La brucelosis es una infección causada por bacterias del género Brucella, también conocida como fiebre de Malta, que afecta principalmente a los animales y puede transmitirse al hombre. En Argentina, la brucelosis humana es de notificación obligatoria y se estima que su incidencia real es 10 a 25 veces mayor que la reportada, con B. melitensis como la especie más común. La enfermedad presenta un período de incubación variable y sus síntomas pueden incluir fiebre, fatiga y manifestaciones osteoarticulares.

1. Alejo Albornóz
Departamento de Microbiología, Parasitología e Inmunología,
Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires.

2. Brucelosis
Se denomina Brucelosis, a la infección causada
por bacterias del género Brucella.
También es llamada, fiebre ondulante, fiebre
mellitiensis o de Malta, fiebre de Traum, fiebre
caprina, fiebre de Chipre, fiebre de Bang, fiebre
de Gibraltar, o fiebre sudoralis .

3. Género Brucella
Cocobacilos Gram (-)
No móviles
No esporulados
Aerobios estrictos
Carecen de cápsula
Intracelulares facultativos
Sensible al calor
Resistente al frío
Crecimiento lento

4. Historia de la enfermedad
1859-El cuadro clínico fue descrito por primera vez por Marston
1887- David Bruce descubre el origen bacteriano de la fiebre
de Malta en cortes de bazo de soldados británicos muertos luego de su
estancia en la Isla de Malta.
1895- Bernhard Bang (veterinario) la obtuvo a partir de productos de un
aborto bovino.
1905-Zammit descubrió la relación zoonótica.
1906 Se restringió el consumo de leche de cabra sin pasteurizar.
En la Argentina se aisló por primera vez en 1930, una
cepa de Brucella melitensis y desde 1932 se incluyó entre
las enfermedades profesionales.

5. Epidemiología
Se considera la principal antropozoonosis
a nivel mundial.
Fuente: OIE, 2009

6. Epidemiología
Libre de Brucella abortus y B. melitensis: Austria, Australia, Canadá,
Checoslovaquia, Alemania, Japón, Nueva Zelandia, Suecia, Polonia, Rumania.
Regiones con mayor incidencia: Cuenca del Mediterráneo, Asia y América Latina.
Fuente: OIE, 2012

7. Epidemiología
PAISES
Argentina
BOVINOS
B. abortus
CAPRINOS
B. mellitensis
PORCINOS
B. suis
OVINOS
B. ovis
++
+++
++
++
++
+++
+
+
Bolivia
Brasil
Chile
Perú
Paraguay
Uruguay
Venezuela
++
++
++
++
++
+
++
+
+++
++
+
++
+
+
ND
+
+
-
ND
+
+
+
ND
+
+
Colombia
Costa Rica
Rep. Dominicana
El Salvador
Guatemala
++
+
++
++
+
+
ND
-
ND
+
+
+
+
ND
ND
-
++
+
+
+
++
ND
Mexico
Ecuador
Cuba
Honduras
Nicaragua
Fuente: Samartino, 2007
ND
ND
ND
ND
ND
ND

8. Epidemiología
En Argentina B. melitensis es la más
frecuente seguida por B.
abortus y B. suis
Fuente: BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO PERIÓDICO. Ministerio de Salud de la Nación.
http://msal.gov.ar/htm/site/sala_situacion/PANELES/boletines/boletin_Brucelosis.pdf

9. Epidemiología
Distribución geográfica en Argentina de Brucelosis humana.
8%
1%
19%
72%
Buenos Aires
Interior
Capital Federal
Extranjeros

10. Epidemiología
Casos de brucelosis informados en Argentina durante el
período 1992-2005
700
600
500
Casos
400
300
200
100
0
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Año
Fuente: Dirección de Epidemiología. Ministerio de Salud de la Nación.

11. Epidemiología

12. Epidemiología
Indicadores epidemiológicos en
Argentina
 Prevalencia en el ganado:
18 % bovinos
15-20 % porcinos
40-95 % caprino
25% ovinos
 Incidencia anual estimada en humanos: 102-203 casos
 Prevalencia de reactores positivos
en bancos de sangre  1%
Fuente: Dirección de Epidemiología. Ministerio de Salud de la Nación.

