Este documento describe el manejo prehospitalario de pacientes con sospecha de infarto agudo de miocardio. Se enfatiza la importancia de un diagnóstico temprano, el transporte rápido al hospital y la activación del código infarto. Se discuten las estrategias de reperfusión, incluida la angioplastia primaria o la fibrinólisis dependiendo del tiempo transcurrido desde el inicio de síntomas. El manejo inicial incluye monitoreo, oxígeno, nitratos, analgésicos y activación del tratamiento de reperf

1. SCACEST en entorno prehospitalario

3. Modos de presentacion de los pacientes, componentes del tiempo de isquemia y gráfico de flujo
para la selección de la estrategia de reperfusión

4. Modos de presentación de los pacientes, componentes del tiempo de isquemia y gráfico de flujo para la
selección de la estrategia de reperfusión

5. Diagnóstico inicial
ECG
Si el ECG es ambiguo o no muestra evidencia clara de IAM, se debe repetir el
ECG y, cuando sea posible, compararlo con registros anteriores.
+
Clínica
PCM
10 min
t0

6. • El SAMU tiene un papel fundamental en el
manejo temprano de pacientes con SCACEST:
• transporte
• sistema para mejorar el diagnóstico inicial
temprano, la clasificación y el
tratamiento.
• Evitar los circuitos paralelos para la derivación
y el transporte de pacientes que eludan el SAMU.
• Objetivo: reducir la demora entre el PCM y el
diagnóstico SCACEST ≤ 10min → tiempo cero para
guiar la terapia apropiada.
• Activar Hemodinámica.
• By-pass del SU → HD
• Centro no ICP: tiempo llegada del paciente al
hospital y el alta del paciente en una ambulancia
en ruta al centro ICP → ≤ 30min.
PCM: momento de la primera evaluación del
paciente realizada por personal con capacidad para
obtener e interpretar el ECG, derivar o definir una
estrategia y proporcionar intervenciones iniciales
(p. ej., desfibrilación).

7. • Monitorización continua ECG.
• Acceso a un DF y medidas de SVA.
• Ctes (TA, FC, FR, SatO2, Tª) y glucemia.
Tratamiento hipoglucemiante si > 180 mg/dl.
Evitar hipoglucemia (≤ 70 mg/dl). PAS < 180 o
PAD < 110 mmHg.
• Canalización vía venosa.
• Opiáceos.
• O2 si SatO2 < 90 %
• Nitratos por vía s.l. o i.v.
• Evaluar el riesgo isquémico y hemorrágico.
• Activar Código Infarto.
• Determinar la estrategia de revascularización
más adecuada.
• Determinar el tratamiento antitrombótico
óptimo.
Manejo inicial

8. Manejo inicial
MONA MAN FAN

9. Manejo inicial
• Opiáceos intravenosos: morfina se asocia con una absorción mas lenta, un retraso de la acción
y una disminución de los efectos de clopidogrel, ticagrelor y prasugrel (CRUSADE,
IMPRESSION). Fentanilo a 25-50 microgramos IV como dosis inicial equivalente.
• Oxígeno si SatO2 < 90% . No se ha demostrado que el O2 suplementario en pacientes sin
hipoxia conduzca a un beneficio o daño y tiene las desventajas de la incomodidad del uso y el
coste (DETO2X-AMI, AVOID). Hiperoxia, que podría ocurrir con la administración de O2 a
individuos normoxémicos, ha demostrado tener un efecto vasoconstrictor directo sobre las
arterias coronarias.
• Nitratos:
• El uso sistemático de nitratos en el SCACEST no es beneficioso, por lo que no está
recomendado.
• Los nitratos i.v. pueden ser útiles durante la fase aguda en pacientes con HTA o IC,
siempre que no haya hipotensión, infarto del VD o se hayan administrado inhibidores de
la fosfodiesterasa tipo 5 en las 48 h previas.
• AAS.
• Benzodiacepina.

10. TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN
• El tratamiento de reperfusión esta
indicado para todo paciente con
síntomas de isquemia de duración ≤ 12
h y ↑ persistente del segmento ST.
• La estrategia de ICP primaria es mas
recomendable que la fibrinolisis
siempre que se realice en los plazos
indicados.

