mano traumatica

1. CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA DE
LOS TEJIDOS BLANDOS DE LA
MANO POSTRAUMATICA
CARLOS MATOS CARRASCO.
CIRUGÍA PLÁSTICA H.PNP.LNS
.

2. Topografia y clasificacion de las amputaciones
distales de los dedos
 Zona I : Amputacion muy distal. No expone falangeta.
 Zona II: Atraviesa el lecho ungueal. Resto útil. Limita el fenómeno
“pico de loro”
 Zona III: Próximo al surco ungueal y a la zona de la matriz.
 Zona IV: Próxima a la linea interfalangica.

3. Cicatrización dirigida
 Primero de los metodos de reconstruccion del
pulpejo, debido a su sencillez en la realización.
 Indicado en perdidas superficiales del pulpejo.
 Indicación:
 Amputaciones en la zona 1, algunos casos de
amputación en la zona 2.
 Contraindicación:
 Exposición de falange

4. A yB. Aspecto inicial.
C y D. Resultado a las 7 semanas.

5. Injerto de piel total
 No son retractiles, cobertura estable y de
buena calidad.
 Recuperacion de sensibilidad superior a
los de injertos de piel fina.
 Tejido subyacente debe tener buena
vascularizacion.

6. A. Gran pérdida de sustancia pulpar en el
tercero y cuarto dedos.

7. B y C. Reposición con injerto de piel total de los fragmentos
avulsionados tras liberación del tejido adiposo en el tercero y cuarto
dedos. Cicatrización dirigida sobre el índice. La pérdida de sustancia
se ha «perennizado» mediante el injerto de piel total sobre el tercero
y cuarto dedos. En el índice, la cicatrización dirigida ha producido un
efecto de contracción, reduciendo las dimensiones del defecto

8. Colgajo de Atasoy
 El colgajo V-Y de avance, sobre una bisagra de tejido subcutáneo del pulpejo.
 Para el avance, la cara profundas del colgajo debe ser liberada del periostio de la
tercera falange. Se debe de seccionar los tabiques fibrosos.
 El avance se asegura con una aguja intradermica clavada en la falangeta.
 No debe de realizarse ninguna sutura.

9. Colgajo de Atasoy (II)

10. Colgajo de Kutler
 Colgajos V-Y de avance bilateral
 Dos triángulos laterales que se adosan en la línea media, estos se suturan entre si.
 Deben de reservarse en las amputaciones de dedos largos.

11. Colgajo de Kutler (II)
A. Pérdida de sustancia del pulpejo inicial.
B. Avance de los dos colgajos.
C. Resultado al cabo de tres semanas

12. Colgajo de Hueston
 Colgajo cuadrangular de avance rotación, delimitado por una incisión en “L”, la
rama vertical de la “L” se encuentra en la unión de la piel palmar y la dorsal, y la
rama horizontal del pliegue de flexión.
 Se deja el primer pedículo que se encuentra en profundidad .
 Su disección sacrifica todos los ramos nerviosos del primer pedículo hallado.

13. Colgajo de Möberg (I)
 Aísla totalmente el plano palmar proximal por medio de dos incisiones medio
laterales, así el colgajo palmar es liberado de la vaina de los flexores, q debe de ser
preservada.
 El avance del colgajo proviene exclusivamente de la flexión de la articulación IF.
 Reconstruye el pulpejo con la forma y sensibilidad adecuadas.

14. Colgajo de Möberg (II)

15. Colgajo de O'Brien (I)
 Colgajo de isla sensible bipediculado. La
disección aísla el cuadrilátero del colgajo de la
vaina de los flexores.
 Se diseca con dos incisiones mediolaterales,
hasta ubicar los dos pedículos.
 Se debe de preservar el tejido graso
perivascular.
 El espacio que se origina se cubre con injerto
de piel de espesor intermedio tomado de
región hipotenar.
 Se puede lograr un avance de hasta 10 mm

16.  A. Diseño del colgajo.
 B. Aislamiento en isla.
 C. Avance como resultado de la flexión de la IF y del efecto de disección pedicular.

