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MALNUTRICION
en el paciente quirúrgico
CIRUGIA I
SE REFIERE A LA DEFICIENCIA,
EXCESO O DESBALANCE EN LA
INGESTA DE ENERGÍA,
PROTEÍNAS Y OTROS
NUTRIENTES, EL TERMINO
INCLUYE TANTO A
DESNUTRICIÓN COMO A LA
OBESIDAD.
Desnutrición
Es el resultado de la ingesta
insuficiente de nutrientes para
alcanzar los requerimientos
energéticos diarios, así como la pobre
absorción y uso biológico de los
nutrientes consumidos. Esto
usualmente se traduce en la perdida
de peso corporal.
La desnutrición en el medio hospitalario
afecta entre un 30-55% de los pacientes
encamados, tanto por causas quirúrgicas
como medicas, y va aumentando a medida
se prolonga la estancia hospitalaria así
como su morbimortalidad.
Desnutrición
 Etiología:
1) Aporte deficiente
2) Causas orgánicas:
• Lesiones anatómicas o funcionales del tracto
digestivo.
• Metabolopatías.
• Infecciones crónicas o de repetición.
• Enfermedades crónicas (cardiopatías,
Malnutricion en paciente quirurgico
 Fisiopatología:
Gastrointestinal
Aplanamiento de vellosidades
Disminución de la secreción ácida
estomacal
Disminución de las enzimas
digestivas
Sobrecrecimiento bacteriano y
parásitos
Modificación de la motilidad
Fisiopatología:
Líquido corporal
Incremento del agua corporal
Disminución de Na, K y Mg
Menor osmoralidad plasmática
Disminución de laVFG
Fisiopatología:
Inmunológico
Afección de las barreras anatómicas de
defensa
Disminución de IgA
Quimiotáxis retardada
Disminución de C3
Defecto en la sensibilización de linfocitosT
Fisiopatología:
Sistema endócrino
Aumento de cortisol
Aumento deACTH
Disminución deT3
Disminución deT4 (Baja
concentración de proteínas)
Fisiopatología:
Sistema nervioso
Disminución del crecimiento
cerebral
Defectos de mielinización
Disminución en la velocidad de
conducción
Clasificación:
Por etiología
 Primaria (deficiencia de nutrientes)
 Secundaria (alteraciones en la digestión, absorción
o utilización)
 Mixta ( combinación de las anteriores)
Desnutrición
Signos
universales:
Dilución bioquímica
Hipofunción
Atrofia
Signos
circunstanciales:
 Alteraciones de piel y
mucosas
 Edema
 Alteraciones musculares,
óseas, bucales y oculares
Signos agregados:
 Infecciones
gastrointestinales
 Infecciones respiratorias
 Infecciones renales
 Infecciones cutáneas
Estados de desnutrición mas
graves
.
Kwashiorkor
.
Marasmo
Otras Causas
Estado
Hipermetabólico
Enfermedad Critica
Quemaduras Graves
Traumatismo
Septicemia
Intervención Quirúrgica
Morbilidad y Mortalidad
Hasta 20 veces más complicaciones en
comparación con pacientes bien nutridos.
Pacientes con Albúmina sérica < 2.5 g/dl
presentan en el post operatorio tasas de
mortalidad 6 veces más altas.
Estancia Hospitalaria
Estancias hospitalarias prolongadas
(hasta 2 veces más tiempo en
comparación con los pacientes bien
nutridos).
En la respuesta metabólica a la inanición,
el glucógeno sirve de combustible corporal
primario durante 12-24h.
Una vez que se agotan los depósitos de
glucógeno, la gluconeogenia aumenta, los
aminoácidos empiezan a degradarse como
combustible.
Con el tiempo, los cuerpos cetónicos
procedentes de la grasa sirven de fuente de
El cuerpo utiliza la grasa y el musculo
como fuente de energía. Las proteína
muscular se utiliza en forma preferente
sobre la proteína visceral. Por ello la
perdida de masa corporal magra supera
la perdida general de peso.
Respuesta Metabólica al Ayuno
Corto o Prolongado
Hay gluconeogénesis a partir de: Glicerol,
Aminoácidos y Lactato
Respuesta Metabólica a la Agresión
Quirúrgica
El paciente sometido a una intervención
quirúrgica mayor sufre estrés. El estrés es la
respuesta del organismo ante el estímulo de
la intervención, que se considera como
nocivo. Esta respuesta es de tipo
neuroendocrino y consiste en proporcionar
sustratos energéticos para mantener las
funciones vitales, reparar los órganos
lesionados y mantener las constantes
Respuesta Metabólica a la Agresión
Quirúrgica
Fase Ebb o hipodinámica
Fase Flow o catabólica
Fase Ebb (hipodinámica)
Comienza tras la agresión y dura entre 24-
72 horas
Hipercatabolismo para generar gran
cantidad de energía.
Liberación de aminoácidos en el hígado.
Fase Flow (catabólica)
Inicio progresivo
Recuperación de volumen sanguíneo y
aumento del gasto cardíaco.
