Este documento resume las reacciones adversas a medicamentos (RAM), incluyendo su clasificación, epidemiología, factores de riesgo, pruebas de diagnóstico y manejo. Describe las RAM como efectos indeseados que ocurren tras la administración de fármacos y clasifica las RAM en predecibles e impredecibles. También cubre las diferentes clasificaciones de RAM como tipo A, B, de Gell y Coombs, y de Levine, así como ejemplos comunes de RAM y su manejo.

1. REACCIONES ADVERSAS
A MEDICAMENTOS
(RAMs)
Sesión 04
QF Segundo Manuel Morales Poma

2. INTRODUCCIÓN
• RAM  Es el efecto indeseado que
aparece tras la administración de un
fármaco a dosis adecuada.
• 15-20% de los pacientes ingresados
presentan una RAM pero solo el 6-
10% son de causa alérgica.
• Los fármacos más frecuentemente
implicados son los antibióticos y
AINEs.

3. EPIDEMIOLOGÍA
2/3 de los pacientes que consultan por una supuesta
alergia a medicamentos no se llega a demostrar
sensibilización:
– Erupciones maculopapulares en contexto de una
infección, están en relación con el agente
patógeno.
– Efectos adversos propios del fármaco.
– Sensaciones subjetivas de angustia o
hiperventilación.
– Episodios de alergia alimentaria concomitante.

4. CLASIFICACIÓN
• Reacciones predecibles:
– Relacionadas con
acciones
farmacológicas del
medicamento.
– Dosis dependientes.
• Reacciones impredecibles:
– Ligadas a factores
dependientes del
paciente .
Susceptibilidad
individual (por
sensibilidad
inmunológica o
diferencias genéticas)

5. RAM DE TIPO A (PREDECIBLES)
• Sobredosis (accidental, deliberada, defectuosa
metabolización) sangrado por anticoagulantes
orales.
• Efecto 2º  Estreñimiento con codeína
• Interacciones medicamentosas  Arritmias
cardiacas con la asociación
terfenadina/eritromicina
• Toxicidad  sordera por aminoglucósidos

6. REACCIONES TIPO B (IMPREDECIBLES)
• Idiosincrasia:
– Respuesta cualitativamente anormal a un fármaco 
2º a deficiencias metabólicas o enzimáticas
– EJ. Anemia hemolítica por Dapsona en el déficit de G6PD
• Intolerancia:
– Bajo umbral para la ac. Farmacológica normal 
dosis mínimas producen respuesta exagerada
• Hipersensibilidad o alergia:
– Respuesta anormal a un fármaco por un mecanismo inmunológico
• Pseudoalérgia o anafilactoide:
– Clínicamente es similar a las reacciones alérgicas
– Producidas por mecanismo no inmunólogico (liberación inespecífica de
histamina y otros mediadores).
– No precisa sensibilización previa.

7. CARACTERÍSTICAS DE LAS REACCIONES ALÉRGICA
• Es una reacción inmunológica mediada por
anticuerpos circulantes específicos y/o linfocitos
específicamente sensibilizados.
• Requiere una exposición previa del fármaco.
• La reacción es recurrente tras la exposición
(incluso con pequeñas dosis).
• Reproducible por sustancias de estructura
química similar.

8. CARACTERÍSTICAS DE LAS REACCIONES ALÉRGICA
• La clínica es compatible con reacciones
alérgicas conocidas.
• Remite al suspender el fármaco.

9. FACTORES DE RIESGO
• DEPENDIENTES DEL PACIENTE
– Edad y sexo (adultos > niños y mujeres
>hombres)
– Factores genéticos (atópicos ?)
– Reacciones alérgicas previas
– Enfermedades subyacentes (enfermedades que
alteren el metabolismo y la excreción de los
fármacos, o alteraciones del sistema inmune)

10. FACTORES DE RIESGO
• DEPENDIENTES DEL FÁRMACO (determinan la
capacidad inmunogénica de una sustancia):
– Estructura química (antígenos de alto peso
molecular > bajo peso)
– Vía de administración (vía parenteral > vía oral)
– Dosis, duración y número de tto previos (dosis
baja con intervalos libres > dosis altas continuas)
– Impurezas (macromoléculas contaminantes de las
penicilinas antiguas)

11. CLASIFICACIÓN DE LEVINE
• REACCIONES INMEDIATAS:
– >1 hora
– IgE mediadas
– Urticaria, AE, broncoespasmo, anafilaxia
• REACCIONES ACELERADAS:
– 6-48 horas
– IgG, IgM o IgA mediadas
– Enfermedad del suero
• REACCIONES TARDIAS:
– >48h
– Mediada por células T
– Eritema multiforme, erupción fija medicamentosa, pustulosis
exantemática generalizada, sd de hipersensibilidad a fármacos.

