Este documento describe la anatomía, histología, fisiología y enfermedades de la vesícula biliar y el árbol biliar. Explica que la vesícula biliar almacena y libera bilis producida por el hígado en respuesta a los alimentos. Los cálculos biliares se forman a partir de elementos insolubles en la bilis y pueden obstruir los conductos, causando dolor. Se enumeran varias pruebas para diagnosticar afecciones biliares como ecografía, colecistografía y colangiopancreatografía.

1. VESICULA BILIAR
Y SINDROME ICTERICO

2. Vesícula Biliar.
 ANATOMIA
 Es un saco en forma de pera.
 Se encuentra en C.S.D
 Mide alrededor de 7 a 10 cm de largo
 capacidad promedio de 30 a 50 ml.
 Ubicada en la fosa de la superficie
inferior del hígado alineada con la
división anatómica del mismo en los
lóbulos hepáticos derecho e
izquierdo.

3. Compuesta por 4 áreas anatómicas
Fondo: Contiene la mayor parte
del músculo liso.
Cuerpo: se proyecta desde el
fondo y se ahúsa hacia el cuello.
Cuello: se extiende hacia la
porción libre del ligamento
hepatoduodenal.
Infundibulo: (bolsa de Hartmann),
parte mas profunda de vesícula.

4. Histología
 Está recubierta por epitelio
cilíndrico alto y único.
Moco secretado por
glándulas túbulo alveolares
de infundíbulo y cuello.
El recubrimiento epitelial de
la vesícula está apoyado por
una lámina propia.
Capa muscular: fibras
longitudinales circulares y
oblicuas.

5. Capa subserosa
perimuscular cubierta por
serosa.
A nivel histológico, la
vesícula difiere del resto
del tubo digestivo porque
carece de muscular de la
mucosa y submucosa.

6. Inervación
 La arteria cística que irriga a la vesícula es
una rama de la arteria hepática derecha
(>90% de las veces).
 El trayecto de la arteria cística puede variar,
pero casi siempre se localiza en el triángulo
hepatocístico.
 El area limitada por los conductos cístico y
hepático común, y el borde del hígado
(triángulo de Calot).

7. Linfáticos.
Los linfáticos de la vesícula biliar
drenan en ganglios del cuello de
ésta.
La inervación de ésta proviene del
 vago
 ramas simpáticas (que pasan a
través del plexo celiaco)
El nivel simpático preganglionar es
T8 y T9.
La rama hepática del nervio vago
proporciona fibras colinérgicas , los
conductos biliares y el hígado.

8. Conductos biliares
 Los conductos biliares extrahepáticos
consisten en los:
 Conductos hepáticos derecho e izquierdo
(El conducto hepático izquierdo es más
grande que el derecho)
 El conducto hepático común (mide de 1-4
cm de longitud y un diámetro aproximado
de 4 mm)
 El conducto cístico (La longitud del
conducto cístico es muy variable. Puede
ser corto o estar ausente)
 EL colédoco (posee alrededor de 7 -11 cm
de longitud y 5 -10 mm de diámetro)

9. Variaciones anatómicas del
conducto cístico.

10. Conducto colédoco.
 Tercio superior.(porción supraduodenal)
 tercio medio (porción retroduodenal)
 Tercio inferior (porción pancreatica)
Se inserta en duodeno por medio de ampolla de
Vater a través del esfínter de Oddi.

11. Fisiología.
FORMACION Y COMPOSICION DE BILIS
 El adulto libera cada día 500-100 ml en el
hígado.
 Funciones principales:
 El transporte de bilis permite la excreción
de toxinas y metabolitos celulares.
 Las sales biliares tienen un papel
importante de la mayor parte de lípidos.
 La bilis fluye desde el hígado a través de los
conductos hepáticos hacia el conducto
hepático común, a través del colédoco y
por último al duodeno.

12. La bilis se compone
de:
 Agua
 Electrolitos(Na, Cl, K,
Ca)
 Sales biliares
 Proteínas
 Lípidos (fosfolípidos,
colesterol)
 Pigmentos biliares.

