lisistumoral-190612035257.pdf

ANA MARIA ANGEL ISAZA
RESIDENTE DE EMERGENCIAS
UNIVERSIDAD ICESI
SÍNDROME DE LISIS TUMORAL

INTRODUCCIÓN
• 1960 Advenimiento de la quimioterapia
• Aumento de la sobrevida.
• Complicaciones agudas en el curso evolutivo del cáncer
• Eventos que ponen en riesgo la vida asociados a malignidad.
• Disminuciòn en la mortalidad un 30%
Azoulay E, et al. Managing critically Ill hematology patients: Time to think differently, Blood Rev. 2015.

1929 1965 1993 2001 2004 2010
Bernad y Polcak
Krakorr y Meyer:
Alopurinol en SLT
Hande y Garrow:
Clasificación
Rasburicasa
Cairo y Bishop
Clasificación
Panel de expertos
Estratificación
de riesgo
HISTORIA
Chung & Tsyvkin. Tumor lysis syndrome. Hosp Med Clin.2016
Dubbs et al Rapid Fire: Tumor Lysis Syndrome.Emerg Med Clin N Am .2018.
Wagner et al. Oncologic Emergencies. Emerg Med Clin N Am:2014

Conjunto de alteraciones metabólicas
que resultan de la destrucción de células
tumorales, liberando grandes cantidades
de potasio, fosfato y ácidos nucleicos en
la circulación sistémica.
DEFINICIÓN
M. S. Cairo et al.Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults and children with malignant diseases: an expert
TLS panel consensus British Journal of Haematology, 2010

EPIDEMIOLOGÍA
Depende de:
• Grupo etario
• Definición de SLT (laboratorio vs clínico)
• Clasificación de riesgo (tipo de Tu, labs. previos)
• Profilaxis previa (hidratación, drogas)
• Tratamiento a seguir
Varía entre 4-42% SLT espontáneo 1%
3-7% en leucemias agudas
4-11 % en linfomas
Hasta 25% en leucemias linfoblásticas B y Linfoma de Burkitt
Locatelli F et al. Incidence and pathogenesis of tumor lysis syndrome. Contrib Nephrol. 2015.

CLASIFICACIÓN

2004 Cairo and Bishop
1993 Hande-Garrow
• SLT más allá del día 4 de TTO
• SLT Clínicamente relevante
• No tiene en cuenta los laboratorios
anormales previamente
• Excluye a pacientes con SLT espontáneo.
• Supone que los pacientes tienen un estado
de hidratación adecuado.
• Grados de SLT según la severidad de las
manifestaciones
• No suponen diferencias en el manejo de los
pacientes.
• No distingue entre pacientes con ERC o IRA
• Aumento del 25% del valor basal del
parámetro de laboratorio analizado.
• En los 4 primeros días de iniciado el
tratamiento.
• Excluye pacientes conSLT al momento de la
presentación, aquellos que lo desarrollaban
de forma espontánea.
CLASIFICACIÓN
Cairo MS, Bishop M. Tumour lysis syndrome: new therapeutic strategies and classification. Br J Haematol 2004

DEFINICIÓN DE SLT LABORATORIO

DEFINICIÓN DE SLT CLÍNICO

• El SLT de laboratorio = Presencia de 2 más de las alteraciones desde los 3 días previos hasta los 7 días posteriores al
inicio de la quimioterapia.
• Se asume que el paciente recibirá hidratación adecuada y fármacos hipouricemiantes.
• El SLT clínico = SLTL y una o más de las alteraciones clínicas descritas asociadas.
• Cr aumento absoluto de 0.3 mg/dl o relativo del 50% sobre el valor basal
<7 mg/dL
CLASIFICACIÓN
Delgado M. et al. Síndrome de lisis tumoral. revisión bibliográfica a 90 años de su descripción. Rev Nefrol Dial Traspl. 2018

FISIOPATOLOGÍA

Davidson Mb et al. Pathophysiology, clinical consequences, and treatment of tumor lysis syndrome. Am J Med. 2004
Hiperfosfatemia
Hipocalcemia
SÍNDROME DE LISIS TUMORAL ¨LAS 4 H¨
Hiperkalemia
Hiperuricemia
AU poco solubre en agua en
especial en ambiente acido del
tubulo distal y colectores
Sobreproduccion –
precipitación de cristales y
depositos en tubulos renales
4 veces + P
Xantinuria
Xantinas menos
solubles que el AU,
alcalinizacion
aumenta la
solubildidad de
xantinas=
Precipitacion en
tubulos
Nefropatia por
xantinas

CÍRCULO VICIOSO DEL SLT
AU se precipita en
presencia de
fosfato de calcio y
el fosfato de
calcio se presciita
en presencia de
cistales de AU

AKI
Disminuye la sobrevida intrahospitalaria y a largo plazo
Lahoti A. Predictors and outcome of acute kidney injury in patients with acute myelogenous leukemia or high-risk myelodysplastic syndrome. Cancer 2010
Complica un tratamiento óptimo del cáncer
• Requiriendo una disminución de la dosis quimioterápica .