13. Epidemiología
En nuestro país es una enfermedad de notificación
obligatoria, sin embargo las estadísticas oficiales no reflejan
el número real de personas infectadas, por lo que se estima
que la verdadera incidencia sería de 10 a 25 veces más
alta que la indicada.
Los casos a menudo no son reconocidos y son tratados como
“fiebre de origen desconocido” impidiendo esto el
tratamiento oportuno y la intervención epidemiológica
adecuada.
Fuente: BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO PERIÓDICO. Ministerio de Salud de la Nación.
http://msal.gov.ar/htm/site/sala_situacion/PANELES/boletines/boletin_Brucelosis.pdf

15. Reservorio
La distribución geográfica de la brucelosis humana
está en estrecha relación con la distribución de la
brucelosis animal.

16. Reservorio
Cada una de las especies de Brucella spp. posee un reservorio animal, la
especificidad de especies no es absoluta, si los animales se crían juntos
pueden haber infecciones cruzadas, pero que al desaparecer huesped original
en las otras especies no se transmite generalmente .
B. Canis = Perros
Fuente. Samartino, 2003

17. Transmisión
Mecanismos de transmisión de la infección en el hombre
Vía de infección
Puerta de entrada
Fuente de infección
Oral
Mucosa digestiva
Leche cruda, derivados lácteos
Por contacto
Piel erosionada,
conjuntiva, mucosa
nasal
Productos animales
contaminados: placenta, heces,
secreciones vaginales
Respiratoria
Mucosa nasal
Aerosoles en laboratorios con
muestras contaminadas,
vacunas vivas, aerosoles en
establos, en lanas
Parenteral
Inoculación
accidental,
transfusiones
Vacunas vivas, material
biológico contaminado
Fuente: Akritidis N. et al, 2010

18. Transmisión
No hay registros de transmisión
interhumana
Fuente: BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO PERIÓDICO. Ministerio de Salud de la Nación.
http://msal.gov.ar/htm/site/sala_situacion/PANELES/boletines/boletin_Brucelosis.pdf

19. Transmisión
Mecanismos de transmisión de la infección en animales
Huésped
Especie de Brucella
Vías de transmisión
Bovinos
B. abortus
Oral, nasal y
conjuntival
Cerdos
B. suis
Oral y genital
Ovinos
B. ovis
Genital
Perros
B. canis
Oral y genital
Fuente: Papas, 2010

20. Transmisión
Supervivencia de Brucella en el medio ambiente
Material
Suelo y estiércol
Polvo
Leche a temperatura ambiente
Tiempo de supervivencia días
80
15 – 40
2–4
Queso
60
Agua a 25°C
10
Descarga vaginal mantenida en hielo
210
Paja
29
Fuente: Cordero, 2007

21. Transmisión
Cadena epidemiológica de la Brucelosis
RESERVORIO
SALVAJE
Liebre, rata, jabalí
RESERVORIO
DOMESTICO
Vaca, cabra,
cerdo, oveja
CONTAGIO DIRECTO
Contacto de piel y mucosas con:
secreciones vaginales, abortos,
orina, heces, sudor, secresiones
nasales
CONTAGIO INDIRECTO
A través de la contaminación del
ambiente por los mismos agentes
que originan el contagio directo
LECHE Y DERIVADOS
INGESTION
Fuente: Medicina Laboral. Brucelosis: normas preventivas
http://www.estrucplan.com.ar/Producciones/entrega.asp?IdEntrega=179
VIA DIGESTIVA
Verduras, agua
HOMBRE
VIA INHALATORIA
Polvo del establo,
aerosoles

22. Factores de riesgo
• Agricultores y ganaderos.
• Personal de mataderos y plantas procesadoras de
productos y subproductos animales.
• Personas que frecuentan el hábitat silvestre por motivos
profesionales o recreativos.
• Profesionales sanitarios y de laboratorio.
• Personas en situaciones de catástrofes.

23. Epidemiología de la brucelosis
Ingesta
alimenticia
Exposición
laboral
Se presenta en
Brotes

24. Brucelosis animal
• La infección animal con Brucella spp. causa disminución
de la capacidad reproductora, abortos, crías débiles y
contaminación de lácteos y carnes.
• Puede ser ásintomática o manifestarse como
orquiepidimitis, mastitis y abortos espontáneos.

