Este documento presenta el Manual de Estándares de Unidades de Gestión Clínica de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía. El manual tiene como objetivo garantizar la calidad de estas unidades y apoyarlas en su mejora continua. El manual contiene 109 estándares agrupados en cinco áreas: la persona, la organización centrada en la persona, los profesionales, los procesos de soporte y los resultados.

1. ME 5 1_06
MANUAL de ESTÁNDARES
de UNIDADES de GESTIÓN CLÍNICA

3. Manual de Estándares de
Unidades de Gestión Clínica
(ME 5 1_06)
Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía

4. Octubre 2012
Edita
AGENCIA DE CALIDAD SANITARIA DE ANDALUCÍA
Maquetación
Estudio Manolo García
ISBN: 978-84-15318-86-6
Depósito Legal: SE 4197-2012

5. La calidad es una de las bases para atender satisfactoriamente las necesidades en
salud de los andaluces y hacer frente de forma eficaz a los nuevos retos sanitarios.
Los resultados obtenidos hasta el momento a través del Modelo de Mejora Continua
en materia de mejoras, garantías y confianza para el ciudadano confirman este
convencimiento, y permiten a la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía
renovar y afianzar de forma decidida su apuesta por la calidad, en todos los
ámbitos sanitarios, para todos los ciudadanos.
Para hacer realidad este propósito, la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía
orienta su actividad diaria a promover y garantizar la calidad y la mejora continua
de los servicios de salud. Con este afán viene trabajando, desde la independencia, el
rigor y la confidencialidad, en la definición y puesta en marcha de los manuales de
estándares de centros, unidades sanitarias, formación continuada y competencias
profesionales del Sistema Sanitario Público andaluz (SSPA), así como en el
desarrollo de las herramientas necesarias para su gestión y seguimiento.
En este contexto, la actualización y aplicación del Modelo en las Unidades de
Gestión Clínica tiene como propósito garantizar la calidad de estas estructuras
organizativas que, hoy día, constituyen por sí mismas un destacado ámbito del
SSPA para la gestión de los servicios de salud; y las acompaña y apoya en su
búsqueda de la mejora continua. De esta manera contribuye, además, a impulsar
el trabajo y la cultura de la calidad integral.
La Mejora Continua de las Unidades de Gestión Clínica supone un reconocimiento
público de los logros y avances de estas unidades, que redunda en un mayor
grado de confianza de los ciudadanos, al saber que reciben una atención sanitaria
moderna y de calidad.
En la elaboración del Manual de estándares ha participado un equipo
multidisciplinar de profesionales expertos en gestión de la calidad y en certificación,
que han aunado conocimientos, experiencia y esfuerzos para ofrecer una visión
integral de lo que entendemos como servicios sanitarios de calidad.
Espero que este manual acompañe a cada unidad de gestión clínica en la gestión
de su mejora continua, pues ello supondrá un paso más que afianza la posición
de liderazgo de Andalucía en la senda de la calidad sanitaria para sus ciudadanos
y ciudadanas.
María Jesús Montero Cuadrado
Consejera de Salud y Bienestar Social de la Junta de Andalucía

7. La Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía tiene entre sus objetivos el desarrollo del Modelo de
Calidad de la Consejería de Salud en todos los centros y organizaciones sanitarias de Andalucía
con la finalidad de incrementar la confianza de los ciudadanos en el sistema sanitario andaluz
y desarrollar una cultura de calidad en las organizaciones. Para ello, ha impulsado diferentes
programas de certificación (centros y unidades, competencias profesionales, formación
continuada y páginas web), entre los que se encuentra el que tenéis en vuestras manos, referido
a las Unidades de Gestión Clínica.
La elaboración de esta publicación, una nueva versión del primer manual para la certificación de
Unidades de Gestión Clínica nacido en 2003, ha sido fruto de la colaboración de la Agencia de
Calidad Sanitaria con destacados expertos que desempeñan su labor profesional en diferentes
unidades de Andalucía, y que a través de los comités técnicos asesores han planteado estándares
y criterios que intentan mostrar la realidad del funcionamiento diario de estos dispositivos de
atención a la salud.
Esta participación en su diseño y redacción de profesionales sanitarios en ejercicio y sociedades
científicas, conocedores de primer nivel de la realidad del funcionamiento diario de una unidad
de gestión clínica, es una característica común al resto de publicaciones de la Agencia de Calidad
Sanitaria de Andalucía. Gracias a los propios profesionales, los manuales están en constante
actualización y revisión, facilitando el proceso de certificación externa a los que han decidido
emprender el siempre apasionante camino de la calidad.
Este manual cuenta con 109 estándares, que incorporan aspectos novedosos como la
humanización de la atención sanitaria, considerando características específicas del usuario
como persona y su ámbito de referencia, y estándares referidos a la seguridad de los pacientes,
en la línea de la Estrategia para la Seguridad del Paciente impulsada por la Consejería de
Salud, además de otros elementos que hacen del documento una herramienta actualizada para
impulsar la cultura de la calidad y la mejora continua en los centros sanitarios.
Todo ello con un horizonte definido y claro, como es el de ofrecer al ciudadano un servicio
sanitario de calidad, propiciado por el trabajo de profesionales que, más allá del reconocimiento
público y explícito que supone la certificación, persiguen la mejora de las prestaciones que
ofrece su unidad de gestión clínica.
Desde la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía esperamos que este manual cumpla las
expectativas de estas unidades y de los profesionales que en ellas trabajan, y los estimule a
plantearse retos cada día más ambiciosos, buscando la excelencia en su práctica clínica diaria.
Antonio Torres Olivera
Director Gerente de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía

8. Índice

9. Índice
1> Introducción......................................................................................................................10
2> El Modelo.........................................................................................................................12
Los Manuales de estándares
La Metodología
Estándares
Un proceso de Mejora Continua y de Garantía de Calidad
3 Manual de estándares de Unidades de Gestión Clínica......................................................18
Distribución de los estándares
Estructura del Manual de Estándares
Fases del programa de certificación
4 Estándares.......................................................................................................................31
I. La persona, centro del Sistema Sanitario....................................................................32
1. La persona como sujeto activo
2. Accesibilidad y Continuidad en la asistencia
3. Información Clínica
II. Organización de la actividad centrada en la persona..................................................47
4. Gestión de Planes y Procesos Asistenciales Integrados
5. Promoción de la Salud en la Comunidad
6. Dirección de la Unidad de Gestión Clínica
III. Los Profesionales.....................................................................................................60
7. Los Profesionales de la Unidad de Gestión Clínica
IV. Procesos de Soporte.................................................................................................67
8. Estructura, equipamiento y proveedores
9. Sistemas y Tecnologías de la Información
10. Mejora Continua
V. Resultados.................................................................................................................85
11. Resultados de la Unidad de Gestión Clínica
5 Anexo I: Laboratorios Clínicos...........................................................................................91
6 Anexo II: Unidades de Hemodiálisis.................................................................................117
7 Anexo III: Centros y Unidades de Diagnóstico por la Imagen............................................128
8 Control de Modificaciones...............................................................................................153
9 Comité Técnico Asesor....................................................................................................155
10 Glosario de términos.....................................................................................................157

10. 1 Introducción

11. 1 Introducción
Nuestro modelo está basado en un proceso mediante el cual se observa y reconoce en qué forma
la atención que prestamos a los ciudadanos en materia de salud responde a nuestra estrategia
de calidad, con una finalidad: favorecer e impulsar, hasta la excelencia, la mejora continua en
nuestras instituciones, profesionales, formación, etc.
En esta línea, el Programa de Certificación de Unidades de Gestión Clínica se plantea como
una metodología de trabajo destinada a favorecer e impulsar los procesos de mejora continua.
El Modelo de Calidad de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía señala la mejora continua
de la calidad del servicio sanitario al ciudadano como marco de actuación de todos y cada uno
de los elementos del sistema. Para garantizarlo, es necesario definir lo que se entiende por
calidad, observar y reconocer en qué grado las tecnologías, las instituciones y los profesionales
responden a tales criterios de calidad y, a partir de ese punto, facilitar un marco de trabajo o
patrón de referencia para avanzar en el camino de la mejora continua hacia la excelencia.
Entre los principales cometidos de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía se encuentra la
elaboración y el desarrollo efectivo de un Modelo de Mejora Continua, alineado con las estrategias
y los rasgos diferenciadores del Sistema Sanitario Público, en el que son objeto de certificación
todos los integrantes y dimensiones que intervienen en el servicio sanitario y en su calidad, entre
ellos, las Unidades de Gestión Clínica.
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12. 2 El Modelo

13. 2 El Modelo
Desde esta visión, el Modelo del Sistema Sanitario ostenta una serie de características propias:
Es coherente con los planes y herramientas de gestión para la mejora continua en
el SSPA: la gestión clínica, la gestión por procesos, la gestión por competencias y la
gestión del conocimiento.
Los estándares presentes en los diferentes programas toman como referencia el marco
normativo de Salud de Andalucía, el Plan Andaluz de Salud, los Planes Integrales,
los Procesos Asistenciales Integrados, los Procesos de Soporte, los contenidos de los
Contratos Programa y Acuerdos de Gestión Clínica, recomendaciones sobre mejores
prácticas, elementos de seguridad, las necesidades y expectativas de los ciudadanos,
etc.
Aborda la calidad desde un enfoque integral, a través de los Programas de Certificación
dirigidos a los diferentes elementos que intervienen en la atención sanitaria: Centros
Sanitarios y Unidades de Gestión Clínica, Oficinas de Farmacia, Unidades de
Hemodiálisis, Unidades de Investigación, Laboratorios Clínicos, Actividades, Programas
y Centros de Formación Continuada, Competencias Profesionales, etc.
Tiene carácter progresivo, identificando distintos tramos o grados de avance hacia la
excelencia. Más allá de suponer un “hito” aislado o un reconocimiento obtenido en un
momento determinado, la certificación es un proceso dinámico, continuo y evolutivo
que refleja y pone de manifiesto no sólo el momento en el que se está sino, y sobre
todo, el potencial de desarrollo y mejora para crecer en calidad.
El Modelo de Mejora Continua del Sistema Sanitario constituye un marco de referencia común
para todos los Programas de Certificación que lo integran.
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14. 2 El Modelo
Los Manuales de estándares
La Agencia cuenta con Manuales de estándares en cuatro grandes ámbitos:
Manuales de estándares de Centros y Unidades
(centros asistenciales, unidades de gestión clínica,
unidades de investigación, oficinas de farmacia,
unidades de hemodiálisis, Laboratorios Clínicos,
centros de atención infantil temprana, centros y
unidades de diagnóstico por la imagen, etc.).
Manuales de estándares de Formación Continuada
(actividades, programas y centros de formación).
Manuales de estándares de Competencias
Profesionales (para los distintos grupos de
profesionales).
Manuales de estándares de Páginas Web Sanitarias.
Los Manuales de estándares puestos en marcha comparten la misma estructura y contemplan,
desde cada una de sus perspectivas, las mismas áreas clave para la gestión de la calidad.
Se articulan en cinco bloques, cinco dimensiones en torno a las que se agrupan los contenidos
de los distintos programas. Estos bloques tienen que ver con:
El Ciudadano
La Atención sanitaria integral
Los Profesionales
Las Áreas de soporte
La Eficiencia y los resultados
Cada Manual se elabora contando con profesionales del sistema sanitario a través de Comités
Técnicos Asesores.
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15. 2 El Modelo
La Metodología
El proceso de certificación otorga un papel relevante a la Autoevaluación.
La mejora continua se basa en el inmenso potencial que poseen las personas y las organizaciones.
En la fase de autoevaluación son los diferentes grupos o profesionales quienes identifican su
posición actual, determinan a donde quieren llegar y planifican actuaciones para conseguirlo.
La autoevaluación genera un espacio de consenso y de mejora compartida en el que intervienen
los diferentes actores (profesionales, gestores y ciudadanos).
A modo de ejemplo, en los procesos de certificación de Centros y Unidades, los profesionales
analizan los estándares y su propósito y reflexionan sobre:
¿Qué es lo que se hace? y ¿Cómo puede demostrarse?, de donde surgen las evidencias
positivas; y sobre
¿Qué resultados se han obtenido? ¿Cómo se pueden mejorar?, preguntas que desembocan
en áreas de mejora.
De manera similar, en el caso de Competencias Profesionales, se analiza durante la autoevaluación
las competencias y buenas prácticas relacionadas con el logro de resultados sobresalientes de
su trabajo, y aporta evidencias y pruebas sobre la presencia de esas buenas prácticas en su
desempeño diario.
La evaluación externa es otro de los elementos comunes de los procesos de certificación tanto de
Centros y Unidades sanitarias como de competencias profesionales. Realizada por los equipos
de evaluadores de la Agencia, en esta fase se observan y reconocen las evidencias presentes
(documentales, de observación, mediante entrevistas), asociadas a los distintos elementos de
calidad y seguridad, y, en función de su cumplimiento se determina el grado de certificación
obtenido, los puntos fuertes, las potencialidades y las áreas de mejora.
Cada una de las fases, y en especial la autoevaluación, se sustentan en una serie de aplicaciones
informáticas en entorno Web, denominadas ME_jora, y desarrolladas por la Agencia de Calidad
Sanitaria de Andalucía, que permiten conducir de forma segura y con apoyo de los profesionales
de la Agencia cada proceso de certificación, y posibilitan además la difusión e intercambio del
conocimiento y de los elementos de calidad destacada identificados en los mismos.
ME_jora C ME_jora P ME_jora W ME_jora F ME_jora G
Centos y Unidades Competencias Web sanitarias Formación continuada Grupos de trabajo
Sanitarias profesionales
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16. 2 El Modelo
Estándares
El Modelo parte de un patrón de referencia (estándares) con el que los centros, profesionales,
unidades, etc. caminan hacia la mejora de sus servicios al ciudadano y a la puesta en marcha de
unas herramientas de gestión de mejora de la calidad.
Desde nuestra visión de la calidad, los estándares constituyen un sistema en continua evolución,
a la que contribuye el ciudadano mediante la incorporación de sus necesidades y expectativas.
Su definición, revisión y continua actualización, así como su propósito, se lleva a cabo tomando
como principales referencias:
El marco normativo de Salud en Andalucía, verdadero reflejo del compromiso y garantías
del Sistema Sanitario Público de Andalucía con los ciudadanos.
Los Planes de Salud de Andalucía.
Los Planes de Calidad de la Consejería de Salud.
Evidencias, elementos de mejora continua y buenas prácticas.
Referencias nacionales e internacionales.
Un proceso de Mejora Continua y de Garantía de Calidad
Desde la óptica del Plan de Calidad, la certificación también significa un reconocimiento expreso
y público de que la Unidad de Gestión Clínica cumple los requisitos necesarios para desarrollar
una atención de calidad y ha emprendido su línea de mejora continua. Al ser una herramienta y
no un fin en sí mismo, la certificación favorece e impulsa procesos de mejora y evaluación dentro
del Sistema Sanitario de Andalucía.
El camino para la mejora continua propuesto implica a la totalidad de la organización, desde
los máximos responsables a todo el conjunto de personas que trabajan en ella, que han de estar
firmemente comprometidos con este proceso.
Adicionalmente, teniendo en cuenta que la certificación se ha de considerar como un proceso
dinámico, no debe entenderse como el fin de un camino, sino como la oportunidad de establecer
sendas nuevas y alternativas para mejorar la calidad de las Unidades de Gestión Clínica. En este
sentido, la certificación debe reflejar no sólo el momento en el que se está sino, sobre todo, el
potencial de desarrollo y mejora.
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17. 2 El Modelo
Este modelo de calidad pretende reconocer que la Unidad de Gestión Clínica esté orientada y
centrada tanto en las actuaciones sanitarias de soporte como en las necesidades y expectativas
de los ciudadanos y profesionales. Así mismo, garantiza sus derechos, aporta seguridad, motiva
y reconoce la competencia de los profesionales, produciendo unos resultados efectivos. Por
ello, la aplicación del Modelo Andaluz de Calidad y el reconocimiento externo que conlleva la
obtención de la certificación, añade valor a las instituciones, en cuanto a que se distinguen por:
Garantizar los servicios al ciudadano y a los profesionales, mediante el ejercicio de una
evaluación que sea transparente.
Informar a los ciudadanos de sus derechos, a fin de que puedan tener suficientes
elementos de juicio a la hora de hacer efectivos estos derechos.
El Aprendizaje organizativo y la Gestión del conocimiento, aumenta la visión de
profesionales sobre su entorno de trabajo y sobre los elementos de calidad prioritarios
potenciando su desarrollo y su formación.
Entornos y prácticas asistenciales seguras (para ciudadanos y profesionales), respetuoso
con el medio ambiente.
Desarrollar Herramientas de Gestión de la Mejora permanente que faciliten tener una
cultura de calidad extendida entre los profesionales orientada a la evaluación continua
y proactiva en la prevención de eventos adversos.
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18. 3 Manual de estándares de Unidades de Gestión Clínica

19. 3 Manual de estándares de Unidades de Gestión Clínica
Distribución de los estándares
Al igual que sucediera en los restantes Manuales, la distribución de los estándares en tres grupos
permite a la Unidad de Gestión Clínica identificar una secuencia priorizada para su abordaje:
Los estándares del Grupo I contemplan los Derechos consolidados de los ciudadanos,
los aspectos ligados a la Seguridad de ciudadanos y profesionales, los Principios Éticos
que se deben contemplar en todas las actuaciones sanitarias y aquellos elementos
prioritarios para el SSPA.
En el Grupo II de estándares se incluyen los elementos asociados al mayor desarrollo de
la Organización (Sistemas de Información, Nuevas Tecnologías y Rediseño de Espacios
Organizativos).
El Grupo III abarca aquellos estándares que demuestran que la Unidad de Gestión
Clínica genera innovación y desarrollo para la sociedad en general.
En el Grupo I se encuentran los estándares que tienen la consideración de Obligatorios y, por
tanto, han de estar necesariamente presentes y estabilizados para alcanzar cualquier grado de
certificación.
En el Grupo II se encuentran los estándares que tienen la consideración de Imprescindibles
y, por tanto, han de estar necesariamente presentes y estabilizados para alcanzar el grado de
certificación Óptima.
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20. 3 Manual de estándares de Unidades de Gestión Clínica
En la siguiente tabla se muestra un resumen de la distribución de los estándares del Programa
de Unidades de Gestión Clínica según el tipo de estándar:
TIPO DE ESTÁNDAR DEFINICIÓN Nº %
GRUPO I Estándares que contemplan los derechos
consolidados de los ciudadanos, los aspectos ligados
a la Seguridad de ciudadanos y profesionales, los
Principios Éticos que se deben contemplar en todas
30 27,53 %
las actuaciones de la Unidad de Gestión Clínica y
aquellos elementos prioritarios para el SSPA.
Estándares Obligatorios 39 35,78 %
Total Grupo I 69 63,31 %
Estándares que determinan elementos asociados
GRUPO II al mayor desarrollo de la Organización (Sistemas
de Información, Nuevas Tecnologías, Rediseño de
18 16,51 %
Espacios Organizativos).
Estándares Imprescindibles
6 5,50 %
(para optar a Nivel Óptimo)
Total Grupo II 24 22,01 %
GRUPO III Abarca aquellos estándares que demuestran que
la Unidad de Gestión Clínica genera innovación y
desarrollo orientado a la sociedad en general. 16 14,68 %
TOTAL 109 100 %
Cada estándar aparece definido y contempla el propósito que persigue su cumplimiento. A su
lado, y mediante iconos, se precisa si dicho estándar pertenece al Grupo I, II ó III o si éste es
Obligatorio, en cuyo caso aparece rodeado por un círculo (Figura 1).
Obligatorio Grupo I Grupo II Grupo III
Figura 1. Símbolos utilizados en el manual de estándares.
Resultados de la Certificación
En todos y cada uno de los ámbitos (centros, unidades sanitarias, profesionales, formación
continuada, etc.), el modelo articula la progresión en diferentes grados, cada uno de mayor
complejidad y exigencia que el anterior, propiciando así la mejora continua. Los niveles de
certificación son Avanzado, Óptimo y Excelente.
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21. 3 Manual de estándares de Unidades de Gestión Clínica
No obstante, en tanto en cuanto el sistema se encuentra en continua evolución y se busca la
mejora continua, sería equivocado entender el último grado como un estadio final o último. Antes
bien (y como consecuencia de las mejoras que se producirán debido a las nuevas tecnologías,
nuevas prestaciones, nuevas formas de organización y nuevas exigencias del usuario ciudadano
y usuario profesional), los estándares establecidos para los distintos grados serán actualizados
periódicamente. Así por ejemplo, lo que hoy puede verse como lejano para cualquier sistema,
podrá ser, en el camino de la mejora continua, la excelencia del mañana.
En definitiva, el proceso de certificación es una herramienta metodológica útil, que permite
comprobar en qué medida las actividades se realizan de acuerdo a unas normas de calidad,
y brinda, a la luz de evaluaciones externas, un reconocimiento público y expreso a aquellas
instituciones y profesionales que lo cumplen y demuestran.
El resultado obtenido del Proceso de Certificación puede ser:
Pendiente de estabilización de estándares Obligatorios
Situación que se mantiene hasta que los planes de mejora de la Unidad de Gestión Clínica
cumplan con los estándares Obligatorios del Grupo I. La consecución de éstos permitirá optar a
algún nivel de certificación.
Certificación Avanzada
Acreditación obtenida al lograr un cumplimiento mayor del 70 % de estándares del Grupo I
(incluyéndose dentro de este porcentaje la totalidad de los considerados como Obligatorios).
Certificación Óptima
Se alcanza cuando se da un cumplimiento del 100 % de los estándares del Grupo I y cumplimiento
mayor del 40 % de los estándares del Grupo II (incluyendo todos los imprescindibles).
Certificación Excelente
El nivel de Excelencia se obtiene cuando se da un cumplimiento del 100 % de los estándares del
Grupo I y del Grupo II, y cumplimiento mayor del 70 % de los estándares del Grupo III.
AVANZADO ÓPTIMO EXCELENTE
Û 70 % (incluidos los
GRUPO I 100 % 100 %
obligatorios)
Û 40 % (incluidos los
GRUPO II 100 %
imprescindibles)
GRUPO III Û 70 %
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22. 3 Manual de estándares de Unidades de Gestión Clínica
Una vez obtenido un grado de certificación avanzado u óptimo, la Unidad de Gestión Clínica,
transcurrido un año al menos, podrá optar de forma voluntaria a la certificación en los grados
sucesivos.
Se ha definido e implantado un módulo específico en la aplicación ME_jora C con el objetivo
de llevar a cabo el seguimiento de los proyectos de certificación a lo largo de los cinco años de
vigencia de la certificación.
Los objetivos planteados para la fase de seguimiento son:
Consolidar los resultados obtenidos, mediante la estabilización del cumplimiento de
los estándares a lo largo de los cinco años.
Mantener y aumentar el impulso de la mejora, mediante la implantación de aquellas
áreas de mejora detectadas, junto con la oportunidad de continuar identificando nuevas
áreas de mejora.
Desde la obtención de la certificación la Unidad de Gestión Clínica tiene disponible la ficha
de autoevaluación de seguimiento, de forma que a los dos y a los cuatro años de la fecha de
la certificación se realiza la evaluación de seguimiento que consiste en los siguientes cuatro
apartados:
Análisis de las consideraciones previas sobre modificaciones estructurales y
organizativas que se hubieran podido producir en la Unidad de Gestión y que pudieran
afectar al ámbito de la certificación.
Posicionamiento y análisis del cumplimiento de los estándares obligatorios, con el
objetivo de asegurar el mantenimiento de su cumplimiento a lo largo del tiempo.
Actualización de las áreas de mejora detectadas en la fase de autoevaluación y
pendientes de cumplir.
Actualización de los indicadores de actividad y procesos asistenciales a lo largo de los
dos últimos ejercicios.
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23. 3 Manual de estándares de Unidades de Gestión Clínica
Estructura del Manual de Estándares
El Manual de Estándares de Unidades de Gestión Clínica se estructura en cinco bloques y once
criterios, que se describen a continuación:
La persona como sujeto activo
I. La persona, centro del Sistema
Accesibilidad y continuidad en la asistencia
Sanitario
Información clínica
Gestión de Planes y Procesos Asistenciales Integra-
dos
II. Organización de la actividad
Promoción de la Salud en la Comunidad
centrada en la persona
Dirección de la Unidad de Gestión Clínica
III. Los Profesionales Los Profesionales de la Unidad de Gestión Clínica
Estructura, equipamiento y proveedores
IV. Procesos de Soporte Sistemas y tecnologías de la información
Mejora Continua
V. Resultados Resultados de la Unidad de Gestión Clínica
I. La persona, centro del Sistema Sanitario
Los estándares que constituyen este bloque hacen referencia a los derechos, expectativas y
participación de los usuarios, profesionales y unidades peticionarias de la Unidad de Gestión
Clínica; a los elementos relacionados con la intimidad, la accesibilidad a los recursos disponibles;
a la interrelación entre profesionales y la atención sanitaria; a las actuaciones interdisciplinares
junto al uso y custodia de la información clínica y personal del usuario. Se encuentran
diferenciados en tres criterios:
La persona como sujeto activo
Accesibilidad y continuidad en la asistencia
Información clínica
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24. 3 Manual de estándares de Unidades de Gestión Clínica
II. Organización de la actividad centrada en la persona
Los estándares que constituyen este bloque profundizan fundamentalmente sobre los aspectos
relacionados con las actuaciones de la Unidad de Gestión Clínica teniendo como referencia los
Procesos Asistenciales y Planes Integrales. Este bloque está formado a su vez por tres criterios:
Gestión de Planes y Procesos Asistenciales Integrados
Promoción de la Salud en la Comunidad
Dirección de la Unidad de Gestión Clínica
III. Los Profesionales
En este bloque todos los estándares reflexionan desde la acogida de los profesionales, hasta
la adecuación de los recursos profesionales para la atención, facilitando al mismo tiempo la
actualización de sus competencias, el desarrollo profesional y potenciando la labor investigadora
en la Unidad de Gestión Clínica.
IV. Procesos de Soporte
En este bloque los estándares que lo forman se dedican a profundizar en la gestión de la
estructura del centro y sus instalaciones, los procesos de abastecimiento, el equipamiento, las
medidas de seguridad y la funcionalidad para que los usuarios y profesionales puedan alcanzar
los objetivos propuestos. Se analizan las áreas relativas a los nuevos avances tecnológicos en el
ámbito de las tecnologías de la información, la protección de datos de carácter personal y las
estrategias dirigidas a la gestión de los riesgos y planes de calidad específicos. Se desarrolla en
los siguientes tres criterios:
Estructura, equipamiento y proveedores
Sistemas y tecnologías de la información
Mejora Continua
V. Resultados
Finalmente, los estándares que componen este último bloque reflejan los resultados obtenidos
por la Unidad de Gestión Clínica en cuanto a la actividad realizada, la eficiencia, la accesibilidad,
la satisfacción y a la calidad científico-técnica.
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25. 3 Manual de estándares de Unidades de Gestión Clínica
Anexo I Laboratorios Clínicos, Anexo II Unidades de Hemodiálisis y Anexo III Centros y Unidades
de Diagnóstico por la Imagen:
Estos Anexos identifican una serie de estándares relacionados con los Laboratorios Clínicos,
Unidades de Hemodiálisis y Centros y Unidades de Diagnóstico por la Imagen, respectivamente,
que pretenden facilitar a las Unidades orientaciones para avanzar en el camino de la mejora
continua hacia la excelencia.
Estos grupos de estándares son de aplicación en aquellas Unidades de Gestión Clínica que
incluyan en su cartera de servicios un área de Laboratorio Clínico, una Unidad de Hemodiálisis
o un Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen.
En estas unidades, una vez realizadas las evaluaciones sobre la totalidad de estándares y en
función del cumplimiento de éstos, se mantienen los mismos resultados que los incluidos en este
Manual de Unidades de Gestión Clínica (Avanzada, Óptima, Excelente), aplicando los mismos
porcentajes de cumplimiento de estándares.
Fases del programa de certificación
fase 1 fase 2 fase 3 fase 4
Preparación Enfoque interno Enfoque externo Seguimiento
Designación equipo
evaluación Informe autoevaluación Autoevaluación
de
Evaluación seguimiento
Solicitud externa
Plan de mejora interno
Presentación Informe de
situación y
mejora
Autoevaluación
Figura 2. Fases del Programa de Certificación.
FASE 1.- Preparación. Solicitud de certificación y visita de presentación
El/la director/a o responsable de la Unidad de Gestión Clínica solicita iniciar el proceso de
certificación a la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía mediante la cumplimentación de
una solicitud en la aplicación ME_jora C, disponible en la página web de la Agencia de Calidad
Sanitaria de Andalucía http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria.
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26. 3 Manual de estándares de Unidades de Gestión Clínica
Esta solicitud tiene como consecuencia la planificación conjunta entre la Unidad de Gestión
Clínica y la Agencia, de todo el proceso de certificación.
Seguidamente, la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía designa un Responsable del proyecto,
y la Unidad de Gestión Clínica nombra un Responsable Interno del Proceso de Certificación para
facilitar el desarrollo del proceso y la comunicación con la Agencia.
Por último, de forma consensuada con la Unidad de Gestión Clínica, se planifica y se realiza una
visita de presentación del proceso de Certificación.
FASE 2.- Enfoque interno: Autoevaluación
La Autoevaluación se concibe como la comprobación permanente de los espacios de mejora de
la Organización, para lo que se toma como referencia el Manual de Estándares. Durante esta
fase, los profesionales que integran la Unidad de Gestión Clínica llevarán a cabo un ejercicio,
han de observar lo que se está haciendo bien (esto es, las evidencias positivas) y detectar a su
vez las áreas de mejora.
Objetivos de la Autoevaluación
La Autoevaluación está encaminada a la consecución de los siguientes objetivos:
Promocionar y difundir el Modelo Andaluz de Calidad entre los profesionales.
Facilitar a la Unidad de Gestión Clínica el camino hacia la mejora continua y hacia la
certificación mediante:
- La identificación de los puntos fuertes, con el propósito de mantenerlos e incluso
mejorarlos, y de las áreas de mejora, a fin de reforzarlas y llegar a convertirlas en
puntos fuertes.
- La ampliación de la información sobre el propósito y alcance del estándar y el
aporte de ejemplos de buenas prácticas.
Posibilitar la autoevaluación periódica, dentro y fuera de los ciclos de Certificación,
para evaluar los progresos de manera continuada.
Fomentar el aprendizaje en el Sistema Sanitario y la gestión del conocimiento.
Metodología
En el diseño de la Autoevaluación, se ha optado por un enfoque cualitativo, para determinar en
esta fase el nivel de cumplimiento se utiliza el Ciclo PDCA de Deming.
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27. 3 Manual de estándares de Unidades de Gestión Clínica
Así, siguiendo la metodología PDCA (Planificar –Plan-, Hacer –Do-, Verificar –Check- y Corregir
–Act-), para cada uno de los estándares se desarrolla un ciclo de mejora continua. De este modo
se evita que el cumplimiento de un estándar se quede en un hecho estático o puntual asociado
al momento de la evaluación. Con la utilización del ciclo PDCA de mejora continua se pretende
que la organización revise el enfoque que tiene para el cumplimiento de ese estándar, realice
una planificación previa, lo lleve a la práctica, valore la efectividad del estándar y desarrolle
acciones para mejorar su implantación y desarrollo, garantizando de este modo la consolidación
y estabilización del estándar a lo largo del tiempo.
A su vez, la estabilización de un estándar no conlleva únicamente el cumplimiento de éste;
supone además la movilización de la Unidad de Gestión Clínica en un proceso que asegurará su
cumplimiento futuro.
La Unidad de Gestión Clínica por tanto revisará en qué fase del ciclo PDCA se encuentra cada
estándar, según los hitos descritos en la siguiente tabla:
FASE ABREVIATURA HITO
Se ha determinado la influencia sobre la organización del
Perfil de Mejora
propósito del estándar con anterioridad a iniciar el proceso
Previo de Certificación.
Delimita Objetivo y Se han definido los indicadores que identifican la consecución
Sist. de Información del estándar.
Se han definido las acciones necesarias para alcanzar el
Planifica estándar.
Se han delimitado y asignado las responsabilidades y los
PLANIFICACIÓN Define funciones
recursos humanos necesarios para alcanzar el estándar.
Se han informado de los planes a seguir a todos los implicados
Comunica en el proceso iniciado para alcanzar el estándar.
Se han definido y asignado todos los recursos (materiales,
Adecua Recursos formativos, etc.), necesarios para alcanzar el estándar.
Se cumple el propósito del estándar de acuerdo a su influencia
CUMPLIMIENTO Cumple y a los indicadores definidos.
Se han identificado las desviaciones en los resultados
EVALUACIÓN Valora obtenidos.
Se han emprendido las acciones necesarias para eliminar las
ADECUACIÓN Corrige y Mejora desviaciones observadas.
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28. 3 Manual de estándares de Unidades de Gestión Clínica
El Manual de Estándares se sustenta en una aplicación informática que permite:
La accesibilidad desde cualquier puesto o lugar de trabajo al proceso de certificación
de la Unidad de Gestión Clínica con un acceso seguro a través de perfiles de usuario.
Actuar como gestor documental de toda la información generada en el proceso de
certificación.
Fases de la Autoevaluación
La fase de Autoevaluación se compone a su vez de las siguientes fases:
1. El equipo de dirección establece los objetivos y el plan de acción para la Autoevaluación
de la Unidad de Gestión Clínica.
En la planificación se establece cómo se va a desplegar la Autoevaluación, cuál es el plan de
comunicación tanto interno como externo, etc.
2. Se designa un Responsable del Proceso de Certificación en la Unidad de Gestión Clínica.
Es recomendable nombrar un responsable del Proceso de Certificación en la Unidad de Gestión
Clínica, que asumirá el papel de persona clave para la organización y coordinación de todo el
proceso y ejercerá de interlocutor con la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía. Entre sus
principales funciones estarían:
Establecer el cronograma que se va seguir y velar por su cumplimiento.
Participar en la selección de los autoevaluadores, darles soporte y apoyo formativo.
Fijar y dirigir las reuniones de los autoevaluadores.
3. Se seleccionan los autoevaluadores y se les asignan unos determinados estándares.
En esta fase se designa un grupo de autoevaluadores dependiendo de la magnitud de la Unidad
de Gestión Clínica. Es recomendable que estos autoevaluadores sean multidisciplinares, ya que
así se potenciará el aprendizaje y la creación de conocimiento organizativo. Dado el carácter
dinámico tanto de los estándares como del propio proceso, este equipo no tendría que constituirse
únicamente para un ejercicio de autoevaluación puntual; antes bien, debería seguir trabajando
en las áreas de mejora detectadas y en las recomendaciones de la evaluación externa, y habría
de actualizar periódicamente la Autoevaluación. Para potenciar el trabajo en equipo y hacerlo
eficiente, resulta asimismo recomendable repartir los estándares entre los profesionales que van
a participar en la Autoevaluación.
28

