Este documento presenta el caso de una paciente de 14 años que fue encontrada con dificultad respiratoria y estupor en su casa tras haber estado cultivando hortalizas. Presenta síntomas de intoxicación por plaguicidas como miosis, secreciones pulmonares, bradicardia, convulsiones y depresión del sistema nervioso central. El documento proporciona información sobre el diagnóstico y manejo de intoxicaciones por plaguicidas organofosforados y carbamatos, incluyendo la medición de colinesterasa y el uso de

1. INTOXICACION POR
PLAGUICIDAS
Dra. Luz Marina Lozano

2. Caso Clinico
• Acude paciente de 14 a de edad, trasladado de
ticuantepe con diagnostico de insuficiencia
respiratoria y Neumonia. Fue encontrada en su casa
con dificultad respiratoria y estuporosa, en emergencia
se recibe en iguales condiciones con sudoracion
excesiva, abundantes secreciones pulmonares, diarrea,
miosis puntiforme, aliento aliaceo, FC 58 X’, FR 30
X’, TA 90/60, T 36.8 C. Presenta 15 minutos despues
convulsion tonica – clonica generalizada.
• Antecedentes de cuadro respiratorio de dos dias de
evolucion, cursando el primer a;o de secundaria y
colabora en su casa en el cultivo de hortalizas.

3. PREGUNTAS
• CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS.
• Es una neumonia?
• Puede ser una intoxicacion?
• En que sustancias debo pensar si se trata de
una intoxicacion?
• Cual es la principal causa de intoxicaciones
en Nicaragua?

4. RO O
P
RO X
RO S
P
RO X
OXONES TIONES
Son ésteres del ácido fosfórico
Generalmente son liposolubles
FACILITA LA PENETRACIÓN
EN EL ORGANISMO
Características generales
de los organofosforados

5. La mayoría tiene baja
presión de vapor
POCO VOLÁTILES
Se hidrolizan fácilmente
en medio alcalino
BAJA PERSISTENCIA
Características generales
de los organofosforados
RO O
P
RO X
RO S
P
RO X
OXONES TIONES

6. NOMBRE COMÚN (ISO-1) NOMBRE COMERCIAL
PARATHION-METHYL
FOLIDOL
ALGUNOS PLAGUICIDAS
ORGANOFOSFORADOS
PHORATE
DISULFOTÓN
DEMETÓN-S-METHYL
TERBUPHOS
THIMET
DISYSTON
SYSTOX
COUNTER
METILPARATIÓN

7. COUMAPHOS
MALATHION
ASUNTOL
METAMIDOPHOS
MONOCROTOPHOS
DIAZINÓN
BELATIÓN
BASUDÍN
AZODRÍN
TAMARÓN
CUMAFOS
NOMBRE COMÚN (ISO-1) NOMBRE COMERCIAL
ALGUNOS PLAGUICIDAS
ORGANOFOSFORADOS

8. CARACTERÍSTICAS
GENERALES DE LOS
PLAGUICIDAS
CARBAMATOS
H3C
R
N C X
O
H3C
H3C
N C X
O
Son ésteres de los ácidos N-metil o N,N-dimetil
carbámicos
Baja presión de vapor
Se hidrolizan fácilmente en medio alcalino y
por acción de la luz y el calor
y

9. BENLATE
NOMBRE COMÚN (ISO-1) NOMBRE COMERCIAL
ALGUNOS PLAGUICIDAS
CARBAMATOS
ALDICARB
PROPOXUR
BENOMYL
BAYGÓN
UNDEN
TEMIK
ALDICARB

10. NOMBRE COMÚN (ISO-1) NOMBRE COMERCIAL
ALGUNOS PLAGUICIDAS
CARBAMATOS
CARBARYL
CARBOFURÁN
METHOMYL
NUDRÍN
LANNATE
FURADAN
CURATER
SEVÍN

11. TOXICOCINÉTICA DE LOS PLAGUICIDAS
ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS
VÍAS DE ABSORCIÓN
DIGESTIVA RESPIRATORIA CUTÁNEA

