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Medicamentos citostáticos orales. CURSO PARA TÉCNICOS DE FARMACIA. María Espinosa Bosch
- 1. Medicamentos citostáticos FORMAS ORALES María Espinosa Bosch Málaga, 24 de Octubre de 2017
- 2. Introducción Manipulación Entrevista al paciente Adherencia Interacciones Terapias alternativas
- 3. Introducción
- 4. Introducción
- 7. Introducción Manejo seguro Colaboración entre profesionales Adecuada formación Información suficiente
- 8. Introducción Manejo seguro Detección y manejo de efectos adversos Interacciones Manipulación segura
- 10. Manipulación
- 11. NORMAS DE REENVASADO DE MEDICAMENTOS CITOSTÁTICOS ORALES Nunca se reenvasarán citostáticos orales en la máquina reenvasadora Se dispondrá de bateas de acero para el reenvasado Como norma de seguridad, el personal deberá colocarse mascarilla y guantes para evitar contacto Reenvasado: En una bolsa o frasco topacio (medicamentos fotosensibles) la cantidad de comprimidos/capsulas necesarios. Se etiquetará con la etiqueta correspondiente.
- 12. NORMAS DE REENVASADO DE MEDICAMENTOS CITOSTÁTICOS ORALES Nunca se reenvasarán citostáticos orales en la máquina reenvasadora Se dispondrá de bateas de acero para el reenvasado Como norma de seguridad, el personal deberá colocarse mascarilla y guantes para evitar contacto Reenvasado: En una bolsa o frasco topacio (medicamentos fotosensibles) la cantidad de comprimidos/capsulas necesarios. Se etiquetará con la etiqueta correspondiente.
- 13. No se recomienda utilizar sistemas de reenvasado automáticos que no sean de uso exclusivo y en condiciones ambientales de protección del manipulador, y el reenvase debe conservar el blister original.
- 16. Entrevista con el paciente Asegurar que el paciente es capaz de entender y asimilar toda la información Comprensión del esquema, que pueden ser complejos Combinación de diferentes fármacos Combinación de diferentes dosis Períodos de descanso
- 17. Factores que determinan la satisfacción del paciente ante el ejercicio sanitario Accesibilidad Capacidad de respuesta Empatía y comunicación Cortesía Credibilidad Implicación y profesionalidad Merayo Arturo, Bravo Esteban y Gordón Fernando: La comunicación con el paciente. Habilidades emocionales para los profesionales de la salud, Elsevier, Barcelona, 2014
- 18. Estrategias que favorecen la comunicación Comunicación verbal: ¿cómo realizarla? Es el vehículo común para generar un marco de comprensión. Ha de ser precisa pero comprensible Adaptada al nivel sociocultural del paciente Principalmente hablada (complementada con la escrita) Proceso estructurado: entrevista Estructura de la entrevista Apertura Orientación hacia el propósito Realización de medidas hacia el propósito Preparación para el cierre Cierre
- 19. Asegurarse de una buena comprensión del esquema terapéutico por parte del paciente o de los familiares
- 23. Información referente a los efectos adversos …y cómo reaccionar en caso de que aparezcan
- 25. Adherencia
- 26. Promover una buena adherencia al tratamiento Imprescindible para garantizar eficacia Como parte del equipo multidisciplinar, debemos procurar conseguir una implicación activa Barreras Aspectos personales Dificultad de comprensión Efectos adversos Cronificación del tratamiento
- 28. Interacciones
- 30. Se produce cuando la actividad o el efecto de un fármaco se ven alterados por la presencia o por la acción de otra sustancia activa
- 31. Por ejemplo, interacciones por alteración de la absorción intestinal Aumenta absorción
- 32. Los pacientes con cáncer tiene mayor riesgo de sufrir fenómenos de interacción Pacientes >70 años con cáncer reciben de media 4,7 fármacos (rango 0 – 14) Los más frecuentes: Cardiovascular Analgésicos y antiinflamatorios Psicoléptico Gastrointestinal Cáncer: QT, hormonas, bifosfonatos Girre V, et al. Critical Reviews in Oncology/Hematology 2011;78:220-6
- 33. Los pacientes con cáncer tiene mayor riesgo de sufrir fenómenos de interacción Hasta un 80% de los pacientes con cáncer > 65 años tienen comorbilidades Alto componente de prescripción en cascada
- 34. Los agentes citostáticos presentan características propias que aumentan riesgo
- 35. Y además sus síntomas se pueden enmascarar por la propia enfermedad
- 40. Si promueve el empleo de terapias de eficacia no probada científicamente sustituyendo a los tratamientos oncológicos convencionales, su uso se desaconseja con rotundidad. Algunas terapias complementarias, utilizadas con conocimiento y control médico, pueden tener efectos beneficiosos aliviar síntomas paliar efectos secundarios de los tratamientos mejorar la calidad de vida de los pacientes. www.aecc.es
