Síndrome ictérico, Metabolismo de la bilirrubina - Hiperbilirrubinemia - Bilirrubina conjugada- Síndrome ictérico - Bilirrubina no conjugada - Enfoque del paciente con ictericia - enfoque del paciente con ictericia. exámenes complementarios

1. JONATHAN COBEÑAVERA

13. METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
80% 20%
Catabolismo del grupo HEMO

14. LISIS DE ERITROCITOS
HEMÓLISIS FISIOLÓGICA EN S.R.E.
(80%)
Hemoglobina
Hemoglobina
HEMO
BILIVERDINA
Fe +2 CO
BILIRRUBINA NO CONJUGADA (Indirecta)
Hb libre
Biliverdina reductasa
Hemooxigenasa
Reserva de
hierro (Fe +3)
Reserva de
aminoácidos
OTRAS
FUENTES
(20%)
Eritropoyesis
ineficaz o abortiva
Otros
precursores
aparte del hem
• Mioglobina
• Catalasa y
peroxidasa
• Citocromo y
citocromo-
oxidasa
Núcleos de hem
no incorporados
a los eritrocitos
Bilirrubina
Globina

15. BILIRRUBINA INDIRECTA
(No conjugada)
Insoluble
en agua
Liposoluble
En sangre se une
a la albúmina
BILIRRUBINA
NO CONJUGADA
ALBÚMINA
Reversible
Impregnarse en tejidos
ricos en lípidos
Cerebro (SNC)
• Ictericia nuclear
• Ictericia de Schmorl
• Encefalopatía bilirrubínica
• Kernicterus

16. 1. TRANSPORTE / 2. CAPTACIÓN / 3. CONJUGACIÓN / 4. EXCRECIÓN
Sinusoide
Espacio
De Disse
HEPATOCITO
BNCALB
BNC
ALB
BNC
UDPGA
+
Ácido
glucurónico
MGB +
UDP- GLUCURONIL
TRANSFERASA
Ácido
glucurónico
UDP- GLUCURONIL
TRANSFERASA
Polo sinusoidal
Polo
biliar
DGB
BNC – Ligandinas Y o Z
1
2
3
4
Canalículo
biliar
BNC = Bilirrubina no conjugada
UDPGA = Ácido – uridin difosfoglucurónico
MGB = Monoglucurónico de bilirrubina
DGB = Diglucurónico de bilirrubina = BILIRRUBINA CONJUGADA
MRP2= Transportador de aniones orgánicos multiespecíico de Memb canalicular
Hacia el
Duodeno
MRP2

17. BILIRRUBINA
CONJUGADA
BILIRRUBINA
CONJUGADA
BILIRRUBINA LIBRE
Urobilinógenos
Circulación
Enterohepática
(20%)
Vena porta
Urobilinógeno fecal o
Estercobilinógeno(80%)
Acción bacteriana
B-Glucuronidasa
COLOR MARRÓN DE HECES
CAPTACIÓN –
TRANSPORTE – CONJUGACIÓN –
EXCRECIÓN
Circulación
Sistémica
UROBILINÓGENO URINARIO
Filtración y
excreción
Intestino
Riñón
HÍGADO

18. BILIRRUBINA
INDIRECTA
NO CONJUGADA
con el ácido
glucorónico
Hidrófoba
Ligada a
albúmina
No se filtra por el
riñón
DIRECTA
CONJUGADA con
el ácido
glucorónico
Hidrosoluble
No ligada a
albúmina
Se filtra por el
riñón
NO
PRODUCE
COLURIA
PRODUCE
COLURIA
0,8mg/dl 0,4mg/dl
TOTAL
1,2mg/dl

19. ICTERICIA
Coloración amarilla de piel, esclerótica y mucosas por aumento de bilirrubina (> 2mg/dl)
Es detectable en piel cuando > 7mg/dl
Coloración cutánea amarilla: - Ingesta de carotenos
- Atebrina, acriflavina o quinacrina
- IRC
- Ca avanzados
Difícil de ver: - Raza negra
- Edema
- Vitíligo
EXAMINAR AL PACIENTE CON LUZ NATURAL
> 2 – 3 mg/dl
> 10 mg/dl
> 15 mg/dl
70 – 80 %
83 %
96 %

