Enf. de Parkinson

1. Dr. César Eduardo Morales C.
Medicina Interna
Geriatría y Gerontología
Cuidado Paliativo
Guatemala, 5 de marzo de 2020
ENFERMEDAD DE
PARKINSON EN EL ANCIANO

2. HISTORIA
• James Parkinson, médico londinense,
describió la enfermedad por primera vez
en 1817, denominándola “Parálisis
Agitante”
• Neurodegenerativa, progresiva, incurable,
provoca la muerte del 80% de células de
producción de dopamina.
• Más frecuente en mayores de 60 años,
rara su aparición en menores de 40 años.

3. PROCESO INCAPACITANTE POR DEFICIENCIA DOPAMINÉRGICA
ASOCIADA A DEGENERACIÓN DE SUSTANCIA NEGRA DE GANGLIOS
BASALES.
• Aunque suele clasificarse como trastorno del movimiento también produce
alteraciones cognitivas, afectivas y funcionales.
• Es la segunda enfermedad neurodegenerativa en frecuencia.
• 1.5% del mundo tiene EP y se estima que en 2030 esta aumente 2.5%.
• En UK se estima que 2% de ancianos se ven afectados por EP.
• Prevalencia del 1,5% en mayores de 65 años en España.
• La mortalidad en ancianos es el doble de la general y 1.65 veces mayor en
hombres que mujeres en mayores de 70 años.
• Siendo la NAC la causa de muerte mas frecuente.
GENERALIDADES

4. DATOS LATINOAMERICANOS
• Entre 1990-2016, las muertes atribuidas a EP aumentaron en 16,5% y la
prevalencia en 19,9%, situando a Chile como el país Latinoamericano que
registra el mayor aumento en prevalencia, seguido por Paraguay, El
Salvador, Honduras y Guatemala. En relación al número de muertes
atribuidas a EP, Paraguay se sitúa en la 1ra posición.

5. ETIOLOGÍA EP
“Teoría ECOGENÉTICA”
Factores Genéticos (FG)
+
Factores Ambientales (FA)
PARKINSON
FACTORES ASOCIADOS

6. FISIOPATOLOGÍA EP
DEGENERACIÓN DE CÉLULAS NEURONALES DOPAMINÉRGICAS DE LA
PORCIÓN COMPACTA EN LA SUSTANCIA NEGRA

7. ÁREAS SUBCORTICALES
IMPLICADAS EN EL MOVIMIENTO

8. CLASIFICACIÓN EP

9. SINTOMATOLOGÍA DE EP

10. TEMBLOR EN REPOSO

11. BRADICINESIA

12. ACINESIA

14. RIGIDEZ MUSCULAR

16. INESTABILIDAD POSTURAL

17. SINTOMAS MOTORES

18. Parkinson’s
disease (PD)
in the elderly:
An example of
geriatric
syndrome
(GS)?
Fulvio
Lauretani

20. ALGORITMO DIAGNÓSTICO

21. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
UKPDS BB

22. VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL
EN EP
Valoración integral (bio-psico-social-funcional)-interdisciplinaria:
• Diagnóstico clínico, comorbilidades, síndromes geriátricos, polimedicación.
• Valoración cognitiva.
• Valoración afectiva.
• Valoración social.
• Valoración funcional (AVD, AIVD y AAVD).

23. UPDRS
INSTRUMENTOS

24. ALGORITMO DE TRATAMIENTO

25. TERAPIA NO FARMACOLÓGICA
• Programa regular de ejercicios.
• Terapia física:
1. Para restaurar la confianza en caminar y mantener el equilibrio.
2. Para enseñar el manejo de episodios de congelación.
3. Para seleccionar un bastón o andador, si es necesario.
• Visita domiciliaria de un terapeuta ocupacional para planificar la colocación
de dispositivos de ayuda.