25. Brucelosis animal
Brucella spp. posee tropismo por el útero grávido,
ya que esta bacteria se replica activamente en los
trofoblastos placentarios.

26. Brucelosis animal
Brucella spp. no es solo un problema
de salud pública...

27. Perdidas de mercados
nacionales e internacionales
Gastos para el control
Salud - Pública
Perdidas por
Brucelosis
Disminución de
nacimientos 15%
Disminución de
producción de Leche
25%
Mayor intervalo/partos
Disminución de
producción de carne
10%
Fuente: Zwerdlin A. 2009

28. Patogenia
Ingesta
alimenticia
Exposición
laboral
Diseminación
Fagocito
Ganglio regional
Aguda
Crónicas

29. Curva de precipitación cuantitativa

30. Anticuerpos asimétricos presentan una
univalencia funcional por lo que no pueden
formar agregados y poner en marcha mecanismos
efectores de la respuesta inmune como:
1- Formarción de complejos precipitables.
2- Fijación del complemento.
3- Depuración de antígenos.
4 - Actuan como bloqueantes de los “blancos”
reconocidos por las células efectoras.
Fuente. Gabriel Rabinovich. Inmunopatología molecular: nuevas fronteras de la medicina.

31. Cuadro clínico está
determinado por la especie
• B. melitensis > virulencia y muestra predisposición
a las recaídas y evolución a la cronicidad. La dosis
infectante es muy baja: 0 a 100 bacterias pueden
infectar a un hombre.
• B. suis produce formas localizadas crónicas con
necrosis y supuración.
• B. abortus < invasividad, responsable de formas
asintomáticas y de fácil control terapeútico.

32. Cuadro clínico está
determinado por la especie

33. Períodos clínicos de la brucelosis
El período de incubación es de 1-8 semanas.
Los síntomas comienzan 1 ó 2 meses después de la exposición.
• Agudo o bacteriémico: 1 - 8 semanas
•Sub agudo u ondulante: 9 - 52 semanas
Focal
•Crónico: más de 52 semanas
Otros
Síndrome de
Fatiga Crónica

34. Fase aguda
Debido al daño existente en los tejidos del sistema
retículoendotelial y en órganos hematopoyéticos,
se pueden presentar manifestaciones de
endocarditis, encefalitis, anemia y trastornos de
la coagulación (gingivorragias, epistaxis, equimosis,
etcétera ), Hepatitis (exclusiva de fase aguda).

35. Fase subaguda
Tiene una etapa de pródromos de comienzo insidioso
y sintomatología vaga (algias generalizadas, astenia,
cefalea y náusea, estados de febrícula o crisis
sudorales), la fiebre se eleva hasta los 40 ó 41°C por
la tarde y noche y disminuye por la mañana con sudoración profusa

36. Fase crónica
Es la forma más frecuente de la brucelosis y sus características clínicas están en concordancia con el aparato o
sistema afectado

37. Fase crónica
a) Afecciones con características indefinidas
que inician con debilidad, astenia psíquica y
física acentuadas, cefalea, irritabilidad, insomnio,
dolores variados sin signo que los justifique. A
esta forma frecuentemente se le confunde con
psiconeurosis o neurosis histérica

38. Fase crónica
b) Afecciones Óseas son la manifestación más común, la afectación de
la región escapulohumeral, rodilla, columna vertebral (principalmente
porción lumbosacra, coxofemoral y sacroilíaca), es patognomónico la
lísis del cuerpo vertebral del ángulo anterosuperior (Epifisitis bruselar o
signo de Pedro pons), también hay en discos intervertebrales con
tendencia a la producción de hernia discal y consecuente compresión
medular o radicular. Las lesiones en arcos posteriores, láminas, apófisis
espinosas y articulaciones intervertebrales son la causa del llamado
reumatismo vertebral crónico, manifestado por dolor dorsolumbar de
frecuencia nocturna de intensidad variable junto con rigidez dorsal
matutina que mejora con una postura en flexión o encorvada.

