Ponente: Dr. Walter De la Cruz Reunión: Segunda Sesión Ordinaria del mes de Abril del año 2014 Fecha: miércoles 16 de Abril Lugar: Sociedad Peruana de Neurología

1. Antiepilépticos en Neurocisticercosis
Walter De la Cruz, MD, MSc
Departamento de Epilepsia, Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas
Departamento Académico de Ciencias Celulares y Moleculares, Universidad Peruana Cayetano Heredia
Lima, Perú.
Abril - 2014

2. Etiología de la epilepsia
Epilepsia
Monogénico
(canalopatías)
Poligénico
(Herencia compleja)
Genética
(idiopática)
Estructural
(sintomática)
Gen 1
Gen 2
Gen 3
Gen N-1
Gen N
Trauma cerebral
Crisis epilépticas
previas
Infecciones del SNC
Tumores
Trastornos del
desarrollo
Ictus
Injuria perinatal
Mutacionesyvariantesepileptogénicas
Factoresepileptogénicosadquiridos
Margineanu DG. Epilepsy Research 2012;98:104-15

4. ILAE Commission. Epilepsia 2011; 52(Suppl. 7):2–26.
Crisis epiléptica por NCC

5. Crisis epiléptica y epilepsia por NCC
 Crisis epiléptica sintomática aguda
CE en presencia de parásitos en fase
transicional o degenerativa por imágenes.
Incluye la CE que se produce en
presencia de formas mixtas.
 Crisis epiléptica no provocada
CE que ocurre en presencia de parásitos
viables (fase aguda) o granuloma
calcificado (fase calcificado).
 Presencia de al menos dos crisis
epilépticas no provocadas que ocurren
con más de 24 horas de intervalo.
ILAE Commission. Epilepsia 1993; 34:592-6 / Epilepsia 2011; 52(Suppl. 7):2–26.
Crisis epiléptica por NCC Epilepsia por NCC

6. Tratamiento antiepiléptico
 ¿Cuándo comenzar y retirar los fármacos antiepilépticos (FAE)?

7. Riesgo de recurrencia después de una primera
Crisis epiléptica por NCC
 El riesgo acumulado de
recurrencia de CE(s) después
de la primera CE no
provocada sintomática
remota es 57% a los 2 años.
 39% de los que tienen una
primera CE debido a NCC
experimentan recurrencia de
CE(s) a los 2 años.
(subestimado)
Neurology 1991; 41:965-72. Neurology 2002; 59:1730-4

8. Neurology 2002; 59:1730-4

9. Riesgo de recurrencia de crisis epilépticas
después de retiro de FAE en NCC
 El riesgo de recurrencia de
CE(s) un año después de
retiro de FAE para todos los
tipos de epilepsias es de 25%
al año.
 El riesgo de recurrencia de
CE (s) después del retiro de
FAE en cisticercosis solitaria
resuelta es de
aproximadamente 14%
Neurology 1994; 44:601–608. Neurol India 2002; 50:145–147.

10. Quiste activo y/o degenerativo
(transicional)
Iniciar FAE
TC o RMN después de 3-6 meses
Iniciar FAE
No desaparece el
quiste con o sin
recurrencia de CE
Mantener FAE por
1-2 años después
de última CE
No hay recurrencia de
CE por un año
Desaparece el
quiste pero hay
recurrencia de CE
Mantener FAE y
tomar TC o RMN a
los 3-6 meses
Desaparece el quiste
y no hay recurrencia
de CE
Recurrencia
de CE
Mantener FAE por
1-2 años después
de última CE
Suspender FAE
Solo calcificaciones
Tratamiento antiepiléptico para pacientes con primera crisis epiléptica
(CE) debido a NCC
Carpio A. Lancet Infect Dis. 2002;2:751-762.

11. Tratamiento antiepiléptico
 ¿Que FAE es el más apropiado para el tratamiento?

12. Consideraciones para elegir el antiepiléptico más apropiado
 Tipo de crisis epiléptica
 Características del antiepiléptico: espectro de actividad, interacciones, …
 Características del paciente: sexo, edad, comorbilidades

13. Diana moleculares de FAEs
Perucca P, Mula M. Epilepsy Behav. 2013 Mar;26(3):440-9

14. Espectro de eficacia de antiepilépticos en diferentes tipos de crisis epiléptica
Crisis generalizadas Crisis parciales
(incluye secundariamente
generalizadas)Ausencia Mioclónica Tónica Atónica Tónico-clónicos
Fármacos de espectro restringido
Etosuximida
(ETS)
Carbamazepina (CBZ), Fenitoina (PHT)
Gabapentina (GBP), Oxcarbazepina
(OXC), Pregabalina (PGB), Tiagabina
(TGB), Vigabatrina (VGB)
Retigabina, Rufinamida, Eslicarbacepina
Lacosamida, Ezogabina
Fármacos de amplio espectro
Acido valproico (VPA), Benzodiacepinas (BZD), Fenobarbital (PB)*, Primidona (PRI)*
Lamotrigina (LTG), Levetiracetan (LEV), Topiramato (TPM), Zonisamida (ZNS), Felbamato (FBM)
* Excepto crisis de ausencia
Perucca E, Tomson T. Lancet Neurol 2011;10:446-56.