29. 3 Manual de estándares de Unidades de Gestión Clínica
4. Los autoevaluadores se entrenan en el manejo de la aplicación informática.
El/la responsable del Proceso de Certificación de la Unidad de Gestión Clínica proporciona a los
autoevaluadores:
El Manual de Estándares completo y el listado de estándares sobre los que cada cual
va a realizar la Autoevaluación.
Acceso al software donde los grupos puedan registrar las evidencias positivas, las áreas
de mejora y el grado de cumplimiento según el ciclo PDCA.
El/la responsable del Proceso de Certificación de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía
se encargará de facilitar la formación suficiente para garantizar el manejo de la aplicación
informática y seguimiento del proceso.
5. Se completan las fichas de Autoevaluación.
Coordinados por el/la responsable interno del Proceso de Certificación, el grupo de trabajo
revisa los estándares y cumplimenta las fichas de la aplicación informática, disponible en
entorno web. La revisión de los estándares conlleva la reflexión sobre si el estándar se cumple,
en cuyo caso habrá que describir las evidencias positivas que lo sustentan. Si no hubiera
evidencias que demostraran el cumplimiento del estándar, el autoevaluador ha de describir
las áreas de mejora que la Unidad de Gestión Clínica tendría que desplegar para que se
pueda cumplir y estabilizar el estándar. La aplicación informática permite adjuntar ficheros
a las evidencias positivas y áreas de mejora actuando de este modo de gestor documental.
6. El grupo de Autoevaluación comparte los hallazgos (evidencias positivas y áreas de
mejora) y finaliza la Autoevaluación.
A continuación se ponen en común los resultados de la Autoevaluación, al tiempo que se clarifican
algunas respuestas, se comparte y completa la información.
7. Se priorizan las evidencias positivas y las áreas de mejora.
Tras compartir los resultados obtenidos por los distintos grupos, se abordan globalmente las
áreas de mejora, en busca de líneas de acción comunes. La aplicación informática permite la
priorización, planificación y asignación de responsables de las áreas de mejora.
8. Se desarrollan y se ponen en marcha los planes de mejora.
La aplicación informática permite la descripción de actuaciones para cada área de mejora, lo
que junto a la posibilidad de planificar y designar responsables, hace que se convierta en un fácil
sistema de gestión de la mejora continua para la Unidad de Gestión Clínica.
29

30. 3 Manual de estándares de Unidades de Gestión Clínica
9. Se evalúa y se mejora el proceso de Autoevaluación.
Finalmente, el proceso de Autoevaluación pasa a ser contemplado como fórmula de aprendizaje,
a fin de introducir mejoras en el mismo y preparar así las sucesivas autoevaluaciones. La
aplicación informática dispone de un módulo de resultados que facilita y apoya la planificación,
seguimiento y consecución de las acciones derivadas de la gestión de la mejora que se realiza
en la fase de Autoevaluación.
FASE 3.- Enfoque externo. Visita de Evaluación
Una vez completada la fase de autoevaluación, se planifica de forma consensuada con el
equipo directivo de la Unidad de Gestión Clínica la visita de evaluación externa por el equipo de
evaluadores de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía, que son los encargados de estudiar
la autoevaluación y realizar la visita de evaluación externa.
De este modo, a lo largo de esta fase, el equipo de evaluadores de la Agencia de Calidad
Sanitaria de Andalucía se encarga de verificar el cumplimiento de los estándares a partir de las
evidencias positivas y áreas de mejora aportadas por la Unidad de Gestión Clínica durante la
Autoevaluación y de otras evidencias significativas que se recogerán durante la visita y que serán
tanto documentales, de entrevistas, como de observación directa.
FASE 4.- Informes
Concluida la visita de evaluación externa, el equipo de evaluadores de la Agencia de Calidad
Sanitaria de Andalucía elabora un informe de situación en el que se especifica el grado de
cumplimiento de los estándares.
Este informe es remitido desde la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía al equipo directivo
de la Unidad de Gestión Clínica.
FASE 5.- Seguimiento y colaboración entre la Unidad de Gestión Clínica y la Agencia de Calidad
Sanitaria de Andalucía
Una vez terminado el proceso de certificación, la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía y
la Unidad de Gestión Clínica establecen un sistema de colaboración encaminado a asegurar la
estabilidad del cumplimiento de los estándares en el tiempo y, con ello, un nivel de calidad.
Las visitas de seguimiento se realizarán con la periodicidad que se determine en función de los
resultados alcanzados, o bien cuando existieran circunstancias que así lo justificasen.
30

31. 4 Estándares
I. LA PERSONA, CENTRO DEL SISTEMA SANITARIO
1. La persona como sujeto activo
2. Accesibilidad y continuidad en la asistencia
3. Información clínica
II. ORGANIZACIÓN DE LA ACTIVIDAD CENTRADA EN LA PERSONA
4. Gestión de Planes y Procesos Asistenciales Integrados
5. Promoción de la Salud en la Comunidad
6. Dirección de la Unidad de Gestión Clínica
III. LOS PROFESIONALES
7. Los Profesionales de la Unidad de Gestión Clínica
IV. PROCESOS DE SOPORTE
8. Estructura, equipamiento y proveedores
9. Sistemas y tecnologías de la información
10. Mejora Continua
V. RESULTADOS
11. Resultados de la Unidad de Gestión Clínica

32. I. La persona, centro del Sistema Sanitario
1. La persona como sujeto activo
2. Accesibilidad y continuidad en la asistencia
3. Información clínica

33. I. La persona, centro del Sistema Sanitario
1. La persona como sujeto activo
Intención del criterio
Dar respuesta a las necesidades, demandas y expectativas de la persona deben ser objetivos
fundamentales del funcionamiento de la Unidad. Por tanto, se hace necesario no solo identificar
qué servicios precisan las personas sino también cómo prestarlos, asegurando su participación
en las decisiones relativas a su proceso de atención y facilitando su recuperación.
La intención de este grupo de estándares es garantizar el desarrollo efectivo de derechos
fundamentales de la persona como la información, la intimidad, la confidencialidad, la toma de
decisiones, etc., que son pilares básicos del principio de autonomía del paciente.
Estándar La Unidad de Gestión Clínica difunde el contenido de la Carta de
ES 5 01.01_01 Derechos y Deberes.
Propósito: La Unidad garantiza la difusión de los derechos de
la persona, mediante su publicidad en los diferentes espacios
asistenciales y no asistenciales de la misma, adaptada a las
características de su población de referencia, salvaguardando barreras
de cualquier índole (discapacidad, idioma, etc.) y haciendo partícipe
de ello a sus profesionales.
Elementos 1. La Unidad garantiza que las personas conozcan sus derechos.
evaluables: 2. La Carta de Derechos y Deberes está adaptada a las características de
la población atendida.
Estándar
Se respeta la intimidad y privacidad de la persona.
ES 5 01.02_01
Propósito: Garantizar el derecho a la intimidad y privacidad de la
persona durante la asistencia sanitaria, mediante la disponibilidad
de normas y procedimientos (regulación de las visitas, circuitos
de pacientes, etc.), actividades de formación y sensibilización a
los profesionales, así como el uso de medios físicos que permitan
establecer una adaptación de estructuras y espacios (visual y auditiva)
durante la asistencia a los pacientes.
33

34. I. La persona, centro del Sistema Sanitario
1. La persona como sujeto activo
Elementos 1. Existen normas y procedimientos para preservar la intimidad de la
evaluables: persona.
2. Los profesionales aplican estas normas y procedimientos.
3. Se utilizan los medios (estructurales y/o físicos) necesarios para respetar
la intimidad de las personas.
4. Se dispone de herramientas para conocer la satisfacción de las personas
en relación a su intimidad.
Estándar Las personas son informadas de todos los aspectos relacionados
ES 5 01.03_01 con su problema de salud.
Propósito: La persona debe disponer, de modo adecuado a sus
posibilidades de comprensión, de la información necesaria para poder
participar en la toma de decisiones sobre su problema de salud. La
información proporcionada queda registrada en la historia de salud.
Elementos 1. Las personas son informadas de manera clara y comprensible sobre
evaluables: todos los aspectos (asistenciales, administrativos, etc.) relacionados con
su proceso de salud.
2. Los profesionales registran la información proporcionada a la persona en
la historia de salud.
3. Se dispone de herramientas para conocer la satisfacción de las personas
en relación a la información recibida acerca de su proceso.
4. Se dispone de mecanismos para que las personas de otras nacionalidades
y/o con problemas sensoriales puedan ser informados.
Estándar La Unidad de Gestión Clínica lleva a cabo el proceso de información
ES 5 01.04_01 continua con la persona o representante legal incorporando el
formulario de consentimiento informado escrito ante intervenciones
con criterios intrínsecos de riesgo.
Propósito: Garantizar que siempre se realiza el proceso de
información continua a la persona de forma verbal y solamente,
ante intervenciones con criterios intrínsecos de riesgo recogidos en
la normativa vigente, se cumplimenta el formulario normalizado de
consentimiento informado escrito donde la persona ha otorgado su
consentimiento.
34

35. I. La persona, centro del Sistema Sanitario
1. La persona como sujeto activo
Elementos 1. Existe una relación de los procedimientos de la Cartera de Servicios
evaluables: Autorizada que precisan de consentimiento informado escrito.
2. El consentimiento informado escrito se recaba de acuerdo a las directrices
vigentes.
3. La Unidad realiza auditorías periódicas del grado de cumplimentación del
consentimiento informado así como de su adecuación a las directrices
vigentes. En caso de desviaciones detectadas, se determinan las medidas
correctivas necesarias.
4. Las personas que participan en proyectos de investigación han dado su
consentimiento informado.
Estándar La Unidad de Gestión Clínica promueve la toma de decisiones activa
ES 5 01.05_01 de la persona durante su proceso asistencial.
Propósito: Poner a disposición de la persona procedimientos y
herramientas de ayuda contrastados, que le permitan la elección
entre dos o más opciones sobre un problema de salud, ayudándole a
1) comprender los resultados que pueden ocurrir aplicando diferentes
opciones, 2) tener en cuenta los valores personales que atribuye a los
posibles riesgos y beneficios, y 3) participar con sus médicos u otros
profesionales de la salud en las decisiones.
La disponibilidad de estos procedimientos y herramientas son
difundidas a través del medio idóneo en función del colectivo
afectado: página web, puntos de atención a la persona, asociaciones
(de pacientes/consumidores/ciudadanos) y/o consultas médicas
para facilitar una toma de decisiones compartida entre el profesional
y la persona.
Elementos 1. Se ofrece a la persona Herramientas de Ayuda a la Toma de Decisiones
evaluables: contrastadas que permitan elegir entre dos o más opciones en el contexto
de su problema de salud.
2. El proceso por el que la persona toma una decisión mediante el uso de
una Herramienta de Ayuda a la Toma de Decisiones queda registrado en
su historia de salud como parte de la información generada durante su
asistencia.
3. Se dispone de canales formales para dar a conocer a las personas la
existencia de Herramientas de Ayuda a la Toma de Decisiones.
35

36. I. La persona, centro del Sistema Sanitario
1. La persona como sujeto activo
Estándar Se garantiza el cumplimiento de las instrucciones previas de cada
ES 5 01.06_01 persona.
Propósito: Asegurar el derecho de las personas a tomar y revocar
decisiones sobre su propio proceso asistencial relacionadas con
la continuación o interrupción de las medidas de soporte vital y la
asistencia al final de su vida, o sobre el destino de su cuerpo o de los
órganos del mismo una vez llegado el fallecimiento. Se dispone para
ello de procedimientos implantados que permitan a los profesionales
conocer y aplicar los cuidados y el tratamiento acorde al contenido de
esas instrucciones previas sobre su salud, así como identificar, llegado
el caso, el representante que ha de servir como interlocutor suyo con
el médico o el equipo sanitario para procurar el cumplimiento de las
mismas.
Elementos 1. Se dispone de un procedimiento que permite a los profesionales de la
evaluables: Unidad, conocer las instrucciones previas de cada persona (continuación
o interrupción de las medidas de soporte vital, destino de sus órganos,
etc.), así como su representante cuando la persona no pueda decidir.
2. Los profesionales de la Unidad aplican dicho procedimiento.
3. Los profesionales de la Unidad informan a las personas sobre el derecho
a realizar su testamento vital.
Estándar Se dispone de un procedimiento efectivo para la sustitución en la
ES 5 01.07_01 toma de decisiones.
Propósito: Garantizar que el proceso de sustitución en la toma de
decisiones, en condiciones de incapacitación o cuando la persona
menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de
comprender el alcance de la intervención, responde a los criterios y
procedimientos definidos y es conocido por los profesionales.
Dicho proceso permite ofrecer la información necesaria para decidir
por parte del vínculo familiar, tutor o representante legal, quedando
registro en la historia de salud.
Elementos 1. Se dispone de un procedimiento para la sustitución en la toma de
evaluables: decisiones en los casos contemplados por la legislación vigente.
2. Los profesionales de la Unidad aplican dicho procedimiento.
3. El tutor o representante legal queda registrado en la historia de salud.
36

37. I. La persona, centro del Sistema Sanitario
1. La persona como sujeto activo
Estándar La Unidad de Gestión Clínica dispone y difunde una Guía de
ES 5 01.08_01 Información sobre su funcionamiento.
Propósito: Proporcionar información actualizada sobre el
funcionamiento de la Unidad (cartera de servicios, localización,
horarios, teléfonos, tiempos de respuesta), así como cualquier otra
información que considere de interés.
Elementos 1. En todas las áreas de la Unidad se pone a disposición de las personas
evaluables: una guía con información sobre su funcionamiento.
2. El contenido de la guía de información se mantiene actualizado.
Estándar La Unidad de Gestión Clínica garantiza la resolución de conflictos
ES 5 01.09_01 éticos en la asistencia sanitaria.
Propósito: Los profesionales y las personas conocen el procedimiento
a seguir para formular consultas y dudas al Comité de Ética.
Elementos 1. La Unidad dispone de un procedimiento para formular consultas y dudas
evaluables: al Comité de Ética.
2. Los profesionales conocen dicho procedimiento.
3. Se dispone de los mecanismos necesarios para asegurar la difusión de
los protocolos de actuación del Comité de Ética.
Estándar La Unidad de Gestión Clínica ha determinado el mecanismo de
ES 5 01.10_01 asignación de sus profesionales sanitarios de referencia.
Propósito: La Unidad dispone de procedimientos implantados,
asequibles y visibles, que permitan a los profesionales y personas
identificar en cada momento del proceso asistencial a los profesionales
de referencia.
Elementos 1. Se dispone de un procedimiento para la asignación del profesional
evaluables: sanitario referente de cada persona.
2. Se informa de manera sistemática a las personas de los profesionales
responsables de su asistencia.
3. Los profesionales estarán debidamente identificados de acuerdo a la
política corporativa de la institución, de manera que la persona conozca
qué profesional le está atendiendo en cada momento.
37

38. I. La persona, centro del Sistema Sanitario
1. La persona como sujeto activo
Estándar La Unidad de Gestión Clínica favorece el desarrollo de los derechos
ES 5 01.11_00 de libre elección de profesionales y segunda opinión médica.
Propósito: La Unidad conoce el contenido y las circunstancias clínicas
recogidas en el decreto de segunda opinión médica, informa, facilita
su ejercicio en función de las características de la persona y desarrolla
los procedimientos necesarios.
Elementos 1. Se dispone de un canal estable de difusión a las personas sobre los
evaluables: derechos de libre elección de médico y segunda opinión médica.
2. Se facilita el acceso a los derechos de libre elección y segunda opinión.
38

39. I. La persona, centro del Sistema Sanitario
2. Accesibilidad y Continuidad en la asistencia
2. Accesibilidad y Continuidad en la asistencia
Intención del criterio
Mucho más que la simple coordinación, es una visión continua y compartida del trabajo
asistencial, en el que intervienen múltiples profesionales, en diferentes centros de trabajo, que
actúan en tiempos distintos con un objetivo común: la persona.
Los estándares relativos a este criterio evalúan, entre otros aspectos, la accesibilidad, la
continuidad, la disponibilidad y la idoneidad de la atención sanitaria.
Estándar
La Unidad de Gestión Clínica difunde su cartera de servicios.
ES 5 02.01_01
Propósito: La Unidad dispone de un documento de información en
el que se detallan las actuaciones disponibles y lo da a conocer a las
personas y a los profesionales.
Elementos
1. Se dispone de una Cartera de Servicios autorizada y es difundida.
evaluables:
Estándar Se implantan los cambios organizativos necesarios que favorecen la
ES 5 02.02_00 accesibilidad de la persona a los servicios.
Propósito: Garantizar los mecanismos necesarios para favorecer la
accesibilidad de la persona a los servicios (circulación de pacientes,
adaptación de horarios, citación online, información, recordatorios de
citas, etc.).
Elementos 1. Se garantiza en condiciones óptimas la accesibilidad de las personas a
evaluables: los servicios prestados por la Unidad.
2. La Unidad evalúa la accesibilidad de las personas a sus servicios
adoptando las medidas necesarias para mejorarla.
39

40. I. La persona, centro del Sistema Sanitario
2. Accesibilidad y Continuidad en la asistencia
Estándar La Unidad de Gestión Clínica establece un plan de asistencia a la
ES 5 02.03_00 persona adecuado en todo momento a sus necesidades.
Propósito: La Unidad planifica los circuitos y recursos necesarios
en colaboración con otros dispositivos asistenciales, incorporando
medidas correctivas en función de las necesidades de la persona.
Elementos 1. Se determinan planes asistenciales personalizados adecuados al proceso
evaluables: de la persona. Dichos planes se documentan en la historia de salud y se
mantienen actualizados.
2. Se informa y entrega a la persona su plan asistencial sobre la fase del
proceso en la que se encuentra.
3. La Unidad realiza evaluaciones periódicas de la cumplimentación de los
planes asistenciales así como de su adecuación a las necesidades de
las personas. En caso de desviaciones detectadas, se determinan las
medidas correctivas necesarias.
4. La Unidad proporciona información a las personas sobre su medicación
(indicación, forma de administración, posología, interacciones, posibles
efectos adversos, etc.).
5. Existen canales formales de comunicación con otros niveles asistenciales
y servicios (están definidos los profesionales de referencia, horarios y
normas de comunicación). Estos canales son conocidos y utilizados por
los profesionales de la Unidad.
Estándar La Unidad de Gestión Clínica realiza una valoración de la persona
ES 5 02.04_00 y su entorno para identificar sus necesidades y facilita su acceso a
recursos de apoyo.
Propósito: La Unidad, tras valorar e identificar las necesidades de
las personas y su entorno, pone a su disposición información sobre
los recursos disponibles (comunitarios, asociaciones, material
ortoprotésico, prestaciones complementarias, nutrición, etc.) y
la forma de acceder a los mismos con el objetivo de facilitar una
atención sanitaria integral.
Elementos 1. Se han identificado los grupos de pacientes susceptibles de valoración de
evaluables: sus necesidades (sociales, educación, habilidades, conocimientos, etc.).
2. Se realiza una valoración de la persona y su entorno de manera
sistemática y estandarizada.
3. Se determinan los recursos de apoyo para dar respuesta a las necesidades
de la persona, facilitando información sobre la forma de acceder a ellos.
40

41. I. La persona, centro del Sistema Sanitario
2. Accesibilidad y Continuidad en la asistencia
Estándar La Unidad de Gestión Clínica dispone de información sobre las
ES 5 02.05_01 desprogramaciones y adopta medidas dirigidas a disminuirlas.
Propósito: Se adopta una actitud de máximo respeto con el tiempo
de las personas, se minimizan los efectos de las desprogramaciones,
haciendo que la prestación se facilite con inmediatez y de la
forma más adecuada para las mismas. Se monitorizan y evalúan
las desprogramaciones y se establecen las acciones de mejora
pertinentes.
Elementos 1. Existe un registro de las desprogramaciones ocurridas y sus causas.
evaluables: 2. Existe una evaluación periódica de las desprogramaciones ocurridas
identificándose áreas de mejora encaminadas a disminuirlas.
Estándar La Unidad de Gestión Clínica identifica a sus pacientes de mayor
ES 5 02.06_00 riesgo y garantiza la continuidad de su asistencia.
Propósito: La Unidad identifica a sus pacientes de mayor riesgo
(vulnerables, probabilidad de desestabilización, restricciones de
movilidad, etc.) y mantiene una comunicación directa y reglada entre
los profesionales implicados en la asistencia del paciente.
Elementos 1. La Unidad identifica a los pacientes de mayor riesgo (vulnerables,
evaluables: restricción de movilidad, etc.).
2. Se registran en la historia de salud los riesgos que pueden interrumpir el
plan asistencial de la persona (Ej. paciente no colaborador, imposibilidad
de acudir a las citas, falta de coordinación interservicios, etc.).
3. Existen canales formales de comunicación con otros niveles asistenciales
y servicios para resolver el plan asistencial de los pacientes de mayor
riesgo.
41

42. I. La persona, centro del Sistema Sanitario
2. Accesibilidad y Continuidad en la asistencia
Estándar La Unidad de Gestión Clínica cumple con los criterios de asistencia
ES 5 02.07_00 e interconsulta definidos y consensuados.
Propósito: La Unidad ha establecido con otros dispositivos o unidades
asistenciales, los criterios de asistencia e interconsulta para los
procesos asistenciales que le son de aplicación.
Elementos 1. Se dispone de criterios de asistencia e interconsulta, consensuados con
evaluables: otras unidades asistenciales.
2. La Unidad realiza evaluaciones periódicas del cumplimiento de los
criterios de interconsulta e identifica áreas de mejora.
Estándar Se implantan acciones coordinadas entre distintos ámbitos de
ES 5 02.08_01 actuación dirigidas a ubicar más eficientemente las tecnologías
disponibles.
Propósito: La Unidad y el Centro deben analizar y priorizar las
actuaciones coordinadas oportunas para aumentar la capacidad de
resolución de la red asistencial.
Elementos 1. Se han identificado necesidades tecnológicas para mejorar resultados
evaluables: asistenciales.
2. Se priorizan con el Centro las acciones necesarias para la ubicación
eficiente de recursos tecnológicos y responden a las necesidades
identificadas.
3. Se implantan recursos tecnológicos de forma coordinada con otras
unidades asistenciales.
4. Existe un informe de evaluación periódica del recurso tecnológico puesto
en funcionamiento para comprobar que los resultados asistenciales son
los esperados.
42

43. I. La persona, centro del Sistema Sanitario
2. Accesibilidad y Continuidad en la asistencia
Estándar La Unidad de Gestión Clínica implanta fórmulas de organización de
ES 5 02.09_01 la actividad que mejoran su capacidad de resolución asistencial.
Propósito: La Unidad desarrolla actividades que permiten mejorar
los tiempos empleados por las personas, tales como Consultas por
Acto Único, Telemedicina y dispone de indicadores de resultados
relacionados con una mayor resolución asistencial (% de consultas
de acto único, número de consultas de telemedicina, consultas
telefónicas, etc.).
Elementos 1. Se identifican fórmulas de mayor resolución asistencial para optimizar
evaluables: los tiempos de las personas.
2. Se implantan las fórmulas de mayor resolución asistencial identificadas.
3. Se establecen y monitorizan indicadores de resultados sobre las fórmulas
de mayor resolución asistencial.
4. Se evalúa si la implantación de fórmulas de mayor resolución asistencial
consiguen los resultados asistenciales esperados (Ej. disminución de
frecuentación, consultas sucesivas, etc.).
43

