Conferencia para sensibilizar a la comunidad acerca de la enfermedad de Parkinson: Llamamos la atención: temblor no es el único síntoma, existen síntomas no motores, escasamente reconocidos.

1. ENFERMEDAD DE PARKINSON
Temblor y síntomas no reconocidos
TALLER PARA PACIENTES Y FAMILIARES
CON ENFERMEDAD DE PARKINSON
29 Abril 2015, Lima-Perú
Nilton Custodio
Instituto Peruano de Neurociencias
ncustodio@ipn.pe

2. Agenda
• No sólo afecta a personas de la tercera edad.
• Síntomas motores de la Enfermedad de Parkinson.
• Síntomas no motores de la Enfermedad de Parkinson.
• Causas frecuentes de retraso en el diagnóstico de EP.
• Pautas en el tratamiento farmacológico de EP.

3. Agenda
• No sólo afecta a personas de la tercera edad.
• Síntomas motores de la Enfermedad de Parkinson.
• Síntomas no motores de la Enfermedad de Parkinson.
• Causas frecuentes de retraso en el diagnóstico de EP.
• Pautas en el tratamiento farmacológico de EP.

4. Distribución proyectada de EP del 2005 al 2030 por
países en individuos mayores de 50 años de edad
Dorsey ER et al. Neurology 2007:68(5):384–386
Prevalencia reportada en USA: 107-187 por 100 000 pobladores
Prevalencia proyectada en LA: 100 por 100 000 pobladores
Prevalencia estimada en Perú: 30 000 casos

5. Fundamentalmente, EP es dependiente de la edad
0
200
400
600
800
1000
1200
40-49 50-59 60-69 70-79 80-89
Twelves D, Perkins KSM. Mov Disord 2003:18:19–31

6. Es más frecuente después de los 65, pero también
podemos diagnosticar EP desde la niñez
EP afecta 1.5% a 3.0% de la población > 65 años de edad1
1. Nussbaum RL, Ellis CE. N Engl J Med 2003;348:1356-1364.
2. Van Den Eeden SK, et al. Am J Epidemiol 2003;157:1015-1022.
200
160
120
80
40
0
0-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+
Edad (años)
Incidenciapor100,000
Masculino
Femenino
Incidencia de EP por edad y género2

7. La enfermedad de Parkinson, “sustancia negra” y
“neuronas dopaminérgicas”
Enfermedad de Parkinson
Control Sano
Cummings JL. Neuropsychiatry of AD and Related Dementias 2003:133–182

8. La degeneración de las neuronas es progresiva
Braak H, et al. J Neurology 2002;249(suppl 3):1432-1459.

9. Según la degeneración de neuronas aparecen
cada vez nuevos síntomas
SÍNTOMAS
NO
MOTORES
SÍNTOMAS
MOTORES
FLUCTUACIONES
MOTORAS
Depresión
Hiposmia
Desorden Conductual REM
Estreñimiento

10. Agenda
• No sólo afecta a personas de la tercera edad.
• Síntomas motores de la Enfermedad de Parkinson.
• Síntomas no motores de la Enfermedad de Parkinson.
• Causas frecuentes de retraso en el diagnóstico de EP.
• Pautas en el tratamiento farmacológico de EP.

11. Síntomas motores de la Enfermedad de Parkinson
• Temblor de Reposo
• Bradicinesia/Acinesia
• Rigidez muscular
• Inestabilidad Postural
Parkinson rígido
Parkinson tremulante

12. Temblor de Reposo
• Es el primer síntoma en el 75% de casos de EP tremulante.
• Es un movimiento oscilante de la mano. Ocasionalmente
del pie o el mentón.
• El movimiento es regular y rítmico: 4-6 ciclos/seg.
• Habitualmente durante el reposo, desaparece con la
acción.
• Empieza en un hemicuerpo.
• El temblor recuerda la cuenta de monedas o enrrollar un
cigarro.

13. Bradicinesia/Acinesia
• Lentitud de los movimientos
• Disminucion del “balanceo” al caminar.
• Dificultad para iniciar el movimiento.
• Rápidamente se cansa, luego de iniciado el movimiento.
• Se evidencia en la marcha, en la escritura, en el habla, en la
función intestinal, y en los movimientos faciales.
• Tomar atención en individuos que se quejan de dolor lumbar.

14. Rigidez Muscular
• Es el aumento del tono muscular.
• Diferenciar de hipertonía piramidal.
• Signo de la “Rueda dentada”.
• Incapacidad para levantarse de la silla sin apoyo
• No puede realizar supinación/pronación
• Realiza con dificultad “pinza”
• No puede “taconear”
• Micrografía
• Hipofonía

15. Inestabilidad Postural
• Es la inestabilidad o la falta de balance para
mantenerse de pie o al cambiar de postura.
• Se nota al ponerse de pie, y ampliar la base de
sustentación.
• Presenta pulsiones.
• Al caminar, se va hacia delante.
• Al efectuar un giro, lo realiza en “secuencias de fases
prolongadas”
• “Caídas frecuentes”.

16. Agenda
• No sólo afecta a personas de la tercera edad.
• Síntomas motores de la Enfermedad de Parkinson.
• Síntomas no motores de la Enfermedad de Parkinson.
• Causas frecuentes de retraso en el diagnóstico de EP.
• Pautas en el tratamiento farmacológico de EP.