12. CLASIFICACIÓN DE LAS REACCIONES ALÉRGICAS
DE GELL Y COOMBS
• Tipo I, hipersensibilidad inmediata o IgE
mediada
– Primera hora
– Interacción de un antígeno o complejo hapteno-molécula transportadora a un
anticuerpo IgE que se encuentra en la superficie de mastocitos y basófilos 
desencadena la liberación de mediadores
Anafilaxia, Prurito, Urticaria, AE,
RC, Asma
Pruebas cutáneas (Prick e ID)
IgE especifica
Triptasa (1-2horas tras la reacción)

13. CLASIFICACIÓN DE LAS REACCIONES ALÉRGICAS
DE GELL Y COOMBS
• Tipo II, reacción citotóxica o IgG, IgM
mediada
– Interacción de Ac citotóxicos (IgG o IgM) con Ag de las
membranas celulares induciendo la activación del
complemento.
CITOPENIAS
HEMOGRAMA
TEST DE COOMBS
ANTICUERPOS ESPECÍFICOS

14. CLASIFICACIÓN DE LAS REACCIONES ALÉRGICAS
DE GELL Y COOMBS
• Tipo III, reacción mediada por
inmunocomplejos
– Depósito de complejos antígeno-anticuerpo en
determinados tejidos
– Tras 1-4 semanas del contacto con el fármaco
AFECTACIÓN RENAL O CUTÁNEA
Erupción maculopapular,
linfadenopatias, artralgias, hepatitis…
NIVEL DE COMPLEMENTO

15. CLASIFICACIÓN DE LAS REACCIONES ALÉRGICAS
DE GELL Y COOMBS
• Tipo IV, hipersensibilidad retardada o
mediada por células T:
– 24-72h de la exposición
– El antígeno interacciona con los linfocitos fármaco
específicos  liberación de citocinas proinflamatorias y
mecanismo citotóxicos.
Eccema, urticaria tardía, exantema
multiforme, erupción fija
medicamentosa…
Citocinas
proinflamatorias
EPICUTÁNEAS
IDR (lectura tardía)

16. CLÍNICA
– Reacciones mediadas por IgE
• Anafilaxia
• Urticaria/angioedema
• Broncoespasmo
– Reacciones citotóxicas
• Citopenia con eosinofília
– Reacciones por IC
• Enfermedad del suero
– Desconocido
• Fiebre de origen
medicamentoso
• Vasculitis por
hipersensibilidad
• Daño hepatocelular
– Reacciones mediadas por
células
• Exantema morbiliforme
• Exantema fijo
medicamentoso
• Fotosensibilidad
• Eritema multiforme minor
• Síndrome Stevens-
Johnson
• Síndrome de
hipersensibilidad a
fármacos
• Nefritis intersticial aguda

17. ANAFILAXIA
• Reacción sistémica que afecta a más de 2 sistemas
• Cuadro clínico inicia con prurito palmo-plantar, eritema, disnea,
hipotensión…
• Signos y síntomas que sugieren riesgo vital: estridor, disnea, asma,
hipotensión, shock…
Liberación de
mediadores
preformados y
síntesis de LCT y
PG
Histamina
Triptasa…
EFECTO FISIOLÓGICO
↑ Permeabilidad
capilar
Edema de mucosas
Contracción del
músculo liso
EXPRESIÓN CLÍNICA
Urticaria-AE
Edema laríngeo
Hipotensión
Edema laríngeo
Rinitis
Asma
Asma
Dolor abdominal

18. MANEJO DE LA ANAFILAXIA
• ADRENALINA:
– 0,2 a 0,5ml im o sc hasta tres veces (cada 15-20’)
– Hipotensión grave o colapso cardiovascular  Adrenalina diluida en
10ml de SF iv en 5-10´
– En pacientes ß bloqueados es menos eficaz  Glucagón 1-5mg iv dt 5´
• FLUIDOS DE EXPANSIÓN:
– Suero fisiológico 1000 a 2000ml
• VASOPRESORES
– Dopamina 400mg en 500ml SG5% a 2-20 μg/kg/min (objetivo TAS>90)
• OXÍGENO Y ß2-AGONISTAS
• Antihistamínicos H1 + H2
• Corticoides

19. SIGNOS
• Fiebre de origen medicamentoso 
– Rápida disminución de la Tº al retirar el fármaco.
– Analítica: Leucocitosis con desviación izquierda, eosinofília,
VSG y alteración f(x) hepática.
• Enfermedad del suero 
– Fiebre, erupción cutánea, edema facial, linfadenopatías,
artralgias, nefritis

20. SIGNOS
• Vasculitis por hipersensibilidad
– Fiebre, exantema, eosinofilia y síntomas propios
de afectación de cada órgano.
• Síndrome de hipersensibilidad inducido por
fármacos
– Fiebre, MEG, artralgias, linfadenopatias, hepatitis,
exantema y eosinofilia.