44. I. La persona, centro del Sistema Sanitario
3. Información Clínica
3. Información Clínica
Intención del criterio
Los estándares contemplados en este criterio evalúan cómo se da respuesta a las necesidades
de la información clínica que requiere el proceso asistencial, asegurando la calidad científico–
técnica, la seguridad, la confidencialidad de datos, la satisfacción de las personas y de los
profesionales, favoreciendo la descentralización y coordinación de los flujos de la información
clínica para alcanzar la mayor eficiencia posible.
Estándar La Unidad de Gestión Clínica garantiza la existencia de una historia
ES 5 03.01_01 de salud única por persona.
Propósito: La existencia de una única historia de salud por persona
facilita la planificación cuidadosa de los procesos de asistencia con
menos errores y proporciona una atención más segura.
Elementos 1. La Unidad realiza revisiones periódicas de las historias de salud para
evaluables: evitar duplicidades y dispone de resultados de dichas revisiones.
2. El profesional responsable conoce el procedimiento a seguir para la
cumplimentación de los datos en la historia de salud y para la detección
y corrección de errores en la asignación del número de historia.
Estándar Se garantiza la disponibilidad de la historia de salud durante la
ES 5 03.02_00 prestación de la asistencia sanitaria.
Propósito: La Unidad asegura permanentemente la localización y
acceso a la historia de salud y los profesionales conocen las actuaciones
a seguir para disponer de la misma en el tiempo adecuado.
Elementos 1. Los profesionales disponen de la historia de salud durante la asistencia
evaluables: a la persona.
2. La Unidad asegura que toda la información clínica generada se integra en
la historia de salud de la persona para una correcta toma de decisiones.
44

45. I. La persona, centro del Sistema Sanitario
3. Información Clínica
Estándar El uso, archivo y custodia de la documentación clínica se realiza
ES 5 03.03_01 preservando la seguridad y confidencialidad de toda la información
contenida, garantizando el nivel de acceso a la misma según el perfil
de los diferentes profesionales.
Propósito: Implicar a los profesionales de la Unidad de Gestión Clínica
en el mantenimiento de un entorno asistencial donde se aseguran,
en todo momento, la confidencialidad y custodia de la información
clínica de las personas.
Elementos 1. La Unidad aplica los requisitos de confidencialidad de la información
evaluables: determinados en su normativa de uso de la historia de salud.
2. La Unidad dispone de medios para garantizar el acceso restringido a las
historias de salud y documentos de asistencia al paciente.
Estándar La historia de salud desde su inicio recoge toda la información
ES 5 03.04_00 necesaria para asegurar el conocimiento del estado de salud de la
persona y la continuidad de la asistencia de forma integral.
Propósito: En la historia de salud, además de los datos básicos de
la persona, se incluyen otros como entorno social, valores, creencias
y capacidad de aprendizaje, necesarios para facilitar la toma de
decisiones que permita establecer un plan de atención integral e
individualizado.
Elementos 1. Se registran en la historia de salud otras características específicas de
evaluables: la persona (creencias personales, valores, condiciones de vida, entorno
familiar, rol social, etc.).
2. La información generada en cada episodio queda registrada en la historia
de salud.
3. No existen documentos ni registros asistenciales en archivos secundarios
sin incorporar en la historia de salud (Ej. informe de alta, informe de
cuidados, consentimiento informado, etc.).
45

46. I. La persona, centro del Sistema Sanitario
3. Información Clínica
Estándar La Unidad de Gestión Clínica garantiza el derecho de la persona a
ES 5 03.05_00 obtener información sobre su historia de salud.
Propósito: La Unidad tiene establecido el procedimiento para facilitar
a las personas la información contenida en su historia de salud de
acuerdo a la normativa vigente.
Elementos 1. Se ha definido y aplica un procedimiento para garantizar el acceso de la
evaluables: persona a su historia de salud o parte de ella.
2. La Unidad difunde a las personas cómo acceder a su historia de salud.
Estándar La Unidad de Gestión Clínica evalúa periódicamente el nivel de
ES 5 03.06_00 calidad y cumplimentación de las historias de salud.
Propósito: La Unidad estudia y valora los registros de las historias de
salud con objeto de establecer y mejorar el nivel de calidad asistencial
prestada a las personas.
Elementos 1. Están definidos los indicadores de calidad y cumplimentación a evaluar
evaluables: en las historias de salud.
2. Se realizan periódicamente auditorías de historias de salud y se
establecen áreas de mejora.
3. Los resultados son conocidos por los profesionales de la Unidad.
Estándar La obtención, uso y transmisión de la información clínica se realiza
ES 5 03.07_00 teniendo en cuenta la dignidad, la autonomía y la intimidad de la
persona.
Propósito: La Unidad dispone de mecanismos para garantizar la
confidencialidad de la información clínica obtenida.
Elementos 1. La obtención, uso y transmisión de la información clínica se realiza en
evaluables: condiciones de confidencialidad.
2. Se analizan las reclamaciones por falta de confidencialidad y se
establecen áreas de mejora para disminuirlas.
3. Se dispone de herramientas para conocer la satisfacción de las personas
en relación a la confidencialidad de la información clínica.
46

47. II. Organización de la actividad centrada en la persona
4. Gestión de Planes y Procesos Asistenciales Integrados
5. Promoción de la Salud en la Comunidad
6. Dirección de la Unidad de Gestión Clínica

48. II. Organización de la actividad
centrada en la persona
4. Gestión de Planes y Procesos Asistenciales Integrados
Intención del criterio
Desarrollar la estrategia de Calidad basada en los Planes Integrales y la Gestión por Procesos
Asistenciales, donde la Unidad de Gestión Clínica aborda de manera integrada actuaciones de
prevención, promoción, asistencia, cuidados y rehabilitación a la persona y familia, poniendo el
énfasis en la efectividad de la práctica clínica, el fomento del liderazgo clínico, la incorporación
de la opinión de la ciudadanía, la eficiencia en la utilización de recursos, la transparencia, el
impulso de la investigación y el desarrollo del proceso asistencial integrado entendido desde la
perspectiva de atención a la persona. Por tanto, los procesos asistenciales incorporan una visión
multidisciplinar siendo la clave para la continuidad asistencial y la mejora continua.
Estándar La Unidad de Gestión Clínica tiene identificados los procesos
ES 5 04.01_02 asistenciales que le son específicos en función de su cartera
de servicios autorizada y tiene establecida una estrategia de
implantación de los mismos.
Propósito: La implantación de los procesos asistenciales requiere una
adaptación local del proceso, mediante una serie de actuaciones que
incluyen un análisis de situación, la priorización de necesidades, la
definición de oportunidades de mejora, un sistema de registro, un
plan de comunicación y el desarrollo de grupos de mejora.
Elementos 1. La Unidad asigna responsable/s para cada proceso asistencial implan-
evaluables: tado.
2. La Unidad tiene implantados los procesos asistenciales según su cartera
de servicios (análisis de situación, adaptación local y desarrollo de gru-
pos de mejora).
3. Los profesionales conocen sus responsabilidades y funciones respecto a
los procesos asistenciales implantados.
48

49. II. Organización de la actividad centrada en la persona
4. Gestión de Planes y Procesos Asistenciales Integrados
Estándar La Unidad de Gestión Clínica tiene establecida una estrategia de
ES 5 04.02_00 evaluación y difusión de resultados de los procesos asistenciales
implantados.
Propósito: La Unidad evalúa los procesos asistenciales implantados
mediante los indicadores definidos en cada uno y los difunde entre
sus profesionales.
Elementos 1. Están definidos los sistemas de seguimiento y evaluación para los
evaluables: procesos asistenciales implantados en la Unidad.
2. Existe una evaluación periódica de los indicadores de los procesos
asistenciales implantados en la Unidad y se desarrollan las áreas de
mejora identificadas.
3. Los profesionales conocen los resultados obtenidos en los procesos
asistenciales implantados.
Estándar Los profesionales de la Unidad incorporan a su práctica clínica las
ES 5 04.03_01 recomendaciones sobre el tratamiento farmacológico establecidas
en los procesos asistenciales.
Propósito: La Unidad evalúa la adherencia de los profesionales a las
recomendaciones sobre el tratamiento farmacológico de los procesos
asistenciales, asegurando que las personas reciben la medicación
Imprescindible
adecuada a sus necesidades clínicas.
Elementos 1. Los profesionales de la Unidad utilizan las recomendaciones sobre el
evaluables: tratamiento farmacológico establecidas en los procesos asistenciales
implantados.
2. Están definidos los sistemas de seguimiento y evaluación del grado de
adhesión de los profesionales a las recomendaciones sobre el tratamiento
farmacológico establecidas en procesos asistenciales.
3. Se realizan auditorías periódicas para evaluar el grado de adhesión de
los profesionales a las recomendaciones farmacológicas realizadas en
los procesos asistenciales implantados en la Unidad.
4. Los profesionales conocen los resultados obtenidos en las auditorías rea-
lizadas.
49

50. II. Organización de la actividad centrada en la persona
4. Gestión de Planes y Procesos Asistenciales Integrados
Estándar La Unidad de Gestión Clínica facilita a la persona la información y
ES 5 04.04_00 el conocimiento del desarrollo de su proceso asistencial integrado.
Propósito: La persona recibe la información del desarrollo de su
proceso según los criterios establecidos en la Hoja de Ruta del mismo.
Elementos 1. Se dispone de una hoja de ruta del paciente para cada proceso asistencial
evaluables: implantado en la Unidad.
2. Existe constancia en la historia de salud de la entrega de la hoja de
ruta y de la información aportada a la persona según los momentos de
información definidos en la misma.
Estándar La Unidad de Gestión Clínica realiza una gestión adecuada de los
ES 5 04.05_00 riesgos para la seguridad del paciente definidos en los procesos
asistenciales integrados.
Propósito: La Unidad identifica los puntos críticos de riesgo para la
seguridad del paciente en cada uno de los procesos implantados, los
prioriza, elabora un plan de mejora para prevenir la aparición de fallos
y evalúa el impacto.
Elementos 1. Se identifican y priorizan los puntos críticos de riesgo para la seguridad
evaluables: del paciente en todos los procesos asistenciales implantados en la
Unidad, utilizando una metodología contrastada.
2. Se incorporan medidas de seguridad (Ej. en procedimientos diagnósticos,
terapéuticos, etc.) en los procesos asistenciales implantados en la
Unidad.
3. Se definen y miden indicadores de seguridad del paciente en relación con
los procesos asistenciales.
4. Se elabora un plan de mejora y se mide su impacto.
50

51. II. Organización de la actividad centrada en la persona
4. Gestión de Planes y Procesos Asistenciales Integrados
Estándar La Unidad de Gestión Clínica tiene identificados los planes integrales
ES 5 04.06_00 que le son específicos en función de su cartera de servicios y tiene
establecida una estrategia de difusión de los mismos.
Propósito: La difusión de los planes integrales y sus líneas estratégicas
en la Unidad favorece la coordinación de las actuaciones sanitarias
y el uso de recursos disponibles para atender a las personas, al
fomentar la integración de sus conocimientos y la identificación de
las habilidades necesarias.
Elementos 1. Se identifican y priorizan las líneas estratégicas a implantar de los planes
evaluables: integrales que aplican a la Unidad según su cartera de servicios.
2. Se difunden a los profesionales las líneas estratégicas de los planes
integrales que aplican a la Unidad.
Estándar La Unidad implanta acciones de adecuación o incorporación de las
ES 5 04.07_00 estrategias marcadas en los planes integrales.
Propósito: La Unidad analiza las estrategias estableciendo puntos
críticos, áreas de mejora y priorizaciones en cada una de ellas.
Elementos 1. Se planifica la implantación de las líneas estratégicas de los planes
evaluables: integrales que aplican en la Unidad.
2. Se realiza un análisis de la implantación de las líneas estratégicas de los
planes integrales y se desarrollan áreas de mejora.
51

52. II. Organización de la actividad centrada en la persona
5. Promoción de la Salud en la Comunidad
5. Promoción de la Salud en la Comunidad
Intención del criterio
Los estándares de este criterio evalúan el conjunto de acciones encaminadas a mejorar los
estilos de vida como estrategia para evitar la aparición de enfermedad.
Estándar Se detectan las necesidades de salud de la población y siguiendo las
ES 5 05.01_01 recomendaciones de los planes integrales y programas de salud, se
planifican y se realizan las intervenciones oportunas.
Propósito: Utilizar un enfoque integral donde aplicar métodos,
habilidades y estrategias para ayudar a las personas a adoptar estilos
de vida saludables mediante la promoción y educación para la salud.
Elementos 1. La Unidad dispone de información sobre las necesidades de salud de
evaluables: su población de referencia, y prioriza las intervenciones en materia de
promoción de la salud.
2. Se planifican y realizan las intervenciones de prevención y promoción
priorizadas, según las necesidades detectadas, relacionadas con los
Planes Integrales y Programas existentes (Ej. educación diabetológica,
programas de deshabituación tabáquica, promoción de lactancia
materna, hábitos alimentarios, prácticas deportivas, cardiopatías,
obesidad, cuidados paliativos, VIH, riesgo social, personas mayores,
jóvenes en el contexto de accidentabilidad, educación sexual, etc.).
3. La Unidad dispone de las herramientas necesarias para realizar las
actividades de promoción de la salud planificadas.
Estándar La Unidad de Gestión Clínica fomenta la prevención secundaria y
ES 5 05.02_00 terciaria como líneas de actuación en el mantenimiento de la salud.
Propósito: Los profesionales de la Unidad fomentan la prevención
secundaria (cribaje) como estrategia de detección precoz de
enfermedades para su abordaje y la prevención terciaria, para
intentar limitar la progresión, mejorar la rehabilitación y favorecer la
reinserción social.
52

53. II. Organización de la actividad centrada en la persona
5. Promoción de la Salud en la Comunidad
Elementos 1. La Unidad tiene identificadas las actuaciones en materia de prevención
evaluables: secundaria y terciaria en función de su cartera de servicios.
2. Los profesionales conocen las actuaciones a seguir en materia de
prevención secundaria y terciaria y las llevan a cabo.
Estándar El despliegue de los programas de promoción de la salud garantiza
ES 5 05.03_01 la continuidad de la atención y de los cuidados.
Propósito: Garantizar que las intervenciones sobre promoción de la
salud que se han planificado para las personas pueden realizarse en
cualquier parte del Sistema de forma que se asegure la continuidad
asistencial.
Elementos 1. Las intervenciones en materia de promoción de la salud se realizan de
evaluables: manera coordinada con otros agentes del Sistema Sanitario, realizando
una planificación, ejecución y evaluación conjunta.
2. Se consensúan las recomendaciones en materia de promoción de la
salud con todos los agentes implicados en la asistencia sanitaria del
ámbito objeto de dichas recomendaciones.
3. La evaluación sistemática de los planes de intervención en promoción de
la salud permite la mejora continua de los mismos.
Estándar Se facilita información sobre la oferta de la cartera de servicios de
ES 5 05.04_01 promoción de la salud.
Propósito: La publicidad de los servicios de promoción que tiene la
Unidad ha de contribuir a extender la cobertura de los mismos.
Elementos 1. La Unidad tiene definida de manera explícita su oferta de servicios de
evaluables: prevención y promoción de la salud.
2. Existen canales formales y estables de difusión de la oferta de servicios
de prevención y promoción de la salud.
3. En la información ofrecida a las personas, se incluye las condiciones
de acceso y prestación de estos servicios (criterios de inclusión,
procedimientos administrativos, horarios, planificación de consultas,
etc.).
53

54. II. Organización de la actividad centrada en la persona
5. Promoción de la Salud en la Comunidad
Estándar La Unidad de Gestión Clínica identifica y emprende acciones
ES 5 05.05_01 específicas en relación con el cuidador.
Propósito: Valorar el riesgo de sobrecarga en los cuidadores y adoptar
las medidas de apoyo necesarias referidas a su cuidado principalmente
en la mejora de la accesibilidad a los servicios.
Elementos 1. La Unidad identifica de manera sistemática a las cuidadoras de personas
evaluables: dependientes, valora sus necesidades y da respuesta a ellas de manera
prioritaria y planificada.
2. Se implantan medidas para disminuir el riesgo de sobrecarga de
cuidadoras.
3. Existe una estrategia definida para una gestión óptima de los materiales
y recursos de apoyo.
Estándar La Unidad de Gestión Clínica garantiza una adecuada información y
ES 5 05.06_01 vigilancia epidemiológica.
Propósito: Los profesionales de la Unidad garantizan que las
notificaciones en relación con la vigilancia epidemiológica son
conformes a los programas de alerta sanitaria.
Elementos 1. Los profesionales de la Unidad disponen de un listado o similar de las
evaluables: Enfermedades de Declaración Obligatoria.
2. Los profesionales de la Unidad conocen el procedimiento de notificación
de las Enfermedades de Declaración Obligatoria.
3. La Unidad dispone de una estrategia de abordaje en caso de aparición
de brotes epidémicos.
4. Los profesionales conocen los procedimientos establecidos en caso de
aparición de brotes epidémicos.
54

55. II. Organización de la actividad centrada en la persona
5. Promoción de la Salud en la Comunidad
Estándar
La Unidad de Gestión Clínica fomenta la autonomía de los cuidados.
ES 5 05.07_00
Propósito: Los profesionales de la Unidad desarrollan actuaciones
dirigidas a fomentar el aprendizaje de los autocuidados en las
personas.
Elementos 1. Se identifican las poblaciones susceptibles de intervención en materia de
evaluables: autonomía de cuidados.
2. La Unidad planifica las actividades de educación para la salud y fomento
de la autonomía de los cuidados a realizar con la persona.
3. Se evalúa periódicamente el impacto de dichas actividades educativas,
estableciendo áreas de mejora.
55

56. II. Organización de la actividad centrada en la persona
6. Dirección de la Unidad de Gestión Clínica
6. Dirección de la Unidad de Gestión Clínica
Intención del criterio
El conjunto de estándares del criterio de dirección analiza cómo los responsables de la Unidad
estimulan la gestión de calidad en sus respectivas áreas de influencia y facilitan la consecución
de los objetivos acordes con los valores de la organización.
Estándar La Dirección de la Unidad de Gestión Clínica ha diseñado un plan
ES 5 06.01_00 de calidad.
Propósito: La Dirección de la Unidad planifica el modo en que su
actividad cumpla con las expectativas de las personas, los profesionales
y la organización. Imprescindible
Elementos 1. La Dirección de la Unidad dispone de un plan de calidad que contempla
evaluables: su vigencia, responsabilidades, líneas de trabajo y mecanismos de
evaluación.
2. Los profesionales de la Unidad conocen el plan de calidad.
3. Se evalúa el plan de calidad.
4. Se implantan las áreas de mejora identificadas.
Estándar La Dirección de la Unidad incorpora la opinión de las personas en
ES 5 06.02_00 su organización.
Propósito: La Dirección de la Unidad analiza las fuentes de información
(reclamaciones, encuestas de satisfacción, etc.) y las utiliza en la
planificación de sus servicios.
Elementos 1. La Unidad dispone de un procedimiento para la captación activa de
evaluables: sugerencias, quejas y reclamaciones realizadas por cualquier medio.
2. Se analiza la información obtenida.
3. Se priorizan y se implantan las áreas de mejora identificadas.
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57. II. Organización de la actividad centrada en la persona
6. Dirección de la Unidad de Gestión Clínica
Estándar La Unidad de Gestión Clínica promueve la participación ciudadana
ES 5 06.03_00 como un elemento de mejora continua.
Propósito: Trabajar con grupos de personas (asociaciones, grupos de
pacientes, etc.) en la identificación e incorporación de oportunidades
de mejora en la Unidad.
Elementos 1. La Unidad tiene identificados grupos de interés de la comunidad.
evaluables: 2. La Unidad tiene definidas las líneas de trabajo a desarrollar con los
grupos de interés identificados.
3. La Unidad analiza las oportunidades de mejora identificadas.
4. La Unidad incorpora las mejoras que dependan de su ámbito de
responsabilidad.
Estándar La Unidad de Gestión Clínica asume las condiciones de confort
ES 5 06.04_02 que afectan a las personas como variables de su propia gestión,
analizando su situación, emprendiendo actuaciones y corrigiendo, si
es necesario, los resultados obtenidos.
Propósito: Elevar el grado de satisfacción de las personas durante su
asistencia sanitaria, a través de la incorporación a los procesos de la
Unidad de todas las variables relacionadas con su confort, realizando
estudios de situación, adecuando su organización, estableciendo
objetivos y analizando la información disponible tanto en las
reclamaciones como en los cuestionarios de valoración. La Unidad de
Gestión Clínica considera como variables internas de sus procesos:
las esperas (interconsultas, pruebas diagnósticas, traslados, etc.),
las visitas a los pacientes, su comodidad, su descanso (horarios y
ruidos), la impresión del estado de las instalaciones, los aseos, la
iluminación, la limpieza, la lencería, la alimentación, la comunicación
con familiares (visitas y telefonía) y la comunicación interna con los
profesionales.
Elementos 1. La Unidad analiza e incorpora mejoras ante reclamaciones sobre
evaluables: aspectos de confort (estado, esperas, comunicación con profesionales,
etc.), que puedan influir en la estancia de las personas.
2. La Unidad analiza la satisfacción de las personas en relación al confort
(encuestas, sugerencias y quejas, buzones de sugerencias, etc.) y genera
acciones de mejora.
3. Existen en la Unidad condiciones adecuadas de confort (Ej. salas de
espera, aseos, habitaciones, atención infantil, etc.).
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58. II. Organización de la actividad centrada en la persona
6. Dirección de la Unidad de Gestión Clínica
Estándar La Unidad de Gestión Clínica y el Centro disponen de procedimientos
ES 5 06.05_01 de comunicación definidos que posibiliten el seguimiento de los
objetivos.
Propósito: Están establecidos los canales de información bidireccional
entre la Dirección de la Unidad y la Dirección del Centro.
Elementos 1. Existe un procedimiento de comunicación de resultados entre la
evaluables: Dirección de la Unidad y la Dirección del Centro hospitalario/Distrito, así
como una periodicidad definida en la comunicación de los mismos y una
asignación de responsabilidades.
2. Existen canales estables de comunicación de los resultados de la Unidad
a los profesionales y son conocidos por éstos.
Estándar La Dirección de la Unidad de Gestión Clínica implica a los
ES 5 06.06_01 profesionales en la consecución de los objetivos pactados mediante
el despliegue de los mismos.
Propósito: La Dirección de la Unidad asigna las cuotas de participación
de cada profesional en la consecución de los objetivos globales
basándose en sus competencias, tareas asignadas y necesidades,
determinando objetivos de cumplimiento.
Elementos 1. Se realiza un despliegue de los objetivos globales de la Unidad teniendo
evaluables: en cuenta las competencias, tareas y necesidades de cada profesional.
2. La Dirección de la Unidad contempla en la definición de objetivos la
participación de los profesionales.
Estándar La Dirección de la Unidad de Gestión Clínica junto con la Dirección
ES 5 06.07_01 Gerencia ha establecido un plan de desarrollo para el Director/a de
la Unidad, a partir de su mapa de competencias.
Propósito: El Centro desarrolla los diferentes niveles directivos
describiendo las variables más importantes para cada puesto.
Elementos 1. Se ha definido el mapa de competencias específico del Director de la
evaluables: Unidad en función de la descripción de su puesto de dirección.
2. Se ha definido un Plan de Desarrollo para el Director/a de la Unidad
basado en sus competencias, con criterios de evaluación definidos y con
la descripción explícita de cómo se desarrollará (recursos, actividades a
realizar, calendario, etc.).
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59. II. Organización de la actividad centrada en la persona
6. Dirección de la Unidad de Gestión Clínica
Estándar La Dirección de la Unidad ha definido un plan centrado en la
ES 5 06.08_01 Seguridad del Paciente.
Propósito: La Unidad ha identificado sus puntos críticos, ha
incorporado las buenas prácticas necesarias para evitar la aparición
de eventos adversos y evalúa sus resultados. Imprescindible
Elementos 1. Existe un plan de gestión de la seguridad que determina: la detección
evaluables: de riesgos mediante una metodología contrastada (profesionales y
pacientes), las responsabilidades en seguridad, las medidas preventivas
para los riesgos identificados, etc.
2. Los profesionales conocen el plan de seguridad en función de su actividad
y nivel de responsabilidad.
3. Se incorporan prácticas seguras para evitar la aparición de eventos
adversos.
4. Se definen y miden indicadores de seguridad del paciente.
5. El plan de seguridad del paciente se evalúa y mejora.
Estándar La Dirección considera el clima laboral como un elemento de
ES 5 06.09_00 desarrollo organizativo de su Unidad.
Propósito: La Dirección de la Unidad analiza el clima laboral y
establece las medidas necesarias para mejorarlo.
Elementos 1. La Unidad mide el clima laboral y evalúa los resultados obtenidos,
evaluables: identificando áreas de mejora.
2. Se implantan las áreas de mejora detectadas.
3. Se mejoran los resultados obtenidos.
Estándar La Unidad de Gestión Clínica dispone de una memoria anual de
ES 5 06.10_00 actividades.
Propósito: Elaborar un documento anual que refleje los resultados de
las principales líneas de actividad de la Unidad.
Elementos 1. La Unidad realiza una memoria anual de actividades que contempla sus
evaluables: estrategias de gestión, los servicios y actividades prestadas durante el
año y un análisis del cumplimiento de los resultados.
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60. III. Los Profesionales
7. Los Profesionales de la Unidad de Gestión Clínica

61. III. Los Profesionales
7. Los Profesionales de la Unidad de Gestión Clínica
Intención del criterio
La Unidad asegura la puesta en marcha y el desarrollo de las actuaciones que garanticen la
permanente adecuación de las competencias de sus profesionales para ofrecer una atención de
calidad al ciudadano.
Estándar Están identificadas las funciones y responsabilidades de los puestos
ES 5 07.01_00 de trabajo definidos en la Unidad de Gestión Clínica.
Propósito: Facilitar la selección y/o adaptación del profesional más
adecuado a las funciones y responsabilidades necesarias en el proceso
de atención a la persona.
Elementos 1. La Unidad tiene definidas las funciones y responsabilidades de todos los
evaluables: puestos de trabajo.
2. Los profesionales de la Unidad conocen sus funciones y responsabilidades.
Estándar Están definidas las competencias de los distintos puestos de trabajo
ES 5 07.02_01 y procesos y se mantienen actualizadas.
Propósito: La Unidad tiene definidas las competencias necesarias
para el desempeño óptimo de sus puestos de trabajo, de acuerdo con
la misión y los valores de la organización.
Elementos 1. La Unidad tiene descritos los distintos puestos de trabajo, con
evaluables: las competencias profesionales requeridas para desempeñarlos
(competencias generales, transversales y específicas).
2. La Unidad revisa periódicamente y siempre que surja una necesidad (Ej.
inclusión de nuevos servicios, incorporación de profesionales, etc.), los
mapas de competencias de acuerdo a una metodología establecida.
61

62. III. Los Profesionales
7. Los Profesionales de la Unidad de Gestión Clínica
Estándar La Unidad de Gestión Clínica realiza la evaluación de las competencias
ES 5 07.03_01 de los profesionales de forma individualizada para identificar sus
necesidades de desarrollo.
Propósito: Las competencias generales, transversales y específicas han
de evaluarse periódicamente, al menos anualmente, para poder ajustar
los planes de formación individual a las competencias de la Unidad.
Elementos 1. La Unidad evalúa las competencias profesionales contempladas en los
evaluables: mapas de competencias mediante herramientas validadas.
2. La Unidad dispone de un procedimiento de identificación de las
competencias profesionales con necesidad de formación.
Estándar La Unidad de Gestión Clínica realiza un seguimiento continuado
ES 5 07.04_01 de los Planes de Desarrollo Individual de los profesionales para
mejorar su nivel competencial.
Propósito: Garantizar una actualización continua de las posibilidades
de desarrollo y promoción de los profesionales de la Unidad,
manteniendo la adecuación permanente del profesional a su puesto.
Elementos 1. La Unidad ha elaborado Planes de Desarrollo Individual para cada uno de
evaluables: sus profesionales según sus mapas de competencias.
2. La Unidad dispone de las evaluaciones de seguimiento de dichos planes
y de los cambios que supone en los mapas de competencias de cada
profesional.
3. La Unidad ha definido una estrategia para llevar a cabo la actualización
de los Planes de Desarrollo Individual.
Estándar La Unidad de Gestión Clínica facilita y promueve la acreditación de
ES 5 07.05_00 las competencias de sus profesionales.
Propósito: Se promueve la acreditación de los profesionales de la
Unidad con el fin de reconocer los logros de los mismos en su trabajo
diario, hacer más visibles sus resultados e identificar espacios para la
mejora continua en su actuación profesional.
Elementos 1. La Unidad dispone de una estrategia para fomentar la acreditación de las
evaluables: competencias de sus profesionales.
2. La Unidad facilita las herramientas necesarias para la acreditación de las
competencias de sus profesionales.
62

