Este documento compara la angioplastia coronaria (ATC) frente a los trombolíticos (TL) en el tratamiento del infarto agudo de miocardio (IAM). Resalta que la ATC logra una reperfusión más efectiva y reduce la mortalidad y morbilidad frente a los TL. También analiza la ATC primaria tardía, la ATC de rescate y el uso de stents, concluyendo que estos enfoques pueden asociarse a beneficios adicionales pero requieren más evidencia.

1. IAM
ANGIOPLASTIA
Dr. Matias Bosio

2. ATC VS TL

3. ANGIOPLASTIA VS TROMBOLÍTICOS
• En el 20% de los pacientes tratados con TL no se
consigue recanalizar la arteria responsable del IAM.
• Sólo el 50% logra una reperfusión precoz y
completa.
• La ATC logra un flujo TIMI3 en el 90% de los casos.

4. Mortalidad

5. ANGIOPLASTIA VS TROMBOLÍTICOS
• El metaanálisis de estudios comparativos ha demostrado
la superioridad de la ATC frente a los TL en términos de
reducción de la mortalidad y morbilidad.

6. Comparación ATC vs TL
ATC TL OR (IC 95%)
Muerte 5 7 0,70 (0,58 a 0,85)
Reinfarto 3 7 0,35 (0,30 a 0,35(
ACV total 1 2 0,45 (0,30 a 0,70)
ACV hemorrágico 0,05 1 0,05 (0,006 a
0,30)
 23 estudios = 7739 ptes.
 Seguimiento 4-6 semanas.

7. TL VS TRASLADO ATC

8. TROMBOLÍTICOS VS TRASLADO PARA ATC
• Metaanálisis de 6 estudios con 3749 pacientes .
• Reducción de la tasa de eventos combinado (muerte,
reinfarto,ACV) a favor de la ATC. (p<0,001. NNT 19),
• El mayor impacto de la ATC correspondió a reducción
de reinfarto. (p<0,001) y de ACV (p< 0,015)
• No se observó diferencias en la mortalidad.

9. Metaanálisis 6
estudios Estudio ATC TL P
Maastricht 10,6 18,6 NS
Praga-1 7,9 23,2 <0,02
Air-Pami 8,4 13,6 NS
Captive 6,1 8,1 NS
DANAMI-2 8 13,7 <0,001
Prague-2 8,4 15,2 <0,003
TOTAL
3749p
7,8 13,5 <0,001

10. TROMBOLÍTICOS VS TRASLADO PARA ATC
• La ATC es más eficaz en lograr flujo TIMI 3 en mas del
90% de los casos cuando el cuadro tiene < 12 horas de
evolución.
• La eficacia de la reperfusión con los TL disminuye a
medida que transcurre el tiempo.
• Si el retraso en la realización de la ATC es mayor a 90
minutos, se pierde el beneficio respecto de la
trombolisis.
• El beneficio de la ATC se reduce 0,5% por cada minuto
de retraso.

11. TROMBOLÍTICOS VS TRASLADO PARA ATC
• El beneficio de la ATC se neutraliza en relación a TL
cuando la demora es > 90 minutos.
• El traslado es factible y no se asocia a riesgos
significativos.
• La ATC demostró mayor beneficio en los pacientes que
se presentan tardíamente (>2-3 hs).
65 VIDAS SALVADAS/1000 TRATADOS 1°HORA
10 VIDAS SALVADAS/1000 TRATADOS 6–12HS

12. Tiempo hasta la reperfusión: el factor
clave
•Tiempo de admisión < 2hs se
asoció a una mortalidad
intrahospitalaria del 4,3% y
una fracción de eyección al
alta mayor vs los pacientes
admitidos luego de las 2
horas, en quienes la
mortalidad fue mayor (8,9%)
y la fracción de eyección
menor.

13. ATC FACILITADA

14. ATC FACILITADA
• Se define como la reparación percutánea de la arteria
causante del infarto de forma temprana (< 12 h),
rutinaria (no de rescate) y planeada (no urgente) en los
pacientes con SCAEST tratados inicialmente con una
terapia farmacológica dirigida a lograr la apertura arterial.
• De esta manera, la angioplastia tiene el objetivo de abrir
la arteria, si no lo está, o eliminar la estenosis residual y
asegurar la permeabilidad arterial a largo plazo.

15. ATC FACILITADA CON TL
• PACT
606 pacientes
• Alteplasa.
• Posteriormente se realizaba una coronariografía y una
angioplastia si la arteria no tenía un flujo completamente
normal (TIMI 3), o se completaba el tratamiento
trombolítico si la arteria tenía un flujo TIMI 3.
• En el 26% de los casos se implantaron stents, y en el 5%
se administró abciximab.
• Tasa mayor de permeabilidad arterial (flujo TIMI 2 y 3) en el
momento de la coronariografía con ATC facilitada. (el 61
frente al 34%; p <0,001).
J Am Coll Cardiol. 1999;34:1954-
62.