Se incrementa el gasto metabólico basal y
se favorece la termogénesis.
• Historia clínica
• Examen físicosubjetiv
• Medidas
antropométricas
• Exámenes
objetiva
Peso Corporal Ideal:
Hombres: 48Kg + (1 x c/cm arriba de 1.5m)
Mujeres: 45.5 + (0.9 x c/cm arriba de 1.5m)
% PCI= [Peso real / PCI] x 100 , donde:
<70 % PCI : Gravemente Malnutrido
70 – 90 % PCI : Levemente Malnutrido
115 – 130 % PCI : Levemente Obeso
130 – 150 % PCI : Moderadamente Obeso
> 150 % PCI : Obesidad Extrema
 2.8 -3.5 : deficiencia en el estado
protéico.
 < 2.8 : posible Kwashiorkor
 < 5 mg/dl : déficit severo,
 5 – 10 mg/dl : déficit moderado,
y
 10 – 15 mg/dl déficit leve
 < 200, posible Kwashiorkor
 < 0.6 indica consunción muscular
 5 – 10 g/d : catabolia leve
 10 – 15 catabolia moderada
 Albúmina Sérica (3.5 -
4.5 g/dl)
 Prealbúmina Sérica
(transtiretina (20-40
mg/dl)
 Transferrina (240-450
mg/dl)
 Creatinina Sérica (0.6
– 1.6 mg/dl)
 Nitrógeno uréico en
Malnutricion en paciente quirurgico
Marasmo y Kwashiorkor
CAUSAS
 MARASMO
Se debe a una deficiencia de
calorías en la dieta.
En los pacientes quirúrgicos se
asocia con frecuencia a
infecciones y trastornos
digestivos.
Los cambios del metabolismo
observados durante el
marasmo son similares a los de
inanición.
 KWASHIORKOR
Trastorno causado por una
malnutrición proteico-energética.
La malnutrición proteico
energética secundaria se ha
atribuido a intervenciones
quirúrgicas gástricas, anorexia
nerviosa y enfermedades en las
que hay una pérdida significativa
de nutrientes ingeridos ( insuf.
pancreática, e. celíaca, colitis
ulcerosa, fibrosis quística, insuf.
renal, neoplasias malignas)
Malnutricion en paciente quirurgico
Malnutricion en paciente quirurgico
Obesidad
Se define como una acumulación anormal
o excesiva de grasa que puede ser
perjudicial para la salud.
Grados de Obesidad
Causas de Obesidad
Primarias:
Desconocidas
Genético
Ambiental
Cultural
Secundarias:
Sd. De Cushing
Hipotiroidismo
Insulinemia
Craneofaringioma
Síndrome Metabólico
Incluye un cúmulo de anomalías metabólicas que
incrementa el riesgo de enfermedades
cardiovasculares y de Diabetes Mellitus.
Síntomas:
Obesidad central
Dislipidemia
Hiperglicemia
Hipertensión Arterial
Malnutricion en paciente quirurgico
SINDROME CONSTITUCIONAL
Es la perdida de peso involuntaria superior al 5% del peso corporal basal en
periodo de 6 MESES.
Astenia entendida como: perdida de vigor o resistencia con fuerza
normal o solo ligeramente disminuida
Anorexia consistente en perdida de apetito
Causas Orientación Clínica
Neoplásicas
Caquexia Tumoral Estado hipercatabólico asociado a anorexia,
mediado por citoquinas y factores tumorales;
más fcte. En Tumores gastrointestinales y
Pancreáticos
Enfermedades Endocrino Metabólicas
Uremia Hipercatabolismo proteico. Otra causa de
perdida de peso importante.
Hipertiroidismo Perdida de peso, con aumento del apetito
Diabetes -mellitus como consecuencia de Gastroparesia, diarrea,
malabsorción por neuropatía intestinal
autonómica la perdida de peso por Glucosuria
(mal control).
Síndrome Constitucional
Síndrome Constitucional
Causas Orientación Clínica
Feocromocitoma Hipersecreción de catecolaminas
Hipercalcemia Anorexia, náuseas y pérdida de peso
Enfermedades Cardíacas y Pulmonares
ICC Crónica Aumento del GEB por taquipnea, malabsorción
por edema intestinal
Enfermedades del Aparato Digestivo
Enfermedades Gastrointestinales Disfagia, Dolor
abdominal,vómito,saciedad,regurgitación,
malabsorción, fístulas.
Pancreatitis Crónica Malabsorción y eventual DM.
Síndrome Constitucional
Causas Orientación Clínica
Estenosis Esofágica Disminución de ingesta por disfagia. Péptica o
Tumoral.
Obstrucción Pilórica Péptica o tumoral. Disminución de la ingesta o
malabsorción.
Otras: Gastroparesia, Gastritis, Isquemia
intestinal crónica, Linfoma
Transtornos Psiquiátricos
Depresión,,Anorexia nerviosa, Sd.
