1. R1MF Dr. Iván García Ibarra
Dra. Patsy Ordaz Domínguez
Dra. María Elena Segura González

2. Concepto
• Forma más frecuente de un grupo de enfermedades
neurodegenerativas, caracterizadas por los signos
clínicos de PARKINSONISMO que incluyen
BRADICINESIA(mov. lentos y escasos), TEMBLOR EN
REPOSO, RIGIDEZ MUSCULAR, MARCHA
FESTINANTE Y POSTURA EN FLEXIÓN.
• Trastorno del movimiento que se puede acompañar
de alteraciones autonómicas, sensitivas, del sueño,
cognitivas y psiquiátricas producto de la
disminución de la transmisión dopaminergica en
los ganglios basales.
Harrison's Internal Medicine 17th ed cap 366 2008

3. Concepto
Enfermedad progresiva neurodegenerativa resultante de la
muerte de las células productoras de dopamina ubicadas en la
sustancia negra, no existe ninguna prueba confiable que permita
diferenciarla de otros trastornos que producen
PARKINSONISMO, por lo que su diagnostico es netamente
clínico. Aunque su alteración principal es del movimiento puede
estar acompañada de trastornos psiquiátricos, sensitivos,
cognitivos y autonómicos.

4. EPIDEMIOLOGÍA
• Afecta a casi 1 millón de personas en EEUU (1% de los > 55 años).
• Edad máxima de inicio es a los 60 años (35-80 años).
• Las formas familiares (5% de los casos), comienzo antes de los 45
años y evolución más larga.
• 95% de los casos son “esporádicos”.
• Interacción fuerte entre factores genéticos y ambientales.
• Factores de riesgo: Sexo masculino, lesión craneal, exposición a
pesticidas.
• Factores de riesgo menos fuertes: Café, tabaco, AINES, Terapia Remplazo
Hormonal con estrógenos.
Harrison's Internal Medicine 17th ed cap 366 2008

5. ETAPAS PROPUESTAS DE LA EP
Harrison's internal medicine 17th ed cap366 2008

6. FISIOPATOLOGÍA

7. ALTERACIÓN DE ALGUNOS SISTEMAS DE
SINTESIS DE NEUROTRANSMISORES
SISTEMA COLINÉRGICO.
Aumenta la Acetilcolina en el
striatum
Aumenta la actividad de la A.C
transferasa por perdida del tono
inhibidor dopaminérgico
SISTEMA NORADRÉRGICO
Disminución de Adrenalina-
Noradren, sus metabolitos, sus
enzimas de síntesis y los
receptores alfa 2 , posible causa de
la depresión, alteración de la
atención y deterioro mental.
SISTEMA SEROTONINÉRGICO
Reducción de la serotonina en la
corteza, hipotálamo y ganglios
basales.
Temas de Medicina Interna ROCA
4 ed tomo II 2002

8. CLASIFICACION DEL PARKINSON
E. Parkinson primario:
* Esporádico
* Familiar
Parkinson Secundario:
* Inducido por drogas
* Toxinas
* Infecciosos: Creutzfeld – Jakob
* Metabólico
* Estructural: tumores, hematoma subdural
* Vascular
Otros trastornos generativos: PSP, AMS, Shy- Drager,
DC. Lewy
Handbook of Parkinson`s Disease .2003

9. Guía enfermedad de Parkinson. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Neurología.2009

10. CUADRO CLINICO
 Facie Inexpresiva RIGIDEZ
 Fatigabilidad y depresión preceden a los
( mascara) síntomas motores.
 Actitud  Dificultad para movimientos finos.
 Marcha  Temblor ( 85% de los casos ) = Movimiento
TEMBLOR EN
 Síntomas motores cuenta monedas.
BRADICINESIA
REPOSO 
 Síntomas no motores Rigidez = Posición flexora típica y fenómeno
rueda dentada.
• Trastornos Autonómicos
 Bradicinesia – acinesia :
• Neuropsiquiatricos Sialorrea, voz monótona
• Sensitivos MsSs: perdida destreza manual
• Trastorno del sueño Dx +
MsIs:Marcha a pequeños pasos, dificultad para
levantarse e iniciar movimientos.
 2 de 3 síntomas
Inestabilidad postural ( prueba del empujón o
cardinales
impulsión), Bloqueos de la marcha o
congelaciones (freezing)
 Bradifrenia
 Depresión ( 50%)
 Trastorno s Psicóticos (40%)
Harrison`s Internal Medicine 17th ed. cap366 2008 Medicina Interna Roca 4 ed, 2002