16. ATC FACILITADA CON TL
• Se logró un flujo TIMI 3 en casi el 80% de los
pacientes.
• Los pacientes con flujo normal en el momento de la
coronariografía tuvieron mejores evolución clínica y
función ventricular en el seguimiento.
• La mortalidad y la tasa de reinfartos a los 30 días
fueron similares con ambas estrategias, así como la
incidencia de complicaciones hemorrágicas mayores.

17. ATC FACILITADA CON TL
• SPEED
162 pacientes (abciximab, reteplasa)
• La incidencia de muerte, reinfarto o necesidad de
revascularización urgente a los 30 días fue menor en los
grupos tratados de forma invasiva (el 16 frente al 6%, p =
0,001).
• Tasa más alta de flujo TIMI 3 preintervención, en
comparación con abciximab o reteplasa aislados
(p = 0,05).
J Am Coll Cardiol. 2000;36:1489-
96

18. ATC FACILITADA CON TL
• Metaanálisis Keeley y Coll.
Randomizaron pacientes con IAM dentro de las 12 hs de
evolución.
• Mayor incidencia de TIMI3 preATC en grupo de ATC
faciltada.
• Mayor tasa de reinfarto no fatal en ATC facilitada y
necesidad de revascularización de urgencia.
• Mayor tasa de ACV en ATC facilitada y TL (p0,0001).

19. ATC FACILITADA CON TL
• La angioplastia facilitada consigue una apertura más rápida de la
arteria, pero esto no se traduce en ningún beneficio clínico.
•
• No existe evidencia de que la administración de TL previa a la
ATC en fase aguda del IAM mejore la evolución.
• No demostró reducción de la incidencia de muerte o infarto.
• Si el paciente tendrá acceso a ATC en los siguientes 90 minutos.
No es aconsejable la administración de TL.
• Si la derivación es incierta o se demorará, es preferible el uso de
TL.

20. ATC PRIMARIA TARDÍA

21. ATC primaria tardía
• Cerca de un tercio de los pacientes con IAM se
presentan tarde (> 12 h ) al primer contacto médico.
• En ese intervalo los fibrinolíticos no ofrecen ya beneficio
en cuanto a supervivencia.

22. ATC primaria tardía
• STOPAMI (IAM > 12hs): el índice de miocardio en riesgo
salvado disminuyó progresivamente a medida que
aumentaba el tiempo desde el inicio de los síntomas en
los pacientes tratados con TL, pero no así en los tratados
con ATC primaria, en los que permaneció alto y
relativamente estable.

23. ATC primaria tardía

24. ATC primaria tardía
• Metanálisis 10 ensayos, 3.560 ptes IAM > 12 hs.
Seguimiento a largo plazo (2,8 años).
• Reducción significativa de la mortalidad con ATC
(p=0,03).
• Mejoría en la FE (p=0,008).

25. ATC primaria tardía
• Si bien todavía no existe suficiente nivel de evidencia, la
angioplastia primaria, en pacientes con presentación
tardía, puede asociarse a beneficios en términos de
mortalidad a largo plazo, fundamentalmente a expensas
de evitar remodelado ventricular y deterioro de la fracción
de eyección, y mejora en la clase funcional

26. ATC DE RESCATE

27. ATC de rescate
• Luego del tratamiento un alto porcentaje de los pacientes
no presentan flujo o este está disminuido: 27% flujo TIMI
0/1 en la arteria causal y 20% flujo TIMI 2. Estos
pacientes tienen riesgo aumentado de muerte.

28. ATC DE RESCATE
• RESCUE
151 pacientes con IAM anterior y flujo TIMI 0/1.
• La angioplastia de rescate se asoció a una reducción del
objetivo combinado de muerte o insuficiencia cardiaca a
los 30 días (el 6,4 frente al 16,6%; p = 0,05).
Circulation. 1994;90-2280-4.

29. ATC DE RESCATE
• MERLIN
307 pacientes
• La mortalidad a 30 días, fue similar en ambos brazos:
el 9,8% de angioplastia de rescate frente al 11% de
tratamiento conservador (p = 0,7).
• La tasa de eventos cardiacos mayores fue menor en
los pacientes tratados con ATC (p =0,02), así como la
tasa de reinfarto (p = 0,03) y la necesidad de nueva
revascularización (p = 0,01).
• Los pacientes tratados con ATC tuvieron una tasa
mayor de accidentes cerebrovasculares (p = 0,03).
J Am Coll Cardiol. 2004;44:287-96.

30. ATC DE RESCATE
• REACT,
600 pacientes con IAM de < de 12 h.
• El objetivo primario, un compuesto de muerte, reinfarto,
ictus e insuficiencia cardiaca severa a los 6 meses, se
redujo de manera significativa en los pacientes tratados con
ATC, (p = 0,003).
• Tendencia no significativa a la reducción en la mortalidad
de cualquier causa con el ATC.
• Tasa de nueva revascularización significativamente mayor
con la angioplastia que con nueva fibrinolisis o tratamiento
conservador (p=0,05).
• No hubo diferencias en la incidencia de ictus

31. ATC DE RESCATE
• Metaanálisis de 6 estudios (Belenckle, PRAGA,
Rescue-1, Vermeer, MERLIN, REACT)
1.177 pacientes
• No demostró beneficio en mortalidad a los 30 días.
• Menor incidencia de insuficiencia cardíaca (p=0,05).
• Mayor incidencia de ACV (p=0,04).
• Tasa mayor de hemorragias menores (p=0,001).
En pacientes estable no ha demostrado beneficio.