39. Radiografía
Fuente: Semin Fund Esp Reumatol. 2005;6:93-102
A. Radiografía lateral de columna lumbar en fase inicial sin alteraciones radiológicas.
B. Disminución de la altura del disco vertebral (flechas).
C y D. Erosiones en el ángulo anterosuperior, formación de osteófito anterior y esclerosis ósea (flechas).
E y F. Radiografía de columna lumbar donde se observa el inicio de las erosiones en la región anterior y de predominio lateral.

40. Resonancia
Magnética
Fuente: Semin Fund Esp Reumatol. 2005;6:93-102
A. Resonancia magnética sagital empleando secuencia eco de espín potenciada en T1, muestra una disminución de señal de
los cuerpos vertebrales (Flechas).
B. Resonancia magnética sagital empleando secuencia eco de espín potenciada en T2, discreta hiperseñal comparado con la
secuencia potenciada en T1, sin apenas componente de partes blandas

41. Fase crónica
c) Manifestaciones neurológicas en cuadros
mielorradiculares o procesos neuríticos en nervios periféricos, de localización cardiovascular
con dolor precordial, hipertensión arterial o de
valvulopatía asociados a síndrome febril
prolongado, de localización broncopulmonar
con procesos bronquiales rebeldes e infiltrados
neumónicos que es necesario considerar en el
diagnóstico diferencial con tuberculosis.

42. Fase crónica
d) Afecciones alérgicas tipo migraña o rinitis.
e) Otras afecciones se pueden manifestar como esplenitis, orquitis, epididimitis, pancreatitis, ooforitis,
salpingitis, imputables a sepsis por brucela.

43. Signos y Síntomas en humanos
• Fiebre: superior a 38° C (70-90%), febrícula (10-30%) o sin fiebre
durante toda la evolución (menos de 1%)
• Sudoración
• Artromialgias (dolores articulares y musculares)
• Tos
• Expectoración
• Estreñimiento
• Hepatomegalia
• Adenopatías
• El período de incubación de la brucelosis, esto es el tiempo en que
no se presentan todavía los síntomas, se establece entre 5 días y
varios meses (con un promedio de 2 semanas).

44. Formas frecuentes de la
Brucelosis
•
•
•
•
Osteoarticular (20%-35%)
Genitourinarias (2%-20%)
Sistema nervioso central (2%-5%)
Endocarditis: Es la mayor causa de muerte en pacientes con
brucelosis, aunque es poco habitual (menos del 2% de los
casos).
• Absceso hepático (1%): Es usual la elevación de las enzimas
hepáticas en los primeros estadios de la enfermedad
(30%-60% de los pacientes)
• Otras: incluyen abscesos esplénicos, tiroides o epidurales.
Neumonitis, derrame pleural, empiema, colecistitis, uveítis e
infección de prótesis y marcapasos.

45. Recidivas
Reinfección
• La brucelosis tiene una • Aunque la enfermedad
marcada tendencia a
induce alguna forma de
producir recidivas,
inmunidad duradera, es
tanto en las no
frecuente observar la
tratadas como en los
presencia de episodios de
seis primeros meses
reinfección, en aquellas
de la infección inicial
personas que permanecen
tratada, aunque
en una situación de riesgo
pueden aparecer hasta
por su continua exposición
los 12 a 18 postal germen. Es el caso de
tratamiento.
veterinarios, trabajadores
de la lana o de mataderos y,
sobre todo, de pastores.

46. Diagnóstico de Brucelosis
•Colonias lisas (S) Ag O +:
B. abortus, B. melitensis, B. suis
•Colonias rugosas (R) Ag O -:
B. ovis y B. canis.

47. Diagnóstico Indirecto
No investigan presencia del agente en sí, sino la huella
que dejó éste al pasar por su huésped en términos de una
respuesta inmune puesta en evidencia por el hallazgo de
anticuerpos específicos contra el agente y que
indirectamente permite suponer que el agente en cuestión
estuvo presente en el huésped en algún momento.

48. Diagnóstico serológico
Se basa en la detección
de anticuerpos
contra la cadena O.
•Ig M en etapa inicial
•IgG etapa crónica.
Los títulos permanecen
elevados por largos
períodos.
Reactividad cruzada con
otras spp.
No reconoce a cepas de
B. canis.