11. Guía enfermedad de Parkinson. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Neurología.2009

12. CUADRO CLINICO: ACTITUD
Temas de Medicina Interna ROCA 4 ed tomo II 2002

13. FACIE INEXPRESIVA
Semiología y propedéutica clínica. Raimundo Llanio. Tomo I. 2003

14. MARCHA SIMIESCA O FESTINANTE

15. Guía enfermedad de Parkinson. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Neurología.2009

16. DIAGNOSTICO CLINICO
• TEMBLOR DE REPOSO
• BRADICINESIA O LENTITUD DE MOVIMIENTOS
• RIGIDEZ PLASTICA Ó EN RUEDA DENTADA
• PERDIDA DE REFLEJOS POSTURALES
• Auxiliares : asimetría y respuesta a levodopa
Neurobase. 2008

17. ETAPAS DE LA EP
1-5 años
• Inicial Síntomas leves
No interfiere actividad
diaria .
• Intermedia Aparición complic motoras
--- no motoras
Empeoramiento síntomas
Síntomas graves
• Avanzada Importante repercusión social
No responde al tratamiento
Guía enfermedad de Parkinson. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Neurología.2009

18. EXPLORACION
COMPLEMENTARIA
 Test de olfación
 Neurorradiologia ( Resonancia Magnetica )
 Doppler transcraneal (Barata utilidad deficiente)
 Tomografía Computada por emisión de fotón único
 Tomografía por emisión de positrones
Guía enfermedad de Parkinson. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Neurología.2009

19. la RM cerebral puede mostrar una disminución de la
anchura de la pars compacta de la sustancia negra,
respecto a controles de edad semejante, que refleja la
disminución selectiva de neuronas y el depósito de hierro o
de otras sustancias paramagnéticas, junto con hiperseñal
en secuencias T2, posiblemente por gliosis). No es
patognomónica, ya que puede observarse la Encefalitis de
San Louis, la Encefalitis Japonesa, Demencia con cuerpos
de Lewy, en la Degeneración estrionígrica y en casos de
PSP (Figura 2). La señal del putamen suele ser normal en
la enfermedad de Parkinson, mientras que en los
síndromes parkinsonianos la señal suele ser más
hipointensa de lo esperado para la edad correspondiente.
National Institute of neurological Disorders and stroke. National Institute of Health. May 21, 2010.

21. El diagnóstico es
esencialmente clínico... Los
estudios paraclínicos asi
como de neuroimagen sirven
para descartar parkinsonismo
secundario.
National Institute of neurological Disorders and stroke. National Institute of Health. May 21, 2010.

22. DX DIFERENCIAL
 Temblor esencial familiar
 Parálisis supranuclear progresiva
 Atrofia multisistémica
 Degeneración ganglionar corticobasal
 Parkinson vascular
 Parkinson por drogas
 Parkinson inducido por toxinas
 Parkinson Plus (Demencia y/ó ELA)
 Demencia con cpos de Lewy
 Demencia Parkinsoniana /Complejo de Guam
 Parkinsonismo Postraumatico (Sx del boxeador)
National Institute of neurological Disorders and stroke. National Institute of Health. May 21, 2010.

23. Diagnostico diferencial
TEMBLOR ESENCIAL FAMILIAR Ó BENIGNO
•Temblor de reposo y acción ( postural y
cinético )
• TEMBLOR POSTURA
• Familiar : autosómico dominante
• Inicio : vida media ó tardío
• Topografía : una ó ambas manos ( 95 % )
cuello ( 34 %) y voz ( 12 % )
• Ingesta alcohol : mejora ó desaparece
• Tx.- Propanolol 40 – 120 Mgs Topiramato
Neurobase 2005.

24. Diagnostico diferencial
PARALISIS SUPRANUCLEAR PROGRESIVA
* Trastorno cerebral progresivo y raro
* Sx. Steele - Richardson – Olszekski
* Inicia : 45 – 75 años Hombre 2 : 1 Mujer
* Clínica : oftalmoplejía supranuclear
distonía axial y del cuello
rigidez , bradicinesia, disartría
temblor , trastorno postural
* No respuesta a la levodopa
National Institute of neurological Disorders and stroke. National Institute of Health. May 21, 2010.

25. Diagnostico diferencial
DEGENERACION CORTICOBASAL
* Atrofia de áreas de la corteza cerebral y
ganglios basales
* Clínica : Rigidez Deterioro del equilibrio
* No respuesta a la levodopa
National Institute of neurological Disorders and stroke. National Institute of Health. May 21, 2010.