18. Colgajo en isla de pulpejo homodigital
(I)
 Brunelli aconseja dar prioridad como sitio dador al
lado cubital del 2 y 3 dedo. Y del lado radial del 4
y 5 dedo.
 La incision es mediolateral, el colgajo en isla se
libera de la vaina de los flexores.
 El defecto que se produce se cubre con piel de
espesor intermedio obtenido de región hipotenar.
 Tiene mayor capacidad de avance, hasta 15 mm.

19. A. Trazado del colgajo.
B. Abordaje pedicular.

20. C. Aislamiento en isla: 1. Arco anastomótico de Edwards.
D. Avance.

21. E. Cobertura mediante injerto del sitio dador: 2. Medialización del
pedículo.
F. Justificación anatómica del abordaje mediolateral.

22. A y B. Pérdida de sustancia inicial del pulpejo del
quinto dedo

23. C. Vista peroperatoria. El injerto se halla colocado sobre el sitio
dador.
D. Resultado.

24. Colgajo en isla con circulación invertida
resensibilizado
 El colgajo se toma sobre la cara palmar de la
primera falange. Se separa de la vaina de los
flexores. Una incision mediolateral permite la
disección del N. colateral subyacente.
 Después de determinar el tamaño, el Nervio se
secciona a nivel palmar, la arteria se secciona
entre dos ligaduras a nivel del borde proximal
de la isla.
 La disección prosigue de proximal a distal,
individualizando el pedículo.
 La disección se detiene antes de llegar al cuello
de la segunda falange, para no dañar el arco
anastomotico.

25.  Indicaciones:
 Perdidas de sustancia de pulpejo
extensas simetricas, osea q
comprometen ambos hemipulpejos.

27. Colgajo en isla con circulación invertida
resensibilizado

29. Colgajo en isla de pulpejo heterodigital
 Sitio dador es el hemipulpejo
funcionalmente “menor”,clásicamente,
hemipulpejo cubital del cuarto dedo.
 La extensión del colgajo depende del
defecto previo.
 La disección del pediculo es con una
insicion mediolateral, esta sigue un
trayecto escalonado en la palma.

30.  Los inconvenientes de este colgajo son la
morbilidad por el procedimiento
realizado.
 El más importante es su falta de
integración al sitio receptor

33. Utilización del colgajo cerf-volant para las
pérdidas de sustancia del pulpejo del
pulgar
 Usos: Defecto palmar extenso del pulgar,
asociado a un acortamiento; cuando hay
contraindicacion para microcirugia, o en
mutilaciones asociadas de los dedos
largos que contraindican un colgajo en
isla heterodigital.

34. Utilización del colgajo cerf-volant para las
pérdidas de sustancia del pulpejo del pulgar

35. Colgajo en isla para reparación del pulpejo
según el principio del «dedo banco»

37. Utilización de un injerto de piel total
para el segmento medio digital palmar
 Se debe de usar cuando la extensión de la
pérdida es grande y corresponde a una unidad
funcional, o inclusive a dos.
 A veces es preferible extender la perdida de la
sustancia para darle las dimensiones exactas
de la unidad funcional.
 Se debe de colocar el dedo en extensión
máxima para definir el tamaño real del defecto

39. Colgajo de Hueston
 Colgajo sobre un eje, un pediculo queda
intacto sin solución de continuidad
 El primer pediculo que se encuentra se deja en
la zona profunda, el segundo pediculo se
incluye en la charnela del colgajo.
 El sitio dador se injerta con piel de mediano
espesor (heminencia hipotenar)
 Puede usarse como colgajo de retroceso.

40. A. Pérdida de sustancia inicial con exposición del tendón flexor y del pedículo
colateral.
B, C. y D. Disección del colgajo

41. E. Avance y cobertura mediante injerto de espesor medio del sitio dador.
F. Utilización de un colgajo de Hueston en colgajo de retroceso.

42. Colgajo de Hueston
A. Pérdida de sustancia inicial.
B. Resultado peroperatorio.

43. C y D. Resultado final.

44. Colgajo laterodigital
 La zona lateral de un dedo pude servir
como sitio dador para un colgajo de
transposicion. La riqueza de su
vasculatura permite un colgajo largo y
delgado. No es un colgajo sobre un eje.
 Ancho maximo de 10 mm

46. Colgajo en isla sobre la arteria
colateral palmar
 Incluye una arteria y un nervio colateral
palmar.
 Agunas de las modificaciones posteriores
incluyen dejar el N. colateral en la zona
profunda.
 Colgajo Romboidal.