12. Ocurre en el hígado, a través de
oxidasas, hidrolasas y glutatión-S-
transferasas. Pueden producirse
metabolitos más tóxicos
TOXICOCINÉTICA DE LOS PLAGUICIDAS
ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS
BIOTRANSFORMACIÓN
TOXICOCINÉTICA DE LOS PLAGUICIDAS
ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS
ORGANOFOSFORADOS

13. Se efectúa a través de
mecanismos de hidrólisis,
oxidación y conjugación
TOXICOCINÉTICA DE LOS PLAGUICIDAS
ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS
BIOTRANSFORMACIÓN
CARBAMATOS

14. AIRE EXPIRADO
TOXICOCINÉTICA DE LOS PLAGUICIDAS
ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS
VÍAS DE ELIMINACIÓN
TOXICOCINÉTICA DE LOS PLAGUICIDAS
ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS
ORINA HECES

15. Caso Clinico
• Acude paciente de 14 a de edad, trasladado de
ticuantepe con diagnostico de insuficiencia
respiratoria y Neumonia. Fue encontrada en su casa
con dificultad respiratoria y estuporosa, en emergencia
se recibe en iguales condiciones con sudoracion
excesiva, abundantes secreciones pulmonares, diarrea,
miosis puntiforme, aliento aliaceo. FC 58 X’, FR 30
X’, TA 90/60, T 36.8 C. Presenta 15 minutos despues
convulsion tonica – clonica generalizada.
• Antecedentes de cuadro respiratorio de dos dias de
evolucion, cursando el primer a;o de secundaria y
colabora en su casa en el cultivo de hortalizas.

16. Preguntas
• Que sindrome toxicologico tiene la
paciente.
• cual es el mecanismo de accion de
plaguicidas inhibidores de colinesterasa.
(los plaguicidas se unen a los receptores
muscarinicos, nicotinicos y en el SNC?,
aumenta la enzima AC, disminuye la AC?

17. ESQUEMA DEL PROCESO FISIOLÓGICO NEUROMUSCULAR
DURANTE LA ESTIMULACIÓN
Fuente: Henao, H.S., Corey, O.G., Plaguicidas inhibidores de las colinesterasas. Serie Vigilancia
11, México; ECO OPS; 1991:22

18. Transmisión neurológica

19. Estimulación de receptores
Estimulación en receptores
nicotínicos .

20. AChE
OH
ACETILCOLINA
COMPLEJO
ENZIMA-ACETILCOLINA
ENZIMA
ACETILADA
ÁCIDO ACÉTICO
CH3-COOH
COLINA
(CH3)2-N-CH2-CH2-OH
O
O
OH
C=O
CH3
CH3
H3C-N-CH2-CH2-O-C=O
CH3
+
CH3
H3C-N-CH2-CH2-O-C-O
CH3
HIDRÓLISIS FISIOLÓGICA DE LA
ACETILCOLINA
Fuente: Jeyaratnam J., Maroni M. Toxicology, 91(1994):17

21. AChE
AChE
ENZIMA
FOSFORILADA
COMPLEJO
ENZIMA-PARAOXÓN
PARAOXÓN
ÁCIDO
DIETILFOSFÓRICO
AChE
AChE
ACCIÓN DEL PARAOXÓN SOBRE LA
ACETILCOLINESTERASA
Fuente: Jeyaratnam J., Maroni M. Toxicology, 91(1994):17

22. Esterasas
• Que acetilcolinesterasa envio para
diagnosticar intoxicacion aguda, exposicion
cronica
• Que es envejecimiento de la enzima
• Cual de los inhibidores de C, se une
reversiblemente a la enzima.
• Cuanto se regenera diariamente la enzima
despues de intoxicacion.
• Valores normales

23. MECANISMOS DE ACCIÓN DE
ORGANOFOSFORADOS
LA INHIBICIÓN DE LAS COLINESTERASAS, CON LA
CONSIGUIENTE ACUMULACIÓN DE ACETILCOLINA
ES EL MECANISMO FUNDAMENTAL PERO NO EL
ÚNICO.
SÍNDROMES COLINÉRGICOS
INTOXICACIÓN AGUDA:

24. MECANISMOS DE ACCIÓN DE ORGANOFOSFORADOS
SÍNDROMES COLINÉRGICOS
INTOXICACIÓN AGUDA:
LA ACCIÓN LA EJERCEN SOBRE:
Colinesterasa verdadera (presente
en S.N.C., placa neuromuscular,
ganglios autónomos y glóbulos rojos)
Butirilcolinesterasa o pseudo-
colinesterasa (presente en S.N.C.,
páncreas, hígado, plasma)

25. Acetilcolinesterasa
• Butirrilcolinesterasa
o plasmática
– Más sensible a la
inhibición.
– No se relaciona con
cuadro clínico.
– Puede servir para
medir eliminación del
plaguicida.
– Se reactiva o recupera
un 7% diariamente.
• Eritrocitaria
– Buen marcador de
función sináptica.
– Necesidad de atropina
– Buen marcador de
severidad
– Se recupera 1% diario.
– Menos del 10% de
actividad: intoxicación
severa, 10-20% de
actividad intoxicación
moderada y 20 a 50%
intoxicación leve, 50-70%
intoxicación subclinica.
Management of acute organophosphorus pesticide poisoning. Lance t 2008; 371: 597–607
MINSA: Consumo de hidroxido de sodio:
o.35-0.45 ml consumidos

26. CUADRO CLÍNICO DE LA INTOXICACIÓN AGUDA
(ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS)
SÍNDROME MUSCARÍNICO
SÍNDROME NICOTÍNICO
SÍNDROME NEUROLÓGICO
CENTRAL
TRIPLE CUADRO CLÍNICO DE BASE
COLINÉRGICA

27. CUADRO CLÍNICO DE LA INTOXICACIÓN AGUDA
(ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS)
TRIPLE CUADRO CLÍNICO DE BASE
COLINÉRGICA
Síndrome muscarínico, por estimulación
parasimpática postganglionar
Síndrome nicotínico, por estimulación de
la unión neuromuscular
Síndrome neurológico central, con fase
inicial de estimulación y fase secundaria
de depresión

29. Cuadro clinico
• Que manifestaciones clinicas tiene este
paciente?
– Muscarinicas?
– Nicotinicas ?
– SNC?

30. Caso Clinico
• Acude paciente de 14 a de edad, trasladado de
ticuantepe con diagnostico de insuficiencia
respiratoria y Neumonia. Fue encontrada en su casa
con dificultad respiratoria y estuporosa, en emergencia
se recibe en iguales condiciones con sudoracion
excesiva, abundantes secreciones pulmonares, diarrea,
miosis puntiforme, aliento aliaceo. FC 58 X’, FR 30
X’, TA 90/60, T 36.8 C. Presenta 15 minutos despues
convulsion tonica – clonica generalizada.
• Antecedentes de cuadro respiratorio de dos dias de
evolucion, cursando el primer a;o de secundaria y
colabora en su casa en el cultivo de hortalizas.

31. Pupila muy pequeña, secreciones abundantes
Disminución de frecuencia cardíaca

32. Primero estimulación , calambres,
dolor muscular y luego parálisis

33. Ansiedad
Cefalea
Convulsiones
Coma
Paro de centro Cardio respiratorio

34. EFECTOS MUSCARÍNICOS DE LOS
INHIBIDORES DE LAS COLINESTERASAS
Miosis
Visión borrosa
Hiperemia conjuntival
Dificultad de acomodación
C
U
A
D
R
O
C
L
Í
N
I
C
O
Hiperemia
Rinorrea
Broncorrea
Cianosis
Disnea
Dolor torácico
Tos

35. Vómito
Tenesmo
Diarrea
Sialorrea
Incontinencia de esfínter
Cólicos abdominales
Bradicardia
Bloqueo cardíaco
Hipotensión arterial
Micción involuntaria
Diaforesis
EFECTOS MUSCARÍNICOS DE LOS
INHIBIDORES DE LAS COLINESTERASAS
C
U
A
D
R
O
C
L
Í
N
I
C
O