26. PARKINSONISMO ATIPICO
Hallazgos clínicos atípicos
• Inestabilidad y caídas precoces
Motores • Rápida progresión
• Signos piramidades y cerebelosos
• Apraxia de apertura palpebral
Oculomotores • Trastornos de verticalidad de la mirada
MARCHA EN TANDEM
• Demencia precoz
Cognitivos • Alucinaciones visuales espontáneas
92% EP Normal
82% Parkinson Atipico
Anormal
Guía enfermedad de Parkinson. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Neurología.2009

27. TRATAMIENTO
a) Terapia preventiva o neuroprotectora
• Inhibidores de la MAO: selegilina
• Fármacos que disminuyen la citotoxicidad:
Riluzol
• Agentes antioxidantes: coenzima Q10
• Factores neurotrópicos: GDNF **
• Inhibidores de la cinasa apoptósica (p.e CEP-
1347)
Guía enfermedad de Parkinson. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Neurología.2009
Guía terapeutica de la Sociedad Catalana de Neurologia . Fundación de Sociedad de Neurologia.

28. TRATAMIENTO

29. b) Tratamiento Farmacológico
Fármacos que actúan en el sistema
dopaminérgico:
Precursores de la dopamina: Levodopa (L-dopa)
Inhibidores de la descarboxilasa periférica:
carbidopa y benserazida
Agonistas dopaminérgicos: Bromocriptina,
Ropinirol y Pramipexol

30. Inhibidores de la MAO-B: Selegilina y
rasagilina
Inhibidores de la COMT: Entacapona,
Tolcapona
Facilitadores de la Dopamina: Amantadina

31. Fármacos que actúan en
el sistema colinérgico:
Anticolinérgicos centrales:
Trihexifenidilo, biperideno
Antihistamínicos:
Orfenadrina, Prometazina

32. LEVODOPA: (farmacocinética)
• Absorción rápida por el intestino delgado*
• Concentración máxima en plasma: 1-2 hrs
• 1-3% de la dosis  actúa a nivel cerebral
• Resuelve la hipocinesia y la rigidez primero y
posteriormente el temblor
• Vida media plasmática: 1-2 hrs
(metabolizada por la MAO y la COMT)

33. LEVODOPA: (efectos adversos)
• Respuesta fluctuante **
• Misc: midriasis, coloración anormal de orina,
disosmia, elevación transitoria de las
transaminasas y del BUN.
• GI: vómitos
• CV: Taquicardia, extrasístoles ventriculares y
fibrilación atrial

34. Efecto "On/off“
 Descontrol súbito del padecimiento en un
paciente previamente controlado  Bradicinesia,
temblor, etc.
 Duración de 30 minutos a varias horas  control
 Usualmente presente con 2 o más años de
tratamiento
 Se relaciona a la destrucción continua de
neuronas dopaminérgicas

35. CONTRAINDICACIONES:
• Psicosis
• Glaucoma de ángulo cerrado
• Arritmias
• Melanoma o lesiones cutáneas no
diagnosticadas
• Uso de tiazidas

36. INHIBIDORES DE LA DOPAMIN-DESCARBOXILASA
PERIFÉRICA (PDI)
Carbidopa, benserazida:
• NO atraviesan la barrera hematoencefálica
• Reduce el metabolismo periférico de la
levodopa Aumento de los niveles sanguíneos
de levodopa
• Prolonga la vida media de la levodopa
aumentando el porcentaje de levodopa que
ingresa al cerebro disminuyendo hasta un 75%
el consumo de levodopa

37. AGONISTAS DE LA DOPAMINA
• No requieren conversión enzimática a
metabolitos (potencial tóxico bajo)
• No compiten con otras sustancias por
transporte activo
• Primera línea de tratamiento

38. Alcaloides ergotamínicos
BROMOCRIPTINA
• Agonista D2
• Niveles plasmáticos máximos: 1-2 hrs
• 1. 25 mg BID después de la comida X 2-3
meses e ir aumentando 2.5 mg cada 2
semanas

39. Alcaloides ergotamínicos
PERGOLIDA
◦ Estimula D1 y D2
◦ Más efectiva que la bromocriptina
◦ Asociado con enfermedad valvular cardiaca
sintomática o asintomática
DOSIS: 3 m/d – dosis de inicio: 0.05 mg

