Poniendo en práctica la MBE: ejemplo sobre tratamientos para enuresis primaria.

1. ENURESIS
Guías clínicas de tratamiento
Dr. Giordano Pérez Gaxiola
Sunday, March 15, 2009

2. CASOS CLÍNICOS
Sunday, March 15, 2009

3. CARLITOS
•5 años, introvertido
• Nunca ha dejado de “hacerse pipí”
• De 14 noches, probablemente pase en todas
• Padres dedicados y disciplinados
Sunday, March 15, 2009

4. LUCY
•7 años, extrovertida, inquieta
• Nunca ha dejado de “hacerse pipí”
•1 de cada 4 noches
• Madre soltera, no muy cuidadosa
Sunday, March 15, 2009

5. OBJETIVOS
• Identificar enuresis nocturna primaria monosintomática
• Discutir opciones de tratamiento individualizadas al paciente
Sunday, March 15, 2009

6. ¿QUÉ ES LA ENURESIS?
Sunday, March 15, 2009

7. ENURESIS
• DSM IV-TR: micción en cama o ropas, 2 veces a la semana por
3 meses consecutivos, en un niño mayor de 5 años
Sunday, March 15, 2009

8. ENURESIS
• Incontinencia por las noches
•> 5 años
• 15-20% de niños de 5 años
• Primaria -vs- secundaria
• Poli -vs- monosintomática
Sunday, March 15, 2009

9. ENURESIS
• Nocturna
• Primaria
• Monosintomática
ENPM
Sunday, March 15, 2009

10. Sunday, March 15, 2009

11. ENURESIS NPM
Factores asociados a ENPM
Se asocia No se asocia
Cefalea crónica
Epilepsia
(OR 1.8, IC95% 1.1-2.9)
TDAH
Problemas psicológicos en general
(OR 6, IC95% 2.5-14.3)
Trastornos del sueño
Infección urinaria
Diabetes
Sunday, March 15, 2009

12. ENURESIS NPM
Factores asociados a ENPM
Se asocia No se asocia
Cefalea crónica
Epilepsia
(OR 1.8, IC95% 1.1-2.9)
TDAH
Problemas psicológicos en general
(OR 6, IC95% 2.5-14.3)
Trastornos del sueño
Infección urinaria
Diabetes
Sunday, March 15, 2009

13. ENPM
TRATAMIENTO
Sunday, March 15, 2009

14. TERAPIAS CONDUCTUALES SIMPLES
• Restricción de líquidos al final del día
• Levantar al niño por las noches
• Despertar programadamente
• Terapia motivacional con calendarios
• Entrenamiento para la retención vesical
Sunday, March 15, 2009

15. • Terapias conductuales complejas: no son eficaces
Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD004668
Sunday, March 15, 2009

16. Sunday, March 15, 2009

17. Sunday, March 15, 2009

18. • Tratamientos “alternativos”
Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD005230
Sunday, March 15, 2009

19. • Tratamientos “alternativos”
Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD005230
• Hipnosis -vs- imipramina: RR 0.42 (0.23-0.78)
Sunday, March 15, 2009

20. • Tratamientos “alternativos”
Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD005230
• Hipnosis -vs- imipramina: RR 0.42 (0.23-0.78)
• Psicoterapia -vs- alarmas: RR 0.28 (0.09-0.85)
Sunday, March 15, 2009

21. • Tratamientos “alternativos”
Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD005230
• Hipnosis -vs- imipramina: RR 0.42 (0.23-0.78)
• Psicoterapia -vs- alarmas: RR 0.28 (0.09-0.85)
• Acupuntura -vs- placebo: RR 0.67 (0.48-0.94)
Sunday, March 15, 2009