13. El pH de la bilis hepática suele ser neutro o ligeramente alcalino, pero
varía con la dieta; un aumento de proteínas cambia la bilis a un pH más
Ácido.
Las principales
sales biliares,
colato y
quenodesoxicol
ato, se
sintetizan en el
hígado a partir
de colesterol.
Se conjugan en
él con taurina y
glicina y actúan
dentro de la
bilis como
aniones que
equilibran el
sodio.
Los
hepatocitos
excretan las
sales biliares
a la bilis y
ayudan en la
digestión y
absorción
intestinales
de grasas
95% del fondo
común de
ácidos biliares
se resorbe y
regresa al
hígado a través
del sistema
venoso portal,
la llamada
circulación
enterohepatica.

14. Función de la vesícula Biliar.
La vesícula biliar
los conductos biliares
 el esfínter de Oddi
 actúan en conjunto para almacenar y
regular el flujo de bilis.
 La principal función de la vesícula
biliar es concentrar y guardar la bilis
hepática y llevarla al duodeno en
respuesta a una comida.

15. Estudios Diagnósticos.
Pruebas Sanguíneas
Cuando se valora individuos con
sospecha de afecciones de la vesícula
biliar o el árbol biliar extra hepático, se
solicitan de manera sistemática
biometría hemática completa y pruebas
de función hepática.

16. Ecografía.
Es el estudio inicial en
cualquier paciente con
sospecha de un anormalidad
del árbol biliar. No implica
penetración corporal, no
produce dolor, no somete al
sujeto a radiación.
delinea cálculos en la
vesícula biliar con una
sensibilidad y especificidad
mayores de 90%

17. Colecistografía oral.
La ecografía desplazó en buena
medida a la colecistografía oral,
que en alguna época fue el
procedimiento diagnóstico de
elección para cálculos biliares.
 Consiste en la administración
oral de un compuesto radiopaco
que se absorbe y se excreta por
el hígado y pasa a la vesícula
biliar.
 Los cálculos observan en una
placa como defectos de llenado
en la imagen de una vesícula
biliar opacificada.

18. Gammagrafía biliar con radionúclidos
(gammagrafía con HIDA)
 Proporciona una valoración sin penetración
corporal del hígado, vesícula biliar, conductos
biliares y duodeno con información anatómica y
funcional.
 El principal uso de la gammagrafía biliar es el
diagnóstico de colecistitis aguda, en la que no se
observa la imagen de la vesícula biliar y se llenan
con rapidez el colédoco y el duodeno.
 La sensibilidad y especificidad diagnósticas se
aproximan a 95% cada una.

19. Tomografía computadorizada.
 Los estudios de CT de abdomen son
inferiores a la ecografía para el
diagnóstico de cálculos biliares.
 La principal aplicación es definir el
curso y estado del árbol biliar
extrahepático y estructuras
adyacentes.
 Es el estudio de elección en la
valoración de sujetos con sospecha de
una afección maligna de la vesícula
biliar, el sistema biliar extrahepático u
órganos cercanos.

20. Colangiografía transhepática percutánea.
 Bajo guía fluoroscópica se aborda de
manera percutánea un conducto biliar
intrahepático con una aguja pequeña.
Una vez que se confirma su posición en
un conducto biliar, se pasa un alambre
guía y luego un catéter sobre este último.
 tiene escasa función en el tratamiento de
pacientes con enfermedad litiásica biliar
no complicada, pero es en particular útil
en enfermos con estenosis y tumores de
conductos biliares.

21. Imagen de resonancia magnética.
 Proporciona detalles anatómicos del hígado, la
vesícula biliar y el páncreas, similares a los que
se obtienen mediante una CT.
 Muchas técnicas de MRI pueden generar
imágenes anatómicas de alta resolución de las
vías biliares y el conducto pancreático.
 Tiene una sensibilidad y especificidad de 95 y
89%, respectivamente, para detectar
coledocolitiasis.
 Cuando se dispone de MRI con
colangiopancreatografía de resonancia
magnética se ofrece una prueba única sin
penetración corporal para el diagnóstico de
afecciones de vías biliares y pancreáticas.