- 41. www.aecc.es
- 42. • Manzanilla • Jenjibre (en poca cantidad) Síntomas digestivos • Cartílago de tiburón (no curativo) • Uña de gato (no a la vez) Antiinflamatorio • Valeriana • Pasiflora Insomnio • Llantén • Aloe vera Mucositis
- 43. El 25% de la QT se da actualmente por vía oral La administración con/sin comidas puede conllevar variaciones importantes en la biodisponibilidad Responsabilidad recae en el paciente o cuidador cantidad de fármaco que alcanza la circulación y produce efecto terapéutico
- 44. Lo que hacemos sin darnos cuenta en los hospitales…
- 45. Es muy importante que en el momento de la dispensación se realice una entrevista personal, haciendo partícipe al paciente en la toma de decisiones sobre su tratamiento o su enfermedad y detectando aquellos puntos críticos para su resolución
- 46. GEDEFO Dípticos de información sobre citostáticos orales y efectos secundarios de la quimioterapia Consulta de interacciones por fármaco http://interacitoral.sefh.es/ E-books Recomendaciones de alimentación para pacientes oncológicos 2015 Introducción a las interacciones farmacológicas App About herbs ESMO http://oncologypro.esmo.org/Guidelines-Practice/Drug-Drug- Interactions-with-Kinase-Inhibitors Drug interactions checker www.drugs.com reference.medscape.com/drug-interactionchecker Guía de hábitos “oncosaludables” (SEOM): http://oncosaludable.es/ ONCOnocimiento (PIOA): www.onconocimiento.net
Notas del editor
- Tradicionalmente, la quimioterapia se ha administrado por vía intravenosa en el ámbito hospitalario; sin embargo en la última década, debido a la aparición de nuevos agentes terapéuticos de administración oral se ha producido un aumento importante del uso de los mismos para el tratamiento de procesos neoplásicos. La vía oral presenta numerosas ventajas frente a la vía parenteral, tanto para el paciente como para sus cuidadores: mayor comodidad de administración, participación activa del paciente en su tratamiento, menor interferencia con la vida laboral y social y potencial aumento de su calidad de vida. Además, supone para el sistema sanitario reducción de costes en traslados y uso de recursos. Tb se disminuyen los problemas asociados a la quimioterapia intravenosa, como podrían ser las extravasaciones o la dificultad de disponer de un acceso venoso
- A pesar de estas ventajas, hay múltiples factores asociados a la quimioterapia oral que pueden comprometer la seguridad del paciente. Los citostáticos, dado su estrecho margen terapéutico, están habitualmente asociados a un elevado riesgo de efectos adversos, que aumenta cuando son usados en combinación. Además, son susceptibles de presentar interacciones con otros fármacos, alimentos y plantas medicinales, especialmente en pacientes ancianos y polimedicados. Actualmente existe la creencia errónea de que la quimioterapia por vía oral es más segura y menos tóxica que la administrada por vía parenteral. Sin embargo, mientras la administración por vía intravenosa en el ámbito hospitalario permite una monitorización multidisciplinar y más estricta del proceso, el uso de citostáticos por vía oral en el domicilio es más susceptible de errores de dosificación y falta de comprensión del tratamiento por parte del paciente o su cuidador, lo que puede contribuir a un incremento de la incidencia de efectos adversos e interacciones, con el riesgo de que puedan pasar desapercibidos. Además, la posible falta de adherencia a la quimioterapia oral resulta un problema significativo, dado que puede comprometer la eficacia del tratamiento
- El manejo seguro de la quimioterapia oral exige la colaboración de profesionales sanitarios de distintos niveles asistenciales, quienes deberían contar con una adecuada formación y las destrezas necesarias para la utilización de estos fármacos, además de buscar el consejo de profesionales experimentados en caso de considerarlo oportuno. Adicionalmente, cada uno de estos pacientes debería disponer de un plan de tratamiento detallado y de fácil acceso, que incluyera diagnóstico, farmaco/s, número de ciclos y duración, además de otros tratamientos concurrentes que estuviera recibiendo (Ej radioterapia)
- El objetivo de esta sesión es abordar de manera general las condiciones de uso de los citostáticos orales de mayor consumo en nuestro medio (en su mayoría de dispensación hospitalaria), centrándonos especialmente en la detección y manejo de los efectos adversos e interacciones más comunes y en la manipulación segura de los mismos