36. EFECTOS NICOTÍNICOS DE LOS INHIBIDORES
DE LAS COLINESTERASAS
TAQUICARDIA
SINAPSIS
GANGLIONARES
C
U
A
D
R
O
C
L
Í
N
I
C
O
CEFALEA
HIPERTENSIÓN TRANSITORIA
MAREO
PALIDEZ

37. EFECTOS NICOTÍNICOS DE LOS INHIBIDORES
DE LAS COLINESTERASAS
C
U
A
D
R
O
C
L
Í
N
I
C
O
SISTEMA MÚSCULO
ESQUELÉTICO
(PLACA MOTORA)
CALAMBRES
PARÁLISIS FLÁCIDA
MIALGIAS
FASCICULACIONES
DEBILIDAD GENERALIZADA

38. EFECTOS DE LOS INHIBIDORES DE
LAS COLINESTERASAS EN EL
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Ansiedad
Cefalea
Confusión
Babinski
Irritabilidad
Hiperreflexia
Ataxia
Somnolencia
Depresión de los
centros respiratorio
y circulatorio
Convulsiones
Coma

39. Diagnóstico
• Historia de exposición
• Cuadro clínico compatible (síndrome colinérgico).
• Medición del plaguicida en sangre.
• Medir colinesterasa
– Plasmática
– Eritrocitaria
• Los organosfosforados inhiben irreversiblemente la
enzima.
• Los carbamatos la inhiben de una manera reversible

40. Electrolitos Gasometría
Glucosa Electrocardiograma
Creatinina Rx de tórax
ASAT y ALAT Hemograma
(transaminasas)
Metabolitos en orina por cromatografía
de gases
Otros estudios:
DIAGNÓSTICO DE INTOXICACIÓN
POR ORGANOFOSFORADOS Y
CARBAMATOS

41. Manejo
• Que hacemos en ABC?
• Que medida de descontaminacion hacemos
en la paciente?
• Que antidotos usamos?
• Manejo sintomatico?

42. Caso Clinico
• Acude paciente de 14 a de edad, trasladado de
ticuantepe con diagnostico de insuficiencia
respiratoria y Neumonia. Fue encontrada en su casa
con dificultad respiratoria y estuporosa, en emergencia
se recibe en iguales condiciones con sudoracion
excesiva, abundantes secreciones pulmonares, diarrea,
miosis puntiforme, aliento aliaceo. FC 58 X’, FR 30
X’, TA 90/60, T 36.8 C. Presenta 15 minutos despues
convulsion tonica – clonica generalizada.
• Antecedentes de cuadro respiratorio de dos dias de
evolucion, cursando el primer a;o de secundaria y
colabora en su casa en el cultivo de hortalizas.

43. TRATAMIENTO DE LAS INTOXICACIONES
POR ORGANOFOSFORADOS Y
CARBAMATOS
Medidas de soporte de las funciones
Respiratoria y cardiovascular
Descontaminación
Eliminar la ropa contaminada
Lavar la piel y faneras con
abundante agua y jabón
Lavar las mucosas con solución salina

44. En caso de ingestión:
Administrar carbón activado
ADULTOS: 1 g/kg
NIÑOS: 0,5 g/kg
Inducir la emésis
Lavado gástrico
TRATAMIENTO DE LAS INTOXICACIONES
POR ORGANOFOSFORADOS Y
CARBAMATOS

45. En intoxicaciones por organofosforados:
ATROPINA + REACTIVADOR DE LA
COLINESTERASA
En intoxicaciones por carbamatos
SOLO ATROPINA
TRATAMIENTO DE LAS INTOXICACIONES
POR ORGANOFOSFORADOS Y
CARBAMATOS
Antidototerapia

46. ATROPINA
DOSIS: ADULTOS: 1-5 mg/dosis
NIÑOS: 0.01-0,05 mg/kg/dosis
Cada 5-10 min, hasta atropinización
Después de lograda la atropinización,
espaciar la dosis y mantener el tiempo
que sea necesario
Vías de administración:
Intramuscular
Subcutánea
Intravenosa

47. CONSIDERACIONES SOBRE LA ATROPINA
Antagoniza los efectos muscarínicos
de la excesiva concentración de
Acetilcolina
Cuando su efecto desaparece, puede
haber recrudecimiento de los
síntomas de intoxicación
Signos de atropinización:
rubor, sequedad de las mucosas,
midriasis, taquicardia