63. III. Los Profesionales
7. Los Profesionales de la Unidad de Gestión Clínica
Estándar La Unidad de Gestión Clínica identifica las necesidades de formación
ES 5 07.06_02 de sus profesionales en función de sus objetivos estratégicos y de
las características de su población de referencia.
Propósito: Garantizar que la oferta formativa da respuesta a una
detección previa de la necesidad de llevar a cabo actividades o
programas de formación en relación a la adquisición, actualización o
desarrollo de las competencias necesarias para alcanzar los objetivos
estratégicos de la Unidad.
Elementos 1. La Unidad realiza, de manera sistemática, la detección de las necesidades
evaluables: formativas de sus profesionales.
2. La formación continuada se planifica en función de los objetivos de la
Unidad, de las características de su población de referencia y de las
necesidades formativas detectadas en los profesionales.
3. Se determinan los recursos necesarios para responder a las necesidades
detectadas por la Unidad y los profesionales.
Estándar La Unidad de Gestión Clínica tiene identificados los Planes de
ES 5 07.07_00 Formación Individual de sus profesionales en función de la evaluación
de las competencias.
Propósito: Puesta en marcha de un Plan de Formación para los
profesionales de la Unidad con el objetivo de dar respuesta al
desarrollo de los mismos y a los objetivos de la propia Unidad.
Elementos 1. La Unidad elabora Planes de Formación Individual tras la evaluación de
evaluables: las competencias.
2. Los Planes de Formación Individuales tienen definidos objetivos de
aprendizaje.
3. Se utilizan herramientas para evaluar la formación recibida.
4. Se registran los resultados para permitir el análisis y la mejora continua
del plan de formación.
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64. III. Los Profesionales
7. Los Profesionales de la Unidad de Gestión Clínica
Estándar La Unidad de Gestión Clínica incorpora, como técnica formativa, la
ES 5 07.08_00 autoevaluación por los profesionales de su propia práctica asistencial
en relación a la prescripción de medicamentos.
Propósito: Promover la incorporación de la autoevaluación de la
propia práctica asistencial como método de evaluación y formación.
Elementos 1. Se dispone de un procedimiento para la autoevaluación de la adherencia
evaluables: de los profesionales a las recomendaciones sobre tratamiento farmaco­
lógico.
2. Los profesionales realizan una autoevaluación de su propia prescripción.
3. La autoevaluación de la adecuación de los tratamientos se incorpora
dentro de las actividades formativas.
Estándar La producción científica de la Unidad de Gestión Clínica se publica
ES 5 07.09_00 en revistas indexadas.
Propósito: Las publicaciones de carácter científico de la Unidad
están incluidas en bases de datos bibliográficas multidisciplinares o
especializadas, bien sean nacionales o internacionales.
Elementos 1. La Unidad tiene una estrategia definida de gestión de producción
evaluables: científica.
2. La Unidad periódicamente publica en revistas indexadas.
Estándar La Unidad de Gestión Clínica dispone de producción científica
ES 5 07.10_00 publicada en revistas biomédicas y científicas con factor de impacto.
Propósito: La calidad asociada a la producción científica de la Unidad
se refleja con la publicación de artículos en revistas con factor de
impacto.
Elementos
1. La Unidad periódicamente publica en revistas con factor de impacto.
evaluables:
64

65. III. Los Profesionales
7. Los Profesionales de la Unidad de Gestión Clínica
Estándar La Unidad de Gestión Clínica desarrolla líneas propias de
ES 5 07.11_01 investigación.
Propósito: Fomentar la investigación dentro de la Unidad como
elemento de innovación y desarrollo.
Imprescindible
Elementos 1. La Unidad tiene definidas líneas propias de investigación.
evaluables: 2. La Unidad tiene asignadas las responsabilidades en el ámbito de la
investigación.
3. Se identifican los recursos necesarios para desarrollar los proyectos de
investigación.
4. La Unidad tiene en marcha proyectos de investigación propios.
Estándar La Unidad de Gestión Clínica forma parte de grupos de investigación
ES 5 07.12_00 con proyectos integrados en redes temáticas, proyectos
internacionales y/o grupos coordinados.
Propósito: Participar en proyectos de investigación comunes para
aunar esfuerzos, usar eficientemente los recursos, no repetir proyectos
y, en definitiva, favorecer una implantación rápida de los avances
científicos en aquellos temas investigados en las redes y conseguir
así una transferencia de resultados a la práctica clínica.
Elementos 1. La Unidad participa en proyectos de investigación integrados en
evaluables: redes temáticas de investigación, proyectos internacionales o grupos
coordinados.
2. La Unidad tiene asignadas las responsabilidades en dichos proyectos de
investigación.
3. La Unidad incorpora sistemáticamente los resultados de los proyectos
de investigación en los que participa y evalúa la eficacia de las medidas
adoptadas.
65

66. III. Los Profesionales
7. Los Profesionales de la Unidad de Gestión Clínica
Estándar La Unidad de Gestión Clínica dispone de proyectos de investigación
ES 5 07.13_00 financiados y avalados por agencias externas, que han sido
aceptados por la Comisión de Investigación y a los cuales se accede
por convocatorias públicas.
Propósito: Potenciar la obtención regular de recursos económicos
procedentes de fondos públicos para la investigación en el desarrollo
científico mediante la concesión de fondos económicos de I+D,
persiguiendo la autonomía en la financiación.
Elementos 1. La Unidad tiene definida una estructura operativa de investigación (líneas
evaluables: propias de investigación, responsables, recursos, etc.).
2. La Unidad dispone de proyectos de investigación financiados.
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67. IV. Procesos de Soporte
8. Estructura, equipamiento y proveedores
9. Sistemas y Tecnologías de la información
10. Mejora continua

68. IV. Procesos de Soporte
8. Estructura, equipamiento y proveedores
Intención del criterio
Los diferentes elementos relativos a la gestión del centro, equipamiento, proveedores, logística,
seguridad, emergencias e impactos ambientales deberán alcanzar determinados niveles de
cumplimiento para contribuir a una prestación de servicios de calidad.
La implicación de la Unidad y su colaboración con niveles organizativos superiores, en el análisis
de los estándares de este criterio podrá aportar un valor añadido en la detección de mejoras y
en el rediseño de los procesos implicados.
Estándar Se han definido y se aplican las actuaciones necesarias para
ES 5 08.01_00 garantizar que la Unidad de Gestión Clínica dispone del espacio,
medios técnicos y recursos necesarios para la realización de su
actividad bajo condiciones de seguridad.
Propósito: Garantizar que la dotación y condiciones de las
instalaciones, de los recursos técnicos y humanos dan cobertura al
normal desarrollo de las actividades que se realizan en la Unidad de
acuerdo a su cartera de servicios, actividad y complejidad, pudiendo
disponer para ello de documentación técnico-legal justificativa,
evaluaciones, autorizaciones o informes competentes.
Elementos 1. La Unidad dispone de autorización administrativa en vigor.
evaluables: 2. La Unidad dispone de información periódica sobre el estado de las
instalaciones técnicas y asistenciales que le afectan e inicia actuaciones
en caso de deficiencias.
68

69. IV. Procesos de Soporte
8. Estructura, equipamiento y proveedores
Estándar La Unidad de Gestión Clínica asume en la gestión del equipamiento
ES 5 08.02_01 electromédico las actuaciones necesarias para garantizar su
utilización segura, mediante la designación de responsables,
el seguimiento del estado de sus equipos y la formación de sus
profesionales.
Propósito: En relación a la gestión de todo el equipamiento
electromédico, la Unidad considera dentro de su organización: la
asignación de las funciones y responsabilidades en el control del
equipamiento, su identificación e inventariado, el seguimiento del
estado funcional y seguro, la gestión de las incidencias y la formación
e información asociada a su uso y seguridad.
Elementos 1. La Unidad ha asignado de manera formal las responsabilidades en
evaluables: cuanto al control del equipamiento.
2. El equipamiento de la Unidad se encuentra inventariado.
3. Se dispone de un procedimiento de gestión de incidencias en el
equipamiento difundido a los profesionales y que permite la trazabilidad
de todas las actuaciones correctivas realizadas.
4. La Unidad dispone de información relevante sobre los equipos como
manuales, certificados, especificaciones técnicas, etc.
5. Se exige a los proveedores los requisitos necesarios para asegurar la
eficiencia y seguridad del equipamiento: vida útil, información de
profesionales, servicio técnico y de mantenimiento.
6. Los profesionales de la Unidad reciben formación sobre el uso del
equipamiento.
Estándar La Unidad de Gestión Clínica garantiza el cumplimiento del plan
ES 5 08.03_01 de mantenimiento correspondiente al equipamiento que utiliza,
conociendo y registrando las actuaciones realizadas, así como los
resultados obtenidos.
Propósito: Garantizar las condiciones de seguridad a ciudadanos y
profesionales durante la utilización del equipamiento electromédico,
comprobando y estableciendo las acciones preventivas y correctoras
necesarias en caso de incumplimiento de la integridad y situación del
inventario del equipamiento y del plan de mantenimiento.
Elementos 1. La Unidad dispone de un plan de revisiones del equipamiento, con
evaluables: responsabilidades definidas.
2. La Unidad dispone de los registros actualizados relativos al cumplimiento
del plan de revisiones del equipamiento.
69

70. IV. Procesos de Soporte
8. Estructura, equipamiento y proveedores
Estándar La Unidad de Gestión Clínica asume la gestión de los bienes y
ES 5 08.04_00 servicios, y los procesos logísticos de su unidad como variables de
su gestión.
Propósito: La Unidad habilita los mecanismos necesarios para que
las incorporaciones de bienes, productos y servicios se realicen de la
manera más eficiente y satisfagan en todo momento sus necesidades,
participando para ello en las compras y adquisición de equipamiento,
definiendo requisitos de eficiencia técnica, aspectos relacionados con
la seguridad, etc.
Elementos 1. La Unidad dispone de un procedimiento de gestión del almacén que
evaluables: le permite garantizar que se dispone en todo momento del material
necesario para los servicios ofertados.
2. La Unidad participa en la determinación de las especificaciones de las
adquisiciones y realiza evaluaciones previas a la incorporación de bienes
y servicios.
3. La Unidad dispone de un procedimiento de adquisición de bienes y
servicios.
Estándar Están definidos los mecanismos necesarios para la comunicación,
ES 5 08.05_00 registro, análisis y resolución de las desviaciones en la calidad o
nivel de servicio de las actividades de soporte.
Propósito: Registrar las desviaciones observadas en el transcurso
de la actividad relacionada con servicios de apoyo o soporte como
la limpieza, hostelería, mantenimiento, etc. e iniciar las actuaciones
oportunas para su resolución, con el objetivo de evitar incidencias
que pudieran afectar al normal funcionamiento de la Unidad, corregir
y prevenir las causas que puedan producir interrupción del servicio
prestado y/o deficiencias en la calidad percibida.
Elementos 1. La Unidad tiene identificados los servicios de apoyo o soporte, así como
evaluables: el servicio que espera de ellos.
2. La Unidad dispone de una metodología formal para la identificación y
resolución de incidencias en los servicios de soporte que le permiten la
trazabilidad del proceso.
3. La Unidad ha establecido los mecanismos para el abordaje de todas
aquellas situaciones que precisen de la actuación de los servicios de
apoyo o soporte para prevenir la interrupción del servicio o deficiencias
en la calidad que percibe la persona.
70

71. IV. Procesos de Soporte
8. Estructura, equipamiento y proveedores
Estándar Está implantado un procedimiento para garantizar las condiciones
ES 5 08.06_01 de conservación y almacenamiento de los productos sanitarios y
medicamentos.
Propósito: Garantizar que los productos utilizados se encuentran en
el mejor estado para su uso seguro, estableciendo los mecanismos
necesarios para el control de los requisitos de conservación y
caducidades.
Elementos 1. La Unidad dispone de un procedimiento de control de conservación
evaluables: y caducidades para los productos sanitarios y la medicación. Dicho
procedimiento es difundido a los profesionales.
2. La Unidad dispone de registros que le permitan garantizar una
trazabilidad de la correcta aplicación del procedimiento de control de
conservación y caducidades.
3. La Unidad mantiene los puntos de almacenamiento de medicación
y productos sanitarios en adecuadas condiciones de temperatura,
luz, orden, limpieza, condiciones de acceso y seguridad, según las
indicaciones de conservación definidas.
Estándar La Unidad de Gestión Clínica se implica en la identificación de los
ES 5 08.07_00 riesgos que puedan afectar a los profesionales en cada puesto de
trabajo y tiene implantado un plan de prevención de riesgos laborales
según la normativa de aplicación.
Propósito: Identificar y eliminar los riesgos que puedan afectar a
los profesionales, incluyendo los motivados por las condiciones de
seguridad, las condiciones ambientales y las condiciones ergonómicas
y psicosociales.
Elementos 1. La Unidad dispone de un Plan de Prevención de Riesgos Laborales.
evaluables: 2. La Unidad proporciona formación de forma sistemática sobre Riesgos
Laborales a los profesionales.
71

72. IV. Procesos de Soporte
8. Estructura, equipamiento y proveedores
Estándar Están establecidas las medidas de seguridad ante emergencias,
ES 5 08.08_01 medidas que son conocidas por los profesionales y que se actualizan
periódicamente.
Propósito: Asegurar que están establecidas e implantadas las
actuaciones a seguir ante posibles situaciones de emergencias
(incendio, evacuación, derrames de productos tóxicos, etc.) que den
cobertura a la normativa vigente y puedan afectar a los profesionales
de la Unidad o a su entorno.
Elementos 1. La Unidad dispone de un Plan de Emergencias actualizado y lo ha
evaluables: difundido a todos los profesionales.
2. La Unidad dispone de medios de protección contra incendios y vías de
evacuación adecuados a la normativa vigente, plenamente operativos y
revisados.
Estándar La Unidad de Gestión Clínica asume las directrices asociadas a
ES 5 08.09_00 un sistema de gestión ambiental y asegura la implantación de
los procedimientos para el control de los principales impactos
ambientales de acuerdo a las normativas de referencia.
Propósito: La Unidad está implicada en el sistema de gestión
ambiental por el que se establecen los procedimientos, los recursos,
los objetivos y las responsabilidades necesarias para desarrollar la
política ambiental definida por el Centro. De la misma forma garantiza
que se encuentran establecidas las medidas necesarias para dar
respuesta a los principales impactos ambientales con implicaciones
técnico-legales relevantes, evitando que pacientes, familiares, visitas,
profesionales o el resto de la población en general puedan verse
afectados por incidencias provocadas por falta de rigor en el control
de aspectos como los residuos peligrosos sanitarios, químicos,
radioactivos, emisiones o vertidos que puedan generar un impacto
ambiental indeseado.
Elementos 1. La Unidad conoce los procedimientos, políticas y normativas que le son
evaluables: de aplicación en materia de gestión medioambiental.
2. La Unidad participa en mejorar su comportamiento ambiental, en base a
procedimientos, políticas y normativas que le son de aplicación.
3. La Unidad facilita la participación y formación de sus profesionales en
materia ambiental.
72

73. IV. Procesos de Soporte
8. Estructura, equipamiento y proveedores
Estándar La Unidad de Gestión Clínica adapta su estructura, funcionalidad,
ES 5 08.10_00 instalaciones y equipamiento a los nuevos avances tecnológicos y
desarrollos normativos de referencia, colaborando en la gestión de
las inversiones del centro.
Propósito: La Unidad asume su implicación directa en la gestión
de las inversiones y adquisiciones, participando activamente en la
detección de necesidades, planificaciones, análisis de viabilidad y
posterior implantación. La Unidad conocerá y analizará los nuevos
requisitos normativos y avances tecnológicos que permitan plantear
una adaptación progresiva de los espacios, las instalaciones, equipos
y medios técnicos mejorando la seguridad y eficiencia, y adecuando
costes de funcionamiento a las necesidades reales, siendo esta
planificación determinante para las decisiones de adquisiciones e
inversión.
Elementos 1. La Unidad identifica sus necesidades de adecuación a nuevos escenarios
evaluables: tecnológicos y normativos.
2. La Unidad planifica de una manera sistemática las actuaciones que debe
desarrollar para realizar la adecuación de sus estructuras, organización,
instalaciones y equipamiento a las nuevas exigencias planteadas.
Estándar La Unidad de Gestión Clínica está integrada en una gestión por
ES 5 08.11_00 procesos que garantice el desarrollo eficaz de las actividades
asistenciales.
Propósito: Para garantizar el flujo de las actividades asistenciales la
Unidad asume una gestión por procesos, identificando los procesos
estratégicos, operativos y de soporte, asignando los responsables y
su nivel de decisión, identificando aquellos como claves y evaluando y
mejorando su gestión a lo largo del tiempo.
Elementos 1. La Unidad identifica sus procesos estratégicos, operativos y de soporte,
evaluables: señalando los que son claves para conseguir que la actividad asistencial
alcance un nivel óptimo.
2. La Unidad ha establecido un sistema formal de monitorización de los
procesos estratégicos, operativos y de soporte que permite el análisis de
resultados y la implantación de mejoras.
73

74. IV. Procesos de Soporte
9. Sistemas y tecnologías de la información
9. Sistemas y Tecnologías de la Información
Intención del criterio
La Unidad necesita dar respuesta a las necesidades de información de los usuarios, profesionales
y organismos en tiempo y forma, para lo que deberá apoyarse en nuevos desarrollos y herramientas
enmarcados en las tecnologías de la información.
La progresiva adaptación a los nuevos avances tecnológicos y a los sistemas que los soportan
tienen su reflejo en los estándares de este criterio, encaminados a un mayor nivel de desarrollo
en la gestión de las Unidades y la información asistencial asociada, potenciando las relaciones e
implicaciones no sólo del Centro y Unidad sino de otros sistemas organizativos y de información
de niveles superiores.
Estándar Los Sistemas de Información dan respuesta a las necesidades
ES 5 09.01_00 de información de la Unidad de Gestión Clínica, permitiendo el
seguimiento de objetivos y resultados, y apoyando la toma de
decisiones de la gestión del Centro.
Propósito: Disponer de Sistemas de Información para cubrir la
gestión de los principales procesos de la Unidad, que permitan a
los profesionales contar con información veraz en tiempo real para
la realización de actividades y para el seguimiento de objetivos y
resultados planteados.
Elementos 1. La Unidad dispone de Sistemas de Información que permiten la
evaluables: explotación sistemática de datos.
2. La Unidad identifica los datos que necesita y tiene definida la estrategia
operativa para realizar esa explotación.
3. Los profesionales de la Unidad tienen acceso a la información generada
a través de los Sistemas de Información.
Estándar Se aplican procedimientos para garantizar la validez de los datos
ES 5 09.02_00 incluidos en los Sistemas de Gestión de la Información.
Propósito: Garantizar la calidad y fiabilidad de la información
contenida en los Sistemas de Información (información útil). Los
Sistemas de Información son paralelos al sistema real y reflejan la
situación del centro en todo momento.
74

75. IV. Procesos de Soporte
9. Sistemas y tecnologías de la información
Elementos 1. La Unidad realiza un mantenimiento sistemático de las bases de datos
evaluables: contenidas en sus Sistemas de Información.
2. La Unidad dispone de un procedimiento para realizar el mantenimiento
de los Sistemas de Gestión de la Información, evaluando su integridad
y calidad, y adoptando medidas correctivas en caso de detectar
desviaciones sobre los resultados esperados.
Estándar Existe un Sistema de Información integrado que garantiza la
ES 5 09.03_01 existencia del dato único.
Propósito: Favorecer la integración de sistemas, para eliminar las
inconsistencias de información y disminuir el esfuerzo dedicado a su
actualización/mantenimiento.
Elementos 1. La Unidad dispone de un Sistema de Información principal corporativo.
evaluables: 2. La Unidad ha implantado una estrategia formal de integración de los di-
ferentes Sistemas de Información en el Sistema de Información principal
corporativo.
3. La información suministrada por los Sistemas de Información de la Uni-
dad y cualquier Sistema de Información del Centro, es coincidente.
Estándar Se encuentran establecidas las actuaciones para una correcta
ES 5 09.04_00 gestión de las disfunciones de los Sistemas y Tecnologías de la
Información y Comunicación y se encuentran recogidas en un Plan
de Contingencias.
Propósito: Garantizar un entorno y herramientas de trabajo robustas,
mediante la detección, evaluación y comunicación de todas aquellas
situaciones que generen disfunciones.
Elementos 1. La Unidad dispone de un Plan de Contingencias de Sistemas de
evaluables: Información y Comunicación que le permite actuar de manera eficiente
en caso de incidencias de estos sistemas de soporte.
2. Los profesionales conocen y aplican el procedimiento que deben seguir
en caso de disfunción de los Sistemas de Información y Comunicación.
75

76. IV. Procesos de Soporte
9. Sistemas y tecnologías de la información
Estándar Se dispone de Tecnologías de la Información orientadas a la
ES 5 09.05_00 interrelación con las personas, favoreciendo la comunicación, la
accesibilidad y la información.
Propósito: Favorecer la innovación y el desarrollo de nuevas
aplicaciones, plataformas, servicios de comunicación e información
en el entorno de las nuevas tecnologías de información orientando
hacia las personas los nuevos desarrollos.
Elementos 1. La Unidad ha implantado una estrategia que busca aprovechar las
evaluables: posibilidades de las Tecnologías de la Información y la Comunicación.
2. La Unidad dispone de herramientas tecnológicas de comunicación que
permiten una interactividad con las personas, promoviendo la creación
de grupos y redes de personas relacionados con la salud (Ej.: portales
web, comunidades virtuales, redes sociales, etc.).
Estándar
Se dispone de un Plan de Sistemas de Información.
ES 5 09.06_00
Propósito: Disponer de un marco estratégico y un plan de proyectos
para dar respuesta a las necesidades de los profesionales y de la
organización, en relación a los Sistemas de Información.
Elementos 1. La Unidad dispone de una planificación operativa de gestión de Sistemas
evaluables: de Información.
2. Todas las actuaciones relacionadas con este ámbito se enmarcan dentro
del plan de Sistemas de Información.
3. El plan de gestión de Sistemas de Información se evalúa y mejora,
adaptándolo de forma continua a las necesidades de los profesionales
y la organización.
Estándar Los Sistemas de Información de la Unidad están integrados con la
ES 5 09.07_01 historia de salud de la persona.
Propósito: Disponer de Sistemas de Información que accedan a toda
la información clínica de la persona, incorporando sus resultados
asistenciales en la historia de salud.
76

77. IV. Procesos de Soporte
9. Sistemas y tecnologías de la información
Elementos 1. La Unidad dispone de una historia de salud digital con capacidad de
evaluables: incorporar toda la información relacionada con la persona.
2. Toda la información clínica de la persona debe estar disponible a través
de Sistemas de Información para los profesionales de la Unidad que la
requieran.
3. En la Unidad se utiliza un único identificador de las personas a la hora de
acceder a sus registros clínicos.
Estándar Se adoptan las medidas para garantizar la protección de los datos
ES 5 09.08_01 de carácter personal, conforme a lo establecido en la normativa
vigente.
Propósito: Establecer los mecanismos necesarios para adecuarse a
los principios establecidos sobre la protección de datos de carácter
personal, garantizando y protegiendo el honor e intimidad de las per-
sonas, evitando situaciones que puedan afectar a la intimidad y con-
fidencialidad.
Elementos 1. La Unidad promueve de manera activa la adhesión de sus profesionales a la
evaluables: normativa vigente de protección de datos mediante formación acreditada
y formalización de compromisos explícitos de confidencialidad.
2. La Unidad informa a las personas de las medidas implantadas para
garantizar el cumplimiento de la normativa vigente de protección de
datos.
3. Los ficheros con información de carácter personal son tratados conforme a
la normativa vigente en cuanto a su gestión, inscripción, mantenimiento, etc.
4. Existe un Documento de Seguridad de aplicación para la Unidad, está
disponible, y es conocido por los Profesionales de la Unidad.
5. Se realizan las revisiones y auditorías periódicas establecidas por la normativa
vigente, y se aplican las medidas correctoras a las incidencias detectadas.
77

78. IV. Procesos de Soporte
9. Sistemas y tecnologías de la información
Estándar Se dispone de un Plan de Seguridad de los Sistemas de Información,
ES 5 09.09_00 contando con sistemas de respaldo (replicación de información o
duplicidad de soportes) para aquellos sistemas que gestionen
información crítica.
Propósito: Disponer de la estructura organizativa, procedimientos,
procesos y recursos necesarios (humanos y técnicos) para implantar
y desarrollar con las garantías suficientes las medidas de seguridad
para la salvaguarda de la información y de los sistemas que la
procesan, asegurando la disponibilidad de información crítica.
Elementos 1. La Unidad ha identificado su información crítica sobre la que es prioritario
evaluables: actuar.
2. La Unidad dispone de un Plan de Seguridad de Sistemas de Información,
donde se especifican los planes de copias de seguridad, responsables,
procedimientos operativos, etc.
Estándar La Unidad de Gestión Clínica dispone de página web, y está
ES 5 09.10_00 certificada.
Propósito: Mejorar los recursos de información sanitaria disponibles
que están orientados a los ciudadanos y a los profesionales de la
salud, además del compromiso por favorecer la accesibilidad y la
transparencia.
Elementos 1. La Unidad cuenta con una página web dirigida a la Ciudadanía y/o a los
evaluables: Profesionales.
2. La página web de la Unidad está Certificada por un Organismo ajeno e
independiente de ésta.
3. La página web cumple con los criterios de Accesibilidad y Usabilidad,
Confidencialidad y Privacidad, Transparencia, Política Editorial, Actuali-
zación de la Información y Atribución de Contenidos.
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79. IV. Procesos de Soporte
10. Mejora Continua
10. Mejora Continua
Intención del criterio
Demostrar que las actividades asistenciales y organizativas de los diferentes procesos y servicios
de la Unidad se evalúan y se mejoran continuamente garantizando tanto la comunicación efectiva
hacia los profesionales como la seguridad del paciente.
Estándar La Unidad de Gestión Clínica incorpora recomendaciones de buena
ES 5 10.01_00 práctica en el diseño e implantación de sus procedimientos.
Propósito: Garantizar que todos los procedimientos desarrollados en
la Unidad, de ámbito asistencial clínico y no clínico, se sustentan
en la mejor evidencia disponible (grado de recomendación o nivel de
evidencia, normativa, etc.) y en las competencias necesarias para su
implantación.
Elementos 1. La Unidad tiene identificados sus procedimientos, asistenciales y no
evaluables: asistenciales.
2. Existe una estrategia para incorporar en los procedimientos de la Unidad
la mejor evidencia disponible.
3. Existen responsables de la actualización de los procedimientos
asistenciales y no asistenciales.
Estándar La Unidad de Gestión Clínica tiene establecida una metodología
ES 5 10.02_00 de mejora continua que le permite optimizar los resultados de sus
procesos.
Propósito: La Unidad de Gestión Clínica identifica los procesos
relacionados con su Cartera de Servicios que, no habiendo sido
definidos por el Sistema Sanitario, tienen mayor impacto en su
actividad (uso adecuado del medicamento, procedimientos de
riesgo, uso eficiente de recursos, etc.) y establece un sistema de
monitorización y acciones de mejora que le permiten optimizar sus
resultados.
79

80. IV. Procesos de Soporte
10. Mejora Continua
Elementos 1. La Unidad tiene identificados, en función de su Cartera de Servicios,
evaluables: aquellos procesos de mayor impacto en su actividad.
2. Para los procesos seleccionados, se establece un sistema de
monitorización de resultados.
3. La Unidad implanta medidas correctoras en aquellos procesos que no
obtienen los resultados esperados.
4. Se evalúan las medidas implantadas.
Estándar La Unidad de Gestión Clínica utiliza y actualiza protocolos, procesos,
ES 5 10.03_01 vías, guías de práctica clínica y planes de cuidados estandarizados
consensuados.
Propósito: Existe y se aplica un procedimiento de revisión y
actualización de las recomendaciones implantadas en la Unidad
(guías, protocolos, planes de cuidados, trayectorias clínicas, etc.),
basadas en la mejor evidencia disponible.
Elementos 1. La Unidad tiene consensuados los protocolos, procesos, vías, guías de
evaluables: práctica clínica y planes de cuidados a utilizar.
2. Existe una estrategia para incorporar a la práctica clínica las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible.
3. Existen responsables de la actualización de las recomendaciones
adoptadas en función de la evidencia científica disponible.
Estándar La Unidad de Gestión Clínica evalúa su nivel de adherencia a las
ES 5 10.04_00 recomendaciones sobre la práctica clínica implantadas.
Propósito: Existe y se aplica un procedimiento de revisión del nivel
de uso y cumplimiento de las recomendaciones implantadas en la
Unidad (guías de práctica clínica, protocolos, planes de cuidados,
trayectorias clínicas, etc.), por parte de sus profesionales. Dicho
procedimiento debe incluir al menos la priorización y periodicidad de
las revisiones, definición de indicadores y método de evaluación.
80

