Ponencia sobre Parkinson, Medicina Interna.

1. Enfermedad de Parkinson Francisco Javier del Castillo MIR I Medicina Familiar y ComunitariaCSVirgen de la Capillla

2. Enfermedad de Parkinson Idiopática: Es el síndrome parkinsonano más común. Afecta más frecuentemente a varones, con una edad media de comienzo de 55 años. Sólo un 5-10% debuta antes de los 40 años (Michael J. Fox).

3. Epidemiología: El promedio de incidencia anual varía entre 7 y 19 casos por cada 100000 habitantes, siendo su prevalencia variable en función de la edad y área geográfica. 1% mayores de 50 años. 3% mayores de 75 años.

4. Patogenia Desconocida: Más común en el anciano, aparentemente edad es el mayor factor de riesgo de padecerla Factores Genéticos: Eventos familiares vs similar tasa de aparición gemelos homocigóticos y heterocigotos. Factores Ambientales: Autoinyección accidental en drogadictos de MPTP origina cuadro de parkinsonismo.

5. Otras sustancias: Mn, Al, As, Hg, Zn, pesticidas o herbicidas han sido implicadas en la patogenia.

6. Anatomía Patológica: Pérdida neuronal con despigmentación y glisosis, preferentemente región compacta de sustancia negra Otras zonas: locus coeruleus, núcleo basal de Meynert, etc. Lesión más característica: cuerpos de Lewy (90%) inclusiones intracitoplasmáticaseosinofícilas rodeadas por un halo periférico.

7. Cuerpos de Lewy en Locus Cerúleo

8. Clínica: Es un síndrome clínico caracterizado por temblor de reposo, bradicinesia, rigidez e inestabilidad postural. Los dos primeros son los más típicos.

9. Temblor de reposo: Movimiento oscilatorio distal 4-6 hz Preferentemente manos. También labios, lengua, mandíbula, etc. Típicamente asimétrico al inicio. Forma de presentación más frecuente (60-70%) Puede ser única manifestación durante años.

10. Bradicinesia: Ralentización generalizada enfermedad. Manifestación más incapacitante. Hay hipomimia facial, disminución frecuenca de parpadeo,lenguajemonónono, Marcha festineante: flexión anterior del tronco, pequeños pasos, arrastrando pies, pérdida de braceo.

11. Rigidez Resistencia a la movilización pasiva. Rigidez en rueda dentada, interferencia del temblor sobre la rigidez durante la movilización parcial. Desinhibición núcleo pálido, incremento activación suprasegmentaria de reflejos espinales normales, aumento descarga de alfa-motoneuronas.

12. Otros: Inestabilidad postural: propulsión vs retropropulsión. Hallazgos oculares: limitación supraelevación de la mirada y reflejo glabelar inagotable. Disfunción autonómica: sialorrea, disfagia, estreñimiento, etc. Nicturia: síntoma más precoz y frecuente clínica urinaria.

13. Avanzados: Deterioro de funciones superiores, depresión, trastornos sueño Discinesias: movimientos involuntarios hipercinéticos o coreiformes.

14. Diagnóstico: Clínico. A partir de síntomas del paciente. No marcadores químicos. Confirmación mediante TAC Detecta lesiones cerebrales en mesencéfalos. Exámenes de reflejos. Observación familiar. Necesidad de diagnóstico precoz para mejor abordaje posterior

16. Criterios diagnósticos: Dos o más de los siguientes signos o síntomas: Temblor de reposo Rigidez Bradicinesia Inestabilidad postural Mejoría significativa con L-Dopa Descartar los Parkinsonismos secundarios. Ausencia de signos incompatibles con la enfermedad de Parkinson. Oftalmoplejíasupranuclear con parálisis de la infraversión de la mirada Alteración corticoespinal Afectación de asta anterior Signos cerebelosos Polineuropatía Mioclonías Crisis oculógiras.

17. Escala de Hoehn-Yahr para la severidad de la Enfermedad de Parkinson estadio 0: ausencia de signos patológicos. estadio 1: los síntomas parkinsonianos afectan sólo a un lado del cuerpo. estadio 2 : afectación de los dos lados del cuerpo sin trastorno del equilibrio. estadio 3: alteración bilateral leve o moderada, con cierta inestabilidad postural. El paciente es físicamente independiente. estadio 4: incapacidad grave: es capaz de caminar o de permanecer de pié sin ayuda. estadio 5 : el paciente necesita ayuda para todo. Permanece en cama o sentado.