Munchausen
Disminución de la ingesta calórica
Infecciones
Tuberculosis, Micosis sistémicas Anorexia y malabsorción
Uso Crónico de Drogas y fármac Tabaquismo, alcohol,opiáceos,etc
Malnutricion en paciente quirurgico
Parametros Bioquimicos
Son marcadores clásicos de la reserva
proteica visceral:
 La albumina
 La prealbumina
 La proteína unida al retinol
 Transferrina
Parametros Bioquimicos
 Pruebas Bioquimicas:
Albúmina Sérica
(3.5 -4.5 g/dl)
Prealbúmina
Sérica
(transtiretina
(20-40 mg/dl)
Transferrina
(240-450 mg/dl)
Creatinina
Sérica (0.6 –
1.6 mg/dl)
Linfocitos
Nitrógeno
uréico en orina
< 5 g/d
Parametros Bioquimicos
 ALBUMINA:
Sindrome nefrótico
Insuficiencia hepática
Sobrehidratacion
Otras situaciones
Es el parámetro mejor estandarizado. Sin embargo puede ser una medida
de cambios agudos del estado nutricional, ya que su larga vida media de 20 días
detectar cambios recientes
Parametros Bioquimicos
 PREALBUMINA:
Tiene una vida media de 10 días por lo cual es también
mejor marcador nutricional que la albumina en pacientes
agudos.
Al ser una proteína transportadora de hierro su
medición se afecta por cambios en las reservas de
este mineral elevándose en estados de ferropenia y
reduciéndose en estados de sobrecarga de hierro
Malnutricion en paciente quirurgico
Malnutricion en paciente quirurgico
Malnutricion en paciente quirurgico
Nutrición en Cirugía
 Nutrición Enteral:
Es una técnica de soporte nutricional
mediante la cual se aportan nutrientes
de forma directa al aparato digestivo,
por vía oral mediante fórmulas líquidas
químicamente definidas o en los
diversos tramos del tubo digestivo con
Nutricion en Cirugia
 Nutricion Enteral:
INDICACIONES DE NUTRICIÓN
ENTERAL
Pacientes con el aparato digestivo funcionalmente restringido.
Pacientes con el aparato digestivo anatómicamente restringido.
Pacientes con el aparato digestivo anatómica y funcionalmente útil.
En pacientes con buen estado nutricional en los que no puedan ingerir alimentos en los
siguientes 7-9 días.
En general la Nutricion Enteral, debe ser utilizada en pacientes con una desnutrición
moderada-severa cuando no es esperable que el paciente pueda ingerir alimentos en los
próximos 5-7 días.
Nutrición en Cirugía
La elección de la vía de acceso al tubo digestivo debe realizarse tras una valoración de la
enfermedad de base y del tiempo previsto de duración de la nutrición enteral.
Si se considera que ésta va a ser superior a 6 semanas, debe procederse a un acceso definitivo,
en cuyo caso están indicadas las sondas de enterostomía en alguno de los tramos del aparato
gastrointestinal.
Si la nutrición enteral se plantea para períodos inferiores a 4-6 semanas, las sondas
nasogástricas o nasoentéricas son los procedimientos de elección.
Las técnicas utilizadas actualmente para el acceso a los distintos tramos del tubo digestivo se
clasifican en dos grandes grupos: técnicas no invasivas y técnicas invasivas.
Nutrición en Cirugía
1) Vía oral.
2) Por sonda: Nasogástrica, nasoduodenal y nasoyeyunal.
3) La faringostomía: está indicada en traumatismos faciales, en tumores,
obstrucción de las fosas nasales, nasofaringe,
4) en cirugía maxilofacial y otorrinolaringológica.
5) La gastrostomía: se realiza en pacientes con obstrucción esofágica,
cáncer o problemas neurológicos.
Nutrición en Cirugía
5. La duodenostomía es un método poco utilizado que se plantea como
alternativa a la yeyunostomía en gastrectomías totales.
6. Por catéter. La yeyunostomía se aplica de forma complementaria en la
cirugía del aparato gastrointestinal superior. Presenta un menor reflujo
gastroesofágico y, por lo tanto, menor riesgo de broncoaspiración.
Las vías de administración por catéter básicas son la yeyunostomía tipo
Witzel y la yeyunostomía con catéter fino.
Malnutricion en paciente quirurgico
Nutrición en Cirugía
Nutrición en Cirugía
Contraindicaciones absolutas
Peritonitis
difusa.
Obstrucción
completa del
intestino
delgado o
grueso.
Perforación
intestinal.
Vómitos
intratables
Hemorragia
digestiva
aguda grave
activa.
Inestabilidad
hemodinámica
grave.
Malabsorción
grave,
cuando se
presenta con
incapacidad
para absorber
nutrientes
en el tubo
digestivo (<
1 m de
intestino
delgado sin
colon o >
30 cm con
colon).
Formulas Entéricas
Elección de formulas entéricas se determina en base a diversos
factores:
 Favorecer la tolerancia gastrointestinal.
 Efecto antiinflamatorio
 Inmunomoduladores
 Apoyar función de órganos.
 Estado funcional del tubo digestivo.
 Extensión de la disfunción orgánica.