81. IV. Procesos de Soporte
10. Mejora Continua
Elementos 1. Se dispone de un procedimiento para evaluar la adherencia de los
evaluables: profesionales a las recomendaciones sobre práctica clínica implantadas
en la Unidad.
2. Se han definido indicadores que midan el grado de adherencia de los
profesionales a las recomendaciones sobre práctica clínica implantadas
en la Unidad.
3. Se dispone de resultados de la adherencia de los profesionales a las
recomendaciones implantadas en la Unidad y se identifican áreas de
mejora.
Estándar La Unidad de Gestión Clínica evalúa el nivel de adherencia a las
ES 5 10.05_01 recomendaciones sobre el uso de la alta tecnología disponible.
Propósito: Existe y se aplica un procedimiento de revisión del cumpli-
miento de las recomendaciones que sobre el uso adecuado de la alta
tecnología se han implantado en la Unidad, por parte de sus profe-
sionales. Dicho procedimiento debe incluir al menos la priorización y
periodicidad de las revisiones, definición de indicadores y método de
evaluación.
Elementos 1. La Unidad tiene definidos los criterios de uso de la alta tecnología
evaluables: disponible en función de la evidencia científica disponible.
2. Se dispone de un procedimiento para evaluar la adherencia de los
profesionales a las recomendaciones implantadas en la Unidad sobre el
uso de la alta tecnología.
3. Se han definido indicadores que midan el grado de adherencia de los
profesionales a las recomendaciones implantadas sobre el uso de la alta
tecnología en la Unidad.
4. Se dispone de resultados de la adherencia de los profesionales a las
recomendaciones implantadas sobre el uso de la alta tecnología en la
Unidad y se identifican áreas de mejora.
Estándar En la Unidad de Gestión Clínica se identifican los riesgos para la
ES 5 10.06_01 seguridad del paciente.
Propósito: La Unidad identifica y analiza los riesgos relacionados con
acontecimientos adversos reales o potenciales.
81

82. IV. Procesos de Soporte
10. Mejora Continua
Elementos 1. La Unidad dispone de una metodología contrastada (matriz de riesgos,
evaluables: AMFE, mapas de riesgos, etc.) de gestión de riesgos que le permite
conocerlos, priorizarlos y establecer medidas preventivas.
2. Los profesionales de la Unidad se implican en la identificación de riesgos.
Estándar La Unidad de Gestión Clínica incorpora buenas prácticas para
ES 5 10.07_00 prevenir incidentes de seguridad.
Propósito: Garantizar la implantación de aquellas prácticas seguras
recomendadas por la Estrategia para la Seguridad, Comité Director
para la Seguridad, Observatorio para la Seguridad del Paciente u otras
agencias de reconocido prestigio, que sean aplicables en el ámbito de
actuación de la Unidad.
Elementos 1. La Unidad, según su ámbito de actuación, ha identificado prácticas
evaluables: seguras en relación a la seguridad del paciente (Ej.: prevención de la
infección asociada a la atención sanitaria, prácticas seguras en cirugía y
anestesia, prácticas seguras relacionadas con cuidados de enfermería,
prácticas seguras relacionadas con mejoras en la comunicación).
2. La Unidad sigue una metodología para la implantación de las prácticas
seguras identificadas: formación a los profesionales, operativa para la
implantación y evaluación periódica.
Estándar La Unidad de Gestión Clínica tiene establecido un procedimiento
ES 5 10.08_01 seguro de identificación de las personas para aplicarlo antes de
la realización de procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos de
riesgo potencial, o antes de la administración de medicamentos y
hemoderivados.
Propósito: Disponer de mecanismos de verificación precisos e
inequívocos que disminuyan la posibilidad de errores en la prestación
de la asistencia.
82

83. IV. Procesos de Soporte
10. Mejora Continua
Elementos 1. La Unidad ha definido un plan de acción en relación con la identificación
evaluables: de las personas que contempla la verificación verbal de dicha identidad y
el uso de la pulsera identificativa (análisis de circuitos, responsabilidades
de los profesionales, etc.).
2. Los profesionales evalúan periódicamente los indicadores de control en
relación con la identificación de personas e implantan áreas de mejora.
Estándar La Unidad de Gestión Clínica notifica los riesgos y acontecimientos
ES 5 10.09_01 adversos.
Propósito: La Unidad tiene establecido y aplica un procedimiento
para la notificación de riesgos y acontecimientos adversos en el que
se define qué, cómo, cuándo y dónde notificar.
Elementos 1. La Unidad utiliza un sistema de notificación de riesgos y acontecimientos
evaluables: adversos (Ej. infecciones asociadas a la atención sanitaria, errores de
medicación, cirugía en localizaciones incorrectas, caídas de pacientes,
etc.), que permite contabilizarlos y analizarlos.
2. La Unidad implica a los profesionales en la notificación de riesgos y
eventos adversos.
Estándar La Unidad de Gestión Clínica analiza los acontecimientos adversos
ES 5 10.10_01 y pone en marcha las actuaciones oportunas para prevenir su nueva
aparición.
Propósito: La información sobre acontecimientos adversos debe servir
para emprender actuaciones dirigidas a impedir su futura aparición.
Mediante su análisis, la Unidad establece estrategias orientadas al
rediseño de sus procesos y procedimientos, que eviten o impidan en el
futuro su recurrencia, monitorizando la efectividad de estas medidas
a lo largo del tiempo.
Elementos 1. La Unidad dispone de un procedimiento para el análisis de los
evaluables: acontecimientos adversos comunicados, y contempla: responsabilidades,
análisis, definición de acciones correctoras, seguimiento de la
implantación de las mismas, etc.
2. Se implantan las medidas oportunas para evitar que los acontecimientos
adversos vuelvan a ocurrir.
3. Se evalúa la efectividad de las medidas implantadas.
83

84. IV. Procesos de Soporte
10. Mejora Continua
Estándar La Unidad de Gestión Clínica fomenta el uso responsable y seguro
ES 5 10.11_01 del medicamento y productos sanitarios por los profesionales.
Propósito: Establecer medidas y desarrollar actuaciones para
conseguir una utilización más adecuada, eficiente y segura de los
medicamentos y productos sanitarios.
Elementos 1. La Unidad implanta buenas prácticas en relación al uso seguro del
evaluables: medicamento (conciliación de la medicación en el ingreso, alta y transición
dentro del hospital; manejo de la medicación de alto riesgo; uso de los
sistemas de prescripción electrónica disponibles en el centro; criterios
de seguridad en la prescripción escrita; preparación, administración y
registro de la medicación administrada; prácticas seguras en el manejo
de bombas de infusión; programas de formación en planes de acogida
de personal nuevo; medicamentos con nombre y/o apariencia similar).
2. Se dispone de una Hoja única de tratamiento de la persona.
3. La Unidad cumple con los objetivos pactados en su Acuerdo de Gestión
en relación al consumo de medicamentos y prestación farmacéutica.
Estándar La Unidad de Gestión Clínica dispone de información sobre
ES 5 10.12_01 adecuación de la prescripción en grupos de pacientes de riesgo,
incorporando las recomendaciones a su práctica clínica.
Propósito: Para facilitar un uso seguro de los medicamentos, la
Unidad debe incorporar a su práctica clínica recomendaciones
basadas en estudios de idoneidad de la prescripción en aquellos
grupos de pacientes que le sean específicos, tales como pacientes
crónicos, polimedicados, etc.
Elementos 1. La Unidad dispone de recomendaciones basadas en estudios de
evaluables: idoneidad de la prescripción para grupos de pacientes específicos.
2. La Unidad realiza una revisión estructurada de la medicación de pacientes
polimedicados según una metodología definida.
3. La Unidad dispone de informes periódicos de las actuaciones llevadas a
cabo en función de las revisiones realizadas en pacientes polimedicados
(modificaciones de tratamientos, control de riesgos de interacciones,
revisiones de botiquines).
4. La Unidad define indicadores para evaluar la adherencia de los
profesionales a tales recomendaciones y se establecen objetivos.
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85. V. Resultados
11. Resultados de la Unidad de Gestión Clínica

86. V. Resultados
11. Resultados de la Unidad de Gestión Clínica
Intención del criterio
Los resultados en una Unidad de Gestión Clínica excelente son todos aquellos logros que
presentan tendencias positivas, resisten la comparación con otras Unidades similares, son
consecuencia de su sistema de calidad y gestión eficiente de sus procesos y están enfocados a
los resultados en salud, teniendo en cuenta la accesibilidad, satisfacción de las personas y el
conocimiento de los profesionales.
Estándar Se ha definido e implantado un Cuadro de Mando para la
ES 5 11.01_00 monitorización de los indicadores de calidad y seguridad de la
Unidad.
Propósito: Disponer de un sistema de seguimiento de resultados
basado en indicadores que permita establecer objetivos, identificar
desviaciones y corregir sus causas.
Elementos 1. La Unidad dispone de un Cuadro de Mando o similar para el seguimiento
evaluables: de sus indicadores de calidad y seguridad.
2. Existe una evaluación periódica de los resultados de los indicadores de
calidad y seguridad, identificándose áreas de mejora.
3. Se mejoran los resultados de los indicadores de calidad y seguridad tras
la implantación de áreas de mejora identificadas.
Estándar Los objetivos de calidad y seguridad definidos por la Unidad de
ES 5 11.02_00 Gestión Clínica se cumplen y mejoran.
Propósito: La Unidad, mediante el programa de monitorización,
ha de controlar que se alcanzan o se mantienen todos los objetivos
propuestos en cuanto a los indicadores establecidos. Imprescindible
Elementos 1. La Unidad cumple todos los objetivos propuestos en sus indicadores de
evaluables: calidad y seguridad.
2. La Unidad mejora sus resultados a lo largo del tiempo.
86

87. V. Resultados
11. Resultados de la Unidad de Gestión Clínica
Estándar La Unidad de Gestión Clínica facilita y promueve la utilización de
ES 5 11.03_01 las Herramientas de Evaluación y Análisis de la Satisfacción de
los Usuarios y se incorporan mejoras a partir de los resultados
obtenidos.
Propósito: Se dispone de herramientas que permiten una evaluación
continuada de la satisfacción de los usuarios y se utilizan como
elemento de mejora continua.
Elementos 1. Se dispone de mecanismos para promover el uso de herramientas de
evaluables: evaluación de la satisfacción de las personas.
2. Se tiene sistematizado el análisis periódico por parte de la Unidad de
los resultados de satisfacción obtenidos (encuestas de satisfacción y
reclamaciones).
3. En la Unidad se identifican los aspectos que proporcionan menor
satisfacción a los usuarios y se implantan mejoras orientadas a
aumentarla.
4. Se mejoran los resultados de satisfacción tras la implantación de las
mejoras.
Estándar Se cumplen los tiempos de respuesta de los procesos de la Unidad
ES 5 11.04_01 de Gestión Clínica de acuerdo a la Cartera de Servicios.
Propósito: Las actividades de la Unidad se han de efectuar en un tiempo
adecuado a las necesidades de las personas y a las características de
los procesos.
Elementos 1. La Unidad tiene identificados los principales tiempos de respuesta para
evaluables: las actividades incluidas en su oferta de servicios sanitarios.
2. Se cumplen los tiempos de respuesta definidos por la Unidad para los
servicios sanitarios ofertados.
87

88. V. Resultados
11. Resultados de la Unidad de Gestión Clínica
Estándar La Unidad de Gestión Clínica evalúa y optimiza los tiempos de
ES 5 11.05_01 respuesta.
Propósito: Se realiza un seguimiento continuado de los principales
tiempos de respuesta, se identifican mejoras y se evalúa su impacto.
Elementos 1. Se monitorizan los tiempos de respuesta asistencial definidos por la
evaluables: Unidad para los servicios sanitarios ofertados.
2. Se identifican e implantan mejoras en los tiempos de respuesta.
3. Se evalúan las mejoras implantadas.
Estándar Los indicadores de los procesos asistenciales implantados en la
ES 5 11.06_01 Unidad de Gestión Clínica se cumplen y mejoran.
Propósito: Los resultados de los procesos asistenciales implantados
se encuentran dentro de los márgenes preestablecidos y se ponen en
marcha actuaciones que mejoren la gestión de los mismos.
Elementos 1. Se cumplen los indicadores de los procesos asistenciales implantados
evaluables: en la Unidad.
2. Se incorporan mejoras para optimizar los resultados.
Estándar La Unidad de Gestión Clínica ha de poder detectar y controlar
ES 5 11.07_01 las desviaciones presupuestarias que se produzcan con el fin de
corregirlas.
Propósito: Se realiza un seguimiento y control periódico del grado de
cumplimiento del presupuesto aprobado para la Unidad.
Elementos 1. Se monitoriza periódicamente el presupuesto de la Unidad.
evaluables: 2. En caso de desviación del presupuesto asignado, se establecen acciones
correctivas.
88

89. V. Resultados
11. Resultados de la Unidad de Gestión Clínica
Estándar Se dispone de un sistema de control de gestión de la actividad
ES 5 11.08_00 que permite conocer el coste directo por Sección Clínica o Área de
Actividad.
Propósito: La Unidad de Gestión Clínica debe disponer de un sistema
de control que les permita conocer el coste directo de sus servicios.
Elementos 1. La Unidad conoce el coste directo de sus servicios.
evaluables: 2. Se realiza una monitorización periódica del coste directo de sus servicios.
Estándar Se hacen públicos indicadores de resultados de la Unidad de Gestión
ES 5 11.09_01 Clínica.
Propósito: Proporcionar a la persona información que le permita
elegir con conocimiento y ejercer sus derechos relacionados con la
prestación de los servicios sanitarios.
Elementos 1. La Unidad publica sus resultados usando canales de comunicación
evaluables: accesibles a las personas.
2. La información proporcionada sobre los resultados de la Unidad debe
ser suficiente para permitir a las personas elegir según sus expectativas
y necesidades.
Estándar Los resultados se comparan con los de otras Unidades de Gestión
ES 5 11.10_01 Clínica y con los que se consideran mejores del sector.
Propósito: La Unidad para tomar las decisiones más correctas de
mejora debe realizar un análisis que incluya la comparación de
resultados con los de otras organizaciones o procesos, y con los que
se considera mejor del sector, con el fin de identificar e implantar las
mejores prácticas.
Elementos 1. La Unidad identifica los resultados a mejorar.
evaluables: 2. La Unidad compara los resultados identificados con los de otras Unidades
u Organizaciones consideradas las mejores del sector.
3. La Unidad implanta las mejores prácticas identificadas tras la actividad
comparativa.
89

90. V. Resultados
11. Resultados de la Unidad de Gestión Clínica
Estándar La Unidad de Gestión Clínica asegura que la Formación Continuada
ES 5 11.11_00 realizada por sus profesionales está acreditada.
Propósito: Garantizar la calidad de las actividades de formación
realizadas por los profesionales de la Unidad.
Elementos 1. Las actividades de formación continuada realizadas por los profesionales
evaluables: de la Unidad están acreditadas.
Estándar La Unidad de Gestión Clínica acredita el nivel de competencia de
ES 5 11.12_00 sus profesionales.
Propósito: Garantizar la calidad de las actividades de formación
realizadas por los profesionales de la Unidad.
Imprescindible
Elementos 1. Al menos el 15% de los profesionales sanitarios de la Unidad tienen
evaluables: vigente la acreditación del nivel de sus competencias profesionales.
2. Este porcentaje se incrementa en un 5% anualmente hasta alcanzar el
40%.
90

91. 5 Anexo I: Laboratorios Clínicos

92. 5 Anexo I: Laboratorios Clínicos
Introducción
La Certificación llevada a cabo por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía debe ser una
herramienta para favorecer e impulsar procesos de evaluación y mejora dentro del Sistema
Sanitario de Andalucía, ayudando a profesionales a analizar los distintos procesos, servicios,
centros o áreas sanitarias con el objeto de identificar aquellos elementos susceptibles de ser
mejorados.
Como respuesta a las necesidades planteadas por algunas unidades y para avanzar en la
adaptación de los modelos de certificación a las nuevas realidades del Sistema Sanitario de
Andalucía, en este Anexo I se han identificado una serie de estándares relacionados con los
Laboratorios Clínicos, que pretenden facilitar a las Unidades orientaciones para avanzar en el
camino de la mejora continua hacia la excelencia.
Ámbito de Aplicación
Este anexo es de aplicación en aquellas Unidades de Gestión Clínica que incluyan en su cartera
de servicios un área de Laboratorio Clínico.
Estándares
En aquellas Unidades de Gestión Clínica que incluyan un Laboratorio dentro de su cartera de
servicios, será de aplicación este Anexo, por lo que la distribución de estándares en estos casos
será la del Manual de Unidades de Gestión Clínica más los estándares incluidos en este Anexo.
Una vez realizada la evaluación sobre la totalidad de estándares y en función del cumplimiento
de éstos, se mantienen los mismos resultados que los incluidos en este Manual de Unidades
de Gestión Clínica (Avanzada, Óptima, Excelente), aplicando los mismos porcentajes de
cumplimiento de estándares.
92

93. 5 Anexo I: Laboratorios Clínicos
TIPO DE ESTÁNDAR DEFINICIÓN Nº %
GRUPO I Estándares que contemplan los derechos
consolidados de los ciudadanos, los aspectos ligados
a la Seguridad de ciudadanos y profesionales, los
Principios Éticos que se deben contemplar en todas
44 29,53 %
las actuaciones de la Unidad de Gestión Clínica y
aquellos elementos prioritarios para el SSPA.
Estándares Obligatorios 56 37,58 %
Total Grupo I 100 67,11 %
Estándares que determinan elementos asociados
GRUPO II al mayor desarrollo de la Organización (Sistemas
de Información, Nuevas Tecnologías, Rediseño de
23 15,44 %
Espacios Organizativos).
Estándares Imprescindibles
6 4,03 %
(para optar a Nivel Óptimo)
Total Grupo II 29 19,47 %
GRUPO III Abarca aquellos estándares que demuestran que
la Unidad de Gestión Clínica genera innovación y
desarrollo orientado a la sociedad en general. 20 13,42 %
TOTAL 149 100 %
93

94. 5 Anexo I: Laboratorios Clínicos
I. La persona, centro del Sistema Sanitario
1. La persona como sujeto activo
Intención del criterio
Las necesidades, demandas, expectativas y satisfacción de los ciudadanos se convierten en
objetivos fundamentales de los Laboratorios Clínicos, dado que el ciudadano es el centro del
Sistema Sanitario. La calidad percibida por el ciudadano va a depender de que queden satisfechas
sus necesidades y expectativas. Para lograrlo, no sólo es necesario tener claro qué servicios
precisan los pacientes, sino también transmitirles cómo utilizarlos eficazmente, favoreciendo su
participación en las decisiones relativas a su asistencia.
Estándar Se facilita al ciudadano información actualizada sobre tiempos de
ES 5 01.12_00 espera, en relación con las pruebas realizadas en el Laboratorio
Clínico.
Propósito: Proporcionar a los ciudadanos información sobre tiempos
de respuesta de las pruebas realizadas.
Elementos 1. Se dispone de una Cartera de Servicios que incluye información sobre los
evaluables: tiempos de respuesta del Laboratorio Clínico.
2. Se han establecido los canales de comunicación para la publicación de
los tiempos de respuesta a profesionales y pacientes.
Estándar El Laboratorio Clínico garantiza la identificación de los profesionales
ES 5 01.13_00 sanitarios responsables de la obtención de los especímenes.
Propósito: Garantizar que el ciudadano identifica al profesional
sanitario responsable de la toma de especimenes.
Elementos 1. El ciudadano puede identificar a los profesionales responsables de la
evaluables: obtención de especímenes.
2. El Laboratorio Clínico asegura la identificación del profesional responsable
de la obtención de los especímenes, garantizando la trazabilidad del
proceso.
94

95. 5 Anexo I: Laboratorios Clínicos
Estándar El Laboratorio Clínico ha establecido criterios para la incorporación
ES 5 01.14_00 de la segunda opinión diagnóstica y ha elaborado un procedimiento
para la gestión de este derecho.
Propósito: El Laboratorio habilita los mecanismos necesarios
para garantizar el derecho de la segunda opinión diagnóstica a los
pacientes.
Elementos 1. Se dispone de un Procedimiento documentado para la gestión de la
evaluables: “Segunda Opinión Diagnóstica”.
2. Se dispone de un canal estable de difusión a las personas de dicho
derecho.
3. Se facilita el acceso al derecho de segunda opinión.
95

96. 5 Anexo I: Laboratorios Clínicos
2. Accesibilidad y Continuidad en la asistencia
Intención del criterio
Es una visión compartida del trabajo a lo largo del proceso, en el que intervienen múltiples
profesionales en diferentes centros de trabajo, actuando en tiempos distintos, por lo que los
canales de comunicación entre los diferentes Centros, Servicios y Unidades implicadas (Centros
periféricos, puntos de toma de muestra en el Hospital y en el Laboratorio Clínico) perseguirán
un objetivo común: la continuidad de la asistencia al ciudadano.
Estándar La Unidad de Gestión Clínica dispone de un Plan de Comunicación
ES 5 02.10_00 en el que se habilitan los mecanismos necesarios para garantizar la
resolución de todas las actuaciones relacionadas con el episodio.
Propósito: Están implantados los procedimientos que garantizan
la comunicación efectiva entre los profesionales y facilitan así la
resolución del episodio.
Elementos 1. Se dispone de un Plan de Comunicación Interniveles.
evaluables: 2. Existe un registro de las comunicaciones realizadas.
96

97. 5 Anexo I: Laboratorios Clínicos
3. Información clínica
Intención del criterio
Existe un compromiso por parte del Laboratorio Clínico en la gestión eficiente e integradora
de fuentes y recursos de información clínica. Los estándares contemplados en este criterio
intentan evaluar cómo se da respuesta a las necesidades de información clínica que acompaña
al proceso de soporte, asegurando la calidad cientificotécnica, la satisfacción de los ciudadanos
y de los profesionales, con la mayor eficacia y eficiencia, y favoreciendo la descentralización
y coordinación de los flujos de la información clínica. De igual manera, se incorporan nuevas
perspectivas de cara a garantizar de forma inequívoca la identificación de los ciudadanos,
asegurar la confidencialidad y custodia de la información clínica y personal de los mismos.
Estándar El Laboratorio Clínico promueve y define acciones para garantizar la
ES 5 03.08_00 identificación inequívoca de un ciudadano.
Propósito: El Laboratorio Clínico y define acciones para garantizar de
forma inequívoca la identificación de los ciudadanos.
Elementos 1. Se dispone de procedimientos para garantizar de forma inequívoca la
evaluables: identificación de un paciente.
2. El Laboratorio Clínico difunde las normas básicas de identificación de
las muestras.
3. El profesional responsable aplica el procedimiento a seguir para la
identificación inequívoca de un paciente.
4. El Laboratorio Clínico realiza revisiones periódicas de los registros de
pacientes en el Sistema de Información del Laboratorio para evitar
duplicidades y dispone de resultados de dichas revisiones.
Estándar El Laboratorio Clínico garantiza la correspondencia biunívoca entre el
ES 5 03.09_00 formulario de solicitud y los especímenes.
Propósito: Se garantiza la correspondencia entre el formulario de
solicitud y los especímenes recibidos.
Elementos 1. Se dispone y aplica un procedimiento para garantizar la correspondencia
evaluables: entre el formulario de solicitud y los especimenes recibidos en el
Laboratorio.
97

98. 5 Anexo I: Laboratorios Clínicos
Estándar Se aplica un reglamento del uso del Sistema de Información del Laboratorio
ES 5 03.10_00 en el que se describe la gestión de la información referente a un espécimen
desde que entra en el Laboratorio hasta que es emitido el informe.
Propósito: Se garantiza la gestión de toda la información referente a
un espécimen desde que llega al Laboratorio hasta que el informe se
envía o comunica al profesional sanitario.
Elementos 1. Se dispone y aplica un procedimiento de registro de solicitudes en el SIL,
evaluables: criterios de aceptación y/o rechazo de las mismas, actuación ante una
solicitud oral de ampliación de estudios y edición del informe.
Estándar El Laboratorio Clínico dispone de un control de ediciones de los informes
ES 5 03.11_00 normalizados y copias.
Propósito: Controlar y evitar la pérdida y redundancia de la información
clínica (tanto en formato papel como electrónico) y con ello garantizar
en todo momento la confidencialidad de los datos y el acceso a toda
la información clínica del ciudadano.
Elementos 1. Se realizan evaluaciones periódicas sobre el acceso de los usuarios
evaluables: clínicos a la información contenida en el SIL.
2. Los resultados del Porcentaje de copias/duplicados de informes (NBC
del Proceso de Soporte) se evalúan y mejoran.
3. Se identifican las modificaciones realizadas sobre informes ya emitidos
en el informe final.
Estándar El Laboratorio Clínico dispone de criterios para el registro, archivo y
ES 5 03.12_00 utilización de muestras biológicas.
Propósito: El Laboratorio Clínico garantiza la custodia, conservación y
utilización de las muestras biológicas aplicando la normativa vigente.
Elementos 1. Se aplica un procedimiento en el que se especifica la política del
evaluables: Laboratorio para el almacenamiento y utilización de las muestras
biológicas.
98

99. 5 Anexo I: Laboratorios Clínicos
II. Organización de la actividad centrada en la persona
4. Gestión de Procesos Asistenciales Integrados
Intención del criterio
Actuación del Laboratorio Clínico en la implantación, desarrollo y seguimiento de los Procesos
Asistenciales conforme a criterios definidos, así como la adaptación al entorno asistencial,
priorizándose la implantación del “Proceso de Soporte Laboratorios Clínicos”.
Se establece un enfoque de calidad centrado en el elemento básico del Sistema Sanitario: el
proceso asistencial, integral y único, entendido desde la perspectiva del ciudadano.
Los Procesos Asistenciales incorporan una visión multidimensional que contempla elementos
de continuidad de la atención, satisfacción del ciudadano, evidencia científica de las decisiones
clínicas disponibles. En esta línea, el “Proceso de Soporte Laboratorios Clínicos” garantiza que
todas las tareas se realizan de la mejor manera y de la forma más coordinada posible, teniendo
en cuenta las expectativas de los ciudadanos y de los profesionales que participan en él.
Estándar Cada una de las fases del Proceso de Soporte Laboratorios Clínicos
ES 5 04.08_00 está descrita y documentada.
Propósito: Con el objeto de evitar la variabilidad de la práctica, se
ha de documentar el procedimiento para la gestión del proceso una
vez se ha adaptado al entorno específico de la organización. Esta
documentación debe ser difundida y estar disponible para todos los
profesionales.
Elementos 1. Se ha realizado una adaptación del Proceso de Soporte Laboratorios
evaluables: Clínicos al entorno específico de su organización.
2. Las actividades incluidas en el Proceso de Soporte del Laboratorio están
descritas y documentadas y son conocidas por los profesionales.
99

100. 5 Anexo I: Laboratorios Clínicos
Estándar En la implantación del Proceso de Soporte Laboratorios Clínicos se
ES 5 04.09_00 incorporan y evalúan indicadores de calidad.
Propósito: Establecer por parte del Laboratorio los indicadores de
calidad y los objetivos a partir de los cuales iniciará el proceso de
mejora continua.
Elementos 1. Están definidos los sistemas de seguimiento y evaluación para el Proceso
evaluables: de Soporte Laboratorios Clínicos.
2. Existe una evaluación periódica de los indicadores del Proceso de Soporte
Laboratorios Clínicos y se desarrollan las áreas de mejora identificadas.
3. Los profesionales conocen los resultados obtenidos en los indicadores de
calidad del Proceso de Soporte Laboratorios Clínicos.
Estándar El Laboratorio dispone de una Cartera de Servicios adaptada a las
ES 5 04.10_00 necesidades de su entorno y capaz de dar respuesta a los avances
tecnológicos.
Propósito: El Laboratorio debe ser capaz de ofertar servicios de acuerdo
a las necesidades de su entorno asistencial (Centro Hospitalario, Área
de Salud, etc.) y adaptada a los avances tecnológicos.
Elementos 1. Se dispone de un análisis de las necesidades, en cuanto a prestación de
evaluables: servicios por el Laboratorio Clínico, detectadas por el Centro Hospitalario
y el Área de Salud del que es referencia el mismo.
2. Se dispone de una relación de prestaciones incorporadas a la Cartera de
Servicio en función de las necesidades detectadas.
100

101. 5 Anexo I: Laboratorios Clínicos
5. Promoción de la Salud en la Comunidad
Intención del criterio
Se analiza la medida en que el Laboratorio Clínico mantiene un programa tendente a eliminar,
minimizar o controlar los residuos y materiales peligrosos, así como la sensibilización y formación
de los profesionales y de la población de referencia conforme a la normativa medioambiental
vigente.
Estándar
Existen procedimientos específicos para la gestión de los residuos.
ES 5 05.08_00
Propósito: Se toman las medidas necesarias estableciendo
procedimientos para la gestión de residuos que aseguren el control
de los mismos minimizando la producción y siendo conocidos por los
profesionales.
Elementos 1. El Laboratorio Clínico dispone de un procedimiento documentado de
evaluables: gestión de residuos.
2. Los profesionales conocen y aplican dicho procedimiento.
101