49. Métodos de tamizaje (excepto B. canis)
• Reacción de Huddelson: Sirve para detectar las especies:
B. abortus, B. melitensis y B. suis.
Fenómeno de prozona (antígeno en medio neutro).
El título positivo de 1/160 se considera, en un país endémico
como el punto de corte en el diagnóstico de la enfermedad.
Usan antígenos preparados
con B. abortus

50. Métodos de tamizaje (excepto B. canis)
• Rosa de Bengala:
Usan antígenos en medio ácido preparados
con B. abortus :
Detecta anticuerpos para:
•B. abortus,
•B. mellitensis
• B.suis
Se informan como positiva o negativa según
el resultado de la aglutinación.
•Antígeno Tamponado en Placa (BPA):

51. Métodos de confirmación (excepto B. canis)
•Seroaglutinación con y sin (Wright) 2-mercaptoetanol: Permite diferenciar IgM de IgG.
•Prueba de Coombs: es de gran interés para el
diagnóstico de la brucelosis crónica. Se utiliza para
demostrar la presencia de anticuerpos aglutinantes y
no aglutinantes, fundamentalmente IgG.

52. Métodos de confirmación (excepto B. canis)
•
C-ELISA (BRUCELLACAPT):
Se emplea un anticuerpo monoclonal que
reconoce el epitope O del LPS-S, que compite
con los anticuerpos del suero por la unión al
antí-geno fijado en la placa. El revelado se
efectúa con un anticuerpo anti-ratón conjugado
con una enzima. Detecta anticuerpos
aglutinantes y no aglutinantes.

53. Diagnóstico serológico de B. canis
Para B. canis se realiza Micro-aglutinación
(tamizaje) y ELISA (confirmación) con
antígenos específicos.

54. Diagnóstico Directo
Investigan la presencia del agente
etiológico o, uno de sus
componentes.

55. Cultivos
Los cultivos confirman diagnóstico de primoinfeción,
reinfección o de recaídas.
Se usan medios enriquecidos y se incuban por lo
menos un mes.
Muestras
Sangre
Médula ósea
LCR
Líquido articular
Biopsias si hay lesiones focales

56. Cultivos
Medio de elección para sangre/médula
ósea: Cultivo bifásico de R. Castañeda.
Lisis por centrifugación: Acorta tiempo de
recuperación de cepas.
Los Hemocultivos automatizados (BactecBactalert) son positivos en 7 días, si hay alto
inóculo bacteriano.

57. Cultivos
1- Hemocultivo en medio bifásico
de Castañeda
2- Identificación: por pruebas
bioquímicas, aglutinación con
sueros específicos, y/o PCR
RFLP
3 - E-test para ver
susceptibilidad a
antibióticos

58. Biología Molecular
Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR)
Ventajas:
1- Acorta los tiempos de laboratorio (diagnóstico en menos de 24 hs).
2- Permite identificación en muestras contaminadas y de bajo rescate en cultivos
(Abscesos, LCR, etc).
3- Mayor sensibilidad que cultivos para todas las muestras menos sangre.
Desventajas:
1- Altos costos.
2- Presencia de inhibidores de enzimas (Taq polimerasas) en las muestras (sangre)
que disminuyen sensibilidad.

59. Resumiendo los estudios
microbiológicos...
Frente a un paciente con sospecha de infección por Brucella spp.se
solicita simultáneamente:
1- Hemocultivos
2- Rosa de Bengala o PBA (tamizaje = Ac Aglutinantes)
3- Coombs o C-ELISA (confirmatoria= Ac Aglutinantes y NO)
Si existen lesiones focales se toman muestra de biopsia de médula
ósea, hígado o hueso para cultivo.

60. Diagnóstico de la brucelosis
Clínica
•Fiebre
•Artritis
•Hepatitis
•Hepatomegalia
•Esplenomegalia
•Compromiso neurológico
Epidemiología
• Ingesta de alimentos
no pasteurizados
• Exposición laboral
Microbiología
•Estudios serológicos
•Hemocultivos
•PCR-RFLP

61. Caso clínico
Paciente de 46 años que consulta por presentar
fiebre y dolor lumbar de 6 meses de evolución.
Al interrogatorio refiere que la fiebre no es constante
pero que a veces presenta escalofríos.
Refiere que por la noche transpira mucho.
Se siente muy decaído y ha bajado 8 Kg. de peso.
Es peón de campo de la provincia de Santa Fé.
Su trabajo consiste en faenar animales. Utiliza el
agua del arroyo para consumo y está en contacto con
roedores. El paciente es HIV negativo y la radiografía
de tórax es normal.