18. Diagnóstico Diferencial

19. Parkinson-plus o parkinsonismos • Parálisis Supranuclear Progresiva (PSP)• Degeneración corticobasal (DCB)• Demencia fronto-temporal con parkinsonismo• Atrofia de Múltiples Sistemas (AMS)• Síndrome de Shy-Drager• Degeneración estrio-nígrica• Atrofia olivo-ponto-cerebelosa (OPCA)• Parkinson-ELA-Demencia de Guam• Enfermedad con cuerpos de Lewy difusos• Síndrome Alzheimer/Parkinson• Variante rígida de la enfermedad de Huntington• Enfermedad de Hallevorden-Spatz

21. Ciclosporina

22. Metoclopramida

23. Cimetidina

24. Proclorperazina

25. Disulfiran

26. Reserpina

27. 5-fluoracilo

28. Amiodarona

29. Meperidina

30. Antagonistas de calcio

31. Perhexilina

32. Litio

33. Inhibidores de la recaptación de serotonina

34. Interferon-alfa

38. Tratamiento: Enfermedad de Parkinson existe desequilibrio entre dopamina y acetilcolina en ganglios basales Caída niveles dopamina estriatal, predominio funcional sistemas colinérgicos. Actitud destinada a potenciar los sistemas dopaminérgicos (L-Dopa y/o agonistas) y disminuir actividad colinérgica.

40. Levodopa: Tratamiento sintomático más eficaz para reducir síntomas, además de ser el mejor tolerado. Absorbe en duodeno proximal por un sistema de transporte de aminoácidos neutros. Dieta o suplementos de leucina o fenilalanina compiten con el transportador. Sólo 1% dosis oral llega a cerebro. Efecto metabólico primer paso y aclaramiento por descarboxilación dopamina, Dosis farmacológica también aumenta producción neuronal de levodopa al principio enfermedad.

41. Levodopa (2) Levodopa + IDCC (inhibidor dopa-descarboxilasa) aumenta 10x biodisponibilidad, dosis requerida disminuye un 60-80%. IDCC no atraviesan barrera hematoencefálica, sólo actúa de forma periférica Menos efectos secundarios: náuseas, vómitos, anorexia, sedación e hipotensión ortostática.

42. Levodopa (3) La respuesta a la levodopa al inicio del tratamiento suele ser rápida (horas), aunque puede tardar semanas. No mejoría en 3 semanas, disminuir forma progresiva. Suspensión brusca cuadro similar a síndrome neuroléptico maligno. Puede tomarse 10 mg Domperidona 15 minutos antes, o con alimentos para menos sensación nauseosa.

43. Levodopa (4) No suele tener interacciones farmacológicas Única contraindicación: glaucoma de ángulo abierto. Formulaciones levodopa/carbidopa CR (liberación prolongada) no ha demostrado reducir complicaciones motoras, Farmacocinética imprevisible Absorción errática Útiles para beneficio sintomático noche.

44. Inhibidores de la COMT Combinación con carbidopa. Sólo atraviesa Barrera HE 5-10% dosis oral.

45. ICOMT (2) Inhiben descarboxilación con la carbidopa, metabolismo a través de COMT (Catecol-O-Metiltransferasa) Aumenta vida media levodopa y concentración cerebro, reduciendo periodos off (reagudización síntomas). Aumento tiempo on en 1,2 a 1,8 horas al día. Entacapona dosis 200 mg c/levodopa. E. Secundarios: náuseas, diarrea, discinesias.

46. Levodopa + Carbidopa + Entocapona Efecto sinérgico, simplifica régimen terapético. Mejor función motora. Seguro y efectivo paso de dosis bioequivalentes a triple terapia. Estudio Stripe-D: Mejora control motor vs aparición discinesias. No de forma inicial Podría aumentar el riesgo cardiovascular.

47. Agonistas dopaminérgicos no ergóticos: Agonistas receptores D2 Semivida larga, farmacocinética predecible. Vía oral en dosis crecientes. Adyuvante a levodopa, disminuir su dosis En 3 años requiere consumo levodopa. Reduce tiempo off en 1,1-1,5 horas al día Efectos secundarios: Somnolencia, alucinaciones, alteraciones de control de impulsos, edemas maleolares, etc.