 Formulas Isotónicas con Bajo Residuo: Proporcionan una densidad
calórica de 1.0 kcal/ml, Son estándar de primera línea para para pxs.
Estables con tubo digestivo intacto.
 Formulas Isotónicas con fibra: Retrasa el transito intestinal y reduce
la incidencia de diarrea.
 Formulas que mejoran la Fx. Inmunitaria: Contiene aditivos,
Contraindicado en pxs. con septicemia y falla orgánica múltiple.
Beneficiosos en pxs con quemaduras o traumatismos y que se
encuentren hemodinámicamente estable y sin falla orgánica
múltiple.
 Formulas con Alta Densidad Calórica: Proporcionan 1.5 a 2 kcal/ml.
Adecuado para pacientes que requieren restricción de líquidos o
incapaces de tolerar administración de grandes volúmenes, y para
alimentación intragastrica.
 Formulas con alto contenido de Proteínas: Propuesto para pxs. Con
enfermedades graves o traumatismos.
 Formulas elementales: contienen nutrientes prodigeridos, Fácil
absorción, Uso limitado a largo plazo, elevada osmolaridad por lo
cual se administra en goteo lento. Indicado en pacientes con
malabsorción, alteración de la función intestinal y pancreatitis.
 Formulas para Insuficiencia Renal: Bajo contenido de liquido, baja
concentración de potasio, fosforo, y magnesio. Contiene
aminoácidos esenciales.
 Formulas para Insuficiencia Pulmonar: Contiene casi 50% de calorías
totales en forma de grasa. Objetivo: reducir la producción de Dióxido
de carbono.
 Formula para Insuficiencia Hepática: Disminuye la concentración de
aminoácidos aromáticos, Aumenta los aminoácidos de cadena
Malnutricion en paciente quirurgico
Nutrición Parenteral
 Administración continua de soluciones hiperosmolares que contienen
carbohidratos, proteínas, grasas, y otros nutrientes necesarios a través
de un catéter permanente introducido en la vena cava superior.
 Proceso clave para el crecimiento y desarrollo, equilibrio nitrogenado
positivo y aumento de peso.
Bases para la nutrición
Parenteral Desnutrición, Septicemia, cirugía o lesiones traumáticas
en pacientes muy graves para los cuales el uso del tubo
digestivo no es posible.
 Podemos utilizar nutrición intravenosa para
complementar un consumo oral inadecuado.
Bases para la nutrición Parenteral
 Pacientes con desnutrición significativa, la nutrición parenteral
mejora con rapidez el equilibrio de nitrógeno, pudiendo mejorar la
función inmune.
 Objetivo: proporcionar suficientes calorías y sustrato de nitrógeno
para favorecer la reparación histica y conservar la integridad del
crecimiento de la masa histica magra.
Grupos
Objetivo: Recién Nacidos: Anomalías gastrointestinales catastróficas, como
fistula traqueoesofagica, gastrosquisis, onfalocele o atresia
intestinal masiva.
 RN con retraso de crecimiento por insuficiencia gastrointestinal
relacionada con síndrome de intestino corto, malabsorción,
deficiencia enzimática, íleo meconial o diarrea idiopática.
Grupos Objetivo:
 Pxs. Adultos con síndrome de intestino corto secundario
a resección intestinal masiva.
 Pxs con Fistulas enteroentericas, enterocólicas,
enterovesicales o enterocutaneas de alto gasto.
 Pxs. Quirurgicos: Íleo paralitico prolongado post-
operatorio, lesiones múltiples, traumatismo cerrado o
penetrante abdominal.
 Pxs. Adultos con trastornos gastrointestinales funcionales
como discinesia esofágica después de EVC, diarrea idiopática,
y anorexia nerviosa.
 Pxs. Con colitis granulomatosa, colitis ulcerosa o enteritisTB.
 Pxs. Con cáncer, con/sin caquexia.
Grupos Objetivo:
Grupos Objetivo:
 Pxs en quienes han fallado los intentos para proporcionar
calorías adecuadas mediante alimentación entérica por sonda
o que presentan alto residuo gástrico.
 Pxs. En estado critico, Hipercatabolico por mas de 5 días o
aquellos en la cual no es factible la nutrición entérica.
Contraindicaciones
Pxs en los cuales se carece un objetivo
especifico para el tratamiento.
Pxs que experimentan inestabilidad
hemodinámica o alteración metabólica grave
que requiere control o corrección antes de
que se intente la alimentación IV
hipertónica.
Contraindicaciones
Pxs en quienes es factible la
alimentación por el tubo digestivo.
Pxs con buen estado nutricional
Lactantes con menos de 8 cm de
intestino delgado.
Pxs con descerebración irreversible
o con daño neurológico irreversible.
Complicaciones
Complicaciones Técnicas: La septicemia
secundaria a la contaminación del catéter venoso
central es una de las mas graves y comunes.
CLA-BSI: ocurren como consecuencia de la
diseminación hematógena de bacterias a través
del catéter.