- Como puede verse en la pantalla, algunos de los indicadores mejor valorados por las personas en relación al ejercicio sanitario están muy relacionados con la comunicación. En primer lugar, la accesibilidad, que hace referencia al grado de facilidad con la que el paciente puede acceder a la atención que necesita así como para plantear sus necesidades y preocupaciones Los pacientes también valoran la capacidad de respuesta, que hace referencia a una buena disposición y actitud por parte del profesional para responder a las dudas que se planteen, sin esperas injustificadas y de una forma adaptada a cada persona. La empatía y la comunicación son claves. Ponerse en el lugar de la otra persona y establecer canales de comunicación fluidos son valorados muy positivamente Por otro lado, los pacientes consideran imprescindible la cortesía por parte del profesional y que, de esta forma, sean atentos, considerados, amables y respeten sus decisiones y preferencias. Por supuesto, la credibilidad es muy valorada por el paciente. Se debe ser competente en la labor profesional y trasmitir credibilidad, rigurosidad y veracidad Y, por último, la implicación y la profesionalidad. El paciente reconoce el valor de un profesional que se muestre interesado quiere percibir que su problema es importante para el profesional sanitario, que es tratado con la dignidad que merece y que empatiza con él. - Profesionalidad: la profesionalidad es imprescindible para la prestación de servicios de calidad.
- La comunicación verbal es aquella que utiliza la palabra de forma hablada o escrita. Es nuestra principal herramienta para trasmitir un mensaje al receptor y ayuda a generar un marco de comprensión común. Es recomendable alejarse de tecnicismos de difícil comprensión pero sí ofrecer una información precisa y sin ambigüedades. La información ha de adaptarse al nivel sociocultural del paciente y a su capacidad de comprensión y para ello es importante estar atento a la forma de expresarse que tiene el paciente o solicitarle feedback sobre los aspectos que ha comprendido. De esta forma podremos ir adaptándonos y garantizar que todos los conceptos se comprendan. La comunicación verbal principalmente se utiliza de forma oral pero esta puede ser complementada por la documentación escrita de apoyo o por la realización de esquemas que faciliten la compresión o el recuerdo de las pautas. La citas con el paciente deben ser conversaciones con cierta estructura en las que es el profesional el que dirige y modula los contenidos que se abordan, este proceso se denomina ENTREVISTA. La estructura de toda entrevista consta de las siguientes partes: Apertura, saludo inicial: Saludo cordial Orientación hacia el propósito: contextualización del motivo de la entrevista Realización de medidas hacia el propósito propuesto Preparación para el cierre: orienta y contextualiza con la comunicación verbal y no verbal el cierre. “ Para terminar…”, “ ¿Le queda alguna duda a resolver de los que hemos tratado hoy? “. Puede ser muy adecuado para este punto el resumen. Cierre
- A pesar de las ventajas, los tratamientos citostáticos orales y de soporte autoadministrados presentan una serie de riesgos nada desdeñables desde el punto de vista de la seguridad para el paciente, por lo que es de vital importancia que en el momento de la dispensación se refuercen diferentes aspectos: - Asegurarse de una buena comprensión del esquema terapéutico por parte del paciente o de los familiares
- Facilitar y reforzar información referente a los efectos adversos más frecuentes o más relevantes desde el punto de vista clínico, y sobre cómo reaccionar en caso de que aparezcan durante el tratamiento
- En este estudio las interacciones dieron lugar a un mayor distres respiratorio y mayor riesgo de sangrado
- Among older cancer patients, polypharmacy is the norm, Holly Holmes (University of Texas Health Science Centre, Houston, USA) told the Prague conference. Data from the United States show that 40% of patients aged 65 and above take five or more different medicines, and 20% take ten or more [2]. In addition, 49% take at least one supplement. phenytoin reducing the efficacy of irinotecan by inducing its hepatic metabolism, the potentiation of cyclophosphamide and fluorouracil-related neutropenia by thiazide diuretics, and the inhibition of warfarin metabolism, by drugs as various as capecitabine, carboplatin, and paclitaxel
- Estrecho indice terapeutico, fuerte pendiente dosis –respuesta Si el camino es estrecho y además vamos muy rápido es fácil tener un accidente
- Muchas interacciones medicamentosas en oncología no se reconocen como tales ya que se encuentran enmascaradas x algunos síntomas de la propia patología