40. Agonistas no ergotamínicos:
PRAMIPEXOL
Afinidad hacia receptores D3
Efectivo como monoterapia
Agente neuroprotector
Concentraciones plasmáticas máximas: 2 hrs
0.125 mg TID y se duplica dosis en 1 semana
Se aumenta 0.75 mg semanales

41. Agonistas no ergotamínicos:
ROPINIROL
Agonista puro de los receptores D2
0.25 mg TID posteriormente cada semana se
aumenta la dosis en 0.75 mg
A partir de la 4a semana se aumenta en 1.5
mg hasta alcanzar la dosis correcta

42. SELEGILINA
• Inhibidor selectivo de la MAO-B (irreversible)
• Inhibe la MAO-A (a dosis mayores)
• Retarda el metabolismo de la dopamina
• Prolonga y mejora el efecto de la levodopa
• 5 mg en el almuerzo y el desayuno
• Principal efecto indeseable: insomnio

43. RASAGILINA
• Inhibidor de la MAO-B
• Más potente que la selegilina para prevenir
parkinsonismo asociado a fármacos anti-
MAO-B
• Dosis estándar: 1mg/día.

44. Inhibidores de la COMT: (SELECTIVOS)
- TOLCAPONA:
• Metabolismo central y periférico.
• Efecto adverso: Hepatotoxicidad.
• Dosis: 100 mg TDS.

45. Inhibidores de la COMT: (SELECTIVOS)
• ENTACAPONA:
– Metabolismo periférico
– Prolonga la duración de la levodopa
disminuyendo su metabolismo periférico.
– t ½ = 2 hrs
– DOSIS: 200 mg hasta 5 veces al día.

46. Facilitador de la dopamina: AMANTADINA
• Agente Antiviral
• Aumenta la potencia dopaminérgica
influyendo en la síntesis, liberación y
recaptación de la dopamina
Farmacocinética:
Concentración máxima en plasma: 1-4 hrs
t ½ = 2-4 hrs

47. • Dosis: 100 mg BID-TID
Eventos adversos:
• Insomnio, depresión,
irritabilidad, cansancio,
agitación, alucinaciones y
confusión
• Livedo reticularis (suele
desaparecer al mes de
suspender el medicamento)

48. Agentes bloqueadores de Acetilcolina:
-Disminuyen el temblor y la rigidez del
parkinsonismo pero casi no disminuyen la
bradicinesia
• Biperideno
• Orfenadrina
• Prociclidina
• Trihexifenidilo

49. c) Cirugía
• Talamotomía o estimulación eléctrica del tálamo:
Temblor conspicuo
• Palidotomía posteroventral

50. La cirugía estereotáxica es otra opción para pacientes
con enfermedad de Parkinson en etapas avanzadas.
- Características del paciente candidato a cirugía:
• Enfermedad no controlable con medicamentos
• Inicio del temprano del padecimiento (< 50 años) con
buena respuesta a medicación.

51. Estimulación cerebral:
•Mediante la aplicación de un electrodo en: núcleo
subtalámico, globo pálido o tálamo.
•La estimulación del núcleo subtalámico o del globo
pálido se ha asociado a mejoría de la bradicinesia, la
rigidez, y desinencias inducidas por fármacos.

52. d) Terapia Restauradora (en estudio)
- Factor neurotrópico cerebral:
• Estimula el crecimiento de varios tipos de
neuronas, incluyendo las neuronas
dopaminérgicas de la substantia nigra
• Los estudios sugieren que la GDNF puede
enlentecer el progreso de la enfermedad de
Parkinson

53. Fisioterapia y rehabilitación:
• Los pacientes en cualquier etapa de la
enfermedad de Parkinson pueden beneficiarse de
la fisioterapia, la cual disminuye la rigidez y ayuda
a corregir la postura anormal
• La terapia de lenguaje puede ayudar en casos en
los que la disartria y la disfonía interfieren con la
comunicación.

54. Nuevas Terapias:
•Antagonistas de los receptores A2A adenosina
•Terapia genética
•Aplicación de descarboxilasa de ácido glutámico
en núcleos subtalámico: aumenta GABA y la
inhibición neuronal.

55. Injerto cerebral
• Injerto de células nerviosas productoras de
dopamina directamente al cerebro.
• Células de fetos.
• Técnica aun no exitosa pues aproximadamente el
90% de las células injertadas terminan muriendo
• Menos del 10% de los pacientes a los que se ha
realizado esta técnica han mostrado mejoría
significativa.