La tasa de infección del catéter es mas elevada en
aquellos que se colocan en la vena femoral, es
menor en la vena yugular y aun mas baja para los
ComplicacionesComplicaciones Metabólicas: Hiperglucemia con
velocidades normales de infusión en pacientes con
intolerancia a la glucosa o si se administran
soluciones hipertónicas con demasiada rapidez; Esto
es común en pacientes con diabetes latentes y
aquellos sometidos a tensión fisiológica grave.
Atrofia Intestinal: La falta de estimulación intestinal
se asocia con atrofia de la mucosa intestinal,
disminución de la altura de las vellosidades
intestinales, proliferación bacteriana, Disminución
GRACIASSSSSSSSSS!!!!!

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Malnutricion en paciente quirurgico

  • 1. MALNUTRICION en el paciente quirúrgico CIRUGIA I
  • 2. SE REFIERE A LA DEFICIENCIA, EXCESO O DESBALANCE EN LA INGESTA DE ENERGÍA, PROTEÍNAS Y OTROS NUTRIENTES, EL TERMINO INCLUYE TANTO A DESNUTRICIÓN COMO A LA OBESIDAD.
  • 3. Desnutrición Es el resultado de la ingesta insuficiente de nutrientes para alcanzar los requerimientos energéticos diarios, así como la pobre absorción y uso biológico de los nutrientes consumidos. Esto usualmente se traduce en la perdida de peso corporal.
  • 4. La desnutrición en el medio hospitalario afecta entre un 30-55% de los pacientes encamados, tanto por causas quirúrgicas como medicas, y va aumentando a medida se prolonga la estancia hospitalaria así como su morbimortalidad.
  • 5. Desnutrición  Etiología: 1) Aporte deficiente 2) Causas orgánicas: • Lesiones anatómicas o funcionales del tracto digestivo. • Metabolopatías. • Infecciones crónicas o de repetición. • Enfermedades crónicas (cardiopatías,
  • 7.  Fisiopatología: Gastrointestinal Aplanamiento de vellosidades Disminución de la secreción ácida estomacal Disminución de las enzimas digestivas Sobrecrecimiento bacteriano y parásitos Modificación de la motilidad
  • 8. Fisiopatología: Líquido corporal Incremento del agua corporal Disminución de Na, K y Mg Menor osmoralidad plasmática Disminución de laVFG
  • 9. Fisiopatología: Inmunológico Afección de las barreras anatómicas de defensa Disminución de IgA Quimiotáxis retardada Disminución de C3 Defecto en la sensibilización de linfocitosT
  • 10. Fisiopatología: Sistema endócrino Aumento de cortisol Aumento deACTH Disminución deT3 Disminución deT4 (Baja concentración de proteínas)
  • 11. Fisiopatología: Sistema nervioso Disminución del crecimiento cerebral Defectos de mielinización Disminución en la velocidad de conducción
  • 12. Clasificación: Por etiología  Primaria (deficiencia de nutrientes)  Secundaria (alteraciones en la digestión, absorción o utilización)  Mixta ( combinación de las anteriores)
  • 13. Desnutrición Signos universales: Dilución bioquímica Hipofunción Atrofia Signos circunstanciales:  Alteraciones de piel y mucosas  Edema  Alteraciones musculares, óseas, bucales y oculares Signos agregados:  Infecciones gastrointestinales  Infecciones respiratorias  Infecciones renales  Infecciones cutáneas
  • 14. Estados de desnutrición mas graves . Kwashiorkor . Marasmo
  • 15. Otras Causas Estado Hipermetabólico Enfermedad Critica Quemaduras Graves Traumatismo Septicemia Intervención Quirúrgica
  • 16. Morbilidad y Mortalidad Hasta 20 veces más complicaciones en comparación con pacientes bien nutridos. Pacientes con Albúmina sérica < 2.5 g/dl presentan en el post operatorio tasas de mortalidad 6 veces más altas. Estancia Hospitalaria Estancias hospitalarias prolongadas (hasta 2 veces más tiempo en comparación con los pacientes bien nutridos).
  • 17. En la respuesta metabólica a la inanición, el glucógeno sirve de combustible corporal primario durante 12-24h. Una vez que se agotan los depósitos de glucógeno, la gluconeogenia aumenta, los aminoácidos empiezan a degradarse como combustible. Con el tiempo, los cuerpos cetónicos procedentes de la grasa sirven de fuente de
  • 18. El cuerpo utiliza la grasa y el musculo como fuente de energía. Las proteína muscular se utiliza en forma preferente sobre la proteína visceral. Por ello la perdida de masa corporal magra supera la perdida general de peso.
  • 19. Respuesta Metabólica al Ayuno Corto o Prolongado Hay gluconeogénesis a partir de: Glicerol, Aminoácidos y Lactato
  • 20. Respuesta Metabólica a la Agresión Quirúrgica El paciente sometido a una intervención quirúrgica mayor sufre estrés. El estrés es la respuesta del organismo ante el estímulo de la intervención, que se considera como nocivo. Esta respuesta es de tipo neuroendocrino y consiste en proporcionar sustratos energéticos para mantener las funciones vitales, reparar los órganos lesionados y mantener las constantes
  • 21. Respuesta Metabólica a la Agresión Quirúrgica Fase Ebb o hipodinámica Fase Flow o catabólica
  • 22. Fase Ebb (hipodinámica) Comienza tras la agresión y dura entre 24- 72 horas Hipercatabolismo para generar gran cantidad de energía. Liberación de aminoácidos en el hígado.