48. Signos de intoxicación por atropina:
No reactiva la enzima colinesterasa
No actúa contra los efectos nicotínicos
ni del S.N.C.
Está contraindicada en pacientes
cianóticos
CONSIDERACIONES SOBRE LA ATROPINA
fiebre, agitación psicomotora y
delirio

49. INFUSION DE ATROPINA
• 0.02 -0.08 mg/kg/hora.
• 10-20% de dosis total.
• Como se retira atropina:
• Disminuir concentracion
• Espaciar al doble el intervalo de aplicacion

50. PRALIDOXIMA
REACTIVADORES DE LA COLINESTERASA
PROTOPAM, 2-PAM,
CONTRATHION
DOSIS INICIAL:
ADULTOS: 1-2 g
NIÑOS: 20 a 40 mg/kg
I.V. en 30 a 60 minutos
CONTINUAR CON: Infusión I.V. de una solución
al 1% (1 g en 100 ml de solución salina) y
administrar a la dosis de 200 a 500 mg/hora en
adultos y 5-10 mg/kg/hora en niños
Pralidoxima

51. Toxogonín
DOSIS
ADULTOS: 250 mg/dosis. Repetir a las 2 y 4
horas, si es necesario
NIÑOS: 4-8 mg/dosis única
EFECTOS ADVERSOS:
TAQUICARDIA MODERADA
HIPERTENSIÓN
PARESTESIA TRANSITORIA
RUBOR FACIAL
HEPATOTOXICIDAD
PRALIDOXIMA
REACTIVADORES DE LA COLINESTERASA
Obidoxima

52. Mantener una correcta hidratación
por vía oral o parenteral
Corregir la acidosis con bicarbonato
de sodio
Tratar las convulsiones: diazepam
Tratar la neumonitis química producida
por hidrocarburos asociados a la
formulación
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO

53. • Que otros cuadros clinicos se pueden
presentar en intoxicacion por organos
fosforados.
• Cuales son las causas
• En que pacientes se presentan

54. CUADROS DE INTOXICACIÓN POR
PLAGUICIDAS ORGANOFOSFORADOS
SÍNDROME INTERMEDIO
NEUROPATÍA RETARDADA
INTOXICACIÓN CRÓNICA

55. MECANISMOS DE ACCIÓN DE ORGANOFOSFORADOS
(CONT.)
SÍNDROME INTERMEDIO
Parece deberse a un deterioro pre y
postsináptico de la transmisión neuro-
muscular, motivado por prolongada
inhibición de la acetilcolinesterasa en la
placa motora

56. SÍNDROME INTERMEDIO
CARACTERÍSTICAS
Cuadro clínico desarrollado por el efecto
neurotóxico resultante de exposición a
organofosforados, que aparece posterior
a los efectos agudos (más de 24 horas),
pero mucho antes que la neuropatía
retardada

57. Está asociado con la exposición a
algunos organofosforados como:
dimetoato
fentión
metamidofós
monocrotofós
SÍNDROME INTERMEDIO
Fuente: Repetto M. & Col. Toxicología Avanzada, Madrid: Ed. Díaz
de Santos; 1995:580-581

58. Proximales de las extremidades
Flexores del cuello
Respiratorios.
CUADRO CLÍNICO
Debilidad y parálisis
de los nervios craneales
Debilidad de los músculos
SÍNDROME INTERMEDIO

59. TRATAMIENTO SINDROME
INTERMEDIO
• VENTILACION MECANICA
• VALORAR ATROPINIZACION

60. MECANISMOS DE ACCIÓN DE ORGANOFOSFORADOS
(CONT.)
NEUROPATÍA RETARDADA
EL MECANISMO PATOGÉNICO NO DEPENDE DE LA
INHIBICIÓN DE LAS COLINESTERASAS
Fuente: Repetto M. & col. Toxicología Avanzada, Madrid: Ed. Díaz de Santos; 1995:580-581
LOS POSIBLES MECANISMOS SON:
La inhibición de una enzima axonal conocida
como NTE, definida como esterasa neuropática
El incremento del Ca 2+ intracelular por
alteración de la enzima calcio-calmomodulina-
quinasa II

61. CARACTERÍSTICAS DE LA NEUROPATÍA
RETARDADA POR ORGANOFOSFORADOS
Es una neuropatía (axonopatía) simétrica
distal sensitivomotora
Se instaura días después de la exposición
a algunos organofosforados
El tiempo de latencia varía entre 8 a 21 días

62. ALGUNOS COMPUESTOS
ORGANOFOSFORADOS QUE PRODUCEN
NEUROPATÍA RETARDADA
Fuente: Repetto M. & Col. Toxicología Avanzada, Madrid: Ed. Díaz
de Santos; 1995:580-581
TRICLORFÓN
LEPTOFÓS
METAMIDOFÓS
MIPAFOX
TRICLORNAT
CLORPIRIFÓS
DIMETOATO

63. TAMBIÉN SE HA DESCRITO QUE TIENEN
POTENCIAL NEUROPÁTICO:
Fuente: Repetto M. & Col. Toxicología Avanzada, Madrid: Ed. Díaz
de Santos; 1995:580-581
PARATIÓN
MALATIÓN
OMETOATO
ALGUNOS COMPUESTOS
ORGANOFOSFORADOS QUE PRODUCEN
NEUROPATÍA RETARDADA (Cont.)

64. CUADRO CLÍNICO DE LA NEUROPATÍA
RETARDADA
Calambres
Sensación de quemadura y dolor
punzante simétrico en pantorrillas
Parestesias en miembros inferiores
Debilidad de músculos peroneos,
con caída del pie
Disminución en las extremidades
inferiores de sensibilidad al tacto,
al dolor y a la temperatura

65. CUADRO CLÍNICO DE LA NEUROPATÍA
RETARDADA (cont.)
Atrofia muscular
Signo de Romberg
Pérdida de reflejo aquiliano
Parálisis

66. ALGUNOS EFECTOS CRÓNICOS DE LOS
PLAGUICIDAS ORGANOFOSFORADOS
Fuente: Repetto M. & Col. Toxicología Avanzada, Madrid: Ed.
Díaz de Santos; 1995:582-583
Cambios en el comportamiento
Miopatías, con rabdomiolisis
Alteraciones de neutrófilos
Posibles efectos sobre el
sistema inmunitario

67. TRATAMIENTO
• REHABILITACION

68. OTRAS CAUSAS DE INHIBICIÓN DE
LA COLINESTERASA
Anemia crónica
Enfermedades del
colágeno
Enfermedades
hepáticas
Epilepsia
Infecciones agudas
Tuberculosis
Desnutrición
Parasitosis
Medicamentos
Anticonceptivos
orales
Corticoides
Estrógenos

69. INTOXICACIÓN POR PLAGUICIDAS
ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS
- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL -
Síndrome convulsivo
Estado de coma hipo o hiperglicémico
Enfermedad diarreica aguda
Edema pulmonar agudo asociado a
otras etiologías
Insuficiencia cardíaca congestiva

70. Hiperreactividad bronquial
Cuadros neurosiquiátricos
INTOXICACIÓN POR PLAGUICIDAS
ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS
- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL -
Intoxicaciones con otros agentes
tóxicos:
Fluoroacetato de sodio
Depresores del S.N.C
Hidrocarburos clorados

71. CUADROS DE LA INTOXICACIÓN POR INHIBIDORES DE
LAS COLINESTERASAS
CUADROS
Intoxicación
aguda
Síndrome
intermedio
Neuropatía
retardada
Tipo de
producto
Inicio
Pronóstico
Organofosforados
Carbamatos
Organofosforados
neurotóxicos
Organofosforados
neurotóxicos
Rápido
24 a 96 horas
después de la crisis
colinérgica
1 a 3 semanas
después de la
exposición
Depende del grado
de intoxicación y
del manejo del
paciente
5-20 días
Generalmente no
quedan secuelas
6-18 meses
Puede persistir
parálisis
Fuente: Curso a distancia INCAP/PLAGSALUD/CEPIS 1999