21. URTICARIA-ANGIOEDEMA
EXANTEMA FIJO
MEDICAMENTOSO FOTOSENSIBILIDAD
ERUPCIÓN MULTIFORME
DERMATITIS DE
CONTACTO
ERITEMA MULTIFORME
MINOR
STEVENS-JOHNSON
REACCIONES CUTÁNEAS

22. PRUEBAS COMPLENTARIAS IN VIVO
– TEST CUTÁNEOS:
• PRICK
• ID
• EPICUTÁNEAS
– TEST DE PROVOCACIÓN O TOLERANCIA

23. TEST IN VITRO:
– IgE MEDIADA
• Test de liberación de basófilos (TAB)
• Test de liberación de histamina
• Determinación de la IgE especifica por medio de CAP
• Determinación de mediadores durante la reacción
aguda
– IgG e IgM MEDIADAS
• Test de hemaglutinación pasiva
• Demostración de IC
• Hipocomplementemia
– MEDIADAS POR CÉLULAS
• Test de transformación blástica de linfocitos

24. PREVENCIÓN DE LAS REACCIONES ADVERSAS A FÁRMACOS
• Debe administrar fármacos,
cuando estén realmente indicados
• Interrogar previamente sobre los
antecedentes de alergia a
fármacos
• Preferible la vía oral sobre la
parenteral
• Debería evitar la administración
tópica de determinados fármacos
por el riesgo de sensibilización
• Evitar las exposiciones
intermitentes a fármacos

25. REACCIONES ADVERSAS A AINES
• ALERGIA A AINES
• IDIOSINCRASIA A AINES

26. REACCIONES ADVERSAS A AINES
CLASIFICACIÓN química de algunos AINEs:
• Ácidos carboxílicos acetilados ácido acetilsalicílico
No acetilados diflunisal…
• Ácidos acéticos: diclofenaco, aceclofenaco, ketorolaco…
• Ácidos propiónicos: Ibuprofeno, ketoprofeno, naproxeno
• Ácidos antranílicos: ácido mefenámico, ácido
meclofenámico…
• Pirazolonas: metamizol, propifenazona y fenilbutazona
• Oxicames:piroxicam, sudoxicam…
• No acídios: Nabumetasona

27. REACCIÓN ADVERSA A AINES
• CLASIFICACIÓN de algunos AINEs según la capacidad de
inhibición de las isoformas de la ciclooxigenasa
• Inhibidores potentes de la COX-1 y COX-2
– Aspirina, piroxicam, diclofenaco, ketorolaco,
naproxeno, ibuprofeno, ácido mefenámico,
indometacina
• Inhibidores débiles de la COX-1 y COX-2
• Paracetamol

28. REACCIÓN ADVERSA A AINES
• Altamente selectivos de la COX-2
– Celecoxib, etoricoxib, valdecoxib
• Inhibidores de la COX-2 parcialmente
selectivos (inhiben la COX-1 al administrar
dosis altas )
– Meloxicam

29. PATOGENIA IDIOSINCRASIA A AINES

30. REACCIONES ADVERSAS A AINES
• IDIOSINCRASIA A AINES:
– Mecanismo patogénico desconocido (probablemente
farmacológico).
– Clínica  cuadro anafilactoide, urticaria, angioedema,
asma (triada ASA)
– Pruebas cutáneas negativas
– Intolerancia a varios AINEs no relacionados
estructuralmente

31. REACCIONES ADVERSAS A AINES
• ALERGIA A AINES:
– Reacciones de hipersensibilidad inmediata, IgE
mediadas.
– Clínica  Anafilaxia, urticaria, angioedema,
rinoconjuntivitis, asma…
– Pruebas cutáneas positivas (no siempre)
– Tolerancia de otros AINEs diferentes estructuralmente
del fármaco implicado
– Frecuente con las pirazolonas

32. REACCIONES ADVERSAS A AINES
TRATAMIENTO
• ALERGIA A AINE: Evitar el grupo de AINEs al que pertenece el
fármaco implicado
• IDIOSINCRASIA A AINEs. Evitar todos los AINEs dejando como
medicación alternativa:
– Analgésicos y antitérmicos de elección: paracetamol
– Antiinflamatorios de elección: corticoides, cloroquina,
colchicina, inhibidores de la cox-2 (parcialmente selectivos,
inhiben el COX-1 de forma dosis-dependientes Meloxicam
y altamente selectivos Celecoxib )