102. 5 Anexo I: Laboratorios Clínicos
6. Dirección de la Unidad de Gestión Clínica
Intención del criterio
Actividades desarrolladas por los responsables del Laboratorio Clínico encaminadas a facilitar
y potenciar el trabajo de los profesionales con objeto de cumplir los objetivos y mejorar los
resultados.
Se pretende comprobar cómo los responsables, con sus comportamientos y sus decisiones
se implican directamente, estimulando la gestión de la calidad en sus respectivas áreas de
influencia, desarrollando y facilitando la consecución de los objetivos acordes con la misión,
visión y valores definidos por el Laboratorio Clínico, estableciendo su sistema de gestión de la
calidad así como la definición de la reglamentación interna, donde cada parte implicada en el
Laboratorio, conozca sus responsabilidades y funciones, determinado y caracterizando todos los
aspectos de su funcionamiento.
Estándar Se ha definido un Manual de Calidad priorizando los objetivos de
ES 5 06.11_00 acuerdo a un análisis previo sobre la actividad y expectativas de los
ciudadanos y profesionales sanitarios.
Propósito: La gestión de Laboratorio ha de estar basada en una
planificación a medio y largo plazo, cimentada en un análisis previo
de situación, objetivos a alcanzar, etc. Todo este trabajo, al que deben
incorporarse profesionales sanitarios y ciudadanos, ha de quedar
plasmado en un documento que sirva de guía a la organización.
Elementos 1. Se dispone de un Manual de Calidad actualizado donde se especifican
evaluables: la misión y visión del Laboratorio Clínico respecto a la calidad así como
la política de la calidad y los objetivos que apuntan al cumplimiento de
dicha política.
102

103. 5 Anexo I: Laboratorios Clínicos
Estándar
El Manual de Calidad es un documento divulgado y conocido.
ES 5 06.12_00
Propósito: Los directivos deben asegurarse que el Plan de Calidad
es conocido por todos los profesionales de la organización. Para ello,
deben diseñar diferentes canales de comunicación que garanticen
que la información fluya en ambos sentidos, de los directivos hacia
los profesionales y de éstos hacía los directivos.
Elementos 1. Los profesionales del Laboratorio Clínico conocen el contenido del
evaluables: Manual de Calidad.
Estándar
Se ha designado la figura del Coordinador de Calidad del Laboratorio.
ES 5 06.13_00
Propósito: Debe existir en el Laboratorio una persona responsable de
supervisar los requisitos del Manual de Calidad establecido.
Elementos 1. Se ha designado una persona responsable de supervisar los requisitos
evaluables: del Manual de Calidad establecido.
2. Los profesionales del Laboratorio conocen dicha figura.
103

104. 5 Anexo I: Laboratorios Clínicos
III. Los Profesionales
7. Los Profesionales de la Unidad de Gestión Clínica
Intención del criterio
Los Laboratorios Clínicos deben dotarse de profesionales adecuados mediante una correcta
plantificación, orientación e integración para la prestación de un servicio acorde a las necesidades
de los ciudadanos.
Estándar La Unidad de Gestión Clínica dispone de un Plan de Acogida de
ES 5 07.14_00 profesionales documentado y lo aplica.
Propósito: Asegurar que los profesionales que se incorporan a su
puesto de trabajo, conocen toda la información necesaria para poder
desempeñar su trabajo de acuerdo a los objetivos y líneas estratégicas
vigentes en el Laboratorio, sintiéndose parte del mismo.
Elementos 1. Se dispone de un Plan de Acogida para los profesionales que les permita
evaluables: conocer toda la información necesaria para poder desempeñar su trabajo
de acuerdo a los objetivos y líneas estratégicas vigentes en el Laboratorio.
104

105. 5 Anexo I: Laboratorios Clínicos
IV. Procesos de Soporte
8. Estructura, equipamiento y proveedores
Intención del criterio
Se analiza en qué medida está disponible el espacio y equipamiento, garantizando un entorno
seguro y funcional para los usuarios y los profesionales de forma que se puedan alcanzar los
objetivos del Laboratorio Clínico cumpliendo con la legalidad vigente.
El Laboratorio Clínico deberá establecer y mantener un programa de gestión del equipamiento
para promover su utilización de forma racional y segura, conforme a la legislación vigente,
incluidas las acciones tendentes a la adecuación y dotación de recursos en función de su valor
estratégico, sustitución y adaptación al progreso tecnológico.
Los diferentes elementos relativos a la gestión de edificios, equipamiento y proveedores
(plazos legales, control e información sobre el mantenimiento, información sobre la actividad,
capacitación de todo el personal, control de las actuaciones sobre proveedores) deberán alcanzar
determinados niveles de cumplimiento, para obtener una prestación de servicios de calidad.
Estándar Se adoptan las medidas oportunas para facilitar la accesibilidad de
ES 5 08.12_00 los profesionales sanitarios al Laboratorio.
Propósito: Garantizar a los profesionales sanitarios las mejores
condiciones en el acceso al Laboratorio y a sus servicios, dotando y
gestionando para ello de los posibles medios técnicos, informativos,
organizativos, estructurales y humanos.
Elementos 1. Se dispone de medios técnicos, informativos, organizativos, estructurales
evaluables: y humanos para facilitar el acceso de los usuarios profesionales al
Laboratorio Clínico.
2. Se dispone de un manual de preanalítica, claro y conciso, en los puntos
de toma y recogida de especimenes.
3. Los usuarios están satisfechos con la accesibilidad al Laboratorio Clínico.
105

106. 5 Anexo I: Laboratorios Clínicos
Estándar Se garantiza el cumplimiento del plan de mantenimiento preventivo,
ES 5 08.13_00 calibraciones y verificaciones correspondiente a los equipos del
Laboratorio, registrando las actuaciones realizadas y los resultados
obtenidos.
Propósito: Asegurar el mantenimiento de los equipos, disponiendo de
un registro actualizado de las acciones realizadas (revisiones, ajustes,
calibraciones, verificaciones, etc.).
Elementos 1. El laboratorio Clínico dispone de un Plan de Mantenimiento, calibraciones
evaluables: y verificaciones del Equipamiento.
2. os equipos incluidos en el inventario están incluidos en el Plan de
L
Mantenimiento.
3. Se dispone de los registros de las operaciones de mantenimiento,
calibraciones y verificaciones de todos los equipos del Laboratorio clínico.
Estándar Existen responsables de coordinar, mantener y asegurar el
ES 5 08.14_00 funcionamiento del equipamiento del Laboratorio.
Propósito: Disponer en el Laboratorio de responsables de la gestión
del equipamiento para profesionales y entidades, disponiendo de
funciones para el control de los equipos, la gestión de incidencias y
formación, adquisiciones y siendo interlocutor válido con empresas
externas o servicios técnicos.
Elementos 1. Cada equipo del Laboratorio Clínico tiene designado un responsable para
evaluables: su gestión que actúa como interlocutor válido con empresas externas o
servicios técnicos.
Estándar El Laboratorio colabora en un procedimiento para la gestión de las
ES 5 08.15_00 compras y adquisiciones.
Propósito: Se habilitan los mecanismos necesarios para que las
incorporaciones de bienes, productos o servicios se realicen de
acuerdo a criterios generales de eficiencia, consensuados y objetivos.
Elementos 1. El Laboratorio dispone de un procedimiento para la adquisición de
evaluables: bienes y servicios.
106

107. 5 Anexo I: Laboratorios Clínicos
Estándar Se realizan controles de calidad sobre los productos y servicios
ES 5 08.16_00 adquiridos, repercutiendo los resultados en la selección de los
mismos y en la definición de prescripciones técnicas para futuras
contrataciones y/o adquisiciones.
Propósito: Disponer de información sobre el nivel de satisfacción y
cumplimiento de los compromisos de los proveedores (condiciones
contratadas, precios, plazos de entregas, nivel de servicio, etc.) evitando
incidencias que pudieran afectar al normal funcionamiento del Laboratorio
y elevando los niveles de calidad y eficiencia en la gestión de los recursos.
Elementos 1. Se dispone y aplica un procedimiento para el control de calidad de los
evaluables: productos y servicios adquiridos.
2. En las prescripciones de contratación, se han incorporado requisitos
provenientes de resultados de evaluaciones de la calidad del servicio.
Estándar Se dispone de una relación actualizada de proveedores de bienes y
ES 5 08.17_00 servicios.
Propósito: Disponer en todo momento de los productos, servicios,
laboratorios externos y proveedores homologados y conocer el estado
actualizado de disponibilidad, sirviendo como base de información
para usuarios y adquisiciones.
Elementos
1. Se dispone de un listado actualizado de proveedores de bienes y servicios.
evaluables:
Estándar El Laboratorio dispone de un control actualizado de existencias en
ES 5 08.18_00 sus almacenes, y aplica los mecanismos necesarios para su control.
Propósito: Se garantiza en todo momento el control sobre las
existencias como base para evitar las rupturas de existencias y
garantizar la disponibilidad de mercancías para el desarrollo normal
de la actividad, actuando sobre la inmovilización de recursos para
gestionarlos de la forma más eficiente posible.
Elementos 1. 1. El Laboratorio aplica un procedimiento de gestión de almacén que
evaluables: le permite garantizar que se dispone en todo momento del material
necesario para los servicios ofertados, así como conocer las existencias
disponibles (ej. número de lote de reactivos, materiales de control y
calibradores relevantes, fecha de recepción, etc.).
107

108. 5 Anexo I: Laboratorios Clínicos
Estándar Está implantado un procedimiento para el control, transporte,
ES 5 08.19_00 manipulación, conservación y segregación de las muestras y/o
especímenes.
Propósito: El Laboratorio debe conocer y controlar todas las variables
que pueden afectar a la logística de las muestras, desde su extracción
hasta su segregación, asegurando que en todos los puntos del proceso
se dan las mejores condiciones para su conservación, seguimiento,
transporte, almacenamientos temporales y manipulación, controlando
tanto los aspectos humanos como técnicos en dicha gestión.
Elementos 1. Se dispone de un procedimiento para el proceso logístico de las muestras
evaluables: tanto intrahospitalario como con los centros externos (transportes,
manipulación, conservación y eliminación) y los profesionales conocen y
aplican dicho procedimiento.
2. Los circuitos, puntos de almacenamiento y medios se adecuan a los
citados procedimientos.
Estándar El Laboratorio dispone de fichas de datos de seguridad que garanticen
ES 5 08.20_00 las condiciones de seguridad exigidas al uso y almacenamiento de
los productos utilizados que supongan un riesgo.
Propósito: Se aplican procedimientos que exigen la verificación del uso
y condiciones de almacenamiento de los productos cuya utilización
supongan riesgos para las personas, junto con la documentación de
las exigencias legales, las fichas técnicas y de seguridad y el registro
sanitario.
Elementos 1. Se dispone de una relación con las fichas técnicas de seguridad y
evaluables: registros necesarios de los productos utilizados.
2. Las fichas de seguridad están accesibles a los profesionales.
3. En el Laboratorio se cumplen las condiciones de almacenamiento y
conservación de los productos utilizados según las fichas de seguridad
correspondientes.
108

109. 5 Anexo I: Laboratorios Clínicos
Estándar Se garantizan las comunicaciones y los suministros esenciales y
ES 5 08.21_00 prioritarios en situaciones de emergencias.
Propósito: Disponer de los medios y procedimientos de actuación
para mantener la cobertura necesaria en aquellas áreas, servicios
o medios técnicos del Laboratorio que sean considerados como
esenciales para la actividad ante situaciones de emergencias.
Elementos 1. Se dispone de un inventario actualizado y de un programa de
evaluables: mantenimiento preventivo del material de repuesto necesario para
permitir la operatividad de las instalaciones de forma inmediata, donde
se recojan repuestos para las instalaciones, comunicaciones, material
electromédico, sistemas de transporte, etc.
2. Se dispone de un procedimiento de garantía de las comunicaciones y
suministros.
109

110. 5 Anexo I: Laboratorios Clínicos
9. Sistemas y tecnologías de la información
Intención del criterio
Los Laboratorios Clínicos necesitan dar respuesta a las demandas de información de los usuarios,
profesionales y organismos, ayudándose del soporte y de las herramientas enmarcadas en las
tecnologías de la información y comunicación y asegurando la continuidad de los procesos en
todo momento.
Estándar El Laboratorio Clínico promueve acciones para conseguir la
ES 5 09.11_00 trazabilidad del proceso.
Propósito: El Laboratorio interviene y elabora estrategias destinadas
a garantizar que las actuaciones realizadas por los profesionales
implicados en el proceso son trazables.
Elementos 1. El Laboratorio Clínico aplica mecanismos para garantizar la trazabilidad,
evaluables: disponiendo de registros de las actuaciones realizadas por los
profesionales durante todo el proceso, desde la extracción hasta la
entrega del informe incluyendo los registros tanto informáticos como en
papel.
Estándar El Laboratorio Clínico dispone de sistemas de información que
ES 5 09.12_00 garantizan la trazabilidad de las actividades del proceso.
Propósito: Los sistemas de información del Laboratorio Clínico
garantizan que todas las actuaciones realizadas por los profesionales
del Laboratorio implicados en el proceso quedan registradas y son
trazables.
Elementos 1. El Laboratorio Clínico dispone de sistemas de información que posibilitan
evaluables: la trazabilidad del proceso, verificándose las actuaciones de los diferentes
profesionales desde la extracción hasta la entrega y lectura del informe.
2. Se dispone de resultados de auditorías que permitan al Laboratorio
identificar a todos los individuos que hayan introducido o modificado los
datos del paciente, los archivos de control o los programas informáticos
y se establecen actuaciones ante la detección de incidencias.
110

111. 5 Anexo I: Laboratorios Clínicos
10. Mejora Continua
Intención del criterio
Compromiso del Laboratorio Clínico en someter su actividad a un conjunto de reglas o principios
sobre seguridad y calidad, racionalmente enlazados entre sí, que permitan su mejora continua,
a partir del Plan de Calidad de la Consejería de Salud y del Plan Andaluz de Seguridad del
Paciente.
Pretende poner en evidencia que existe una verdadera dinámica de mejora continua, para ello
es necesario demostrar que las actividades asistenciales, de soporte y organizativas de los
procesos, unidades y/o servicios, se planifican, se implantan, se evalúan, se corrigen y se
mejoran continuamente.
El Laboratorio Clínico implementará las actuaciones necesarias para garantizar la fiabilidad de
los estudios realizados (control de calidad en las fases preanalítica, analítica y postanalítica),
obteniendo una prestación sanitaria de calidad.
Estándar Se aplican procedimientos específicos de control de especímenes
ES 5 10.13_00 que no se ajustan a los estándares de calidad previamente definidos
por el Laboratorio Clínico.
Propósito: Garantizar que se llevan a cabo las actuaciones para
la aceptación o rechazo de solicitudes y/o especímenes que no se
adecúen a las características de calidad preanalíticas previamente
establecidas.
Elementos 1. Se dispone de un procedimiento en el que se definen los criterios de
evaluables: revisión (aceptación/rechazo) de los especímenes y las solicitudes.
2. Los profesionales conocen y aplican el procedimiento.
3. Se dispone de los registros de especimenes que no se ajustan a los
estándares de calidad definidos por el Laboratorio y las actuaciones
realizadas por el Laboratorio Clínico.
111

112. 5 Anexo I: Laboratorios Clínicos
Estándar El Laboratorio realiza un programa de control de calidad interno y
ES 5 10.14_00 externo conforme a procedimientos previamente establecidos.
Propósito: Garantizar la fiabilidad de los estudios realizados en el
Laboratorio Clínico.
Elementos 1. Se dispone de un procedimiento que define el control de calidad interno
evaluables: y externo de las pruebas realizadas en el Laboratorio Clínico.
2. El Laboratorio registra y analiza los resultados de control de calidad,
tanto el control interno como el externo.
Estándar El Laboratorio Clínico dispone y utiliza un formulario de solicitud de
ES 5 10.15_00 pruebas consensuado entre los profesionales sanitarios.
Propósito: El Laboratorio Clínico debe diseñar un formulario de
solicitud, consensuado entre los profesionales sanitarios, que
contenga información clara y precisa del episodio, de los especímenes
y de los estudios y pruebas solicitadas.
Elementos 1. El Laboratorio ha consensuado con los usuarios peticionarios el
evaluables: formulario de solicitud.
2. El formulario de solicitud debe contener información suficiente para
identificar al paciente y al solicitante autorizado, así como proporcionar
los datos clínicos pertinentes.
Estándar El Laboratorio Clínico evalúa el grado de cumplimentación de la
ES 5 10.16_00 solicitud y emprende acciones de mejora tras su análisis.
Propósito: La solicitud de pruebas es el documento que garantiza
la comunicación directa entre los profesionales peticionarios y el
Laboratorio Clínico, por lo que los profesionales del Laboratorio
deben intervenir en aquellas situaciones en los que dicho mecanismo
de comunicación sea deficiente.
Elementos 1. Se realizan evaluaciones periódicas sobre la cumplimentación del
evaluables: formulario de solicitud.
2. Se implantan mejoras ante desviaciones en los resultados obtenidos en
dichas evaluaciones.
112

113. 5 Anexo I: Laboratorios Clínicos
Estándar El Informe debe contener los datos relevantes para la toma de
ES 5 10.17_00 decisiones clínicas.
Propósito: El informe de Laboratorio debe contener los resultados de
los estudios realizados a un paciente, los datos identificativos de la
solicitud y del Laboratorio, además de cualquier otro tipo de información
que complemente o facilite la interpretación de los resultados.
Elementos 1. El informe contiene los resultados de los estudios realizados a un
evaluables: paciente, los datos identificativos de la solicitud y los del Laboratorio,
además de cualquier otro tipo de información que complemente o pueda
facilitar la interpretación de los resultados.
Estándar El Laboratorio ha establecido los criterios de validación de los
ES 5 10.18_00 informes derivados de los estudios realizados, así como los criterios
de distribución de los mismos.
Propósito: Garantizar la calidad y fiabilidad de los informes del
Laboratorio Clínico.
Elementos 1. Se dispone de un procedimiento que describe los criterios de validación
evaluables: de resultados (automática y manual) y de distribución de los mismos a
los solicitantes.
2. Los profesionales implicados en la validación y distribución de los
informes conocen dichos procedimientos.
Estándar El Laboratorio ha habilitado los mecanismos necesarios para la
ES 5 10.19_00 comunicación y actuación ante resultados críticos que requieren
acción inmediata.
Propósito: Orientar los sistemas de información al usuario y a sus
necesidades, garantizando un mecanismo rápido de comunicación en
los casos de alteraciones graves en los estudios que conlleven una
actuación inmediata, por parte del personal del Laboratorio, para su
confirmación y comunicación al facultativo solicitante.
Elementos 1. El Laboratorio Clínico ha definido los parámetros considerados como de
evaluables: alarma (críticos) según su cartera de servicios.
2. Se han establecido los procedimientos necesarios para comunicar al
usuario peticionario los resultados de una prueba cuando se encuentran
dentro de los intervalos alarmantes establecidos.
113

114. 5 Anexo I: Laboratorios Clínicos
Estándar Cualquier nueva incorporación de un método de estudio a la Cartera
ES 5 10.20_00 de Servicios o el cambio de un método ya existente por otro, así como
la incorporación de nuevas tecnologías al Laboratorio, se somete a
una evaluación previa a su puesta en servicio.
Propósito: Implantación de un sistema de gestión en la incorporación
de nuevos métodos de estudio, cambio de métodos, así como la
incorporación de nueva tecnología, que asegure un uso eficiente y
eficaz de los recursos.
Elementos 1. El Laboratorio realiza evaluaciones previas a la incorporación de un
evaluables: método de estudio o nueva tecnología a la cartera de servicios. NOTA:
según lo recomendado en el Proceso Soporte de Laboratorios y por las
sociedades científicas.
2. Se dispone de resultados de las valoraciones realizadas.
Estándar El Laboratorio establece un control de los documentos utilizados y
ES 5 10.21_00 revisa periódicamente los contenidos.
Propósito: El Laboratorio debe definir, documentar y mantener un
sistema de gestión de la documentación e información para asegurar
que todos los documentos son elaborados, revisados, aprobados y
distribuidos de forma que están disponibles en su edición en vigor
para todos los profesionales.
Elementos 1. Se encuentran descritas las características específicas que deben reunir
evaluables: los documentos elaborados en el Laboratorio Clínico.
2. Los documentos han sido revisados y aprobados por el personal
responsable.
114

115. 5 Anexo I: Laboratorios Clínicos
Estándar Están establecidas las normas de utilización y envío de muestras a
ES 5 10.22_00 Laboratorios Externos.
Propósito: El Laboratorio define y documenta las directivas y
procedimientos para seleccionar y utilizar servicios externos que
puedan afectar a la calidad de su prestación.
Elementos 1. El Laboratorio ha establecido criterios de selección de Laboratorios
evaluables: externos (evaluación y selección de dichos laboratorios para derivar las
muestras).
2. Se han establecido las normas para la utilización y envío de muestras a
otros laboratorios.
3. Se dispone de un Catálogo de determinaciones analíticas externalizadas
autorizado.
115

116. 5 Anexo I: Laboratorios Clínicos
V. Resultados
11. Resultados del Laboratorio Clínico
Intención del criterio
Los estándares relacionados con los resultados y con el uso eficiente de los recursos asignados,
pretenden poner en evidencia los logros que se están alcanzando en la gestión del Laboratorio
Clínico.
Los Laboratorios Clínicos deben demostrar que monitorizan de manera cotidiana y periódica
sus resultados asistenciales y económicos, que cumplen y mantienen en el tiempo los objetivos
marcados y que los resultados se revisan y comparan, con el fin de incorporar medidas
correctoras.
Estándar El Laboratorio Clínico dispone de un sistema de control de gestión
ES 5 11.13_00 de la actividad que permite conocer el coste directo por Unidades
Peticionarias (Unidades de gestión clínica, Servicios, Centros de
Atención Primaria, etc.).
Propósito: El Laboratorio Clínico dispone de un sistema control que le
permita la asignación de costes de los servicios peticionarios.
Elementos 1. El Laboratorio Clínico conoce el consumo de sus unidades peticionarias.
evaluables: 2. Se realiza una monitorización periódica a nivel de consumos, desagregado
por Unidad Peticionaria (UGC, Servicios, Centros de Atención Primaria,
etc.).
3. El Laboratorio Clínico informa periódicamente de dichos seguimientos a
las Unidades peticionarias.
116

117. 6 Anexo II: Unidades de Hemodiálisis

118. 6 Anexo II: Unidades de Hemodiálisis
Introducción
La Certificación llevada a cabo por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía debe ser una
herramienta para favorecer e impulsar procesos de evaluación y mejora dentro del Sistema
Sanitario de Andalucía, ayudando a profesionales a analizar los distintos procesos, servicios,
centros o áreas sanitarias con el objeto de identificar aquellos elementos susceptibles de ser
mejorados.
Como respuesta a las necesidades planteadas por algunas unidades y para avanzar en la
adaptación de los modelos de certificación a las nuevas realidades del Sistema Sanitario de
Andalucía, en este Anexo II se han identificado una serie de estándares relacionados con las
Unidades de Hemodiálisis, que pretenden facilitar orientaciones para avanzar en el camino de la
mejora continua hacia la excelencia.
Ámbito de Aplicación
Este anexo es de aplicación en aquellas Unidades de Gestión Clínica que incluyan en su cartera
de servicios una Unidad de Hemodiálisis.
Estándares
En aquellas Unidades de Gestión Clínica que incluyan una Unidad de Hemodiálisis dentro de su
cartera de servicios, será de aplicación este Anexo, por lo que la distribución de estándares en
estos casos será la del Manual de Unidades de Gestión Clínica más los estándares incluidos en
este Anexo.
Una vez realizada la evaluación sobre la totalidad de estándares y en función del cumplimiento de
éstos, se mantienen los mismos resultados que los incluidos en el Manual de Unidades de Gestión
Clínica (Avanzada, Óptima, Excelente), aplicando los mismos porcentajes de cumplimiento de
estándares.
118

119. 6 Anexo II: Unidades de Hemodiálisis
TIPO DE ESTÁNDAR DEFINICIÓN Nº %
GRUPO I Estándares que contemplan los derechos
consolidados de los ciudadanos, los aspectos ligados
a la Seguridad de ciudadanos y profesionales, los
Principios Éticos que se deben contemplar en todas
32 26,01 %
las actuaciones de la Unidad de Gestión Clínica y
aquellos elementos prioritarios para el SSPA.
Estándares Obligatorios 49 39,84 %
Total Grupo I 81 65,85 %
Estándares que determinan elementos asociados
GRUPO II al mayor desarrollo de la Organización (Sistemas
de Información, Nuevas Tecnologías, Rediseño de
20 16,26 %
Espacios Organizativos).
Estándares Imprescindibles
6 4,88 %
(para optar a Nivel Óptimo)
Total Grupo II 26 21,14 %
GRUPO III Abarca aquellos estándares que demuestran que
la Unidad de Gestión Clínica genera innovación y
desarrollo orientado a la sociedad en general. 16 13,01 %
TOTAL 123 100 %
119

120. 6 Anexo II: Unidades de Hemodiálisis
I. La persona, centro del Sistema Sanitario
1. La persona como sujeto activo
Intención del criterio
Las necesidades, demandas, expectativas y satisfacción de los usuarios se convierten en objetivos
fundamentales de las Unidades de Hemodiálisis, dado que el ciudadano es el centro del Sistema
Sanitario Público de Andalucía. La calidad percibida por el usuario va a depender de que queden
satisfechas sus necesidades y expectativas. Para lograrlo no solo es necesario tener claro qué
servicios precisan, sino transmitirles cómo utilizarlos eficazmente, favoreciendo su participación
en las decisiones relativas a su asistencia.
Las personas con insuficiencia renal tienen derecho a una atención que salvaguarde la dignidad
personal y respete sus valores, asumiendo deberes con la organización sanitaria en el curso de
su proceso asistencial.
Estándar La Unidad de Hemodiálisis dispone y facilita las “Guías de Usuarios”
ES 5 01.15_00 de su propia Unidad.
Propósito: Lograr que los usuarios tengan mayor acceso a la
información sobre el funcionamiento de la Unidad de Hemodiálisis,
del Centro, su Cartera de Servicios y su relación con el otro nivel
para poder participar activamente sobre el “Proceso Asistencial
tratamiento sustitutivo de la insuficiencia renal crónica: diálisis y
trasplante renal”.
Elementos 1. Se pone a disposición de las personas una guía con información sobre el
evaluables: funcionamiento de la Unidad de Hemodiálisis.
2. El contenido de la guía de usuarios se mantiene actualizado.
120

121. 6 Anexo II: Unidades de Hemodiálisis
2. Accesibilidad y Continuidad en la asistencia
Intención del criterio
Es una visión continua y compartida del trabajo asistencial, en el que intervienen múltiples
profesionales en diferentes centros de trabajo, actuando en tiempos distintos y con un objetivo
común: el ciudadano.
Los estándares relativos a este criterio evalúan, entre otros aspectos, los tiempos de atención
o la accesibilidad a las prestaciones sanitarias y las actuaciones de mejora en la coordinación
entre los profesionales, unidades y/o centros que prestan la asistencia.
Estándar Se dispone de un sistema de organización de turnos y horarios que
ES 5 02.11_00 se adapta a las necesidades de los usuarios y da respuesta a los
flujos de actividad asistencial.
Propósito: La organización del trabajo está orientada a satisfacer
las necesidades y expectativas de los ciudadanos en función de las
características de la actividad asistencial concreta de la Unidad de
Hemodiálisis y de acuerdo a criterios de seguridad.
Elementos 1. Existe actividad asistencial programada en horarios de mañana y tarde
evaluables: adaptándose a las necesidades de los pacientes.
Estándar La Unidad de Hemodiálisis mantendrá actualizada la situación de
ES 5 02.12_00 sus pacientes en el Sistema de Información de la Coordinación
Autonómica de Trasplantes de Andalucía (SICATA).
Propósito: Implicar a la Unidad de Hemodiálisis en la correcta
cumplimentación del registro de pacientes renales de Andalucía,
para la mejora del conocimiento de los datos administrativos,
epidemiológicos, clínicos y de investigación.
Elementos 1. Se dispone de un procedimiento que describa la correcta cumplimentación
evaluables: y acceso al registro de pacientes renales de Andalucía.
2. Los profesionales responsables conocen el procedimiento de
cumplimentación del registro de pacientes renales de Andalucía.
3. La Unidad de Hemodiálisis comprueba periódicamente el estado de los
pacientes respecto a la lista de espera de trasplante renal.
121

122. 6 Anexo II: Unidades de Hemodiálisis
Estándar La Unidad de Hemodiálisis facilita información a los usuarios
ES 5 02.13_00 sobre el acceso a recursos externos de apoyo para los pacientes,
cuidadores y su familia.
Propósito: La Unidad de Hemodiálisis pone a disposición de los
usuarios información sobre los recursos externos disponibles
(comunitarios, asociaciones, etc.) y la forma de acceder a los mismos
con el objetivo de facilitar el apoyo necesario del paciente, del cuidador
y de la familia.
Elementos 1. La Unidad de Hemodiálisis facilita a sus usuarios una guía o plan de
evaluables: apoyo a pacientes, cuidadores y familia.
Estándar Se dispone de los medios y actuaciones que permiten garantizar una
ES 5 02.14_00 accesibilidad adecuada a los ciudadanos.
Propósito: Asegurar las condiciones de accesibilidad a la Unidad de
Hemodiálisis.
Elementos 1. Se identifican y analizan las barreras arquitectónicas que dificulten el
evaluables: acceso a la Unidad de Hemodiálisis.
2. Se implantan las áreas de mejora oportunas para mejorar el acceso a la
Unidad de Hemodiálisis.
Estándar Se emite un informe clínico al menos con periodicidad anual que
ES 5 02.15_00 garantice la continuidad de la asistencia.
Propósito: Se facilita un resumen clínico al paciente sobre su
diagnóstico, tratamiento renal sustitutivo, evolución clínica y alergias.
Elementos 1. Se elabora un informe clínico que incluye el diagnóstico, tratamiento
evaluables: renal sustitutivo, evolución clínica y alergias.
2. Se entrega a los pacientes un informe clínico con periodicidad al menos
anual.
122