  • 23. Fase Flow (catabólica) Inicio progresivo Recuperación de volumen sanguíneo y aumento del gasto cardíaco. Se incrementa el gasto metabólico basal y se favorece la termogénesis.
  • 24. • Historia clínica • Examen físicosubjetiv • Medidas antropométricas • Exámenes objetiva
  • 25. Peso Corporal Ideal: Hombres: 48Kg + (1 x c/cm arriba de 1.5m) Mujeres: 45.5 + (0.9 x c/cm arriba de 1.5m) % PCI= [Peso real / PCI] x 100 , donde: <70 % PCI : Gravemente Malnutrido 70 – 90 % PCI : Levemente Malnutrido 115 – 130 % PCI : Levemente Obeso 130 – 150 % PCI : Moderadamente Obeso > 150 % PCI : Obesidad Extrema
  • 26.  2.8 -3.5 : deficiencia en el estado protéico.  < 2.8 : posible Kwashiorkor  < 5 mg/dl : déficit severo,  5 – 10 mg/dl : déficit moderado, y  10 – 15 mg/dl déficit leve  < 200, posible Kwashiorkor  < 0.6 indica consunción muscular  5 – 10 g/d : catabolia leve  10 – 15 catabolia moderada  Albúmina Sérica (3.5 - 4.5 g/dl)  Prealbúmina Sérica (transtiretina (20-40 mg/dl)  Transferrina (240-450 mg/dl)  Creatinina Sérica (0.6 – 1.6 mg/dl)  Nitrógeno uréico en
  • 29. CAUSAS  MARASMO Se debe a una deficiencia de calorías en la dieta. En los pacientes quirúrgicos se asocia con frecuencia a infecciones y trastornos digestivos. Los cambios del metabolismo observados durante el marasmo son similares a los de inanición.  KWASHIORKOR Trastorno causado por una malnutrición proteico-energética. La malnutrición proteico energética secundaria se ha atribuido a intervenciones quirúrgicas gástricas, anorexia nerviosa y enfermedades en las que hay una pérdida significativa de nutrientes ingeridos ( insuf. pancreática, e. celíaca, colitis ulcerosa, fibrosis quística, insuf. renal, neoplasias malignas)
  • 32. Obesidad Se define como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud.
  • 35. Síndrome Metabólico Incluye un cúmulo de anomalías metabólicas que incrementa el riesgo de enfermedades cardiovasculares y de Diabetes Mellitus. Síntomas: Obesidad central Dislipidemia Hiperglicemia Hipertensión Arterial
  • 37. SINDROME CONSTITUCIONAL Es la perdida de peso involuntaria superior al 5% del peso corporal basal en periodo de 6 MESES. Astenia entendida como: perdida de vigor o resistencia con fuerza normal o solo ligeramente disminuida Anorexia consistente en perdida de apetito
  • 38. Causas Orientación Clínica Neoplásicas Caquexia Tumoral Estado hipercatabólico asociado a anorexia, mediado por citoquinas y factores tumorales; más fcte. En Tumores gastrointestinales y Pancreáticos Enfermedades Endocrino Metabólicas Uremia Hipercatabolismo proteico. Otra causa de perdida de peso importante. Hipertiroidismo Perdida de peso, con aumento del apetito Diabetes -mellitus como consecuencia de Gastroparesia, diarrea, malabsorción por neuropatía intestinal autonómica la perdida de peso por Glucosuria (mal control). Síndrome Constitucional
  • 39. Síndrome Constitucional Causas Orientación Clínica Feocromocitoma Hipersecreción de catecolaminas Hipercalcemia Anorexia, náuseas y pérdida de peso Enfermedades Cardíacas y Pulmonares ICC Crónica Aumento del GEB por taquipnea, malabsorción por edema intestinal Enfermedades del Aparato Digestivo Enfermedades Gastrointestinales Disfagia, Dolor abdominal,vómito,saciedad,regurgitación, malabsorción, fístulas. Pancreatitis Crónica Malabsorción y eventual DM.