48. Colgajo cross-finger para
cobertura palmar
 Usa la cara dorsal del dedo vecino para obtener la
cobertura del segmento mediodigital palmar, con pediculo
temporal.
 Forma rectangular.
 La disección se detiene al llegar a la linea mediolateral
 Se posiciona en sitio receptor con puntos separados.
 El sitio dador se cubre con un injerto de espesor
intermedio, tomado de la cara palmar del antebrazo con un
dermatomo.
 A los 15 dias se liberan seccionando la charnela.

51. A. Dedo «de alianza».
B. Exposición de los elementos pediculares.
C. Colgajo cross-finger 3/4 .
D. Resultado.

52. Colgajo bipediculado de avance o retroceso
A. Pérdida de sustancia inicial y trazado del colgajo.
B. En extensión, casi resultaría posible efectuar un cierre primario.
C. Las dimensiones reales del defecto se evidencia en flexión.
D. Avance de un colgajo bipediculado e injerto del sitio dador.

53. Colgajo cuadrangular de avance y rotación denominado
«Hueston dorsal»
A. Pérdida de sustancia y trazado del colgajo.
B. Avance del colgajo (1), facilitado por un back-cut (3).
C. Injerto del sitio dador (4).

54. Utilización de colgajos cuadrangulares dorsales
A. Pérdida de sustancia de la IFP del tercer dedo y de la IFD del índice.
B. Para el índice, es suficiente un colgajo «Hueston dorsal»; en cambio para el tercer dedo,
es necesaria la asociación de un colgajo similar con un colgajo cuadrangular de rotación,
con charnela distal.
C. Resultado.

55. Colgajo cutáneo en isla con circulación invertida, para un sitio
receptor dorsal, vascularizado por la arteria colateral palmar

56. Colgado cross-finger, desepidermizado y dado vuelta

57. Utilización del colgajo cross-finger desepidermizado y
dado vuelta
A. Pérdida de sustancia dorsal en la segunda falange del
índice.
B. Preparación del colgajo
C. Resultado.

58. Colgajos metacarpianos en isla dorsales con
circulación invertida
A. Posición de las islas cutáneas y de los puntos pivote.
B. Trazado de la incisión.
C. Disección de los elementos pediculares superficiales

59. D. Comienzo de la disección del ángulo proximal del colgajo.
E. El pedículo comprende una lengüeta de aponeurosis del músculo interóseo dorsal.
F. Arco de rotación obtenido.

60. Colgajo metacarpiano con circulación invertida
en el cuarto espacio
A. Sitio receptor: necrosis séptica de la cara dorsal de la primera falange del quinto dedo.
B. Disección del colgajo en isla después de la resección de los bordes.
C. El colgajo colocado después de tunelización.
D. Resultado.

61. Colgajo «dorso-comisural»
A. Pérdida de sustancia cutánea de la región de la interfalángica distal.

62. B. Disección de la isla cutánea y de su pedículo, el punto pivote hallándose
más allá de la interfalángica proximal, de tal modo que alimente el
pedículo a partir del círculo anastomótico de la IFP.
C. La rotación autoriza la cobertura de la interfalángica distal.

63. Colgajo «dorso-comisural»: caso clínico
A. Pérdida de substancia de la interfalángica distal del cuarto dedo. El dedo más cercano (tercero) está
ignalmente herido y no puede servir de sitio dador para un colgajo cross-finger desepidermizado
vuelto. El colgajo dorso-conmisural es visto aqui en el estado de tunelización que le llevará al sitio
receptor.
B. Resultado después de la cicatrización.

64.  Gracias

65. Colgajo Inguinal de Mac Gregor
 Art. Circunfleja Iliaca Superficial: Art.
Femoral
 Nace a 2-3cm del arco crural
 Diámetro 2mm
 Hacia arriba y afuera
 Paralelo arco crural
 En EIAS, se divide 3 ramos

66.  Limites 8-10 cm x encima y afuera de
EIAS
 Ancho varia según espesor del TCSC, para
tubulización

67. A. Anatomía. En rayado, superficie teórica del colgajo. (1) Espina iliaca
anterosuperior; (2) Arco crural; (3) Vasos circunflejos iliacos superficiales; (4)
Punto de localización de la arteria (2 cm debajo del centro del arco crural); (5)
Músculo sartorio; (6) Arteria epigástrica; (7) Espina del pubis.