123. 6 Anexo II: Unidades de Hemodiálisis
III. Los Profesionales
7. Los Profesionales de la Unidad de Gestión Clínica
Intención del criterio
Las Unidades de Hemodiálisis tienen que dotarse de profesionales adecuados mediante una
correcta planificación, orientación e integración para la prestación de un servicio sanitario
acorde a las necesidades de los ciudadanos. Al mismo tiempo ha de facilitar a los profesionales
los elementos precisos que posibiliten la actualización de sus competencias y adecuación de su
práctica profesional a cualquier cambio tecnológico, funcional o de conocimiento. Entre estos
elementos se contemplan la selección, promoción, empleabilidad, incentivación, motivación,
formación y desarrollo profesional continuo.
Estándar Están definidos los criterios de planificación del número de
ES 5 07.15_00 profesionales necesarios, que a su vez están basados en los
resultados de sus procesos y en la comparación con otras Unidades
similares que hubieran obtenido mejores resultados.
Propósito: El número de profesionales de la Unidad de Hemodiálisis
se ajusta en todo momento y lo máximo posible a las necesidades
de la Organización, teniendo como referencia a otras Unidades de
Hemodiálisis similares que hubieran obtenido mejores resultados.
Elementos 1. Se comparan los resultados de la Unidad de Hemodiálisis con los de
evaluables: otras Unidades similares de referencia.
2. Se definen los criterios para la planificación de la plantilla de la Unidad
de Hemodiálisis en función de las conclusiones del análisis comparativo.
Estándar La Unidad de Hemodiálisis dispone de un Plan de Acogida de
ES 5 07.16_00 profesionales documentado y lo aplica.
Propósito: Garantizar que todos los profesionales cuando se incorporan
a la Unidad de Hemodiálisis disponen de toda la información necesaria
para poder desempeñar su trabajo.
Elementos 1. La acogida a los profesionales de nueva incorporación se realiza en base a
evaluables: un plan diseñado que les permita conocer toda la información necesaria
para poder desempeñar su trabajo en la Unidad de Hemodiálisis.
123

124. 6 Anexo II: Unidades de Hemodiálisis
IV. Procesos de Soporte
8. Estructura, equipamiento y proveedores
Intención del criterio
Se analiza en qué medida existe y está disponible el espacio y el equipamiento, garantizando
un entorno seguro y funcional para los usuarios y los profesionales, que permita alcanzar los
objetivos de la Unidad de Hemodiálisis, cumpliendo con la legalidad vigente.
Los diferentes elementos relativos a la gestión de edificios, equipamiento y proveedores
(plazos legales, control e información sobre el mantenimiento, información sobre la actividad,
capacitación de los profesionales, control de las actuaciones sobre los proveedores, criterios
ambientales) deberán alcanzar determinados niveles de cumplimiento, para obtener una
prestación de servicios de calidad.
Estándar Está implantado y se cumple un procedimiento para la gestión de
ES 5 08.22_00 calidad del líquido de diálisis, que recoge de forma programada y
documentada el mantenimiento de las instalaciones relacionadas, el
tratamiento del agua y los controles de calidad.
Propósito: Garantizar la calidad del líquido de diálisis mediante
procedimientos y controles establecidos que eviten el riesgo de
contaminación.
Elementos 1. Está establecido un programa para el control de calidad del tratamiento
evaluables: del líquido de diálisis en el que se determinan las actuaciones a realizar,
la periodicidad y los responsables de llevarlo a cabo.
2. Se planifican las operaciones de mantenimiento de las instalaciones de
tratamiento de agua.
3. Se definen las pautas de actuación en caso de que los límites permitidos
sean sobrepasados.
124

125. 6 Anexo II: Unidades de Hemodiálisis
Estándar La Unidad de Hemodiálisis dispone de un catálogo de bienes a
ES 5 08.23_00 adquirir y de un inventario de existencias tanto de los productos
sanitarios como del material de repuesto y reparación para garantizar
la operatividad de las instalaciones.
Propósito: Asegurar las adquisiciones de los materiales necesarios
para el normal desarrollo de la actividad y facilitar el control de su
disponibilidad.
Elementos 1. La Unidad dispone de un catálogo de bienes a adquirir donde se incluyen
evaluables: las características de los productos.
2. a Unidad dispone de un sistema para el control de las existencias que
L
le permite garantizar que se dispone en todo momento del material
necesario para el desarrollo normal de la actividad.
Estándar Se realizan controles de calidad sobre los proveedores y productos o
ES 5 08.24_00 servicios adquiridos, repercutiendo los resultados de estos controles
en la selección de los mismos y en la definición de prescripciones
para nuevas contrataciones.
Propósito: La Unidad de Hemodiálisis debe asegurar que los productos
y servicios adquiridos cumplen los criterios de calidad establecidos
y garantizar que los proveedores cumplan con sus compromisos
(características técnicas, plazos, precios, etc.).
Elementos 1. La Unidad de Hemodiálisis evalúa periódicamente la calidad de los
evaluables: proveedores y productos o servicios adquiridos.
2. En las prescripciones de contratación se han incorporado requisitos
provenientes de resultados de evaluaciones de la calidad.
3. Se dispone de un listado actualizado de proveedores de bienes y servicios.
125

126. 6 Anexo II: Unidades de Hemodiálisis
10. Seguridad y gestión de riesgos
Intención del criterio
Compromiso de la Unidad de Hemodiálisis en someter su actividad a un conjunto de reglas o
principios sobre seguridad y calidad, racionalmente enlazados entre sí, que permita su mejora
continua, a partir del Plan de Calidad de la Consejería de Salud y del Plan Andaluz de Seguridad
del Paciente.
Pretende poner en evidencia que existe una verdadera dinámica de mejora continua; para
ello es necesario demostrar que las actividades asistenciales y organizativas de los procesos
asistenciales, unidades y/o servicios, se planifican, se implantan, se evalúan, se corrigen y se
mejoran continuamente.
Los estándares que exploran la seguridad pretenden abordar el proceso por el cual se proporciona
una atención y cuidados seguros, manifestándose por la ausencia de lesiones accidentales
atribuibles a la atención en la Unidad de Hemodiálisis.
Estándar La Unidad de Hemodiálisis identifica los aspectos de su actividad
ES 5 10.23_00 que puedan afectar al medio ambiente, evaluando e implantando
actuaciones dirigidas a controlar y minimizar su impacto ambiental.
Propósito: Identificar y controlar los aspectos ambientales significativos
derivados de las actividades de la Unidad de Hemodiálisis, como la
generación de residuos, consumos energéticos, etc.
Elementos 1. Se han establecido las responsabilidades respecto a la gestión de los
evaluables: residuos peligrosos.
2. Existe un procedimiento para la gestión de los residuos peligrosos.
3. Los profesionales implicados conocen el sistema de manipulación,
segregación, clasificación, almacenaje y eliminación de los residuos
peligrosos.
126

127. 6 Anexo II: Unidades de Hemodiálisis
Estándar Existen procedimientos para garantizar las comunicaciones y los
ES 5 10.24_00 suministros esenciales y prioritarios en situaciones de emergencia.
Propósito: Asegurar la actividad asistencial de la Unidad de
Hemodiálisis ante situaciones de emergencias.
Elementos 1. Se dispone de un procedimiento de garantía de las comunicaciones y
evaluables: suministros esenciales.
2. Se dispone de un inventario actualizado y de un programa de
mantenimiento preventivo del material de repuesto necesario para
permitir la operatividad de las instalaciones, comunicaciones, material
electromédico, sistemas de transporte, etc.
Estándar Se adoptan las medidas adecuadas para garantizar el aislamiento
ES 5 10.25_00 de los pacientes con indicación, según las recomendaciones de las
Guías de Práctica Clínica actualizadas.
Propósito: La Unidad de Hemodiálisis adopta medidas que permiten el
aislamiento de los pacientes infecciosos o potencialmente infecciosos
(uso independiente de dializadores, monitores y personal) según
indicaciones de Guías de Práctica Clínica.
Elementos 1. Todos los profesionales y los pacientes son informados sobre las medidas
evaluables: de precaución necesarias para evitar el contagio de enfermedades
transmisibles.
2. Se dispone de salas independientes para la diálisis de pacientes
infecciosos o potencialmente infecciosos, así como de monitores
independientes para los casos que así lo requieran.
3. Se establecen las medidas adecuadas para la atención sanitaria a los
pacientes aislados.
127

128. 7 Anexo III: Centros y Unidades de Diagnóstico por la Imagen

129. 7 Anexo III: Centros y Unidades de Diagnóstico por la Imagen
Introducción
La Certificación llevada a cabo por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía debe ser una
herramienta para favorecer e impulsar procesos de evaluación y mejora dentro del Sistema
Sanitario de Andalucía, ayudando a profesionales a analizar los distintos procesos, servicios,
centros o áreas sanitarias con el objeto de identificar aquellos elementos susceptibles de ser
mejorados.
Como respuesta a las necesidades planteadas por algunas unidades y para avanzar en la
adaptación de los modelos de certificación a las nuevas realidades del Sistema Sanitario de
Andalucía, en este Anexo III se han identificado una serie de estándares relacionados con los
Centros y Unidades de Diagnóstico por la Imagen, que pretenden facilitar orientaciones para
avanzar en el camino de la mejora continua hacia la excelencia.
Ámbito de Aplicación
Este anexo es de aplicación en aquellas Unidades de Gestión Clínica que incluyan en su cartera
de servicios un Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen.
Estándares
En aquellas Unidades de Gestión Clínica que incluyan un Centro o Unidad de Diagnóstico
por la Imagen dentro de su cartera de servicios, será de aplicación este Anexo, por lo que la
distribución de estándares en estos casos será la del Manual de Unidades de Gestión Clínica
más los estándares incluidos en este Anexo.
Una vez realizada la evaluación sobre la totalidad de estándares y en función del cumplimiento de
éstos, se mantienen los mismos resultados que los incluidos en el Manual de Unidades de Gestión
Clínica (Avanzada, Óptima, Excelente), aplicando los mismos porcentajes de cumplimiento de
estándares.
129

130. 7 Anexo III: Centros y Unidades de Diagnóstico por la Imagen
TIPO DE ESTÁNDAR DEFINICIÓN Nº %
GRUPO I Estándares que contemplan los derechos
consolidados de los ciudadanos, los aspectos ligados
a la Seguridad de ciudadanos y profesionales, los
Principios Éticos que se deben contemplar en todas
41 28,47 %
las actuaciones de la Unidad de Gestión Clínica y
aquellos elementos prioritarios para el SSPA.
Estándares Obligatorios 53 36,81 %
Total Grupo I 94 65,28 %
Estándares que determinan elementos asociados
GRUPO II al mayor desarrollo de la Organización (Sistemas
de Información, Nuevas Tecnologías, Rediseño de
25 17,36 %
Espacios Organizativos).
Estándares Imprescindibles
6 4,17 %
(para optar a Nivel Óptimo)
Total Grupo II 31 21,53 %
GRUPO III Abarca aquellos estándares que demuestran que
la Unidad de Gestión Clínica genera innovación y
desarrollo orientado a la sociedad en general. 19 13,19 %
TOTAL 144 100 %
130

131. 7 Anexo III: Centros y Unidades de Diagnóstico por la Imagen
I. La persona, centro del Sistema Sanitario
1. La persona como sujeto activo
Intención del criterio
Las necesidades, demandas, expectativas y satisfacción de los ciudadanos se convierten en
objetivos fundamentales de los Centros o Unidades de Diagnóstico por la Imagen, dado que el
ciudadano es el centro del Sistema Sanitario. La calidad percibida va a depender de que queden
satisfechas sus necesidades y expectativas. Para lograrlo, no sólo es necesario tener claro
qué servicios precisan los pacientes, sino también transmitirles cómo utilizarlos eficazmente,
favoreciendo su participación en las decisiones relativas a su asistencia.
La intención del siguiente conjunto de estándares es la de garantizar una asistencia orientada al
paciente, personalizada, que no sólo garantice el éxito del proceso sino que además cubra sus
expectativas en cuanto a información, privacidad y participación durante la asistencia sanitaria.
Estándar Se facilita al usuario información actualizada sobre tiempos de
ES 5 01.16_00 espera en relación con las técnicas realizadas en el Centro o Unidad
de Diagnóstico por la Imagen.
Propósito: Proporcionar a los usuarios del proceso información sobre
tiempos de respuesta que les permita conocer el tiempo de acceso
a la técnica a realizar, así como el tiempo necesario para obtener los
resultados.
Elementos 1. Se facilita información sobre los tiempos de respuesta para las técnicas
evaluables: realizadas (tiempo para acceder y tiempo para obtener los resultados).
2. Se han establecido los canales de comunicación para la publicación de
los tiempos de respuesta a profesionales y pacientes.
131

132. 7 Anexo III: Centros y Unidades de Diagnóstico por la Imagen
Estándar Los pacientes son informados de los aspectos relacionados con la
ES 5 01.17_00 técnica de imagen.
Propósito: Los pacientes disponen de la información necesaria, de
forma clara y comprensible, sobre las posibles técnicas que se les
van a realizar (riesgos asociados, indicaciones previas a la técnica,
cuidados posteriores que puedan ser necesarios, información en
caso de repeticiones, etc.), implantando mecanismos que permitan
superar las barreras de comunicación.
Elementos 1. Se facilita información a pacientes ante la realización de técnicas
evaluables: específicas (riesgos asociados, indicaciones previas a la técnica,
cuidados posteriores que puedan ser necesarios, información en caso de
repeticiones, etc.).
2. Se dispone de mecanismos para que las personas de otras nacionalidades
y/o con problemas sensoriales puedan ser informados.
132

133. 7 Anexo III: Centros y Unidades de Diagnóstico por la Imagen
2. Accesibilidad y Continuidad en la asistencia
Intención del criterio
Capacidad del Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen para cubrir las necesidades de los
ciudadanos de forma equitativa e integral en el menor tiempo posible.
Es una visión continua y compartida del trabajo asistencial a lo largo del proceso, en el que
intervienen múltiples profesionales, en diferentes centros de trabajo, que actúan en tiempos
distintos, por lo que los canales de comunicación entre los diferentes Centros y Unidades
implicadas perseguirán un objetivo común: la continuidad de la asistencia al ciudadano.
Los estándares relativos a este criterio evalúan, entre otros aspectos, la actuación de los
profesionales del Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen para incrementar la accesibilidad
a sus servicios, reducir las posibles desprogramaciones y demoras en la actividad y su posible
repercusión en el ciudadano, así como los mecanismos de comunicación establecidos entre los
profesionales (de las distintas unidades y niveles asistenciales), para facilitar la resolución de
todas sus actividades.
Estándar El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen incorpora en su
ES 5 02.16_00 Cartera de Servicios las características particulares y limitaciones
de las técnicas disponibles y las da a conocer.
Propósito: Favorecer que en la información disponible, en relación a
los servicios ofertados por el Centro o Unidad de Diagnóstico por la
Imagen a sus unidades peticionarias, se incorporen las características
particulares y limitaciones de las técnicas de forma que se incremente
la eficiencia en los procedimientos de solicitud repercutiendo en el
desarrollo del proceso de soporte técnicas de imagen.
Elementos 1. Se dispone de la cartera de servicios de las técnicas de imagen para
evaluables: cada nivel asistencial incluyendo la información fundamental que debe
conocer el clínico referente a las características y limitaciones de la
prueba, preparación del paciente, etc.
2. Se difunden las características y limitaciones de las técnicas incluidas en
la cartera de servicios a los profesionales peticionarios.
133

134. 7 Anexo III: Centros y Unidades de Diagnóstico por la Imagen
Estándar El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen dispone de una
ES 5 02.17_00 Cartera de Servicios adaptada a las necesidades de su entorno
asistencial y es capaz de dar respuesta a los avances tecnológicos.
Propósito: El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen debe
ser capaz de ofertar, dentro de su Cartera, servicios de acuerdo a
las necesidades de su entorno asistencial (centro hospitalario, área
sanitaria, etc.) y adaptarlos a los avances tecnológicos.
Elementos 1. Se han analizado las necesidades del entorno asistencial (centro
evaluables: hospitalario, área sanitaria, etc.) en cuanto a los servicios prestados por
el Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen.
2. El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen realiza adaptaciones
de la Cartera de Servicios para responder a las necesidades del centro
hospitalario y/o área sanitaria.
Estándar El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen dispone de sistemas
ES 5 02.18_00 de detección y corrección precoz de demoras en la asistencia, así
como de la información sobre las desprogramaciones de las técnicas
a realizar, y adopta las medidas dirigidas a disminuirlas.
Propósito: Se adopta una actitud de máximo respeto con el tiempo
de los usuarios, evitando la existencia de demoras en la asistencia y
eliminando las desprogramaciones evitables para que la prestación se
facilite en el momento más adecuado y beneficioso.
Elementos 1. Existe un procedimiento de monitorización de las demoras que incluye al
evaluables: menos identificación precoz y sistemas de corrección.
2. Se facilita información a los pacientes y profesionales peticionarios sobre
desprogramaciones inevitables de pruebas diagnósticas del Centro o
Unidad de Diagnóstico por la Imagen.
134

135. 7 Anexo III: Centros y Unidades de Diagnóstico por la Imagen
3. Información Clínica
Intención del criterio
Existe un compromiso por parte del Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen en la gestión
eficiente e integradora de fuentes y recursos de información clínica.
Los estándares contemplados en este criterio intentan evaluar cómo se da respuesta a las
demandas de información clínica que acompaña a la actividad asistencial, asegurando la
calidad científico-técnica, que se cubren las necesidades de información de ciudadanos y de
profesionales, y favoreciendo la coordinación entre los flujos de información clínica.
De igual manera, se incorporan nuevas perspectivas de cara a garantizar de forma inequívoca
la identificación de los ciudadanos, asegurar la confidencialidad y custodia de la información
clínica y personal, así como la calidad y fiabilidad de la misma.
Estándar El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen dispone y utiliza un
ES 5 03.13_00 formulario de solicitud de técnicas consensuado entre las unidades
peticionarias y evalúa su grado de cumplimentación, emprendiendo
acciones de mejora tras su análisis.
Propósito: El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen dispondrá
de un formulario de solicitud, consensuado entre las unidades
peticionarias, que contenga los datos de orientación diagnóstica, así
como información clara y precisa a efectos de lograr una adecuada
identificación del solicitante, del paciente y de la técnica solicitada,
por lo que los profesionales deben intervenir en aquellas situaciones
en las que dicho mecanismo de comunicación sea deficiente.
Elementos 1. El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen ha consensuado con los
evaluables: usuarios peticionarios el formulario de solicitud.
2. El formulario de solicitud debe contener información suficiente para
identificar al paciente y al solicitante, así como la técnica solicitada y los
datos clínicos pertinentes.
3. El Centro o Unidad evalúa periódicamente el grado de cumplimentación
del formulario de solicitud de técnicas.
4. Se implantan mejoras cuando no se cumplen los criterios de adecuación
de los formularios de solicitud de técnicas.
135

136. 7 Anexo III: Centros y Unidades de Diagnóstico por la Imagen
Estándar El informe aporta los datos e información relevantes para la toma de
ES 5 03.14_00 decisiones clínicas.
Propósito: El informe de la técnica realizada mantiene una estructura
definida e incluye una conclusión y/o recomendación final.
Elementos 1. El informe aporta información clara y concisa sobre los resultados de
evaluables: los estudios realizados a un paciente, incluyendo una conclusión y/o
recomendación final.
2. Se realizan auditorías periódicas sobre la correcta calidad del informe.
Estándar El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen ha establecido los
ES 5 03.15_00 criterios para la validación de los informes derivados de los estudios
realizados, así como para la distribución de los mismos.
Propósito: Garantizar la uniformidad en los requisitos para considerar
válido un informe generado y contribuir en la mejora de los procesos
relacionados con la distribución de dicha información.
Elementos 1. Se dispone de un procedimiento que describe los criterios de validación
evaluables: de resultados en los informes (automática y manual) y de distribución de
los mismos a los solicitantes.
2. Los profesionales implicados en la validación y distribución de los
informes conocen dichos procedimientos.
136

137. 7 Anexo III: Centros y Unidades de Diagnóstico por la Imagen
II. Organización de la actividad centrada en la persona
4. Gestión de Planes y Procesos Asistenciales Integrados
Intención del criterio
Actuación del Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen en la implantación, desarrollo y
seguimiento de los Procesos Asistenciales conforme a criterios definidos, así como la adaptación
al entorno asistencial, priorizándose la implantación del Proceso de Soporte Técnicas de Imagen.
Se establece un enfoque de calidad centrado en el elemento básico del Sistema Sanitario: el
proceso asistencial, integral y único, entendido desde la perspectiva del ciudadano.
Se incorpora una visión multidimensional que contempla elementos de continuidad de la
atención, satisfacción del ciudadano y evidencia científica de las decisiones clínicas. En esta
línea, el Proceso de Soporte Técnicas de Imagen garantiza que todas las tareas se realizan de la
mejor manera y de la forma más coordinada posible, teniendo en cuenta las expectativas de los
ciudadanos y de los profesionales que participan en él.
Estándar Están identificadas y definidas las diferentes responsabilidades de
ES 5 04.11_00 actuación de los profesionales del Centro o Unidad de Diagnóstico
por la Imagen sobre las distintas fases del Proceso de Soporte
Técnicas de Imagen.
Propósito: El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen debe
identificar el ámbito de responsabilidad en sus actuaciones para
llevar a cabo una correcta gestión del Proceso de Soporte Técnicas
de Imagen.
Elementos 1. Están asignadas las responsabilidades dentro de cada fase del proceso
evaluables: (solicitud de la prueba, gestión de citas, recepción del paciente,
preparación inmediata de la prueba, realización del estudio de imagen,
distribución de estudios para informe, etc.).
137

138. 7 Anexo III: Centros y Unidades de Diagnóstico por la Imagen
Estándar Cada una de las fases del Proceso de Soporte Técnicas de Imagen
ES 5 04.12_00 está descrita y documentada.
Propósito: Con el objeto de evitar la variabilidad de la práctica, se
ha de documentar el procedimiento para la gestión del proceso una
vez que se ha adaptado al entorno específico de la organización. Esta
documentación debe ser difundida y estar disponible para todos los
profesionales.
Elementos 1. Está implantado el Proceso de Soporte Técnicas de Imagen (análisis
evaluables: de situación, adaptación local con identificación de puntos críticos y
desarrollo de grupos de mejora).
2. Los profesionales conocen las actividades descritas en el Proceso de
Soporte Técnicas de Imagen.
Estándar Se incorporan y evalúan indicadores de calidad en la adaptación del
ES 5 04.13_00 Proceso de Soporte Técnicas de Imagen.
Propósito: Establecer por parte del Centro o Unidad de Diagnóstico
por la Imagen los indicadores de calidad y los objetivos a partir de los
cuales iniciará el proceso de mejora continua.
Elementos 1. Están definidos los sistemas de seguimiento y evaluación para el Proceso
evaluables: de Soporte Técnicas de Imagen.
2. Existe una evaluación periódica de los indicadores del Proceso de Soporte
Técnicas de Imagen y se desarrollan las áreas de mejora identificadas.
3. Los profesionales conocen los resultados obtenidos en los indicadores de
calidad del Proceso de Soporte Técnicas de Imagen.
138

139. 7 Anexo III: Centros y Unidades de Diagnóstico por la Imagen
Estándar El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen participa e
ES 5 04.14_00 interviene en la implantación de los Procesos Asistenciales de su
Área Sanitaria.
Propósito: El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen, como
proceso de soporte, participa en la implantación y gestión de los
Procesos Asistenciales de su Área Sanitaria.
Elementos 1. El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen, se muestra activo
evaluables: y participa en los grupos de implantación y mejora de Procesos
Asistenciales en su Área.
139

140. 7 Anexo III: Centros y Unidades de Diagnóstico por la Imagen
5. Promoción de la Salud en la Comunidad
Intención del criterio
Se analiza en qué medida el Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen se implica con el
resto de profesionales del Sistema Sanitario en capacitar a los ciudadanos para que incrementen
el conocimiento sobre los determinantes de su salud, facilitando que adopten hábitos y estilos
de vida saludables.
Asimismo, se analiza la medida en que el Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen
desarrolla actuaciones encaminadas a mejorar las condiciones de salud de los profesionales y
usuarios, incluyendo las medidas preventivas y de educación sobre los riesgos derivados del uso
de las radiaciones ionizantes.
Estándar Se planifica e interviene en las necesidades detectadas en materia
ES 5 05.09_00 de prevención y promoción en salud sobre los riesgos derivados del
uso de las radiaciones ionizantes.
Propósito: Potenciar la participación activa del Centro o Unidad de
Diagnóstico por la Imagen en la promoción y prevención de la salud
de los profesionales y usuarios sobre los riesgos derivados del uso de
las radiaciones ionizantes.
Elementos 1. Se implantan medidas para garantizar la radioprotección tanto del
evaluables: paciente como de los profesionales expuestos.
2. Se informa a los pacientes sobre las medidas de protección radiológica
tanto en tratamientos como en casos de especial relevancia como
embarazo o lactancia.
140

141. 7 Anexo III: Centros y Unidades de Diagnóstico por la Imagen
Estándar El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen dispone de un
ES 5 05.10_00 Programa de Protección Radiológica.
Propósito: Garantizar un nivel apropiado de protección al hombre y al
medioambiente sin limitar las prácticas beneficiosas de la exposición
a radiaciones ionizantes, estableciendo normas para la situación y el
funcionamiento de los equipos, la adecuación de las áreas de riesgo,
la formación de los profesionales, el control dosimétrico permanente
y la protección de los usuarios.
Elementos 1. El Programa de Protección Radiológica se estructura de forma que
evaluables: abarque todos los puntos necesarios para su cumplimiento, con
un reparto claro de responsabilidades y funciones de los distintos
estamentos implicados.
Estándar El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen dispone de
ES 5 05.11_00 procedimientos para la evaluación de las dosis impartidas a los
pacientes en las prácticas más frecuentes.
Propósito: Realizar un seguimiento periódico para asegurar la calidad
de las imágenes y que las dosis recibidas por los pacientes tiendan a
valores tan bajos como pueda razonablemente conseguirse.
Elementos 1. Existe un procedimiento para la evaluación periódica de las dosis
evaluables: impartidas a los pacientes en las prácticas más frecuentes.
2. Las medidas y la evaluación de las dosis impartidas a los pacientes en
las prácticas más frecuentes se documentan en un informe.
Estándar El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen implanta los
ES 5 05.12_00 procedimientos para disponer de los registros individualizados de
dosis por paciente en el centro.
Propósito: Establecer los mecanismos necesarios que permitan
conocer y realizar un seguimiento periódico de las dosis recibidas por
los pacientes en el Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen, para
facilitar un análisis individualizado e histórico de forma que las dosis
tiendan a valores tan bajos como pueda razonablemente conseguirse.
Elementos
1. Los datos dosimétricos se registran en la historia clínica del paciente.
evaluables:
141

142. 7 Anexo III: Centros y Unidades de Diagnóstico por la Imagen
Estándar El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen determina las
ES 5 05.13_00 bases para posibilitar los registros históricos dosimétricos de cada
paciente.
Propósito: Establecer las bases y mecanismos necesarios que
puedan facilitar el conocimiento y seguimiento periódico de las dosis
recibidas por los pacientes de manera individualizada e histórica a lo
largo de su vida asistencial, integrando la información dosimétrica de
su paso por cualquier Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen,
de forma que las dosis recibidas por la población tiendan a valores
tan bajos como pueda razonablemente conseguirse.
Elementos 1. Se han establecido las bases y mecanismos necesarios que puedan
evaluables: facilitar el conocimiento y seguimiento periódico de las dosis recibidas
por los pacientes de manera individualizada e histórica a lo largo de su
vida asistencial.
142

143. 7 Anexo III: Centros y Unidades de Diagnóstico por la Imagen
III. Los Profesionales
7. Los Profesionales de la Unidad de Gestión Clínica
Intención del criterio
El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen debe dotarse de profesionales adecuados
mediante una correcta planificación, orientación e integración para la prestación de un servicio
acorde a las necesidades de los ciudadanos. Al mismo tiempo, han de facilitar a los profesionales
los elementos precisos que posibiliten la actualización de sus mapas de competencias y
la adecuación de su práctica profesional a cualquier cambio tecnológico, funcional o de
conocimiento. Entre estos elementos se contemplan la selección, la incentivación, la formación
y el desarrollo profesional continuo.
Del mismo modo, los estándares evalúan la participación de los profesionales del Centro o
Unidad de Diagnóstico por la Imagen en proyectos de investigación adaptados a las líneas marco
de investigación de Andalucía.
Estándar El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen dispone de un Plan
ES 5 07.17_00 de Acogida de profesionales documentado y lo aplica.
Propósito: Asegurar que los profesionales que se incorporan a
su puesto de trabajo conocen toda la información necesaria para
poder desempeñar su trabajo de acuerdo a los objetivos y líneas
estratégicas vigentes en el Centro o Unidad de Diagnóstico por la
Imagen, sintiéndose como parte del mismo.
Elementos 1. La acogida a los profesionales de nueva incorporación se realiza en
evaluables: base a un plan diseñado que les permita conocer toda la información
necesaria para poder desempeñar su trabajo en el Centro o Unidad de
Diagnóstico por la Imagen.
143