  • 40. Síndrome Constitucional Causas Orientación Clínica Estenosis Esofágica Disminución de ingesta por disfagia. Péptica o Tumoral. Obstrucción Pilórica Péptica o tumoral. Disminución de la ingesta o malabsorción. Otras: Gastroparesia, Gastritis, Isquemia intestinal crónica, Linfoma Transtornos Psiquiátricos Depresión,,Anorexia nerviosa, Sd. Munchausen Disminución de la ingesta calórica Infecciones Tuberculosis, Micosis sistémicas Anorexia y malabsorción Uso Crónico de Drogas y fármac Tabaquismo, alcohol,opiáceos,etc
  • 42. Parametros Bioquimicos Son marcadores clásicos de la reserva proteica visceral:  La albumina  La prealbumina  La proteína unida al retinol  Transferrina
  • 43. Parametros Bioquimicos  Pruebas Bioquimicas: Albúmina Sérica (3.5 -4.5 g/dl) Prealbúmina Sérica (transtiretina (20-40 mg/dl) Transferrina (240-450 mg/dl) Creatinina Sérica (0.6 – 1.6 mg/dl) Linfocitos Nitrógeno uréico en orina < 5 g/d
  • 44. Parametros Bioquimicos  ALBUMINA: Sindrome nefrótico Insuficiencia hepática Sobrehidratacion Otras situaciones Es el parámetro mejor estandarizado. Sin embargo puede ser una medida de cambios agudos del estado nutricional, ya que su larga vida media de 20 días detectar cambios recientes
  • 45. Parametros Bioquimicos  PREALBUMINA: Tiene una vida media de 10 días por lo cual es también mejor marcador nutricional que la albumina en pacientes agudos. Al ser una proteína transportadora de hierro su medición se afecta por cambios en las reservas de este mineral elevándose en estados de ferropenia y reduciéndose en estados de sobrecarga de hierro
  • 49. Nutrición en Cirugía  Nutrición Enteral: Es una técnica de soporte nutricional mediante la cual se aportan nutrientes de forma directa al aparato digestivo, por vía oral mediante fórmulas líquidas químicamente definidas o en los diversos tramos del tubo digestivo con
  • 50. Nutricion en Cirugia  Nutricion Enteral:
  • 51. INDICACIONES DE NUTRICIÓN ENTERAL Pacientes con el aparato digestivo funcionalmente restringido. Pacientes con el aparato digestivo anatómicamente restringido. Pacientes con el aparato digestivo anatómica y funcionalmente útil. En pacientes con buen estado nutricional en los que no puedan ingerir alimentos en los siguientes 7-9 días. En general la Nutricion Enteral, debe ser utilizada en pacientes con una desnutrición moderada-severa cuando no es esperable que el paciente pueda ingerir alimentos en los próximos 5-7 días.
  • 52. Nutrición en Cirugía La elección de la vía de acceso al tubo digestivo debe realizarse tras una valoración de la enfermedad de base y del tiempo previsto de duración de la nutrición enteral. Si se considera que ésta va a ser superior a 6 semanas, debe procederse a un acceso definitivo, en cuyo caso están indicadas las sondas de enterostomía en alguno de los tramos del aparato gastrointestinal. Si la nutrición enteral se plantea para períodos inferiores a 4-6 semanas, las sondas nasogástricas o nasoentéricas son los procedimientos de elección. Las técnicas utilizadas actualmente para el acceso a los distintos tramos del tubo digestivo se clasifican en dos grandes grupos: técnicas no invasivas y técnicas invasivas.
  • 53. Nutrición en Cirugía 1) Vía oral. 2) Por sonda: Nasogástrica, nasoduodenal y nasoyeyunal. 3) La faringostomía: está indicada en traumatismos faciales, en tumores, obstrucción de las fosas nasales, nasofaringe, 4) en cirugía maxilofacial y otorrinolaringológica. 5) La gastrostomía: se realiza en pacientes con obstrucción esofágica, cáncer o problemas neurológicos.
  • 54. Nutrición en Cirugía 5. La duodenostomía es un método poco utilizado que se plantea como alternativa a la yeyunostomía en gastrectomías totales. 6. Por catéter. La yeyunostomía se aplica de forma complementaria en la cirugía del aparato gastrointestinal superior. Presenta un menor reflujo gastroesofágico y, por lo tanto, menor riesgo de broncoaspiración. Las vías de administración por catéter básicas son la yeyunostomía tipo Witzel y la yeyunostomía con catéter fino.
  • 57. Nutrición en Cirugía Contraindicaciones absolutas Peritonitis difusa. Obstrucción completa del intestino delgado o grueso. Perforación intestinal. Vómitos intratables Hemorragia digestiva aguda grave activa. Inestabilidad hemodinámica grave. Malabsorción grave, cuando se presenta con incapacidad para absorber nutrientes en el tubo digestivo (< 1 m de intestino delgado sin colon o > 30 cm con colon).
  • 58. Formulas Entéricas Elección de formulas entéricas se determina en base a diversos factores:  Favorecer la tolerancia gastrointestinal.  Efecto antiinflamatorio  Inmunomoduladores  Apoyar función de órganos.  Estado funcional del tubo digestivo.  Extensión de la disfunción orgánica.
  • 59.  Formulas Isotónicas con Bajo Residuo: Proporcionan una densidad calórica de 1.0 kcal/ml, Son estándar de primera línea para para pxs. Estables con tubo digestivo intacto.  Formulas Isotónicas con fibra: Retrasa el transito intestinal y reduce la incidencia de diarrea.  Formulas que mejoran la Fx. Inmunitaria: Contiene aditivos, Contraindicado en pxs. con septicemia y falla orgánica múltiple. Beneficiosos en pxs con quemaduras o traumatismos y que se encuentren hemodinámicamente estable y sin falla orgánica múltiple.  Formulas con Alta Densidad Calórica: Proporcionan 1.5 a 2 kcal/ml. Adecuado para pacientes que requieren restricción de líquidos o incapaces de tolerar administración de grandes volúmenes, y para alimentación intragastrica.