CLÍNICA

CLÍNICA
Davidson et al .Tumor Lysis Syndrome. Am J Med. 2004;116:546 –554.

FACTORES DE RIESGO

SLT PRESENTACIÓN

FACTORES DE RIESGO
Delgado M. et al. Síndrome de lisis tumoral. revisión bibliográfica a 90 años de su descripción. Rev Nefrol Dial Traspl. 2018

FACTORES DE RIESGO

772 pacientes adultos con LMA
Quimioterapia de inducción entre 1980 y 2002.
+13 años
Unicentrico
Objetivos: Incidencia SLT, FR,
SDL
130 patients (17%); 5% CTLS y 12% LTLs..
Montesinos P, et al. Tumor lysis syndrome in patients with acute myeloid leukemia: identification of risk factors and development of a predictive model.
Haematologica 2008; 93:67.

Montesinos P, et al. Tumor lysis syndrome in patients with acute myeloid leukemia: identification of risk factors and development of a predictive model. Haematologica 2008; 93:67.

Howard SC, et al. Tumor lysis syndrome in the era of novel and targeted agents in patients with hematologic malignancies: a systematic review. Ann Hematol 2016; 95:563.

TUMORES SOLIDOS NO HEMATOLOGICOS
• Ca de mama
• Ca de celulas pequeñas
• Neuroblastoma
• Tumor de celulas germinales
• Meduloblastoma
• Sarcoma
• CA de ovario
• Ca de vulva
• Ca colon
• Ca urotelial
• Tumor GI
• Melanoma
• Ca hepatocelular
• Ca de prostata

SÍNDROME DE LISIS TUMORAL ESPONTÁNEO
• Injuria renal aguda + hiperuricemia previo al inicio de la quimio.
• SLT espontaneao se asocia a hiperuricemia pero no a hiperfosfatemia
- La neo de rapido crecimiento con altas tasas de renovación celular producen
niveles séricos altos de ácido úrico a través de la renovación de las
nucleoproteínas, pero el tumor puede reutilizar el fósforo liberado para la re-
síntesis de nuevas células tumorales.
- SLT después de la quimioterapia se debe a la destrucción celular en ausencia
de receptación de fósforo y, por lo tanto, a hiperfosfatemia.

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

ESTRATIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE
SÍNDROME DE LISIS TUMORAL SEGÚN TIPO DE TUMOR
Y RECUENTO DE LEUCOCITOS
Coiffier B. J Clin Oncol 2008

ESTRATIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE
• Recomendación realizada por un panel de expertos
• Riesgo: alto, intermedio o bajo.
• Se aplica a todas las enfermedades malignas.
• Factores de riesgo
• Edad
• Tipo de enfermedad maligna
• Estadio de la enfermedad
• LDH
• Conteo de glóbulos blancos
• Compromiso renal previo.
M. S. Cairo et al.Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults and children with malignant diseases: an expert
TLS panel consensus British Journal of Haematology, 2010

Fig 1. TLS risk assessment of solid tumours, myelomas and chronic leukaemias. Most solid tumours are low-risk diseases (LRD). Bulky, solid
tumours that are sensitive to chemotherapy are intermediate-risk diseases (IRD). Myelomas are LRD. Risk classification of chronic leukaemia varies
according to type of leukaemia and treatment strategy.
M. S. Cairo et al. an expert TLS panel consensus British Journal of Haematology, 2010

Fig 2. TLS risk assessment for acute leukaemia. Classification of acute myeloid leukaemia and acute lymphoblastic leukaemia depends on white blood cell (WBC) counts and lactate
dehydrogenase (LDH) levels. Burkitt lymphoma/leukaemia is always classified as an HRD. LRD, low risk disease; IRD, intermediate risk disease; HRD, high risk disease.

TLS risk assessment for lymphomas. (A) Some types of lymphomasmare always classified as LRD, whereas classification of Burkitt lymphoma/leukaemia and
lymphoblastic lymphomas depends on the stage of the disease and lactate dehydrogenase (LDH) levels.

Other types of lymphomas are classified according to patient age, stage of disease, tumour mass and LDH levels. ATL, adult T-cell lymphoma; WNL, within
normal limits; ULN, upper limit of normal; LRD, low risk disease; IRD, intermediate risk disease; HRD, high risk disease.