144. 7 Anexo III: Centros y Unidades de Diagnóstico por la Imagen
IV. Procesos de Soporte
8. Estructura, equipamiento y proveedores
Intención del criterio
Se pretende conocer en qué medida están presentes y son gestionados aquellos elementos
de soporte que cubren las principales necesidades del Centro o Unidad de Diagnóstico por
la Imagen para el desarrollo de la actividad asistencial en unas condiciones adecuadas de
funcionalidad y seguridad.
Los diferentes elementos relativos a la gestión del centro, equipamiento, proveedores, logística,
seguridad, emergencias e impactos ambientales deberán alcanzar determinados niveles de
cumplimiento para contribuir a una prestación de servicios de calidad.
La implicación de la Unidad o Centro de Diagnóstico por la Imagen y su colaboración con niveles
organizativos superiores en el análisis de los estándares de este criterio podrá aportar un valor
añadido en la detección de mejoras y en el rediseño de los procesos implicados.
Estándar Se adoptan las medidas oportunas para facilitar la accesibilidad al
ES 5 08.25_00 Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen.
Propósito: Garantizar a los usuarios y profesionales las mejores
condiciones en el acceso al Centro o Unidad de Diagnóstico por
la Imagen y a sus servicios, dotando y gestionando para ello los
posibles medios técnicos, informativos, organizativos, estructurales
y humanos.
Elementos 1. No existen barreras arquitectónicas que dificulten el acceso a la Unidad
evaluables: (Ej. Los circuitos de pacientes deberán permitir el paso de camillas y
sillas de ruedas, rampa de acceso, etc.).
2. Se ha elaborado un plan de actuación para la eliminación de barreras
arquitectónicas tras la identificación de las mismas.
144

145. 7 Anexo III: Centros y Unidades de Diagnóstico por la Imagen
Estándar El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen tiene implantado
ES 5 08.26_00 un Programa de Control de Calidad del equipamiento.
Propósito: Garantizar el correcto funcionamiento del equipamiento
para conseguir la producción de imágenes de la mejor calidad posible
y que las dosis recibidas por los pacientes sean tan bajas como pueda
razonablemente conseguirse.
Elementos 1. Se implanta un programa de control de calidad del equipamiento que
evaluables: garantice su correcto funcionamiento y seguridad.
Estándar Se dispone de una relación actualizada de bienes, servicios y
ES 5 08.27_00 proveedores.
Propósito: Disponer y conocer en todo momento el estado de
vigencia y homologación de productos, bienes, proveedores externos
de diagnóstico, etc., implantando los procedimientos necesarios
como herramienta de control y gestión para adecuarse a los
requisitos técnicos y de seguridad esperados tras las adquisiciones
o contrataciones.
Elementos
1. Se dispone de un listado actualizado de bienes, servicios y proveedores.
evaluables:
Estándar Se ha elaborado y se aplica un procedimiento para la gestión de las
ES 5 08.28_00 compras y adquisiciones.
Propósito: El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen habilita
los mecanismos necesarios para que las incorporaciones de bienes,
productos o servicios se realicen de acuerdo a criterios generales,
consensuados y objetivos que permitan obtener las mejores condiciones
comerciales y satisfacer en todo momento sus necesidades.
Elementos
1. Se dispone de un procedimiento para la adquisición de bienes y servicios.
evaluables:
145

146. 7 Anexo III: Centros y Unidades de Diagnóstico por la Imagen
Estándar Se realizan controles de calidad sobre los productos y servicios
ES 5 08.29_00 adquiridos.
Propósito: Disponer de información sobre el nivel de satisfacción y
cumplimiento de los compromisos de los proveedores (condiciones
contratadas, precios, plazos de entrega, nivel de servicio, etc.),
evitando incidencias que pudieran afectar al normal funcionamiento
del Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen y elevando los
niveles de calidad y eficiencia en la gestión de los recursos.
Elementos 1. Se dispone y aplica un procedimiento para el control de calidad de los
evaluables: productos y servicios adquiridos.
2. En las prescripciones de contratación se han incorporado requisitos
provenientes de resultados de evaluaciones de la calidad del servicio.
Estándar El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen dispone de una
ES 5 08.30_00 sistemática que permita la actualización permanente de existencias
en sus almacenes y aplica los mecanismos necesarios para su
control.
Propósito: Se garantiza en todo momento el control sobre las
existencias como base para evitar las rupturas de stocks y garantizar la
disponibilidad de mercancías para el desarrollo normal de la actividad,
actuando sobre la inmovilización de recursos para gestionarlos de la
forma más eficiente posible.
Elementos 1. Se aplica un procedimiento de gestión de almacén que le permite
evaluables: garantizar que se dispone en todo momento del material necesario para
los servicios ofertados, así como conocer las existencias disponibles.
Estándar Están implantados los procedimientos para garantizar la seguridad,
ES 5 08.31_00 eficacia y calidad en la producción, conservación y utilización de los
radiofármacos y otras fuentes radioactivas.
Propósito: Garantizar que la utilización de los radiofármacos y
otras fuentes radioactivas se realiza en condiciones de seguridad,
efectividad y eficiencia.
Elementos 1. Se dispone de procedimientos que garanticen la seguridad, eficacia y
evaluables: calidad en la producción, conservación y utilización de los radiofármacos
y otras fuentes radioactivas.
146

147. 7 Anexo III: Centros y Unidades de Diagnóstico por la Imagen
9. Sistemas y tecnologías de la información
Intención del criterio
El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen necesita dar respuesta a las necesidades de
información de los usuarios, profesionales y organismos, en tiempo y forma, para lo que deberá
apoyarse en nuevos desarrollos y herramientas enmarcados en las tecnologías de la información.
Potenciar el desarrollo de sistemas y mecanismos para favorecer la comunicación, la accesibilidad,
la integración de sistemas y la seguridad de la información contribuirá a una mejora en la
interrelación con usuarios y profesionales favoreciendo la continuidad de los procesos y técnicas
desarrolladas en los Centros y Unidades de Diagnóstico por la Imagen.
La progresiva adaptación a los nuevos avances tecnológicos y a los sistemas que los soportan,
con implicación en técnicas de imagen, tienen su reflejo en los estándares de este criterio,
encaminados a un mayor nivel de desarrollo en la gestión de las imágenes y la información
asistencial asociada, potenciando las relaciones e implicaciones no sólo del Centro y Unidad
de Diagnóstico por la Imagen sino de otros sistemas organizativos y de información de niveles
superiores.
Estándar Se dispone de sistemas de almacenamiento y comunicación de
ES 5 09.13_00 imágenes digitales que permiten el acceso a la información del
paciente.
Propósito: Adecuar los sistemas de almacenamiento y comunicación
de imágenes a las nuevas tecnologías aumentando la accesibilidad, la
interrelación y la seguridad.
Elementos 1. Se dispone de un sistema de almacenamiento y comunicación de
evaluables: imágenes digitales accesible tanto desde los servicios de diagnóstico por
la imagen como desde el resto de servicios asistenciales.
147

148. 7 Anexo III: Centros y Unidades de Diagnóstico por la Imagen
10. Mejora Continua
Intención del criterio
Compromiso del Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen en someter su actividad a un
conjunto de reglas o principios sobre seguridad y calidad, racionalmente enlazados entre sí,
que permiten un camino de mejora continua, teniendo como estrategias de partida el Plan de
Calidad de la Consejería de Salud y el Plan Andaluz de Seguridad del Paciente.
Se pretende poner en evidencia el establecimiento de criterios de calidad para garantizar que
las técnicas de imagen se realizan de acuerdo a criterios de optimización en la administración
de radiofármacos, en la obtención de las imágenes y con la menor exposición posible ante
radiaciones ionizantes.
Los estándares que exploran la seguridad ponen de manifiesto las medidas implantadas por el
Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen para evitar elementos estructurales y organizativos
que puedan ser fuente de posibles errores y eventos adversos. Del mismo modo, los estándares
evalúan cómo las actuaciones de los profesionales han sido sistematizadas y consensuadas con
el objeto de disminuir la variabilidad en la práctica asistencial.
Estándar Se ha definido un Programa de Garantía de Calidad en las técnicas
ES 5 10.26_00 (radiodiagnóstico, medicina nuclear) de imagen y se ha remitido a la
Administración Sanitaria correspondiente.
Propósito: El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen tiene establecidos
los criterios de calidad para asegurar la optimización en la obtención de las
imágenes y la protección radiológica del paciente y trabajadores expuestos.
Elementos
1. Está implantado un Programa de Garantía de la Calidad.
evaluables:
Estándar El Programa de Garantía de Calidad es un documento divulgado y
ES 5 10.27_00 conocido.
Propósito: Asegurar que el Programa de Garantía de Calidad
es conocido por todos los profesionales del Centro o Unidad de
Diagnóstico por la Imagen.
Elementos
1. Los profesionales conocen el Programa de Garantía de la Calidad.
evaluables:
148

149. 7 Anexo III: Centros y Unidades de Diagnóstico por la Imagen
Estándar Se realizan auditorías del Programa de Garantía de Calidad en
ES 5 10.28_00 las técnicas de imagen de forma periódica y los resultados son
incorporados en la mejora de los procedimientos de trabajo.
Propósito: Las auditorías proporcionan el resultado para la mejora
de los procedimientos de trabajo, pueden ayudar a corregir errores y
contribuyen a mejorar la calidad de las técnicas de imágenes.
Elementos 1. Se realizan auditorías periódicas del Programa de Garantía de la Calidad.
evaluables: 2. Se implantan mejoras en función de los resultados obtenidos en las
auditorías del Programa de Garantía de la Calidad.
Estándar Los Procedimientos Normalizados de Trabajo están disponibles, son
ES 5 10.29_00 conocidos y aplicados por los profesionales.
Propósito: Disponer de procedimientos escritos elaborados para
homogeneizar la práctica asistencial evitando así la posible variabilidad.
Elementos 1. Existe y está disponible un manual de procedimientos para cada una de
evaluables: las pruebas de imagen incluidas en la cartera de servicios.
Estándar El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen realiza una revisión
ES 5 10.30_00 periódica de la calidad de los Procedimientos Normalizados
de Trabajo que utiliza, y diseña mecanismos para aumentar la
adherencia de los profesionales a las recomendaciones recogidas
en estos procedimientos.
Propósito: Los Procedimientos Normalizados de Trabajo utilizados
en la Unidad deberán cumplir con ciertos criterios de calidad en su
elaboración e implantación (aprobación previa, definir el procedimiento
de actualización, existe un plan de implantación, identifican los
criterios de monitorización, etc.). Mejorar la aplicabilidad de los
Procedimientos Normalizados de Trabajo, definiendo mecanismos
que faciliten a los profesionales su cumplimiento.
Elementos 1. Existe un procedimiento de revisión de los Procedimientos Normalizados
evaluables: de Trabajo que establece los criterios de calidad para su elaboración
e implantación (aprobación previa, actualización, implantación,
monitorización, etc.).
2. Mecanismos implantados para aumentar la adherencia de los
profesionales a los Procedimientos Normalizados de Trabajo.
149

150. 7 Anexo III: Centros y Unidades de Diagnóstico por la Imagen
Estándar Cualquier nueva incorporación de un método de estudio a la cartera
ES 5 10.31_00 de servicios o el cambio de un método ya existente por otro, así
como la incorporación de nuevas tecnologías al Centro o Unidad de
Diagnóstico por la Imagen, se somete a una evaluación previa a su
puesta en servicio.
Propósito: Implantación de un sistema de gestión en la incorporación
de nuevos métodos de estudio, cambio de métodos, así como la
incorporación de nueva tecnología que asegure un uso eficiente y
eficaz de los recursos.
Elementos 1. Se realizan evaluaciones previas a la incorporación de un método de
evaluables: estudio o nueva tecnología a la cartera de servicios.
2. Se dispone de resultados de las valoraciones realizadas.
Estándar El Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen ha habilitado los
ES 5 10.32_00 mecanismos necesarios para la comunicación y actuación ante
hallazgos inesperados que requieren acción inmediata.
Propósito: Garantizar un mecanismo rápido de comunicación en
los casos de alteraciones graves en los estudios que conlleven una
actuación inmediata, por parte del personal del Centro o Unidad de
Diagnóstico por la Imagen, para su confirmación y comunicación al
facultativo responsable.
Elementos 1. Se han definido los parámetros considerados como de alarma (críticos)
evaluables: según su cartera de servicios.
2. Se han establecido los procedimientos necesarios para comunicar al
usuario peticionario los resultados de una prueba cuando se encuentran
dentro de los intervalos alarmantes establecidos.
150

151. 7 Anexo III: Centros y Unidades de Diagnóstico por la Imagen
V. Resultados
11. Resultados de la Unidad de Gestión Clínica
Intención del criterio
Los estándares relacionados con los resultados y con el uso eficiente de los recursos asignados
pretenden poner en evidencia los logros que se están alcanzando en la gestión del Centro o
Unidad de Diagnóstico por la Imagen.
Los resultados son medidas de la efectividad y eficiencia en la prestación de los servicios y en
la consecución de las metas y objetivos, incluyendo aquellos marcados desde la Administración
Sanitaria. Estas medidas son tanto económicas como asistenciales (resultados de asistencia, de
calidad de resultados diagnósticos y terapéuticos, así como de tiempos de respuesta).
Los Centros o Unidades de Diagnóstico por la Imagen deben demostrar de manera cotidiana y
periódica sus resultados asistenciales y económicos, que cumplen y mantienen en el tiempo los
objetivos marcados y que los resultados se revisan y comparan, con el fin de incorporar medidas
correctoras. Además, los Centros o Unidades de Diagnóstico por la Imagen deben garantizar que
los resultados que se van obteniendo son accesibles a profesionales y ciudadanos.
Estándar El Centro incorpora y evalúa indicadores que permitan medir la
ES 5 11.14_00 calidad de los resultados diagnósticos y terapéuticos.
Propósito: El Centro monitoriza y evalúa indicadores de resultados
finales del proceso (correlación radiopatológica, radioclínica, dobles
lecturas –Peer review–, porcentajes de éxito–fracaso en tratamientos,
etc.) que permitan identificar desviaciones y adoptar medidas
correctoras.
Elementos 1. Se evalúan y analizan indicadores de resultados finales del proceso
evaluables: (correlación radiopatológica, radioclínica, dobles lecturas –Peer review–,
porcentajes de éxito-fracaso en tratamientos, etc.).
2. Se establecen mejoras en función de los resultados.
151

152. 7 Anexo III: Centros y Unidades de Diagnóstico por la Imagen
Estándar El sistema de control de gestión abarca aspectos relacionados con
ES 5 11.15_00 la medición de la actividad en términos de coste por procesos y
servicios peticionarios.
Propósito: El sistema de control de gestión permite conocer el coste
por proceso y servicios peticionarios.
Elementos 1. Se realiza una monitorización periódica a nivel de consumos, desagregada
evaluables: por unidad peticionaria (UGC, Servicios, Centros de Atención Primaria,
etc.).
2. Se informa periódicamente de dichos seguimientos a las unidades
peticionarias.
152

153. 8 Control de Modificaciones

154. 8 Control de Modificaciones
La principal modificación realizada en esta nueva versión del Programa de Certificación
de Unidades de Gestión Clínica, versión 6, en comparación con la anterior, versión 5, es la
incorporación de dos nuevos anexos que incluyen estándares relacionados con Unidades
de Hemodiálisis (Anexo II) y Centros y Unidades de Diagnóstico por la Imagen (Anexo III),
de aplicación en aquellas Unidades que incluyan en su cartera de servicios una Unidad de
Hemodiálisis o un Centro o Unidad de Diagnóstico por la Imagen.
154

155. 9 Comité Técnico Asesor

156. 9 Comité Técnico Asesor
COORDINADORES: Mª del Mar Castellano Zurera, Antonia Herce Muñoz y Diego Núñez
García.
D. Antonio Rivas Campos. Subdirector de Cuidados del Hospital Virgen de las Nieves.
Servicio Andaluz de Salud.
Dña. Carmen Alicia Jiménez Gómez. Directora de la Unidad de Gestión Clínica Albolote.
Servicio Andaluz de Salud.
Dña. Carmen Suárez Alemán. Farmacéutica de Atención Primaria del Distrito Sanitario
Málaga. Servicio Andaluz de Salud.
D. Enrique Alonso Redondo. Director de la Unidad de Gestión Clínica Patología Mamaria
del Hospital Puerta del Mar. Servicio Andaluz de Salud.
Dña. Eva Moreno Campoy. Farmacéutica de Atención Primaria del Área de Gestión
Sanitaria Serranía de Málaga. Servicio Andaluz de Salud.
D. Gonzalo Suárez Alemán. Director Adjunto a Gerencia de la Empresa Pública Hospital
Costa del Sol.
D. José Manuel Martín Vázquez. Gerente del Hospital Virgen de la Victoria. Servicio
Andaluz de Salud.
Dña. Marisa Dotor Gracia. Técnico de Apoyo de la Dirección General de Calidad,
Investigación y Docencia. Consejería de Salud.
Nuestro especial agradecimiento a todos los miembros del comité por su colaboración
con la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía.
156

157. 10 Glosario de términos

158. 10 Glosario de términos
A
Accesibilidad: La accesibilidad a los servicios sanitarios públicos es un principio básico de
equidad que define al SSPA. Asegurar que cualquier ciudadano reciba la atención que necesita
en el momento apropiado de la historia natural de su proceso, garantiza la calidad asistencial y
los buenos resultados.
(Referencia: Servicio Andaluz de Salud, Consejería de Salud, Junta de Andalucía. Contrato Programa
de los Hospitales del Servicio Andaluz de Salud 2005-2008. Sevilla: Servicio Andaluz de Salud;
2007.)
Acto Único: Concatenación de procedimientos y actos clínicos para mejorar los tiempos de
respuesta del servicio prestado al paciente.
(Referencia: Consejería de Salud, Junta de Andalucía. Contrato Guía de diseño y mejora continua de
Procesos Asistenciales Integrados. Segunda Edición. Sevilla: Consejería de Salud; 2009.)
Acuerdo de Gestión Clínica: Es el documento en el que se fija el marco de gestión de la Unidad
de Gestión Clínica, así como los métodos y recursos para conseguir los objetivos definidos en el
mismo.
(Referencia: Consejería de Salud, Junta de Andalucía. Contrato Guía de diseño y mejora continua de
Procesos Asistenciales Integrados. Segunda Edición. Sevilla: Consejería de Salud; 2009.)
Área de salud: El Sistema Sanitario Público de Andalucía se organiza en demarcaciones
territoriales denominadas áreas de salud, las cuales se delimitarán atendiendo a factores
geográficos, socioeconómicos, demográficos, laborales, epidemiológicos, culturales, ambientales,
de vías y medios de comunicación homogéneos, así como de instalaciones sanitarias existentes
y teniendo en cuenta la ordenación territorial establecida por la Junta de Andalucía. El área de
salud constituye el marco de planificación y desarrollo de las actuaciones sanitarias, debiendo
disponer de la financiación y dotaciones necesarias para prestar los servicios de atención
primaria y especializada, asegurando la continuidad de la atención en sus distintos niveles y la
accesibilidad a los servicios del usuario.
(Referencia: Ley 2/1998, de 15 de junio, de Salud de Andalucía. Boletín Oficial de la Junta de
Andalucía, núm. 74, de 4 de julio; y Boletín Oficial del Estado, núm. 85, de 4 de agosto.)
158

159. 10 Glosario de términos
C
Cartera de Servicios: Conjunto de técnicas, tecnologías o procedimientos, entendiendo por tales
cada uno de los métodos, actividades y recursos basados en el conocimiento y experimentación
científica mediante los que se hacen efectivas las prestaciones sanitarias.
(Referencia: Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud.
Boletín Oficial del Estado, núm. 128, de 29 de mayo.)
Competencia Profesional: La competencia profesional es la aptitud del profesional sanitario para
integrar y aplicar los conocimientos, habilidades y actitudes asociados a las buenas prácticas de
su profesión para resolver los problemas que se le plantean.
(Referencia: Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud.
Boletín Oficial del Estado, núm. 128, de 29 de mayo.)
Consentimiento Informado: Conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente,
manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para
que tenga lugar una actuación que afecta a su salud.
(Referencia: Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y
de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Boletín Oficial del
Estado, núm. 274, de 15 de noviembre.)
Control de Ediciones (documentos e informes): Debe establecerse un procedimiento
documentado que defina los controles necesarios para:
a) Aprobar los documentos en cuanto a su adecuación antes de su edición.
b) Revisar y actualizar los documentos cuando sea necesario así como para llevar a cabo su
re-aprobación.
c) Asegurar que se identifican los cambios y el estado de revisión actual de los documentos.
d) Asegurar que las versiones pertinentes de los documentos aplicables se encuentran
disponibles en los puntos de uso.
e) Asegurar que los documentos permanecen legibles y son fácilmente identificables.
f) Asegurar que se identifican los documentos de origen externo y que se controla su
distribución, y evitar el uso no intencionado de documentos obsoletos, y para aplicarles
una identificación adecuada en el caso de que se mantengan por alguna razón cualquiera.
159

160. 10 Glosario de términos
(Referencia: Comité Europeo de Normalización ISO 9001:2000, sistemas de gestión de la calidad.
Requisitos. 15 diciembre de 2000.)
D
Documentación Clínica: Soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos e
informaciones de carácter asistencial.
(Referencia: Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y
de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Boletín Oficial de
Estado, núm. 274, 15 de noviembre.)
G
Gestión del Conocimiento: La Gestión del Conocimiento se entiende como una nueva forma de
dirección estratégica basada en potenciar la creación y transferencia de conocimiento dentro
de una organización, considerando el capital intelectual de las personas que en ella trabajan
como un recurso clave. En este marco de dirección estratégica están situadas las iniciativas
que sirven para garantizar el intercambio y la generación del conocimiento que aporte valor a la
organización, y que impulsan el desarrollo de modelos de carrera profesional, que reconocen e
incentivan la adquisición y aplicación de conocimientos útiles.
(Referencia: Consejería de Salud, Junta de Andalucía. II Plan de Calidad del Sistema Sanitario
Público de Andalucía 2005-2008. Sevilla: Consejería de Salud; 2005.)
Gestión por Procesos: Sistema de gestión enmarcado en los principios de “calidad total”, que
pretende facilitar a los profesionales el conocimiento de aquellos aspectos que hay que mejorar
y las herramientas para lograrlo. Procura asegurar de forma rápida, ágil y sencilla el abordaje
de los problemas de salud desde una visión centrada en el paciente.
(Referencia: Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Guía de Diseño y Mejora Continua de
Procesos Asistenciales. Sevilla: Junta de Andalucía. Consejería de Salud; 2001.)
Guía de información básica para el ciudadano: Documento elaborado por la Unidad de Gestión
Clínica en el que se proporciona información al ciudadano sobre aspectos generales de la
organización del mismo (actividad, horarios y teléfonos, procedimientos de recogida y envío de
muestras, etc.), así como de cualquier información que considere de interés.
160

161. 10 Glosario de términos
H
Hoja de ruta del paciente: Documento de apoyo y guía para el paciente y los profesionales, con
información específica, detallada y comprensible de las fases de desarrollo de los Procesos
Asistenciales Integrados.
(Referencia: Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Guía de Diseño y Mejora Continua de
Procesos Asistenciales. Segunda Edición. Sevilla: Junta de Andalucía. Consejería de Salud; 2009.)
I
Indicador de calidad: Es una medida cuantitativa que puede usarse como guía para controlar y
valorar la calidad de las actividades. Un indicador expresa la información como un suceso o una
ratio (índice) de sucesos.
(Referencia: Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Guía de Diseño y Mejora Continua de
Procesos Asistenciales. Sevilla: Junta de Andalucía. Consejería de Salud; 2001.)
Es una medida cuantitativa que nos sirve para monitorizar la calidad de los aspectos importantes
de la asistencia sanitaria. Un indicador no es una medida directa de la calidad. El indicador
nos alerta cuando se produce un fallo en el valor habitual de las actividades que afectan a los
componentes de la calidad.
(Referencia: Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Apoyo Metodológico para el Abordaje
Integral de Brotes Nosocomiales. Sevilla: Junta de Andalucía. Consejería de Salud; 2006.)
Información Clínica: Todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir o
ampliar conocimientos sobre el estado físico y la salud de una persona, o la forma de preservarla,
cuidarla, mejorarla o recuperarla.
(Referencia: Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y
de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Boletín Oficial del
Estado, núm. 274, de 15 de noviembre.)
161

162. 10 Glosario de términos
M
Manual de Calidad: Documento que especifica el sistema de gestión de la calidad de una
organización.
(Referencia: ISO 9000:2000, Sistemas de gestión de la calidad. Fundamentos y vocabulario.)
Mapas de Competencias: Es el elemento central sobre el que se configuran los distintos
componentes de la Gestión por Competencias. El Mapa de Competencias estándar contiene tres
tipos de competencias:
• Competencias Generales: son las que actualmente afectan a todos los profesionales
del SSPA, con independencia de su puesto y categoría, y se utilizan para la evaluación
del desempeño profesional.
• Competencias Transversales: tienen que ver con los contenidos esenciales en el
ámbito sanitario.
• Competencias Específicas: están relacionadas con un puesto o rol concreto.
(Referencia: Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Modelo de Gestión por Competencias del
Sistema Sanitario Público de Andalucía. Sevilla: Consejería de Salud; 2006.)
Misión: Descripción de la razón de ser de la empresa.
(Referencia: Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Guía de diseño y mejora continua de
Procesos Asistenciales. Sevilla: Consejería de Salud; 2001.)
P
Plan de Desarrollo Individual: Es uno de los elementos centrales de mejora continua de los
profesionales del SSPA. En el seno de la entrevista anual entre responsable y colaborador, se
definen las áreas de mejora de las competencias evaluadas en la Evaluación del Desempeño
Profesional y se pactan mediante consenso actividades dirigidas hacia la minimización de esos
puntos débiles. Los resultados obtenidos de la realización de esas actividades pactadas se
valorarán en la entrevista de la Evaluación del Desempeño Profesional del año siguiente. Todo
el proceso de la Evaluación del Desempeño Profesional está basado en una entrevista entre
profesional y responsable inmediato.
(Referencia: Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Modelo de Gestión por Competencias del
Sistema Sanitario Público de Andalucía. Sevilla: Consejería de Salud; 2006.)
162

163. 10 Glosario de términos
Planes integrales: Consolidación de las políticas de salud y prevención de la enfermedad para
problemas de salud, considerados prioritarios.
(Referencia: Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. II Plan de Calidad del Sistema Sanitario
Público de Andalucía 2005-2008. Sevilla: Consejería de Salud; 2005.)
Proceso Asistencial: Es el conjunto de actividades de los proveedores de la atención sanitaria
(estrategias preventivas, pruebas diagnósticas y actividades terapéuticas), que tienen como
finalidad incrementar el nivel de salud y el grado de satisfacción de la población que recibe los
servicios, entendidos éstos en un amplio sentido (aspectos organizativos, asistenciales, etc.).
(Referencia: Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Guía de diseño y mejora continua de
Procesos Asistenciales. Sevilla: Consejería de Salud; 2001.)
Proceso de Soporte: Generan los recursos que precisan los procesos asistenciales.
(Referencia: Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Guía de diseño y mejora continua de
Procesos Asistenciales. Sevilla: Consejería de Salud; 2001.)
Producción científica: La dimensión cuantitativa de los resultados de la producción científica se
expresa por el número de trabajos publicados en las bases de datos del Institute for Scientific
Information.
(Referencia: Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Indicadores Científicos de la Producción
Andaluza en Biomedicina y Ciencias de la Salud. Sevilla: Consejería de Salud; 2004.)
S
Seguridad: Proceso por el cual una organización proporciona cuidados seguros a los pacientes.
Esto debería implicar: gestión del riesgo, declaración y análisis de los incidentes, capacidad
para aprender de los mismos realizando un seguimiento e implementando soluciones para
minimizar el riesgo de su recurrencia. También se considera la ausencia de lesiones accidentales
atribuibles a los procesos de la atención sanitaria. La seguridad emerge de la interacción de los
componentes del sistema; no reside en una persona, dispositivo o departamento.
(Referencia: Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Estrategia para la seguridad del paciente.
Sevilla: Consejería de Salud; 2006.)
163

164. 10 Glosario de términos
V
Valores: Los valores son aquellos elementos que configuran la conducta básica de las personas
que forman parte del Centro y lo que se espera de ellas.
(Referencia: Consejería de Salud. Contrato Programa de los Hospitales del Servicio Andaluz de
Salud 2005-2008. Sevilla: Consejería de Salud. Servicio Andaluz de Salud; 2007.)
164

166. ME 5 1_0 MANUAL DE ESTÁNDARES DE
UNIDADES DE GESTIÓN CLÍNICA
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