22. Colangiografía endoscópica
retrógrada.
 Con un endoscopio de visión lateral es
posible canular el colédoco y llevar a cabo
una colangiografía mediante fluoroscopia.
 Las ventajas incluye observación directa de la
región ampollar y acceso directo al colédoco
distal, con posibilidad de intervenciones
terapéuticas.
 Ictericia obstructiva colangitis o pancreatitis
por cálculo biliar, es el procedimiento de
elección diagnóstico y muchas veces
terapéutico.
 Las complicaciones de la ERC diagnóstica
incluyen pancreatitis y colangitis y ocurren
hasta en 5% de los pacientes.

23. Ecografía endoscópica.
 Requiere un endoscopio especial con un transductor de
ecografía en la punta.
 Los resultados dependen del operador, pero ofrecen
imágenes sin penetración corporal de los conductos
biliares y estructuras adyacentes.
 Tiene importancia particular en la valoración de tumores
y su posibilidad de resección.
 La ecografía endoscópica también se usa para identificar
cálculos en conductos biliares y, aunque es menos
sensible que la ERC, esta técnica tiene menor
penetración corporal.

24. Enfermedad por Cálculos Biliares
Prevalencia e
incidencia
• Prevalecia de cálculos biliares es de 11 a
36%.
• Esta frecuencia se relaciona con muchos
factores que incluyen edad, género y
antecedente étnico.
• La obesidad, embarazo, factores
dietéticos, enfermedad de Crohn,
resección ileal terminal, operación
gástrica, esferocitosis hereditaria,
enfermedad de células falciformes y
talasemia se acompañan de un riesgo
mayor de formación de cálculos biliares.

25. Evolución
• La mayoría de los individuos no muestra síntomas por
cálculos biliares en toda su vida.
• Algunos progresan a un estado sintomático, con cólico
biliar por obstrucción del conducto cístico por un cálculo.
• La enfermedad por cálculos biliares sintomática puede
progresar a complicaciones relacionadas con los cálculos,
como colecistitis aguda, coledocolitiasis, pancreatitis por
cálculo biliar, fístulas colecistocoledociana,
colecistoduodenal o colecistoentérica causante de íleo
por cálculo biliar y carcinoma de la vesícula biliar.

26. • Se forman a partir de elementos insolubles sólidos en
la bilis. Los principales solutos orgánicos en la bilis
son: bilirrubina, sales biliares, fosfolípidos y colesterol.
• Según su contenido, se clasifican en:
a) Cálculos de colesterol
b) Cálculos de pigmento
• 80% son de colesterol y 20% de pigmento

27. a)Cálculos de colesterol
• La mayoría de las veces estos cálculos son múltiples, de tamaño
variable, duros y facetados; o irregulares, con forma de mora y
blandos.
• Contienen cantidades variables de pigmentos biliares y calcio,
pero siempre incluyen más de 70% de colesterol por peso.
• Los colores varían de amarillo blanquecino y verde a negro.
• 90% son radiotransparentes

28. b. Cálculos de pigmento
Están formados por bilirrubinato de calcio y colesterol
(20%).
Se subdividen en NEGROS y PARDOS

29. b) Cálculos de pigmento
Negros:
• Suelen ocurrir en: estados
hemolíticos, como esferocitosis
hereditaria, cirrosis y anemia
falciforme.
• Suelen ser pequeños, frágiles,
negros y en ocasiones espiculados.
• Se forman por la sobresaturación de
bilirrubinato de calcio, carbonato y
fosfato.
Pardos:
• Se forman por lo general después
de una infección bacteriana por
estasis de bilis.
• Tienen menos de 1 cm de diámetro,
y una tonalidad amarilla pardusca,
son blandos y a menudo pulposos.
• Principalmente se componen de
bilirrubinato de calcio precipitado y
cuerpos de células bacterianas.