Final TLS risk adjustment is based on renal function. (A) Patients with low risk disease (LRD) are intermediate-risk (IR) for TLS when renal
dysfunction and/or renal involvement is present. LR, low risk (B) Patients with intermediate risk disease (IRD) are high-risk (HR) for TLS when
renal dysfunction and/or renal involvement is present or uric acid, phosphate or potassium levels are elevated. WNL, within normal limits; ULN,
upper limit of normal.

GRADOS DE GRAVED CLÍNICA CAIRO-
BISHOP DE SLT

PREVENCIÓN

PREVENCIÓN DE SLT

• Mejorar la perfusión renal y la filtración glomerular.
• Mejorar producción de orina
• Minimizar la probabilidad de precipitación de ácido úrico
o fosfato de calcio en los túbulos.
• Evitar la sobrecarga de líquidos
• Lev 7 días previos al inicio de la quimio y hasta que se
resuelva el riesgo de SLT.
Pueden usarse diuréticos
-- Producción de orina
---Hiperkalemia
Aibek E Mirrakhimov, Tumor lysis syndrome: A clinical review. World J Crit Care Med 2015

BAJO RIESGO
• Volumen : 2-3 L /m2/d o 200 ml/kg/d.
• LEV isotonicos -- ssn 0.9%
• Débito urinario: 80-100 ml/m2/hr o 2 ml/kg/h
• Alcalinización: controversial (acetazolamida y/o bicarbonato) pH
6.5 -7
• Aumentar la solubilidad del acido urico en el tubulo,
• Pero dismiuye la del PO
No alcalinizacion si los niveles de fosforo estan elevados
Aibek E Mirrakhimov, Tumor lysis syndrome: A clinical review. World J Crit Care Med 2015

RIESGO INTERMEDIO
• Alopurinol 10 mg/kg/d ÷ c/8h (max 800 mg/d) o 100mg/m2 cada 8h.
- 200- 400 mg/m2 día en 3 dosis (max 600mg/d) IV
• Si IRA reducir la dosis el 50%.
• Iniciar 24-48h previo al inicio de la quimio, hasta 3-7 días posteriores,
hasta normalizacion del acido urico en suero.
.

ALOPURINOL
• Disminuye la formacion de
acido urico
• Reduce la incidencia de
uropatia ibstructiva
Limitaciones
• Disminuye la formación de acido urico, pero no reduce el previamente formado.
• Si acido urico >8 mg/dl usar rasburicasa dosis 0.15mg/gk
• Aumento los niveles de purina, precursores de hipoxantinas y xantinas lo que podria generar xantinuria y
falla renal.
• Interacciones medicamentosas
• Reacciones de hipersensibilidad – Vasculitis y Steven Johnson .
• HLAB*58:01 – reacciones cutaneas (asiaticos)
Analogo de la hipoxantina
Inhibición competitiva con la
oxidasa xantina
Bloqueo del metabolismo de
hipoxantina a Xantina a AU

Rasburicasa
• Recomendado en pacientes con falla renal o cardiaca.
• Alternativa al alopurino para disminuir los niveles de acido urico
• Reducción rapida de las concentraciones sericas.
• Ojo con deficit G6PD-> metahemoglibinemia->anemia hemolítica.
• Rasburicasa 0.1 - 0.2 mg/kg día. Vial 1.5- 7.5 mg. (Adultos generalmente son 3
mg día)
• Se administra diario, duración del tto 2 dias, varia de 1-7 días.
• En algunos casos de alto riesgo---considerar retrasar, disminuir o fraccionar
quimioterapia
RIESGO ALTO

RASBURICASA
Promueve la degradación de acido urico.
Cataliza la oxidación de acido urico en un
compuesto mas solubel en aguda (alantoina).
Genes Aspergillus Flavus
Urato oxidasa (uricasa)

100 pacientes con linfoma no Hodgkin antes de inicio de quimioterapia
Profilaxis:
Risburicasa durante el primer curso de quimioterpia
0.20mg/kg/d IV durante 3-7 dìas iniciado un dia antes o al primer dia de la quimio.
Medicion de AU cada 4 horas despues de la administración y luego cada dia.
Coiffier B, Mounier N, Bologna S, et al. Efficacy and safety of rasburicase (recombinant urate oxidase) for the prevention and
treatment of hyperuricemia during induction chemotherapy of aggressive non-Hodgkin's lymphoma: results of the GRAAL1
(Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte Trial on Rasburicase Activity in Adult Lymphoma) study. J Clin Oncol 2003; 21:4402.

Fig 4. Evolution of metabolites during rasburicase treatment for the 11 hyperuricemic patients at
baseline.

