptina.vildagliptina; sitagliptina; linagliptina.

Las preguntas más comunes del diabético:Las preguntas más comunes del diabético:
 La diabetes…¿tiene cura?;La diabetes…¿tiene cura?;
 ¿Cuándo y cómo debo monitorear la glucemia?;¿Cuándo y cómo debo monitorear la glucemia?;
 ¿Qué debo comer y qué debo evitar?;¿Qué debo comer y qué debo evitar?;
 ¿Cómo hacer ejercicio si la obesidad y¿Cómo hacer ejercicio si la obesidad y
la deformidad articular no me lo permiten?;la deformidad articular no me lo permiten?;
 A mi vecino diabético, le amputaron la pierna…A mi vecino diabético, le amputaron la pierna…
¿A mí me va a suceder lo mismo?;¿A mí me va a suceder lo mismo?;
 ¿Es riesgoso un embarazo? ¿qué precauciones tomo?¿Es riesgoso un embarazo? ¿qué precauciones tomo?

¿¿¿APLICARME INSULINA???!!!!¿¿¿APLICARME INSULINA???!!!!

 MUCHAS GRACIAS!!!MUCHAS GRACIAS!!!

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