30. Estudios Diagnósticos
Ecografía
• Es el estudio inicial en cualquier paciente con sospecha de una
anormalidad del árbol biliar.
• Delinea cálculos en la vesícula biliar con una sensibilidad y
especificidad mayores de 90%.
• Pared engrosada + Hipersensibilidad = Colecistitis
• Pared delgada + Agrandamiento vesicular = Obstrucción del cuello
• Pared engrosada + V.B. contraída = Colecistitis crónica

31. Vesícula Biliar/Cálculos

32. Cálculos del Conducto Colédoco

33. Cálculos
Biliares
Sintomáticos

34. Colecistitis Crónica (cólico biliar)
Se caracteriza por crisis recurrentes de dolor a
menudo con cólico biliar designado sin precisión
El dolor aparece cuando un cálculo obstruye el
conducto cístico y da por resultado un incremento
progresivo de la tensión en la pared de la vesícula
biliar

35. Manifestaciones clínicas
Dolor en el
epigastrio en
CSD
Es intenso y se presenta
de forma súbita
Náuseas y vómito Otras:
meteorismo y
eructos
relacionados con
ataques de dolor
Cuando el dolor dura mas de
24 hrs debe sospecharse de
calculo impactado en el
conducto cístico
Hidropesía de la vesícula biliar

36. Colecistitis Crónica (cólico biliar)
Al examen
físico durante
el episodio de
dolor
encontramos:
*Hipersensibili
dad *ligera en
CSD
Laboratorio:
Leucocitos y
pruebas de
función
hepática
normales en
personas con
cálculos
biliares sin
complicación

37. Diagnóstico
• La prueba
diagnostica estándar
para cálculos
abdominales es la
ecografía abdominal.
• En ocasiones se
reconocen cálculos
biliares en
radiografías o CT del
abdomen

38. Colecistitis Aguda
• El 90% a 95% de los pacientes la colecistitis es secundaria a
cálculos biliares.
• En menos de 1% de las colecistitis aguda la causa un tumor
que ocluye el conducto cístico.
• Al inicio es un proceso inflamatorio mediada por la lisolecitina,
sales biliares y factor activador de plaquetas.

39. • Cuando la vesícula biliar permanece obstruida y sobreviene
una infección bacteriana se presenta Colecistitis gangrenosa
aguda.
• El 80% de los pacientes con colecistitis aguda tiene un
antecedente consistente de colecistitis crónica.

40. Manifestaciones Clínicas
• Ataque de cólico biliar
No remite el dolor, no desaparece y puede persistir por varios dias.
• Dolor en el CSD o epigastrio se puede irradiar a la parte superior de la espalda o
área interescapular, muy intenso.
• Fiebre
• Anorexia
• Nauseas
• Vómitos

41. • Examen físico
• Hipersensibilidad y resistencia focal del CSD
• En ocasiones se palpa una masa, la vesícula y el epiplón adherido.
• Característico Signo de Murphy (Detención de la inspiración con la palpación
profunda del área subcostal derecha.
• Leucocitosis leve a moderada (12000-15000 cel./mm3)
• > 20000sugiere colecistitis complicada (Colecistitis gangrenosa).
• Las determinaciones químicas hepáticas generalmente normales pero posible que
haya un aumento de bilirrubina sérica, fosfatasa alcalina ,transaminasa ,amilasa.

42. Diagnostico diferencial
• Ulcera péptica
• Pancreatitis
• Apendicitis
• Hepatitis
• Peri hepatitis
• Isquemia del miocardio
• Neumonía
• Pleuritis
• Herpes Zoster del nervio intercostal

43. diagnóstico
• La ecografía es el mas útil, tiene una especificidad y
sensibilidad de 95%.
• Gammagrafía de radionúclidos HIDA
• TAC

44. coledocolitiasis
• Calculo impactado en el conducto colédoco
• Pacientes mayores de 60 años (20-25%)
Manifestaciones Clínicas:
• Silenciosos y se descubren de manera incidental
• Dolor (Cólico biliar)
• Nauseas y vómitos

45. • Examen físico:
• Hipersensibilidad epigástrica o CSD
• Ictericia leve
• Puede presentar aumento de la bilirrubina, fosfatasa alcalina y
transaminasa sérica

46. Diagnostico
• Ecografía
• Colangiografia de resonancia magnética (95-89%)
• Colangiografia endoscópica es el estándar ideal para el
diagnostico.

47. Colangitis
• La colangitis aguda es una infección bacteriana ascendente
vinculada por una obstrucción parcial o total de los conductos
biliares.
• Causas.
• Cálculos biliares
• Estenosis benignas y malignas
• Parásitos
• instrumentación

48. • Manifestaciones clínicas:
• Triada de Charcot:
• Fiebre
• Dolor CSD o epigástrico.
• Ictericia
Si progresa a septicemia y desorientación se llama pentalogia de Reynolds.
Aumento de bilirrubina ,fosfatasa alcalina y transaminasas.
Leucocitosis.