62. Caso clínico
En el examen físico :
Dolor a la palpación de las vértebras
lumbares y región sacroilíaca
Hepatoesplenomegalia
En el laboratorio:
•Anemia
•Leucopenia
•ELISA VIH: no reactivo

63. Caso clínico
De acuerdo al cuadro clínico del paciente y a los
exámenes
complementarios realizados
¿Qué patógenos y cuáles descartaría?

64. Caso clínico
Trabajador rural.(Santa Fe)
Uso de agua no potable
Agentes etiológicos
probables
+
MAS PROBABLE
Fiebre prolongada,
sudoración nocturna
perdida de peso y
lumbalgia.
ZOONOSIS
- Brucella (abortus, canis, melitensis y suis)
-Complejo mycobacterium tuberculosis
NO ZOONOSIS
-Salmonella typhi

65. Caso clínico
Resonancia magnética nuclear (RMN) de
columna lumbar en corte sagital tras la
administración de gadolinio:
Alteración de la señal en los cuerpos vertebrales
de L3 y L4 con colección paravertebral anterior y
lateral, discitis de L3 y L4 y epifisitis del ángulo
anterosuperior de L4.
Diagnóstico:
Espondilodiscitis lumbar.
Epifisitis del ángulo anterosuperior del cuerpo
vertebral de L4 (signo de Pedro Pons).
Fuente: Rev Clin Esp.2004;204:437-9 - Vol. 204 Num.8

66. Entonces.... ¿En que patógeno
pensaria usted ?

67. ¿Cómo realizaría el diagnóstico
de Brucelosis en este paciente?

68. Caso clínico: Diagnóstico final
Hemocultivos: Negativos
Serología: Positiva
- Anatomía patológica
•
•
Biopsia de
la vértebra
Brucella sp
- Cultivo
Granuloma
Tinción Ziehl
Neelsen (-)

69. Prevención de la Brucelosis
• Educación del trabajador y provisión de suministros
adecuados para el trabajador.
• Vacunación de los animales:(vacunas vivas atenuadas,
solo para el ganado) protegen hasta el 75%.
• Pasteurización de los productos lácteos.
• Consumo de carnes bien cocidas.
• No hay vacuna disponible para uso humano.

70. Vacunación en Brucelosis
Vacunas vivas atenuadas
B. melitensis Rev-1
B. abortus S19
No existe una vacuna de uso humano.

71. Inconvenientes de las
vacunas en uso
Cepas atenuadas:
• Variación de la capacidad protectora en función de
la edad del huésped.
• Inducción de abortos en hembras preñadas.
• Producción de Acs anti-LPS que dificultan el
diagnóstico.
• Pueden infectar al operador.
Cepas inactivadas:
• Generan reacciones locales por el adyuvante
oleoso y seropositividad persistente.

73. Bioterrorismo

74. Tratamiento
• El microorganismo es resistente a las
penicilinas y se trata con estreptomicina y
tetraciclina.
• El ganado se vacuna.

75. Evaluación de tratamiento
Doxiciclina-Rifampicina
14%
24%
62%
curación
persistencia
recaída
Doxiciclina-Estreptomicina
15%
16%
69%
curación
persistencia
recaída

76. Tratamiento
Doxiciclina: 2 a 4 mg/kg/día vía oral (VO); máximo 200 mg/ día.
Durante 4 ó 6 semanas
Trimetoprim-sulfametoxazol VO (trimetoprim 10 mg/kg/ día; dosis
máxima, 480 mg/día y sulfametoxazol, 50 mg/Kg/ día; dosis máxima
2,4 g/día)
Durante cuatro a seis semanas
En niños menores de ocho años.

77. Complicaciones
Sulfatos de estreptomicina o gentamicina en
los primeros 7 a 14 días de terapia, además de tetraciclina
(o trimetoprim-sulfametoxazol, si está contraindicada la
tetraciclina).
Reacción de Jarisch-Herxheimer:
-reacción febril aguda
-cefalea
-mialgias
-cuadro clínico agravado que dura menos de 24 horas.
Se recomienda el aislamiento de contacto.