- Aumento de biodisponibilidad oral de mercaptopurina con alopurinol, motilidad gástica alterada por laxantes, biodisponibilidad condicionada por alimientos Tyrosine kinase inhibitors (TKIs) are not exempt from potential adverse drug interactions [6]. The absorption of epidermal growth factor receptor (EGFR) TKIs, for example, is affected by gastric pH—and hence by concomitant use of antacids, H2 antagonists, or proton pump inhibitors
- Hierba de san juan o hipérico disminuye un 30% el AUC de imatinib e irinotecan Antirrettrovirales como saquinavir inh cit 3ª4 y aumenta tox paclitaxel Inh del cip 2d6 por ISRS + tamoxifeno compromete eficacia aumentando el riesgo de recurrencia a 2 años 1,9 veces Gefitinib es sustrato de CYP3A4 concomitante cn inhibidor como itraconazol se reduce auc58-60% Gefitinib and erlotinib are metabolised by CYP enzymes. Hence concomitant treatment with the CYP3A4 inhibitor ketoconazole, for example, increases the area under the curve (AUC) and could result in increased toxicities such as skin rash or diarrhoea. The relative contribution of each CYP enzyme differs between TKIs, but there is wide potential for interaction with drugs used in supportive therapy or for comorbidities and those which involve these pathways. Herbal supplements such as echinacea, kava, grape seed and Hypericum perforatum are also thought to be enzyme inducers. In castrate-resistant prostate cancer, the androgen receptor remains a target, meaning that most patients will be treated with androgen deprivation therapy. In the pivotal trials, both abiraterone and enzalutamide improved survival in men over the age of 65 years. But both these agents have metabolic profiles that incur risk of DDIs Since abiraterone is metabolised by CYP3A4, its plasma level can be increased by strong inhibitors of this enzyme such as ketoconazole, itraconazole, and verapamil. Abiraterone inhibits CYP2C8 and 2D6 and hence may increase plasma levels of substrates of these enzymes. Substrates of CYP2D6 include amitriptyline, oxycodone, and risperidone; and substrates of 2C8 include amiodarone and carbamazepine For these and other agents, therapeutic drug monitoring is recommended. Enzalutamide is a moderate inducer of CYP2C9 and 2C19 and a strong inducer of CYP3A4. Plasma levels of substrates of these enzymes may be reduced when taken concomitantly. The effect on CYP3A4 may be clinically relevant as up to 60% of all drugs are metabolised via CYP3A4. Enzalutamide is extensively metabolized by CYP2C8. If coadministered with strong CYP2C8 inhibitors such as montelukast, trimethoprim, gemfibrozil, or pioglitazone, plasma levels are likely to be raised. Strong inducers of CYP2C8 may reduce the effectiveness of enzalutamide and hence should be avoided.
- Además, los participantes de la conferencia expusieron las plantas medicinales y complementos más utilizados y para qué síntomas. Se habló por ejemplo delos hongos, que pueden ayudar a aumentar el tiempo antes de una recaída y tienen evidencia en los cánceres de colon, de cuello y pulmonar; la manzanilla para la diarrea; el cartílago de tiburón, que es un gran antiinflamatorio; el jengibre (en poca cantidad) para las náuseas y los vómitos; la uña de gato, que tiene una cierta acción antitumoral y antiinflamatoria (pero que no debe darse al mismo tiempo que la quimioterapia); la valeriana o la pasiflora para el insomnio; el hipérico para el ánimo deprimido (aunque debe tomarse con precaución por sus interacciones y evitarlo en quimioterapia); o el llantén para la mucositis. En cuanto al aloe vera, comentaron que tiene estudios en mucositis y va bien en general para todos los cuidados de la piel y las mucosas, y que las plantas adaptógenas tienen un buen perfil de seguridad. También se expuso que un estudio en 285 pacientes con cáncer mostró que la utilización de aceites esenciales en difusión o masaje en los boxes de quimioterapia ayuda a reducir la ansiedad que se genera. Los más utilizados son los de lavanda y melisa Qué plantas medicinales solemos tomar para paliar los efectos de tratamientos anticancerosos? Uña de gato (Urticaria Tormentosa): es un potente antiinflamatorio, en los años 80 lo tomaban el 50% de los enfermos con cáncer en EEUU, tiene acción antitumoral; sin embargo no es aconsejable tomarla durante la quimioterapia sólo entre tratamientos o después de. Puede aumentar la toxicidad de algunos quimioterapicos o disminuir su acción. Cartílago de tiburón: otro potente antiinflamatorio, Reduce mucho el edema del tumor en cáncer de pulmón, por ejemplo aunque después vuelve a recrecer. Soja: está contraindicada en mujeres con cáncer de mama y para sofocaciones en oncología parece que no sirve. Cúrcuma: es un gran antiflamatorio, su gran problema es su biodisponibilidad no vale con atiborrarnos a Cúrcuma en todas las comidas , hay que utilizar la dosis necesaria y el suplemento con calidad suficiente y una buena biodisponbilidad, que los hay. Te verde: es quimioprotector , se toma mucho ,pero puede producir una disminución del efecto antineoplásico de algunos quimioterapicos como el bortezomib. Ginseng: no se recomienda su uso en mujeres con cáncer de mama o de útero hormonosensibles. Hongos: Hay muchos, Maitake, Shitake, Reishi, Trametes o Cola de Pavo…. internet está plagado de sus beneficios, pero su acción no está clara. El Coriolus Versicolor o Cola de Pavo tiene más de 200 trabajos publicados, se dice que mejora la progresión. En Laboratorio produce aumento de Inmunoglobulinas, libera la Interleukina 1 y el interferón.Los hongos están indicados entre quimios, en general o antes o después, sus efectos necesitan más estudios serios pero no son nada desdeñables. Astenia: plantas adaptógenas son seguras y su uso es tradicional, el Ginseng post quimio y post radio, el Eleuterococo para el estrés también. Ánimo deprimido: se usa mucho el Hipérico pero es el rey de las interacciones y no es aconsejable en pacientes con cáncer. Insomnio: Valeriana, pasiflora, Amapola de california: son plantas seguras de uso tradicional aunque no ha estudios en pacientes oncológicos. Ansiedad: Hay un estudio de enfermería en 285 pacientes publicado en el Journal of Clinical Oncology, el aceite esencial de Lavanda y Melisa ayudó a reducir la ansiedad en pacientes con cáncer. Diarrea: A parte de modificación dele estilo de vida y dieta se puede usar manzanilla, anís, hinojo… Nauseas y vómitos: Jengibre en muy poca cantidad, ojo pues pasa como el hipérico tiene muchas interacciones, puede incrementar el riesgo de hemorragias en personas con terapia anticoagulante o disminución de plaquetas, hay que suspender de 5-7 días antes de una intervención, la Marihuana o Cannabis también se ha usado tradicionalmente, ya existen medicamentos que la incluyen en su composición como el Sativex. Si queréis saber más sobre el Cannabis y su uso terapéutico podéis consultar la web del farmaceutico on line gestionada por el Colegio Oficial de Farmacéuticos de Barcelona. Depuración y protección hepática: algunos trabajos demuestran la eficacia del algunas plantas medicinales con acción depurativa y detoxificante de los efectos de la quimioterapia, el cardo mariano tiene estudios en niños con leucemia linfoblastica y a demás no entorpece la quimioterapia. La piel: se ve muy afectadada por los tratamientos de quimio y radioterapia(ver post), es muy importante mantener la barrera cutánea y equilibrar el manto hidrolipididico y evitar la sequedad cutánea tan extrema que se produce. Para ello disponemos de plantas medicinales como mucilagos de gel de aloe, llantén, malva y malvavisco con propiedades emolientes, antidesecantes, filmógenas y nutrientes; o antipruriginosas como el Helicriso o cicatrizantes y que estimulan la inmunidad de la piel como la Caléndula o el Hipérico también cicatrizante.Para la mucositis se usa tradicionalmente el cocimiento de llantén al5% que resulta antiséptico, emoliente y cicatrizante o un colutorio de aloe Vera.
- Growing awareness of the importance of DDIs in cancer patients is now reflected in the variety of sources offering information and guidance. These were described at the SIOG conference by Vincent Launay-Vacher of the Pitié-Salpêtrière University Hospital, Paris, France. Resources include the summaries of product characteristics, which give useful background information but address regulatory rather than practical issues. More helpful are sites provided by professional organisations such as the European Society of Medical Oncology (ESMO). ESMO has devel-oped an on-line resource available at oncologypro.esmo.org, though only to health care professionals who are members of the Society [7]. This provides an overview of the main types of DDI with the eight most frequently used TKIs, their prophylaxis and treatment, and information (which can be downloaded) for patients. The www.drugs.com site has a drug interactions checker providing information for health professionals as well as for patients. Both are freely accessible. The site allows the different agents in a prescription to be analysed at the same time and provides data on drug-food interactions, but is probably not exhaustive in its coverage of DDIs. The website SiteGPR provides evidence-based advice on dose adjustment in patients with renal impairment, including those that may be required because of DDIs.