11. Decisión ¿ICP o Fibrinolisis?
t0

12. La ICP primaria: tratamiento de reperfusión preferido para los pacientes con
SCACEST < 12 h tras el inicio de los síntomas, siempre que se pueda realizar
rápidamente (≤ 120 min desde el diagnóstico de SCACEST). ICP primaria es
superior a la fibrinolisis en la ↓ de la mortalidad, los reinfartos o los ACV.
TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN: ICP

13. TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN: ICP

14. • Si SCACEST < 12 h desde el inicio y desde t0 a ICP > 120 min → Fibrinolisis, siempre que no
haya contraindicaciones.
• Fibrinolisis prehospitalaria:
• Iniciar el tratamiento fibrinolitico < 10 min tras el diagnostico de SCACEST
• Después de fibrinolisis, se debe trasladar al paciente a un centro con capacidad de ICP.
• Si fibrinolisis fracasa o si hay evidencia de reclusión o reinfarto con elevación recurrente
del segmento ST → angiografía urgente y la ICP de rescate.
TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN: FIBRINOLISIS

15. Contraindicaciones para el tratamiento fibrinolítico

16. TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN: FIBRINOLISIS
Riesgos de la fibrinolisis
• Hemorragias mayores no cerebrales ocurren en un 4-13%.
• Accidentes cerebrovasculares atribuibles en gran medida a hemorragias cerebrales
(0,9-1%) que ocurren durante el primer día de tratamiento.
• Predictores significativos de hemorragia intracraneal:
• Edad avanzada,
• bajo peso corporal,
• sexo femenino,
• enfermedad cerebrovascular previa y
• HTA durante el ingreso

17. TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN: FIBRINOLISIS

18. TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN: FIBRINOLISIS
≥ 75 años: reducir dosis 50%.

19. ICP de rescate si:
• fracaso de la
fibrinolisis (resolución
del segmento ST <
50% a los 60-90 min
de la administración
de fibrinolíticos)
• inestabilidad
hemodinámica o
eléctrica
• empeoramiento de la
isquemia o dolor
torácico persistente
TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN: FIBRINOLISIS

20. Pacientes en tratamiento anticoagulante
La adición de TAPD a la ACO aumenta de 2 a 3 veces el
riesgo de complicaciones hemorrágicas, comparada con
el tratamiento anticoagulante solo.
Tratamiento durante el SCACEST
ACO es una contraindicación relativa para la fibrinólisis.
• Directamente a ICP primaria,
independientemente del tiempo de espera que
se anticipe hasta la reperfusión mediante ICP.
• Dosis adicional de anticoagulación parenteral,
independientemente del tiempo transcurrido
desde la última dosis de anticoagulación oral.
• AAS.
• Clopidogrel 600 mg (Prasugrel y el Ticagrelor no
recomendados)
• IBP, para protección gástrica
TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN: FIBRINOLISIS

21. Pacientes ancianos
Presentaciones atípicas + ↑ riesgo de Hemorragia + ↓
Función renal + ↑ Comorbilidades
No existe una edad máxima para el tratamiento
de reperfusión, especialmente en lo que respecta
a la ICP primaria.
TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN: FIBRINOLISIS
Anciano. Carlos Martínez Palomino

22. Parada cardiaca
• FIBRINOLISIS:
• La RCP corta y efectiva no es una contraindicación para fibrinolisis.
• En PCR refractaria, el tratamiento fibrinolitico no es efectivo y aumenta el
riesgo hemorrágico, por lo que no esta recomendado.
• La reanimación prolongada o traumática, aunque sea efectiva, aumenta el
riesgo hemorrágico y es una contraindicación relativa para la fibrinólisis.
• ICP:
• RCE tras RCP con ↑ ST→ ICP primaria.
• RCE sin ↑ ST, pero sospecha de isquemia miocárdica en evolución (presencia
de dolor torácico antes de la parada cardiaca, historia de enfermedad arterial
coronaria establecida y resultados anormales o inciertos en el ECG) →
angiografía urgente (e ICP, si procede) en las primeras 2 h tras una rápida
evaluación para descartar causas no coronarias.
• Hipotermia terapéutica.

23. Estrategias de reperfusión de la arteria responsable del infarto según el
tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas

24. Estrategias de reperfusión de la arteria responsable del infarto según el
tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas
Independientemente del tiempo
transcurrido → ICP primaria , si:
1. inestabilidad hemodinámica,
2. arritmias potencialmente
mortales,
3. evidencia electrocardiográfica de
isquemia en curso,
4. dolor torácico presente o
recurrente y cambios dinámicos
en el ECG, y
5. dolor torácico presente o
recurrente y síntomas y signos de
insuficiencia cardiaca o shock.