26. • LA ENFERMEDAD DE PARKINSON NO TIENE CURA.
• Los síntomas de la EP se tratan reemplazando la función dopaminérgica
perdida.
• La LEVODOPA es el medicamento más utilizado en EP.
• El cuerpo lo transforma en el transmisor cerebral llamado DOPAMINA,
remitiendo la sintomatología.
• Pero a largo plazo aparecen complicaciones.
ABORDAJE FARMACOLÓGICO

27. VARIEDAD TERAPÉUTICA

28. OTROS MEDICAMENTOS EN
SINTOMAS MOTORES DE EP (1 DE 3)
Inhibidores de Catecol-O-metil-transferasa (COMT)
• Entacapona aumenta la duración de la acción de la levodopa, dando como
resultado un mayor tiempo de "on" para una dosis dada de levodopa, pero
también puede exacerbar las discinesias. (A)
• Los efectos adversos de los inhibidores de la COMT son similares a los de la
levodopa.
Inhibidores selectivos de la monoaminooxidasa-B (MAO-B)
• Rasagilina está aprobado por la FDA como monoterapia temprana o terapia
adjunta La selegilina retrasa la necesidad de agentes antiparkinsonianos
adicionales. (A)
• Generalmente bien tolerado y no requiere restricciones de dieta.

29. OTROS MEDICAMENTOS EN
SINTOMAS MOTORES DE EP (2 DE 3)
Amantadina
• Puede proporcionar una leve mejoría en los síntomas motores de la PD y
disminución de las discinesias. (B)
• Los adultos mayores, especialmente aquellos con insuficiencia renal, pueden
desarrollar confusión y alucinaciones.
Medicamentos anticolinérgicos
• Puede mejorar modestamente algunos síntomas de EP.
• Los eventos adversos como boca seca, retención urinaria y confusión
superan los beneficios en la mayoría de los adultos mayores.

30. OTROS MEDICAMENTOS EN
SINTOMAS MOTORES DE EP (3 DE 3)
Agonistas de la dopamina
• Puede ser particularmente útil para pacientes con EP más jóvenes con
enfermedad más leve y sin signos de demencia. (A)
• Se requiere una titulación lenta porque las náuseas, la somnolencia, la
hipotensión ortostática y las alucinaciones son comunes.
• Menos eficaz que levodopa, pero el uso temprano puede retrasar
disquinesias inducidas por levodopa. (A)
• Agentes comúnmente utilizados: ropinirol, pramipexol y parche transdérmico
de rotigotina.
• Advertir a los pacientes de eventos adversos raros pero graves: ataques de
sueño repentino durante la conducción y comportamientos compulsivos como
el juego patológico.

31. DESAFIOS TERAPÉUTICOS

32. TRATAMIENTO DE INICIO TEMPRANO

34. AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS

37. ROTIGOTINA

39. CARBIDOPA-LEVODOPA PARA EP
• El tratamiento médico más efectivo para la EP. (A)
• Normalmente comienza con una media tableta de la combinación 25/100,
administrada cada 8 a 12 horas.
• Cada 1 a 2 semanas, la dosis se puede aumentar en una mitad de tableta,
hasta 1 tableta completa 3 veces al día.
• La duración de la acción suele ser de 4 horas.
• Si persisten los síntomas de incapacidad, la dosis puede aumentarse
gradualmente, pero los adultos mayores rara vez toleran dosis totales de
levodopa> 1000 mg / día.
• Eventos adversos comunes: náuseas, dolores abdominales, hipotensión
ortostática, alucinaciones visuales.

40. FARMACOCINÉTICA Y
FARMACODINÁMICA

41. LA MEJOR EN SINTOMAS MOTORES

42. COMPLICACIONES DE LA LEVODOPA
En el 50% a cinco años de tratamiento con levodopa y 80% a los diez años.
COMPLICACIONES MOTORAS:
• Fluctuaciones “freezing”.
• Movimientos anormales (discinesias).
COMPLICACIONES PSIQUIÁTRICAS:
• Depresión, alteraciones del patrón del sueño, alucinaciones, psicosis.
• Fenómenos “wearing-off”: fluctuaciones predecibles, de “deterioro de fin de
dosis”.
• Fenómenos “on-off”, fluctuaciones impredecibles, sin relación con la
ingesta del fármaco.