  • 60.  Formulas con alto contenido de Proteínas: Propuesto para pxs. Con enfermedades graves o traumatismos.  Formulas elementales: contienen nutrientes prodigeridos, Fácil absorción, Uso limitado a largo plazo, elevada osmolaridad por lo cual se administra en goteo lento. Indicado en pacientes con malabsorción, alteración de la función intestinal y pancreatitis.  Formulas para Insuficiencia Renal: Bajo contenido de liquido, baja concentración de potasio, fosforo, y magnesio. Contiene aminoácidos esenciales.  Formulas para Insuficiencia Pulmonar: Contiene casi 50% de calorías totales en forma de grasa. Objetivo: reducir la producción de Dióxido de carbono.  Formula para Insuficiencia Hepática: Disminuye la concentración de aminoácidos aromáticos, Aumenta los aminoácidos de cadena
  • 62. Nutrición Parenteral  Administración continua de soluciones hiperosmolares que contienen carbohidratos, proteínas, grasas, y otros nutrientes necesarios a través de un catéter permanente introducido en la vena cava superior.  Proceso clave para el crecimiento y desarrollo, equilibrio nitrogenado positivo y aumento de peso.
  • 63. Bases para la nutrición Parenteral Desnutrición, Septicemia, cirugía o lesiones traumáticas en pacientes muy graves para los cuales el uso del tubo digestivo no es posible.  Podemos utilizar nutrición intravenosa para complementar un consumo oral inadecuado.
  • 64. Bases para la nutrición Parenteral  Pacientes con desnutrición significativa, la nutrición parenteral mejora con rapidez el equilibrio de nitrógeno, pudiendo mejorar la función inmune.  Objetivo: proporcionar suficientes calorías y sustrato de nitrógeno para favorecer la reparación histica y conservar la integridad del crecimiento de la masa histica magra.
  • 65. Grupos Objetivo: Recién Nacidos: Anomalías gastrointestinales catastróficas, como fistula traqueoesofagica, gastrosquisis, onfalocele o atresia intestinal masiva.  RN con retraso de crecimiento por insuficiencia gastrointestinal relacionada con síndrome de intestino corto, malabsorción, deficiencia enzimática, íleo meconial o diarrea idiopática.
  • 66. Grupos Objetivo:  Pxs. Adultos con síndrome de intestino corto secundario a resección intestinal masiva.  Pxs con Fistulas enteroentericas, enterocólicas, enterovesicales o enterocutaneas de alto gasto.  Pxs. Quirurgicos: Íleo paralitico prolongado post- operatorio, lesiones múltiples, traumatismo cerrado o penetrante abdominal.
  • 67.  Pxs. Adultos con trastornos gastrointestinales funcionales como discinesia esofágica después de EVC, diarrea idiopática, y anorexia nerviosa.  Pxs. Con colitis granulomatosa, colitis ulcerosa o enteritisTB.  Pxs. Con cáncer, con/sin caquexia. Grupos Objetivo:
  • 68. Grupos Objetivo:  Pxs en quienes han fallado los intentos para proporcionar calorías adecuadas mediante alimentación entérica por sonda o que presentan alto residuo gástrico.  Pxs. En estado critico, Hipercatabolico por mas de 5 días o aquellos en la cual no es factible la nutrición entérica.
  • 69. Contraindicaciones Pxs en los cuales se carece un objetivo especifico para el tratamiento. Pxs que experimentan inestabilidad hemodinámica o alteración metabólica grave que requiere control o corrección antes de que se intente la alimentación IV hipertónica.
  • 70. Contraindicaciones Pxs en quienes es factible la alimentación por el tubo digestivo. Pxs con buen estado nutricional Lactantes con menos de 8 cm de intestino delgado. Pxs con descerebración irreversible o con daño neurológico irreversible.
  • 71. Complicaciones Complicaciones Técnicas: La septicemia secundaria a la contaminación del catéter venoso central es una de las mas graves y comunes. CLA-BSI: ocurren como consecuencia de la diseminación hematógena de bacterias a través del catéter. La tasa de infección del catéter es mas elevada en aquellos que se colocan en la vena femoral, es menor en la vena yugular y aun mas baja para los
  • 72. ComplicacionesComplicaciones Metabólicas: Hiperglucemia con velocidades normales de infusión en pacientes con intolerancia a la glucosa o si se administran soluciones hipertónicas con demasiada rapidez; Esto es común en pacientes con diabetes latentes y aquellos sometidos a tensión fisiológica grave. Atrofia Intestinal: La falta de estimulación intestinal se asocia con atrofia de la mucosa intestinal, disminución de la altura de las vellosidades intestinales, proliferación bacteriana, Disminución