17. Los síntomas no motores de enfermedad de Parkinson
Síntomas
no-motores
(SNM)
Disfunción
autonómica
Desórdenes
gastrointestinales
Hipotensión
ortostática
Desórdenes
urológicosDesórdenes
sueño
Desórdenes
sensoriales
Desórdenes
Neuropsiquiátricos
(psicosis, depresión,
ansiedad y demencia

18. Amplio rango y elevada frecuencia de SNM en EP
EP
Control
PobladoresqueexperimentanSNM(%)
Hipersalibación
Cambioensabor
Cambiosaltragar
Vómitos
Constipación
Incontinente
Diarreas
Urgenciaurinaria
Nicturia
Dolores
Cambiosenpeso
Cambiocognitivo
Desinterés
Alucinaciones
Concentración
Melancolía
Ansiedad
Hipersexualidad
Disfunciónsexual
Vértigos
Caídasfrecuentes
Somnolencia
Insomnio
Sueñosvívidos
Sueñosactuados
Piernasinquietas
Edemas
Transpiración
Diplopia
Delusiones
Martinez-Martin P, et al. Mov Disord 2007;22:1623-9.
Chaudhuri KR, et al. Mov Disord 2006;21:916-23.

19. La frecuencia de SNM de Parkinson se incrementa con
la duración y severidad de la enfermedad
Precoz
(n= 107)
Estable Tratado
(n= 753)
Avanzado
(n= 212)
Porcentaje
GastroIntestinal Dolor Urinario Cardiovascular Sueño Fatiga Apatía Atención/
Ejecutivo
Piel Psiquiátrico Respiratorio Miscelánea
Barone P, et al. Mov Disord 2009;24:1641-49.

20. Los SNM de EP no son reconocidos por el paciente
Positivo No declarado
Porcentaje
EstreñimientoHiper
salibación
Tenesmo Hiper
sexualidad
Disfunción
sexual
Vértigo Somnolencia
diurna
Sueños
vívidos
Sueños
actuados
Delusiones
Chaudhuri KR,et al. Mov Disord 2010;25:704-9.

21. Los SNM de EP causan percepción de
pobre calidad de vida
Síntomas No-motores % de pacientes (N=163)
Problemas de balance 51.5
Problemas de sueño 43.6
Ansiedad 38.7
Problemas urinarios 32.5
Atención/confusion 31.3
Problemas intestinales 31.3
Hipersalivación 29.4
Problemas de articulación de la palabra 27.6
Gulati A et al. Mov Disord 2004;19(Suppl 9):S403.

22. Evolución de SNM en enfermedad de Parkinson
Efecto de
Medicación
Intrínseco
a EP
PROGRESIÓN DE ENFERMEDAD Y EDAD
SDE
Ataques
Sueño
Fluctuaciones no
motoras
DCI SDD
Hipotensión
ortostática
DCSREM
Constipación
Urgencia urinaria
Disfunción eréctil
Depresión
Hiposmia
Dolor
Alucinaciones
visulales
Demencia
Inestabilidad
postural/Caída

23. Agenda
• No sólo afecta a personas de la tercera edad.
• Síntomas motores de la Enfermedad de Parkinson.
• Síntomas no motores de la Enfermedad de Parkinson.
• Causas frecuentes de retraso en el diagnóstico de EP.
• Pautas en el tratamiento farmacológico de EP.

24. El diagnóstico de EP se realiza tan sólo con la entrevista
y el examen clínico especializado
• El temblor no se presenta como síntoma.
• Recorrido en múltiples especialidades debido a dolor paravertebral.
• Predominio de síntomas no motores en el inicio de la enfermedad.
• El paciente se resiste al diagnóstico, y busca múltiples opiniones.
• Las imágenes cerebrales son normales.
• La medicación dopaminérgica provoca eventos adversos.

25. Evolución de la enfermedad de Parkinson no tratada
PuntajeUPDRS
2 3 4 5 10 12 14 16 18 20
Unilateral
Bilateral
Discapacidad
Sintomas No
Motores
Demencia

26. Escala de severidad de la EP
Estadio Definicion
1 Enfermedad unilateral
2 Enfermedad bilateral con recuperacion al “empujon”
3 Enfermedad bilateral con inestabilidad postural.
Independiente para AVD
4 Enfermedad bilateral severa, aún es capaz de caminar o
se mantiene de pie.
5 Postrado, o en silla de ruedas

27. Progresión de discapacidad en EP
Estudio HY 1 HY 2 HY 3 HY 4 HY 5
Hoehn-Yahr, 1967 3.0 6.0 7.0 9.0 14.0
Marttila-Rinne, 1977 - 2.9 5.5 7.5 9.7
Hoehn, 1983 - 9.0 12.0 12.0 18.0
Hely et al, 1999 - - 4.0 7.0 6.0
Müller et al, 2000 - 3.0 5.5 14.0 15.0
Lücking et al, 2000 - 11.0 19.0 26.0 40.0
Poewe W. J Neurol 2006;253(suppl 7):2–6
DISCAPACITA, PERO NO MATA

28. Evolución de la enfermedad de Parkinson tratada
PuntajeUPDRS
2 3 4 5 10 12 14 16 18 20
Unilateral
Bilateral
Discapacidad
Sintomas No
Motores
Demencia
Fluctuaciones
motoras
Discinesias

29. Agenda
• No sólo afecta a personas de la tercera edad.
• Síntomas motores de la Enfermedad de Parkinson.
• Síntomas no motores de la Enfermedad de Parkinson.
• Causas frecuentes de retraso en el diagnóstico de EP.
• Pautas en el tratamiento farmacológico de EP.

30. El objetivo es restablecer los niveles de dopamina
Youdim MB et al. Nat Rev Neurosci 2006;7:295-309

31. Indicaciones terapéuticas aprobadas
Diagnóstico
Discapacidad
Funcional
Respuesta
Inestable
Fluctuaciones
Motoras
Rasagilina
Agonista
Dopamina
L-Dopa Entacapone
IMAO-B
Estimulación
cerebral
profunda

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