43. ESTADIO MODERADO NO FLUCTUANTE

44. ESTADIO AVANZADO FLUCTUANTE

45. ENTACAPONE

46. ESTUDIO FIRST STEP Y STRIDE PD

47. MANEJO DE LOS SINTOMAS EN LA EP
• Los síntomas de la EP se describen comúnmente como "on" (bien controlado),
"on with dyskinesias" (controlado pero complicado por dyskinesias), o "off" (no
bien controlado).
• Para los síntomas "off" de fin de dosis: Aumentar la frecuencia de dosificación
de levodopa a cada 3-4 horas o añadir un inhibidor enzimático como
rasagilina o entacapona para aumentar la duración de la acción de la
levodopa.
• Para las disquinesias de "pico de dosis": Aumentar el intervalo entre las dosis
de levodopa o disminuir la dosis diaria total de medicamentos
dopaminérgicos.
• Para reducir la incidencia y la gravedad de las discinesias: Introducir un
agonista dopaminérgico en el momento del tratamiento, ya sea en
monoterapia o en combinación con levodopa cuando su dosis exceda los 400
mg / día.

49. FLUJOGRAMA DE TRATAMIENTO

50. SINTOMAS NO MOTORES EN LA EP
• Frecuentes: incontinencia urinaria, estreñimiento, sialorrea, ansiedad,
depresión, alucinaciones visuales, trastornos del sueño, deterioro cognitivo.
• Los pacientes con EP tienen un mayor riesgo de melanoma y pueden
beneficiarse de los exámenes de rutina.
• Para alucinaciones o delirios visuales, ajuste los medicamentos
dopaminérgicos y reduzca las dosis.
• Si los síntomas son graves, considere la posibilidad de añadir dosis bajas de
clozapina o quetiapina, los antipsicóticos atípicos que tienen menos
probabilidades de exacerbar los síntomas motores de la EP.
• Tratar los síntomas de demencia con un inhibidor de la colinesterasa (la
rivastigmina está aprobada por la FDA para esta indicación).

51. • ABLATIVAS:
- Palidotomía (Gp int)
- Subtalamotomía (NST)
- Talamotomía (sólo para temblor)
• ESTIMULACIÓN CEREBRAL PROFUNDA
- Palidal (Gp int)
- NST, Cirugía de mayor elección, Reduce dosis de medicación
• REINERVACIÓN ESTRIATAL DOPAMINÉRGICA
ABORDAJE QUIRÚRGICO
Tras una primera cirugía sin resultados favorables (suele haber imprecisión en
la colocación de los electrodos, en Núcleo Subtalámico), la reimplantación de
los electrodos, después de 12-23 meses permite reducir las dosis de
medicación y mejorar en los síntomas motores.

52. ESTIMULACION CEREBRAL
PROFUNDA EN EP (DBS)
• Aumenta significativamente el tiempo "on" y disminuye las disquinesias
además de las fluctuaciones motoras (A)
• Mejor predictor de la buena respuesta a los medicamentos dopaminérgicos
• Sin límite de edad, pero típicamente realizado en pacientes <80 años
• Las complicaciones incluyen infección del sitio quirúrgico, hemorragia
intracraneal, muerte (alrededor del 1%), problemas cognitivos y del habla, y
mayor riesgo de caídas.

53. MITOS
VERDADEROS
No hay cura definitive.
No se conocen con exactitud factores
etiológicos y desencadenantes de EP.
Dieta apropiada puede mejorar el
estado de la EP.
La depresión es frecuente en la EP.
Algunos bailan mejor que andan.
En pocos minutos puede pasar de
estado paralizante a realizar todo tipo
de movimientos
Esencial seguir tratamiento médico.
Es contagiosa y hereditaria.
Es propia de personas mayores.
Más en hombres y ciertas razas.
Fumar protege de la enfermedad.
Los temblores son el primer signo de
alarma que anima a acudir al médico.
Todo temblor es signo de EP.
Es una enfermedad que no limita la
realización de ABVD/AIVD.
El pronóstico es grave y mortal.
MENTIRAS

56. Para más información sobre temas relacionados con la Geriatría y Gerontología
pueden visitar:
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Geriatría y Gerontología en Guatemala
César E. Morales
@GeriatríaGuate
Canal Cesar Morales
GRACIAS POR SU ATENCIÒN

57. EGRESADO MIEMBRO ACTIVO