48. Pramipexol: D2 y D3 Menos efectos secundarios autonímicos, cardiovasculares y digestivos Eficaz en control del temblor, antidepresivo. Ropirinol: D2 y D3. Acción prolongada, dosis única. Adherencia a tratamiento Rotigotina: D2 >D1 Liberación transdérmica, 1 dosis diaria No interacción alimentos Reacciones locales, cristaliza a Tª ambiente.

49. Inhibidores Monoaminoxidasa B (IMAO-B) Bloquean metabolismo dopamina en el cerebro, aumentando tiempo de acción en sinapsis. Bien tolerados, dosis única diaria. NO en IH grave, con IMAO, petidina, fluoxetina Eficaces en todas fases, menos potentes vs levodopa o agonistas dopaminérgicos. Asociados a levodopa pueden reducir el tiempo off a niveles similares entocapona.

50. IMAO-B (2) Mejoría de síntomas axiales: congelación, trastorno de la marcha, inestabilidad. Buen efecto en Parkinson resistente a levodopa. Se ha sugerido que podrían modificar evolución natural de la enfermedad. Selegilina: 10 mg/día monoterapia o asoc. a levodopa. Mejoría sintomática retrasa necesidad de emplear levodopa.

51. Rasagilina: IMAO irreversible. No metabolizxa a derivados anfetamínicos, disminuye riesgo cardiovascular Monoterapia o Adyuvante Estudio ADAGIO: mejoría síntomas iniciales de enfermedad. Amantadina: Efecto modesto, tto inicial. Precaución IR y en ancianos. Puede ser efectivo en discinesias. Anticolinérgicos: discretamente eficaces temblor. Contraindicado en ancianos (efectos adversos cognitivos y neuropsiquiátricos).

52. Terapia de inicio Levodopa vs. Agonistas dopaminérgicos Agonistas disminuyen riesgo discinesia y dosis de levodopa. Uso no implica protección una vez se empiece con levodopa. Planteamiento individualizado.

54. Tratamiento EP avanzada Complicaciones motoras: discinesias 90 % pacientes a los 10 años inicio síntomas Muy discapacitante. Habitualmente levodopa + IMAOB o ICOMT Fórmulas CR de Levodopa no demasiado útiles. Cambio a triple terapia reducen periodos off.

58. Otras vías de tratamiento abiertas: Ibuprofen Use LinkedtoLowerParkinson'sRisk , por SusanJeffrey Uso de ibuprofeno (frente AAS y/o paracetamol) implica una disminución de la probabilidad de aparición de Parkinson de 38% en los siguientes 6 años. Estimulación cerebral profunda bilateral (núcleo subtalámico o segmento interno globo pálido) Bomba dopamina liberación duodeno

59. Glomocarotídeo enfermedad Parkinson En glomocarotídeo existen células liberadoras Dopamina. Autotransplante Gran mejoría sintomática 3 meses después en ensayos con ratones y pacientes. José López Barneo

60. Otros síndromes Parkinsonianos: Parálisis supranuclear progresiva (enfermedad de Steele-Richardson-Olszewski. Degeneración corticobasalgangliónica. Enfermedad de Hallervorden-Spatz.

61. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía, 7ª Edición Manual de Medicina AMIR, Editorial MARBÁN 2007 Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica Hospital Universitario 12 de Octubre. 5ª edición 2004, Rokham, texto y atlas neurología, Editorial Medica Panamericana 3ª edición (2011) IbuprofenUse LinkedtoLowerParkinson'sRisk, bySusan Jeffrey; Neurology. 2011;76:863-869. Olanow CW, Rascol O, Hauser R, Feigin PD, Jankovic J, Lang A, Langston W, Melamed E, Poewe W, Stocchi F, Tolosa E; ADAGIO StudyInvestigators. N Engl J Med. 2009 Sep 24;361(13):1268-78. Herrera Tejedor, J. Fármacospara el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. BoletínFarmacoterapéutico de Castilla La Mancha. Enfermedad de Parkinson, aspectosprácticos. EskualdekoFarmakoterapiInformaziaoa 18 Liburukia nº 10 2010.

62. Gracias por vuestra atención: http://ageoffamilia.blogspot.com/ http://docenciajaenmfyc.blogspot.com/