68. B. Planificación preoperatoria: (1) Espina iliaca anterosuperior; (2) Arco crural; (3)
Trayecto teórico de la arteria circunfleja iliaca superficial; (4) Espina del pubis;
 En rayado: superficie del colgajo.

69. C. Variaciones vasculares en el nivel de origen de la arteria circunfleja iliaca
superficial, según Gomis: (1) Espina iliaca anterosuperior; (2) Arteria circunfleja
iliaca superficial; (3)Arteria femoral; (4) Arteria epigástrica; (5)Arco crural; (6)
Espina del pubis.

70. D. Levantamiento del ángulo superior externo del colgajo inguinal. La arteria circunfleja iliaca
superficial puede verse por transparencia. E. Disección de la mitad media del colgajo. Se ha
incluido la aponeurosis del sartorio: (1) Vasos circunflejos iliacos superficiales vistos por
transparencia; (2) Aponeurosis del sartorio; (3)Espina iliaca anterosuperior; (4) Músculo
sartorio.

71. F. Tubulización de la parte proximal de la charnela del colgajo.
G. Colocación in situ y cierre primario del sitio dador.

75. Colgajo chino
 Autores chinos 1978
 Anatomía: a.radial nace de
A.braquial.En su 1/3 prox. Profunda y
en su ¼ distal en el canal
pulso.Contornea borde radial
muñeca, pasa debajo extensores,
llega al 1er espacio interóseo.Entra
luego en el plano vascular palmar
donde se anastomosa con A.cubital:
base del colgajo con pedículo distal.

76. Ramas colaterales
 Proximal:A.recurrente radial anterior
 Pequeñas colaterales: radio,
músculos, piel (c/2cm).Inicialmente
en la fascia muscular
 Distal:Una a 7 cm de estiloides radial
y otra a 2 cm.

77. Redes Venosas
 Sistema venoso superficial del
antebrazo
(colgajo chino con pedículo proximal y
c. libre)
 Sistema de venas profundas satélites
de la A. radial (colgajo chino a
pedículo distal)

78. Inervación Sensitiva
 Rama sensitiva N. radial
 N.braquial cutáneo interno
 N. musculocutáneo

79. Territorio cutáneo
 El territorio cutáneo de A. radial se
extiende a la casi totalidad de
tegumentos del antebrazo.
 Colgajos de gran dimensión inclusive
piel del ¼ distal del brazo (incluir
fascia)
 Borde del cúbito (región medial),
 Línea media de la cara dorsal del
antebrazo (región lateral).

80. A.Ramas colaterales de la arteria radial:
1.Rama carpiana palmar;
2.Rama palmar superficial;
3.Ramas cutáneas;
4.Arteria radial;
5 y 6. Ramas carpianas dorsales;
7.Rama ósea para el radio;
8.Rama cutánea directa distal.
B.Anatomía y planificación preoperatoria:
1.Vena radial superficial;
2.Arteria radial;
3.Superficie del colgajo (en rayado);
4.Red venosa superficial del antebrazo.

81. C.Localización pedicular. Colocación sobre lámina de goma de la arteria radial y de su red de venas
satélites en los bordes proximal y distal del colgajo. En el borde proximal, la arteria radial y sus
venas satélites son ligadas y solidarizadas con el margen cutáneo.
D.Disección y levantamiento del borde cubital del colgajo:
1.Músculo palmar menor;
2.Músculo flexor común superficial de los dedos;
3.Músculo palmar mayor.

82. E.Levantamiento del borde radial del colgajo:
1.Supinador largo;
2.Rama sensitiva del radial.
F.Liberación del tabique:
1.Tabique;
2.Palmar menor;
3.Palmar mayor;
4.Supinador largo.