20. CLASIFICACIÓN DE LAS ICTERICIAS

22. HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA

23. HIPERBILIRRUBINEMIA
NO CONJUGADA

24. AUMENTO DE LA PRODUCCIÓN DE BILIRRUBINA
Anemia hemolítica
Transfusión de grandes volúmenes de GR (almacenados)
Reabsorción de grandes hematomas
Eritropoyesis ineficaz
Hemólisis
• Bilirrubina no supera 4- 5 mg/dl
• Se acompaña de anemia
• Vida media eritrocitria normal

25. DESCENSO DE LA CAPTACIÓN DE BILIRRUBINA
• Compiten por proteínas de captación en la membrana
• Se asocia a alteración de la conjugación
Fármacos
 Rifampicina
 Contrastes radiológicos
 Probenecid
 Ácido flavispídico
Síndrome de Gilbert

26. ALTERACIÓN DE LA CONJUGACIÓN DE BILIRRUBINA
• Déficit de UDP – Glucoronil transferasa
• Inmadurez de la UDP-GT
• Más frecuente en prematuros
• El hipotiroidismo demora la maduración normal de UDP-GT, prolonga la ictericia.
• Inhibición de la UDP-GT por pregnano-3-β-20-α-diol
Síndrome de Gilbert
Síndrome de Criggler - Najjar
Ictericia fisiológica del RN
Fármacos
 Idinavir
Lactancia materna

27. HIPERBILIRRUBINEMIA
CONJUGADA

28. DEFECTOS DE LA FUNCIÓN EXCRETORA DE BILIRRUBINA
• Defectos del transportador de anión orgánico multiespecífico MPR2
• Trastorno del almacenamiento hepático, posible déficit de alguna proteína de
transporte intracelular.
Síndrome de Dubin-Johnson
Síndrome de Rotor

29. TRASTORNOS POR LESIÓN HEPATOCELULAR
• Virus A, B, C, D, E
• Paracetamol
• Seta Amanita phalloides
• Hepatomegalia y fiebre
Aguda o subaguda
 Hepatitis viral
 Hepatitis por fármacos y toxinas
 Hepatitis alcohólica
 Isquemia hepática
 Enfermedad deWilson
 Síndrome de Reye (poca frecuencia)
Necrosis
hepatocelular

30. TRASTORNOS POR LESIÓN HEPATOCELULAR
Crónica
 Hepatitis viral crónica
 Cirrosis
Consumo crónico de alcohol
Esteatohepatitis no alcohólica
 Hepatopatías metabólicas hereditarias (Hermocromatosis)
 Déficit de α1-antitripsina

31. TRASTORNOS POR COLESTASIS INTRAHEPÁTICA
Enfermedades infiltrantes
Colestasis con anomalías histológicas mínimas
Hepatitis por virus A y E
Trastornos de los conductillos biliares
Tuberculosis
 Sarcoidosis
Cirrosis biliar primaria
 Fármacos
 Colestasis recurrente benigna
 Anticonceptivos orales y corticoeteroides
 Infecciones bacterianas

32. TRASTORNOS POR COLESTASIS EXTRAHEPÁTICA
Coledocolitiasis
Compresión extrínsica de los conductos biliares
Trastornos de los conductos biliares
 Colangitis esclerosante primaria
 Colangiocarcinoma
 Inflamación visceral
 Aneurismas arteriales
 Carcinoma de cabeza del páncreas
 Hepatocarcinoma