49. Diagnostico
Colangiografia endoscópica retrograda (Definitivo)
Colangiografia transhepatica percutánea

50. Colangiohepatitis
• También conocida como colangitis piógena recurrente, es
endémica en Oriente.
• Afecta a ambos sexos
• Mayor frecuencia entre la 3ª y 4º década de la vida
• Se debe a la contaminación bacteriana

51. • Manifestaciones Clínicas:
• Dolor CSD o epigástrico
• Fiebre
• Ictericia
• Diagnostico
• Ecografía
• Colangiografía resonancia magnética
• Colangiografía transhepatica percutánea

53. Colecistitis acalculosa
• Inflamación aguda de la vesícula sin cálculos
• Se presenta en pacientes muy graves en una UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS, los enfermos con nutrición parenteral, quemaduras
extensas, septicemia, operaciones mayores, múltiples traumatismos o
una enfermedad prolongada con falla de múltiples órganos
• Se desconoce causa

54. Etiología y sintomatología
• Factores etiológicos: distensión de la vesícula con estasis de bilis y la
isquemia.
• Síntomas dependen del estado del px, pero en px alertas: similares a los
de la colecistitis aguda por cálculos, dolor e hipersensibilidad en CSD,
fiebre y leucocitosis
• Px inconscientes ocultan las características clínicas.

55. Estudios diagnósticos
• De elección es la ecografía muestra un vesícula biliar distendida con
pared engrosada, lodo biliar, liquido pericolecistico, presencia o no de un
absceso.
• TAC abdominal ayuda al dx y permite descartar otras fuentes de
infección.
• Gammagrafía con HIDA útil, muestra falta de visualización de la vesícula,
menos sensible altos índices de falsos positivos en px en ayuno que
reciben nutrición parenteral.

57. Quistes biliares
• Son dilataciones quísticas congénitas del árbol biliar extrahepático o del
intrahepático
• Afecta a mujeres de 3 a 8 veces mayor
• Se diagnostican en la infancia o niñez, hasta la mitad de los px es adulto
cuando se establece el diagnostico
• 90% anormalidad de la unión del conducto pancreatobiliar, con unión del
conducto pancreático al colédoco mas de 1 cm proximal respecto a la
ampolla.

58. • Esto origina un conducto común largo
que permite el reflujo libre de
secreciones pancreáticas a las vías
biliares, lo que provoca alteraciones
inflamatorias, mayor presión biliar y
formación del quiste.
• Se clasifican en 5 tipos

60. Sintomatología y exámenes
• Los adultos con frecuencia sufren: ictericia o colangitis
• Menos de la mitad presenta la triada típica: dolor abdominal, ictericia y
una masa.
• La Ecografía o TAC confirma el diagnostico

62. Colangitis esclerosante
• Se caracteriza por estenosis inflamatorias del árbol biliar intrahepatico y
extrahepático
• Afección progresiva que lleva al final a la cirrosis biliar 2ria.
• En ocasiones, las estenosis biliar se deben a cálculos del conducto biliar,
colangitis aguda, operación biliar previa o agentes tóxicos y se denomina:
colangitis esclerosante 2ria

63. • La colangitis esclerosante 1ria es una entidad
patológica por si misma sin una causa atribuible
conocida. En casi 2/3 de los px se acompaña de colitis
ulcerosa.
• Otras enfermedades que se vinculan con colangitis
esclerosante: tiroiditis de Riedel y fibrosis
retroperitoneal.
• Reacción autoinmune, infección bacteriana o viral
cronica de bajo grado, reacción toxica y factores
genéticos tiene importancia en su patogenia

64. • Los sujetos con colangitis esclerosante riesgo de
desarrollar colangiocarcinoma
• 10-20% de los px padece cáncer
• El colangiocarcinoma puede presentarse en cualquier
etapa de la enfermedad
• No se correlaciona con la extensión de la colangitis
esclerosante ni el desarrollo de la insuficiencia hepática,
pero sigue un curso agresivo
• Edad media de 30-45 años afecta con doble de
frecuencia a varones