J Clin Oncol 2010; 28:4207.
Malignidad hematologica con alto riesgo de hiperuricemia y SLT
Rasburicasa 0.20mg/kg/d IV 1-5 dias.
Rasburicasa 1-3 dias seguido de alopurinol 300mg /dia 3 a 5 dias
Alopurinol 300mg/dia VO 1 a 5 días.
Descenlace: acido urico en plasma- % de ptes que logran o mantienen niveles
de AU < 7.5 mg/dl durante 3 a 7 días

Fig 2. Uric acid response rates. RSB, rasburicase; ALLP, allopurinol; mITT, modified
intent-to-treat population; TLS, tumor lysis syndrome. *P .05.

¿¿ALRGICO AL ALOPURINOL Y NO HAY
RISBURICASA??

FEBUXOSTAT
• Inhibidor selectivo de la xantina oxidasa.
• Manejo de gota.
• No es una purina, inhibe la forma oxidada y no oxidada de la xantina
oxidasa
• Minimo efecto en otras xantinas
• No se requiere ajuste de dosis.
• Menor interacones medicamentosas
• Estudio florence

Febuxostat versus alopurinol para la prevención de TLS
7- 9 días VO, 2 días antes de quimio.
346 pacientes
Neoplasias malignas hematológicas con riesgo intermedio a alto
Alopurinol 200, 300 o 600 mg diarios
Febuxostat 120 mg diarios (LDH mas alta)
Ann Oncol. 2015 Oct;26(10):2155-61.

Rev Nefrol Dial Traspl. 2018; 38 (2): 148-59 ISSN 0326-3428

RECOMENDACIONES DE MONITORIA
• UCI– ptes de alto riesgo antes del inicio de quimio.
• Ptes de alto riesgo, laboratorio cada 4-6h despues del inicio de quimio y cada 4-8h posteriormente.
• Pacientes con rasburicasa, solicitar acido urico cada 4h, despues de la administracion de 1 dosis y cada 6-12h
hasta normalizacion del LDH y acido urico.
• Riesgo intermedio monitorizar 24h post quimio.
• Si inicialmente no se usa rasburicase, los electrolitos séricos deben medirse ocho horas después del inicio de
la quimioterapia.
• Si no se produjo TLS dentro de las 72 horas del inicio de la quimioterapia la probabilidad de TLS es muy baja.
• SLT: UCI, paraclinicos cada 4-6h
.

MANEJO
3-5%

.

• Hidratación: mantención x 2-3.
• Solución SG 5% + ¼ SF.
• Diuresis > 2 ml/kg/h (100 ml/m2 /h).
• Corrección del trastorno hidrolectrolitico
• Hiperkalemia
• Corregir acidosis.
• Resina-Diuréticos---Gluc.Ca-B2
• - Insulina/glucosa--- Diálisis
• Hipocalcemia – tratar con calcio con la menor dosis con la q se consigue alivio
• Considerar diuréticos de Asa
• Hiperuricemia: Alopurinol 200-400 mg/m2 /día.
• Rasburicasa 0.2 mk/kg/dosis
MEDIDAS DE MANEJO
.

MEDIDAS DE MANEJO
• Hiperfosfatemia: suspender aportes.
• Quelantes de P (AlOH3 -AlC03 - Sevelamer)– Diálisis
• Hipocalcemia: NO se trata si es asintomático. Gluc Ca 50-100 mg/kg lento
con monitoreo ECG
• Oliguria / AKI: decartar pre-renal- sacar nefrotóxicos Diálisis.
• Monitoreo: electrolitos, creatinina-LDH cada 4-6 h. Diuresis
.

DIALISIS
• Indicaciones de TRR similares a otras causas de AKI, pero con umbral
mas bajo.
• Hipocalcemia sintomática, oliguria.
• Hiperfosfatemia requieren dialisis en intervalos 12 a 24-h
Rev Nefrol Dial Traspl. 2018; 38 (2): 148-59 ISSN 0326-3428

• Base de datos USA--> 22.875 hospitalizaciones SLT
• 12% requirieron diálisis
• AKI-D vs. no AKI-D
• Mayor mortalidad (aOR 1.98; 95% CI 1.60-2.45])
• Mayor nº complicaciones a largo plazo (aOR 1.63 [95% CI 1.19- 2.24])
• Mayor tiempo de estadía hospitalaria (19 vs. 14.6 días; p < 0.01)

RESUMEN
• SLT: emergencia médica.
• Debe sospecharse en cualquier cáncer (pre y post tto.)
• Importante estratificar su riesgo.
• Mejor tratamiento es la prevención- hidratación.
• Decisión de diálisis: indicaciones más “blandas”

lisistumoral-190612035257.pdf

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

Similar a lisistumoral-190612035257.pdf

Similar a lisistumoral-190612035257.pdf (20)

Más de franciscocarrera28

Más de franciscocarrera28 (20)

Último

Último (20)

lisistumoral-190612035257.pdf