83. G.Colgajo al finalizar la disección, con un punto de rotación (PR) en el canal del pulso.
H y I. Artificio de «decruzamiento» que permite obtener un punto de rotación en el
vértice del primer espacio interóseo y un aumento en la longitud útil del pedículo.

84. A.Pérdida de sustancia dorsal compleja
(piel + tendones) que
afecta a todos los dedos largos.
B.Resultado de la resección
C.Colocación de primera intención de varillas de
Hunter para preparar la reconstrucción tendinosa
posterior.
D.Resultado antes de la separación de los dedos.
E y F. Resultado al término de las fases posteriores de separación de los dedos, adelgazamiento del
tejido adiposo y puesta en forma de las comisuras.

85. A y B. Avulsión del plano cutáneo palmar. La resección sólo podrá
preservar la unidad funcional tenar, ya que mantiene su
vascularización.
C y D. Disección de un colgajo antebraquial con
un punto de rotación en el canal del pulso
E y F. Resultado. Desde el punto de vista estético es visible el inconveniente a causa de la pilosidad.
Funcionalmente, este tipo de cobertura del plano palmar de la mano tiene el inconveniente de su
«inestabilidad», con fenómenos de deslizamiento en la prensión digitopalmar.

86. Ventajas
 Permite realizar en una sola intervención,
bajo anestesia locoregional la cobertura de
áreas extensas mano
 Colgajos cutaneotendinosos o
cutaneóseos
 Color adecuado
 Su elasticidad se adapta bien a los
defectos de cara dorsal mano
 Fiabilidad.Fácilmente transmisible
 Ayuda trófica al sitio receptor
 Movilización precoz de muñeca y dedos

87. Inconvenientes
 Sacrificio de arteria radial
 Problema estético en el sitio dador
 Sensibilidad al frío

88. Colgajo antebraquial de la
arteria cubital
 Lovie, Duncan y Glasson 1984
 Anatomía: En 1/3 medio e inferior
antebrazo: A. Cubital trayecto
relativamente superficial entre flexor
superficial dedos y cubital anterior
 Da ramas ascendentes a la piel (cara
anterointerna ) (c/ 15-25 mm)
 Colaterales óseas, tendinosas y articulares
(c.compuestos)
 Sistema de venas satélites profundas

89.  Territorio cutáneo: la pastilla se ubica
de manera que quede centrada sobre
el pedículo cubital ( eje del tendón
cubital anterior.En teoría sobre toda
la extensión del antebrazo.

90. A.Planificación del colgajo.
B.Localización de los elementos pediculares:
1.Tendón del cubital anterior;
2.Nervio cubital;
3.Pedículo cubital (arteria y sus venas satélites);
4.Cuerpo del músculo cubital anterior;
5.Colgajo cutáneo en isla
C.Exposición de las ramas cutáneas:
1.Pedículo cubital (sobre lámina de goma);
2.Fascículo aponeurótico, soporte de las ramas
ascendentes cutáneas;
3.Pedículo cubital (ligado y solidarizado en el ángulo
proximal del colgajo cutáneo en isla).
D.El colgajo, una vez finalizada la disección, con su
punto pivote distal en la palma. El colgajo es
alimentado con circulación invertida por el arco
palmar superficial.

91. Ventajas
 Fiable
 Bajo anestesia locoregional, en una sola
intervención.
 Arco de rotación amplia ( si se llega hasta
el arco palmar superficial
 Sitios receptores dorsales y palmares son
accesibles
 Cobertura de buena calidad
 Sitio dador se injerta, menos expuesto a la
vista.

92. Inconvenientes
 Sacrificio de la arteria cubital (eje
dominante de la mano)

93. Colgajo Pediculado
Cubitodorsal
 Becker
 Anatomía:Su vascularización depende de
las ramas distales de la A. Cubital: Arteria
Cubital dorsal.Nace a 2-5 cm del hueso
pisiforme.Corre transversalmente por
debajo del Cubital anterior.trayecto corto 3
a 7 cm.

94.  Territorio cutáneo: tendón extensor del 4
to dedo (cara dorso lateral)
Tendón del palmar menor (cara palmar.
Longitud máxima 10-15 cm.