33. ENFOQUE DIAGNÓSTICO
DEL PACIENTE CON
ICTERICIA

34. Edad y sexo:
• Cualquier edad: Fármacos hepatotóxicos
• < 30 años: Hepatitis viral
• > 50 años: litiasis bilia, ca de páncreas y vía biliar, cirrosis alcohólica
• > 60 años: litiasis y Ca de cabeza de páncreas, un 75%
• Mujer: litiasis biliar
• Hombres: Cirrosis
ANAMNESIS

35. Hábitos y tóxicos:
• Sexualidad (promiscuos, homo y bisexuales)
• Drogadicción
• Alcoholismo: Esteatosis hepática, hepatitis alcohólica, cirrosis
• Riesgos laborales: Expuestos a sangre y secreciones
• Transfusiones: puerta de entrada
• Contacto con pacientes ictéricos
ANAMNESIS
Mayor exposición a
virus B y C
Exposición y contactos:

36. Ingesta de medicamentos hepatotóxicos:
• Tratamientos pasados y actuales
• Ictericia de comienzo brusco: hepatitis viral, colelitiasis y drogas
• Ictericia lenta e insidiosa: Cirrosis y Ca de cabeza de pácreas
• Ictericia después de fiebre: Hepatitis viral
• Ictericia + fiebre: Hepatitis tóxicas (Fármacos, Alcohol)
• Ictericia + escalofríos: obstrucción por litialis, hepatitis alcohólica
ANAMNESIS
Forma de comienzo:
Fiebre y escalofríos:

37. Dolor abdominal:
• Tipo cólico, brusco, en hipocondrio derecho, que irradia a espalda y hombro: Litiasis biliar
• Dolor sordo, en epigastrio que irradia a dorso: Patología pancreática
• Pesadez o plenitud en hipocondrio derecho: Hepatitis viral
• Colestasis intra o extrahepática
• Todo el cuerpo o palmas y plantas
• Ca de cabeza de páncreas
ANAMNESIS
Prurito:
Pérdida de peso:

38. Estado general:
• Más ictérico que enfermo: Ictericia obstructiva
• Más enfermo que ictérico: Ictericia por enfermedad hepatocelular
• Pérdida de peso: Ca de cabeza de páncreas
EXAMEN FÍSICO
Grado de ictericia:
Ictericia Flavínica Hemólisis
Ictericia Rubínica Hepatitis
IctericiaVerdínica Colestasis
Ictericia Melánica Obstrucción extrahepática

39. Piel:
• Signo de rascado: Colestasis
• Telangiectasias
• Rinofima
• Eritema palmar
• Vello púbica feminoide en el varón
• Circulación colateral en abdomen
• Ictericia + adenomegalias generalizadas: Mononucleosis infecciosa (compromiso hepático)
• Ictericia + Ganglio deVirchow: Sospechar ca pancreático o gástrico.
EXAMEN FÍSICO
Ganglios:
Cirrosis

40. Palpación hepática:
• Hepatomegalia blanda y dolorosa: Hepatitis viral aguda
• Consistencia firme y borde filoso: Cirrosis hepática
• Hepatomegalia: Obstrucción
• Palpable y dolorosa: Colecistitis aguda
• Palpable + ictericia: Obstruccion mecánica
• Ictericia + esplenomegalia: Hemólisis o lesión hepatocelular
• Esplenomegalia masiva: linfoma o hipertensión portal
EXAMEN FÍSICO
Palpación de la vesícula:
Palpación del bazo:

41. Otros:
• Ictericia + Ascitis: Cirrosis hepática
• Lesión hepatocelular: manifestaciones neurológicas, sangrado cutáneomucoso
• Coluria: Ictericia hepatocelular u obstructiva
• Hipocolia y acolia: Grados variables de obstrucción
• Hipercolia o pleocromía: Ictericia hemolítica
EXAMEN FÍSICO

42. Concentración sérica de bilirrubina total
Fosfatasa alcalina
GGT, 5’ Nucleotidasa.
Aminotransferasas (GOT, GPT)
Tiempo de protrombina
PRUEBAS DE LABORATRIO
COLESTASIS
DAÑO HEPÁTICO

43. GRACIAS