22. • Tratamientos “alternativos”
Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD005230
• Hipnosis -vs- imipramina: RR 0.42 (0.23-0.78)
• Psicoterapia -vs- alarmas: RR 0.28 (0.09-0.85)
• Acupuntura -vs- placebo: RR 0.67 (0.48-0.94)
• Quiropraxia -vs- placebo: RR 0.74 (0.60-0.91)
Sunday, March 15, 2009

23. • Tratamientos “alternativos”
Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD005230
• Hipnosis -vs- imipramina: RR 0.42 (0.23-0.78)
• Psicoterapia -vs- alarmas: RR 0.28 (0.09-0.85)
• Acupuntura -vs- placebo: RR 0.67 (0.48-0.94)
• Quiropraxia -vs- placebo: RR 0.74 (0.60-0.91)
• Homeopatía: no hay estudios
Sunday, March 15, 2009

24. • Tratamientos “alternativos”
Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD005230
• Hipnosis -vs- imipramina: RR 0.42 (0.23-0.78)
• Psicoterapia -vs- alarmas: RR 0.28 (0.09-0.85)
• Acupuntura -vs- placebo: RR 0.67 (0.48-0.94)
• Quiropraxia -vs- placebo: RR 0.74 (0.60-0.91)
• Homeopatía: no hay estudios
• Todos: ensayos clínicos pequeños
Sunday, March 15, 2009

25. TRATAMIENTOS
• Alarmas (Recomendación A. Evidencia IIb)
• Desmopresina (Recomendación A. Evidencia IIb)
• Imipramina (Recomendación C. Evidencia IIb)
Essential Evidence Plus ebm00633 (031.057)
Rev Ped Aten Prim 2005;(3)
Paediatric Urology 2008:32-4
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004;43(12):1540-50
Sunday, March 15, 2009

26. ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS
Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD002117
Sunday, March 15, 2009

27. ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS
Revisión sistemática. 56 ECA’s
•
Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD002117
Sunday, March 15, 2009

28. ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS
Revisión sistemática. 56 ECA’s
•
Imipramina, amitriptilina, viloxazina, nortriptilina, clomipramina,
•
desipramina
Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD002117
Sunday, March 15, 2009

29. ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS
Revisión sistemática. 56 ECA’s
•
Imipramina, amitriptilina, viloxazina, nortriptilina, clomipramina,
•
desipramina
Reducción de 1 noche por semana, mientras se toman
•
Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD002117
Sunday, March 15, 2009

30. ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS
Revisión sistemática. 56 ECA’s
•
Imipramina, amitriptilina, viloxazina, nortriptilina, clomipramina,
•
desipramina
Reducción de 1 noche por semana, mientras se toman
•
Calidad de evidencia: resultados imprecisos, IC amplios
•
Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD002117
Sunday, March 15, 2009

31. ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS
Revisión sistemática. 56 ECA’s
•
Imipramina, amitriptilina, viloxazina, nortriptilina, clomipramina,
•
desipramina
Reducción de 1 noche por semana, mientras se toman
•
Calidad de evidencia: resultados imprecisos, IC amplios
•
Posibilidad de efectos secundarios
•
Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD002117
Sunday, March 15, 2009

32. TRATAMIENTOS
• Alarmas (Recomendación A. Evidencia IIb)
• Desmopresina (Recomendación A. Evidencia IIb)
• Imipramina (Recomendación C. Evidencia IIb)
Essential Evidence Plus ebm00633 (031.057)
Rev Ped Aten Prim 2005;(3)
Paediatric Urology 2008:32-4
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004;43(12):1540-50
Sunday, March 15, 2009

33. CASOS CLÍNICOS
Sunday, March 15, 2009

34. CASOS CLÍNICOS
• ¿En Carlitos, el uso de alarma, disminuiría los síntomas?
Sunday, March 15, 2009

35. CASOS CLÍNICOS
• ¿En Carlitos, el uso de alarma, disminuiría los síntomas?
• ¿En Carlitos, el uso de desmopresina, disminuiría los síntomas?
Sunday, March 15, 2009