32. ATC CON STENT

33. STENT EN FASE AGUDA
• CADILLAC
2028 pacientes con IAM < 12hs (ATC, ABX)
• Reducción del punto final muerte, reinfarto, ACV,
nueva revascularización con el uso de stent.
• Reducción de necesidad de revascularización a los 30
días y 6 meses.
• Menor tasa de reestenosis con el uso de stent
(p=0,001).
• Sin diferencias en mortalidad.

34. STENT EN FASE AGUDA
• PAMI-stent
890 pacientes.
• Reducción de muerte, reinfarto, ACV, necesidad de
revascularización (p=0,01)
• Tendencia mayor mortalidad con el uso de stent.}
El uso de stent no tiene impacto sobre la mortalidad.
Reduce casi la mitad de necesidad de reintervención,
por disminución de la tasa de reoclusión y
reestenosis.

35. STENT CON DROGA
Metaanálisis de 2 estudios (SESAMI, TYPHON)
1032 pacientes .
• No demostró beneficio en mortalidad, ni el tasa de
reinfarto.
• Disminución en la necesidad de nueva revascularización
del vaso angioplastiado.

36. STENT CON DROGA
• PASSION
619 pacientes IAM < 6 hs evolución
ATC stent convencional vs farmacológico.
• No demostró diferencias en la mortalidad total (p=0,3) ni
reinfarto (p=0,2), nueva revascularización (p=0,2).
• Mayor beneficio con sirolimus.

37. STENT CON DROGA
• El uso de stent con droga no se asoció a reducción en la
incidencia de muerte/infarto en la etapa aguda ni en
seguimiento alejado.
• Reducción de la necesidad de nueva intervención. Este
beneficio se neutraliza a los 3 años.

38. ¿ REVASCULARIZACIÓN
COMPLETA O NO ?

39. ¿ Revascularización completa ?
• La enfermedad de múltiples vasos aparece en un 40-60%
de los pacientes sometidos a PCI primaria en un IAM.
• La enfermedad de múltiples vasos en el contexto de un
IAM se asocia a mal pronóstico.

40. en contra …
• Procedimientos prolongados
• •Uso de medio de contraste (falla renal/cardíaca)
• •Dificultad para evaluar la significación funcional de la
lesión a tratar (se sobreestima las obstrucciones)
• •Entorno protrombótico e inflamatorio.
• •Pone en riesgo miocardio no infartado.
• •Mayores índices de Infarto derivado del procedimiento
• •Mayores numero de procedimientos como resultado de
multiple stenting (reestenosis)
• •Pronostico intrahospitalario y a largo plazo desconocido
• •Lo perfecto es enemigo de lo bueno

41. a favor …
• •Asegura completa y temprana revascularización
• •Revascularización de territorios isquémicos remotos
• •Menor numero de procedimientos
• •Mejoría de la función ventricular
• •Estabilización de placas rotas adicionales
• •Reducción de costos
• •Reducción de la estadía hospitalaria (mayor safisfacción
para el paciente)
• •Mejoría de resultados a largo plazo…?

42. ¿ Revascularización completa ?
• SI …. Cuando ?
• Lesiones severas, limitantes de flujo, lecho distal
importante…
• Paciente alto riesgo.
• No hay evidencia científica que nos indique una
revascularización completa inicial.

43. PRAMI
• 465 pacientes con IAMEST
• Intervencionismo coronario percutáneo (ICP) sobre la
arteria responsable del infarto y aleatoriamente asignados
a ICP preventiva o no de las arterias no culpables.
• El objetivo primario fue un compuesto de muerte por
causas cardiacas, infarto de miocardio no mortal o angina
refractaria.

44. PRAMI
• el objetivo primario ocurrió en 21 pacientes asignados a
la ICP preventiva y en 53 pacientes asignados a ICP no
preventiva; 0,35; intervalo de confianza [IC] del 95% 0,21-
0,58; P<0,001).
• Pacientes con IAMEST y enfermedad coronaria multivaso
sometidos a ICP de la arteria culpable, el realizar una ICP
preventiva sobre las arterias no culpables con estenosis
importantes disminuía el riesgo de eventos
cardiovasculares adversos, comparado con un ICP
limitada a la arteria responsable del infarto.

47. Punción… dónde ?
RADIAL FEMORAL
A FAVOR … < complicaciones Técnica sencilla
EVP > Calibre
Confort paciente > Estabilidad
EN CONTRA …
Espasmo > Sangrado
Calibre (m) EVP
Tortuosidad Disconfort
Inestabilidad
Técnica-Experiencia

48. MUCHAS GRACIAS