95. A.Planificación del colgajo:
1.Pisciforme;
2.Arteria cubital;
3.Límite de la disección cutánea;
4.Cuerpo del músculo cubital anterior;
5.Músculo palmar menor.
B.Levantamiento del borde radial del colgajo y localización de los elementos pediculares:
1.Pedículo cubital;
2.Tendón del cubital anterior;
3.Arteria cubital dorsal;
4.Rama terminal descendiente;
5.Rama terminal ascendente (arteria del colgajo)
.
C.Rotación al finalizar la disección pedicular.

96. Ventajas
 No sacrifica ningún eje vascular mayor
 Técnica disección es simple, material de
cobertura fina y pilosidad moderada

97. Inconvenientes
 Escasa longitud del pedículo, que limita
su arco de rotación.
 Cubre dorso y palma,1era comisura, pero
no sobrepasa articulaciones MTF
 En forma de charnela

98. Colgajo Interóseo posterior
 Zancolli y Angrigiani, luego Masquelet y
Penteado
 Anatomía: Circulación invertida por A.Interósea
posterior, rama del tronco de las
interóseas.Trayecto: línea que une las art.
Radiocubital inf con epicóndilo. Penetra en el
compartimiento posterior del antebrazo en un
punto situado unión 2/3 distales con 1/3
proximal

99.  Después pasar arco fibroso de
M.extensores dedos, corre dentro de
tabique intermuscular que separa el
extensor propio del 5to dedo ( por fuera)
, del cubital posterior (por dentro).En el
tercio distal antebrazo corre pegada al
periostio del cúbito.

100. Ramas colaterales
 Parte Proximal: ramas para M.abductor
largo y extensor largo del pulgar, y
extensor propio del índice.
 La ramas para la piel vascularizan la reg.
posteroexterna del antebrazo.Forma
escalonada, discurren en el tabique
intermuscular, antes de ir piel.

101. Territorio cutáneo
 Comprende prácticamente toda la piel
posterior del del antebrazo entre: el
radio por fuera,y la cresta del cúbito por
dentro.En dirección proximal hasta 2 ó 3
cm del pliegue del codo.

102. Anastomosis distales
 La viabilidad se basa en la existencia de
anastomosis a la altura de la muñeca.Se
efectúan entre la A.interósea posterior y
la A. interósea anterior, por una parte y
con los arcos dorsales de la muñeca por
otro.

103. A.Trazado del colgajo. La línea guía del eje del colgajo se traza entre el epicondilo (1) y la
articulación radiocubital inferior (2). El punto de emergencia de la arteria interósea posterior
en el compartimiento posterior se sitúa en la unión del tercio proximal y los dos tercios distales.
B.Disección del colgajo, comenzando por su borde radial. La doble incisión aponeurótica en el
trayecto del pedículo encuadra el tabique entre el tendón del cubital posterior y el tendón del
extensor propio del quinto dedo; se levanta en primer lugar el borde radial del colgajo.

104. C.Se reclina el cuerpo del extensor propio del quinto dedo exponiendo el
pedículo, para verificar la disposición de las arterias perforantes.
D.Ligadura de la arteria interósea posterior en forma inmediatamente
proximal a la perforante elegida para vascularizar el colgajo cutáneo.

105. E.Disección progresiva del pedículo, en sentido proximal-distal, ligadura de las ramas
que vascularizan los tejidos muscular y cutáneo.
F.Exposición de la anastomosis en «T» con la arteria interósea anterior.

106. A y B. Pérdida de sustancia del pulgar dorsal y de la
primera comisura; la articulación metacarpofalángica
del pulgar está abierta y expuesta.
C.Planificación de un colgajo interóseo posterior (9 x 6
cm).
D y E. El colgajo in situ.

107. F y G. Resultado final. Se ha sometido a artrodesis la articulación metacarpofalángica del
pulgar. La amputación en la primera falange del índice se debe a un traumatismo previo.

108. Ventajas
 No sacrifica ningún eje vascular
principal del antebrazo.
 Revestimiento fino, pilosidad
aceptable
 Secuelas estéticas en el sitio dador
son discretas
 Colgajo compuesto
 Fiabilidad exelente

109. Inconvenientes
 Disección complicada, con
dispositivos de aumento.

111. GRACIAS
matosunt@hotmail.com