36. CASOS CLÍNICOS
• ¿En Carlitos, el uso de alarma, disminuiría los síntomas?
• ¿En Carlitos, el uso de desmopresina, disminuiría los síntomas?
• ¿Y en Lucy?
Sunday, March 15, 2009

37. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD002911
Sunday, March 15, 2009

38. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD002112
Sunday, March 15, 2009

39. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD002112
Sunday, March 15, 2009

40. Ventajas Desventajas
Fácil de implementar
Tratamiento
Baja tasa de curación
Seguridad
conductual
Poca evidencia
Complemento
simple
Respuesta lenta
Baja tasa de recaídas
Precisa familia motivada
Alarmas
Seguridad
Difícil de conseguir
Respuesta rápida Elevada tasa de recaídas
No exige colaboración Restricción de líquidos al
Desmopresina
de familia final del día
Rev Ped Aten Prim 2005;(3)
Sunday, March 15, 2009

41. CARLITOS
•5 años, introvertido
• Nunca ha dejado de “hacerse pipí”
• De 14 noches, probablemente pase en todas
• Padres dedicados y disciplinados
Sunday, March 15, 2009

42. CARLITOS
•5 años, introvertido
• Nunca ha dejado de “hacerse pipí”
• De 14 noches, probablemente pase en todas
• Padres dedicados y disciplinados
a favor de Alarma
Sunday, March 15, 2009

43. LUCY
•7 años, extrovertida, inquieta
• Nunca ha dejado de “hacerse pipí”
•1 de cada 4 noches
• Madre soltera, no muy cuidadosa
Sunday, March 15, 2009

44. LUCY
•7 años, extrovertida, inquieta
• Nunca ha dejado de “hacerse pipí”
•1 de cada 4 noches
• Madre soltera, no muy cuidadosa
a favor de Desmopresina
Sunday, March 15, 2009

45. Sunday, March 15, 2009

46. • ¿Cuántos niños como Carlitos necesitaría tratar con
Alarma para que 1 de ellos no moje la cama en
14 días?
Sunday, March 15, 2009

47. • ¿Cuántos niños como Carlitos necesitaría tratar con
Alarma para que 1 de ellos no moje la cama en
14 días?
• ¿Cuántos niños como Lucy necesitaría tratar con
Alarma para que 1 de ellos no moje la cama en
14 días?
Sunday, March 15, 2009

48. CARLITOS
•6 años, introvertido
• Nunca ha dejado de “hacerse pipí”
• De 14 noches, probablemente pase en todas
• Padres dedicados y disciplinados
Sunday, March 15, 2009

49. CARLITOS
•6 años, introvertido
• Nunca ha dejado de “hacerse pipí”
• De 14 noches, probablemente pase en todas
• Padres dedicados y disciplinados
¿Cuál es el riesgo de que Carlitos moje la
cama en 14 noches consecutivas?
Sunday, March 15, 2009

50. CARLITOS
•6 años, introvertido
• Nunca ha dejado de “hacerse pipí”
• De 14 noches, probablemente pase en todas
• Padres dedicados y disciplinados
¿Cuál es el riesgo de que Carlitos moje la
100%
cama en 14 noches consecutivas?
Sunday, March 15, 2009

51. LUCY
•6 años, extrovertida, inquieta
• Nunca ha dejado de “hacerse pipí”
•1 de cada 4 noches
• Madre soltera, no muy cuidadosa
Sunday, March 15, 2009

52. LUCY
•6 años, extrovertida, inquieta
• Nunca ha dejado de “hacerse pipí”
•1 de cada 4 noches
• Madre soltera, no muy cuidadosa
En 14 noches, Lucy probablemente
mojaría la cama 3 o 4 veces
Sunday, March 15, 2009

53. LUCY
•6 años, extrovertida, inquieta
• Nunca ha dejado de “hacerse pipí”
•1 de cada 4 noches
• Madre soltera, no muy cuidadosa
En 14 noches, Lucy probablemente
∼30%
mojaría la cama 3 o 4 veces
Sunday, March 15, 2009

54. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD002911
Sunday, March 15, 2009

55. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD002911
Sunday, March 15, 2009

56. OBTENIENDO NNTs DE METAANÁLISIS
• DR = REC - (RR x REC)
• NNT = 1/DR
DR: diferencia de riesgos
REC: riesgo de evento en grupo control
RR: razón de riesgos
NNT: número necesario a tratar
Sunday, March 15, 2009

57. Sunday, March 15, 2009

58. REC = 100%
Sunday, March 15, 2009

59. REC = 100% REC = 30%
Sunday, March 15, 2009

60. REC = 100% REC = 30% RR = 0.56%
Sunday, March 15, 2009

61. REC = 100% REC = 30% RR = 0.56%
DR = REC - (RR x REC)
NNT = 1/DR
Sunday, March 15, 2009

62. REC = 100% REC = 30% RR = 0.56%
DR = REC - (RR x REC)
NNT = 1/DR
Carlitos:
•
DR = 1 - (0.56 x 1) = 0.44
•
NNT = 1/0.44 = 2.3
•
Sunday, March 15, 2009

63. REC = 100% REC = 30% RR = 0.56%
DR = REC - (RR x REC)
NNT = 1/DR
Carlitos: Lucy:
• •
DR = 1 - (0.56 x 1) = 0.44 DR = 0.3 - (0.56 x 0.3) = 0.13
• •
NNT = 1/0.44 = 2.3 NNT = 1/0.13 = 7.7
• •
Sunday, March 15, 2009

64. ENTONCES...
tratar con Alarma a 2 niños como Carlitos para
• Necesitaría
que 1 no moje la cama en 14 días...
tratar con Alarma a casi 8 niños como Lucy
• Necesitaría
para que 1 no moje la cama en 14 días...
Sunday, March 15, 2009

65. OTRA CONSIDERACIÓN... $
• Alarmas para enuresis: • Desmopresina:
•A partir de $800 • $960. (30 tabletas)
Sunday, March 15, 2009

66. • Carlitos: • Lucy:
• Beneficio más probable: • Beneficiomás probable:
alarmas (NNT = 2) desmopresina
• Movitación de familia • Costo
• Comprar por encargo • Efectos secundarios
• ¿Terapia conductual • ¿Terapia conductual
simple? simple?
Sunday, March 15, 2009

67. Evidencia Valores y preferencias Pericia clínica
Sunday, March 15, 2009

68. Evidencia Valores y preferencias Pericia clínica
Diagnóstico de EPNM
Factores de riesgo
individuales
Factores pronóstico
Sunday, March 15, 2009

69. Evidencia Valores y preferencias Pericia clínica
Guías clínicas basadas en
Diagnóstico de EPNM revisiones sistemáticas y
Factores de riesgo ensayos clínicos
individuales Lectura crítica e
Factores pronóstico interpretación de
resultados
Sunday, March 15, 2009

70. Evidencia Valores y preferencias Pericia clínica
Guías clínicas basadas en
Diagnóstico de EPNM revisiones sistemáticas y
Factores de riesgo ensayos clínicos
individuales Lectura crítica e
Factores pronóstico interpretación de
resultados
Opciones y NNT
Disponibilidad de
tratamiento
Costo
Sunday, March 15, 2009

71. Evidencia Valores y preferencias Pericia clínica
Guías clínicas basadas en
Diagnóstico de EPNM revisiones sistemáticas y
Factores de riesgo ensayos clínicos
individuales Lectura crítica e
Factores pronóstico
MBE interpretación de
resultados
Opciones y NNT
Disponibilidad de
tratamiento
Costo
Sunday, March 15, 2009

72. ¡Apenas ayer inventé la cama y
ya la está mojando!
Sunday, March 15, 2009