65. Sintomatología
• Ictericia intermitente, fatiga, perdida de peso, prurito y dolor abdominal
• Mas de la mitad de los individuos tienen síntomas cuando se diagnostica
• En varios enfermos con colitis ulcerosa las pruebas de función hepática
anormales en el estudio sistemático conducen al diagnostico

66. • El curso clínico de la colangitis esclerosante es muy variable, pero son
típicas remisiones y exacerbaciones cíclicas; no obstante algunos px no
presentan síntomas en años
• Otros progresan en poco tiempo con alteraciones inflamatorias
obliterantes que conducen a cirrosis biliar 2ria e insuficiencia hepática
• La supervivencia mediana en px con colangitis esclerosante 1ria es de 10-
12 años después del dx, y casi todos mueren por insuficiencia hepática

67. Diagnostico
• El cuadro clínico y el aumento de la fosfatasa alcalina y bilirrubina
sugieren casi siempre el dx
• Pero ERC confirma el padecimiento revela múltiples dilataciones y
estenosis(cuentas) del árbol biliar intra y extrahepático
• El segmento que se afecta con mayor gravedad es la bifurcación del
conducto hepático.
• Es posible que una biopsia de hígado no sea diagnostica pero es
importante para determinar el grado de fibrosis hepática y presencia de
cirrosis.

69. Estenosis del esfínter de Oddi
• Se relaciona con inflamación, fibrosis o hipertrofia muscular.
• No es clara la patogenia, pero se han referido traumatismos por el paso
de los cálculos, trastornos de la motilidad del esfínter y anomalías
congénitas

70. Sintomatología y estudios
• Dolor episódico de tipo biliar con anormalidad de las pruebas de función
hepática
• Sin embargo también pueden tener una función la ictericia o pancreatitis
recurrentes.
• CPRE o ERC confirma el colédoco dilatado difícil de canular con retraso
de vaciamiento del contraste.

72. Estenosis del conducto biliar
• Estenosis benignas de los conductos biliares
• La mayoría se debe a lesión quirúrgica por colecistectomía laparoscópica
• Otras causas: fibrosis por pancreatitis cronica, cálculos del colédoco,
colangitis aguda, obstrucción biliar por colecistolitiasis (sd de Mirizzi)
colangitis esclerosante, colangiohepatitis, y estenosis de una
anastomosis bilioenterica.
• Las estenosis de conductos biliares que no se reconocen o se tratan de
manera inapropiada pueden ocasionar colangitis recurrente, cirrosis
biliar 2ria e hipertensión portal.

73. Sintomatología y exámenes
• Episodios de colangitis
• Menos común la ictericia sin pruebas de infección
• Estudios de función hepática: datos de colestasis
• Ecografia o TAC
• MRC (colangioresonacia magnética); localización y grado de dilatación.

74. Lesión de las vías biliares
Vesícula Biliar
• Son raras las lesiones de la vesícula biliar
• Se dividen en penetrantes y no penetrantes.
• Las penetrantes se deben a disparos o heridas cortantes y rara vez en
procedimiento de biopsia hepática con aguja.
• Las no penetrantes es un extremo raro y comprenden: contusión,
arrancamiento, laceración, rotura y colecistitis traumática.

75. Conductos Biliares Extrahepáticos
• Traumatismo penetrante es poco común y se relaciona con lesiones
de otras vísceras.
• Casi todas las anomalías son yatrogenas y ocurren en el transcurso de
colecistectomías laparoscópicas o abiertas.
• Con menor frecuencia la lesión se vincula con la exploración del
colédoco, el corte o desplazamiento del duodeno durante una
gastrectomía y la disección del hilio hepático durante la resección del
hígado.
• Durante la colecistectomía laparoscópicas varios factores se
relacionan con la lesión de los conductos biliares entre ellos:
• Inflamación aguda o cronica, obesidad, variaciones anatómicas y
hemorragia.

76. • Las causas mas comunes de una lesión biliar son una técnica quirúrgica
con exposición inadecuada y falta de identificación de estructuras antes
de ligarlas o cortarlas.
• Mas de la mitad de px con lesión biliarse presentan al mes siguiente de la
operación, otros meses o años después
• Se realiza USG o TAC