33. ALERGIA A BETALACTÁMICOS Y
REACTIVIDAD CRUZADA

34. ALERGIA A BETALACTAMICOS
• Causa más frecuente de alergia a medicamentos
• Se clasifican:
– Penicilinas y cefalosporinas
– Monobactamicos y carbapenem
• Estructura química:

36. • Molécula de betalactamico  Antígeno incompleto
• Metabolito betalactámico + proteína  Antígeno completo
• Principales determinantes antigénicos:
– Anillo tiazolidina
– Cadena lateral
– Nuevo determinante antigénico:
• Anillo Betalactamico + proteina transpotadora:
– Determinante antigénico principal de las penicilinas
(PPL)
–Mezcla de determinantes menores (MDM)

37. CLASIFICACIÓN
• REACCIONES ACELERADAS:
– Entre la primera y las 72 horas posteriores a la
administración.
– Respuesta mediada por IgE contra determinantes
mayores de penicilina (PPL) principalmente.
– Reacciones tipo urticaria, angioedema, exantema
morbiliforme y más raramente reacciones
anafilácticas.

38. CLASIFICACIÓN
• REACCIONES TARDIAS:
– Tras 72 horas de la administración
– Respuestas de tipo II, III y IV
– Reacciones tipo exantema morbiliforme, urticaria,
Stevens-Johnson, fiebre medicamentosa,
enfermedad del suero…

39. CLÍNICA
• REACCIONES TIPO I: shock anafiláctico, urticaria,
angioedema, rinitis, asma…
• REACCIONES TIPO II: Anemia hemolítica,
agranulocitosis, leucopenia, trombopenia…
• REACCIONES TIPO III: Enfermedad del suero,
vasculitis…
• REACCIONES TIPO IV: Dermatitis de contacto.
• OTROS

40. REACTIVIDAD CRUZADA
• PENICILINAS:
– Anillo Betalactamico común: Frecuentes reactividad cruzada
de grupo
– Cadena lateral diferente: Si reacción alérgica se debe a ésta,
no reactividad cruzada REACCIONES SELECTIVAS

41. CEFALOSPORINAS

42. CEFALOSPORINAS
• CEFALOSPORINAS
– Menos reactividad cruzada que entre penicilinas
– Determinantes antigénicos:
• Anillo betalactámico común con Penicilina RC
• Cadena lateral común entre algunas cefalosporinas y algunas
penicilinasRC
• Hipersensibilidad selectiva  cd reconoce la estructura entera

43. CEFALOSPORINAS
RC entre Penicilinas y Cefalosporinas de cadena lateral similar 30% y un 10%
cuando la cadena lateral es diferente

44. ALGORITMO DIAGNOSTICO

45. • MONOBACTAMICOS:
– Menor poder inmunógeno que las penicilinas
– Escasa reactividad cruzada con resto de betalactámicos
– Se ha demostrado reactividad cruzada entre ceftacidima y
aztreonam, debida a su cadena lateral idéntica.
• CARBAPENEMOS
– Reactividad cruzada con penicilinas elevadas.

46. Toxicidad de las drogas durante embarazo
• Efectos sobre el feto:
1.-Reacciones previsibles: propiedades conocidas de las
drogas.
Ej: hormonas androgénicas sobre feto femenino
(masculinización)
anticoagulantes orales (hemorragia cerebral)
bloqueadores beta (bradicardia)
2.- Reacciones impredecibles de acuerdo al perfil de
acción del fármaco: afectan el desarrollo del feto

47. De consideración…
• Tiempo en que se usa la droga
(tetraciclinas, 3er mes)
• Traspaso de placenta
• Teratogenicidad
• Evaluar beneficio-riesgo (antiepilépticos)

48. Antiepilépticos
Ansiolíticos
Hipnóticos
Antidepresivos
Neurolépticos
Pasan la barrera

49. Uso de fármacos durante la lactancia

50. Tetarogenicidad
Ejs:
Talidomida: antiemético (ahora usado para
lepra) demostró que la placenta no era una
barrera infranquiable
derivados de vit A (ác. Isotetrinoico)
Estrógeno sintético, dietilstilbestrol (prohibido
en 1971 en EEUU), provoca cáncer cervical y
vaginal)

51. Tratamiento de RAMs
• Modificar la dosis
• Retirar la droga si es necesario
• Cambiar la droga
• Para RAMs dependientes de dosis: modificar, reducir
o eliminar la dosis. A veces cambiar la droga. En
algunos casos incrementar la velocidad de
eliminación de la droga
• Para RAMs independientes de la dosis: retirar la
droga o cambiarla (idiosincrácticas y alérgicas)