15. Summary of Evidence and Recommendations: Partial onset seizures
Seizure
type
Class I Class II Class III
Level of efficacy and effectiveness evidence
(in alphabetical order)
Adults 2 1 30
Level A: CBZ, PHT, (LEV)
Level B: VPA
Level C: GBP, LTG, OXC, PB, TPM, VGB
Children 1 0 17
Level A: OXC
Level B: None
Level C: CBZ, PB, PHT, TPM, VPA
Elderly 1 1 2
Level A: GBP, LTG
Level B: None
Level C: CBZ
Epilepsia, 47(7):1094–1120,
2006
Evidence-Based Guidelines for the
Treatment of Epileptic Seizures with AEDs

16. Metabolismo hepático
Fase I: oxidación: CYP450
Fase II: Conjugación: UGT
Inductores
(3A4, 2C9, 2C19, UGT, EH)
Fenitoina
Carbamacepina
Fenobarbital
Inhibidores
(2C9, 2C19, UGT, EH)
Ácido valproico
Felbamato (2C19)
Fármacos antiepilépticos inductores o inhibidores hepáticos
Levemente inductores
Oxcarbacepina (3A4, UGT)
Topiramato, Felbamato (3A4)
Lamotrigina (UGT)
Levemente inhibidores
(2C19)
Oxcarbacepina
Topiramato
Zonisamida
Clobazan
The Neurologist 2008;14:S55-S65 / Semin Neurol 2008;28:305-316 / Neurol Clin 2010;28:843-852

17. Fármacos inductores enzimáticos y su citocromo (CYP) diana
CYP
1A2 2B6 2C9 2C19 3A4/5
Carbamazepina Carbamazepina Carbamazepina Carbamazepina Carbamazepina
Fenitoina Fenitoina Fenitoina Prednisona Fenitoina
Fenobarbital Fenobarbital Fenobarbital Noretindrona Fenobarbital
Ritonavir Ritonavir Rifampicina Rifampicina Topiramato
Rifampicina Rifampicina Hierva de San
Juan
Hierva de San
Juan
Oxcarbazepina
Omeprazol Artemisinina Dexametasona
Hidrocarburo
poli-cíclico
aromático
Hierva de san
Juan
Brodie MJ, et al. Epilepsia. 2013 Jan;54(1):11-
27
Metabolismo de Antihelmínticos:
Prazicuantel: CYP 1A2, 2C19 y 3A4
Albendazol: CYP 3A4

18. Antidepresivos Amitriptilina, bupropión, citalopram, clomipramina, desipramina, desmetilclomipramina,
doxepina, imipramina, mianserina, mirtazapina, nefazodona, nortriptilina, paroxetina,
protriptilina
Antimicrobianos Albendazol, doxiciclina, griseofulvina, indinavir, itraconazol, metronidazol, praziquantel
Antineoplásicos 9-aminocampthotecin, busulfán, ciclofosfamida, etopósido, ifosfamida, irinotecan,
metotrexato, nitrosureas, paclitaxel, procarbazina, tamoxifeno, tenipósido, tiotepa,
topotecán, alcaloides de la vinca
Antipsicóticos Clorpromacina, clozapina, haloperidol, mesoridazina (metabolito activo de la tioridazina),
olanzapina, quetiapina, risperidona, ziprasidona
Benzodiacepinas Alprazolam, clobazam, clonazepam, desmetildiazepam, diazepam, midazolam
Drogas
cardiovasculares
Alprenolol, amiodarona, atorvastatina, dicumarol, digoxina, disopiramida, felodipino,
metoprolol, mexiletina, nifedipino, nimodipino, nisoldipino, propranolol, quinidina,
simvastatina, verapamilo, warfarina
Inmunosupresores Ciclosporina A, sirolimus, tacrolimus
Esteroides Cortisol, dexametasona, hidrocortisona, metilprednisolona, prednisona, prednisolona, ​​
anticonceptivos orales esteroides
Misceláneos Fentanilo, metadone, metirapona, misonidazol, paracetamol, petidina, teofilina, tiroxina,
vecuronio (y algunos otros agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes)
Fármacos que sufren reducción de su concentración plasmática con la coadministración de FAEs
inductores enzimáticos (carbamazepina, fenobarbital, fenitoína y primidona)
Perucca E, Brit J clin Pharmacol 2006; 61:246:255

19. 0
200
400
600
800
1000
1200
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Plasmapraziquantel(ng/mL)
Hour
Control subjects (n=10)
Subjects on PHT (n=10)
Subjects on CBZ (n=10)
Bittencourt PR. Neurology 1992;42:492-6.
Efecto de la Fenitoína y Carbamazepina sobre los niveles plasmáticos
de Praziquantel (25 mg/kg)

20. Efecto de la Fenitoína, Carbamazepina y Fenobarbital sobre los niveles
plasmáticos de Albendazol (15 mg/kg)
Lanchote VL. Ther Drug Monit. 2002;24(3):338-45.
□ Control group
● Phenytoin
○ Carbamazepine
■ Phenobarbital

21. Gilliam FG et al. Neurology 2004; 62:23-27
Impacto de efectos adversos de FAEs sobre la calidad de vida
(r = -0.76, p<0.0001)
0
20
40
60
80
100
PuntajetotalenQOLIE-89
15 30 45 60 75
Puntaje del perfil de efectos adversos

22.  Tratamiento por tiempo limitado (3-6 mes)
 Monoterapia
 Fármaco antiepiléptico:
 Clásicos: CBZ, PHT, PB, VPA
 Nuevos: LTG, LEV, OXC
 Tratamiento por largo tiempo 2 años
 Monoterapia
 Fármaco antiepiléptico:
 Clásicos: CBZ, PHT, PB, VPA
 Nuevos: LTG, LEV, OXC
Crisis epiléptica sintomática
aguda
Crisis epiléptica no provocada o
Epilepsia por NCC
Crisis epiléptica y epilepsia por NCC:
Recomendaciones

23. Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas