Menopausia
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Este documento resume la menopausia y sus aspectos clave. En 1 oración define la menopausia como el cese permanente e irreversible de la menstruación 12 meses desde la última menstruación. En otra oración resume los síntomas más comunes como los sofocos, atrofia vulvovaginal y disfunción sexual. En una tercera oración indica que el documento explica factores asociados, fisiopatología, clasificaciones, epidemiología y otros síntomas de la menopausia.
![INTRODUCCIÓN
Torres Jiménez AP, Torres Rincón JM. Climaterio y menopausia. Rev la Fac Med la UNAM [Internet]. 2018 [cited 2020 Apr 19];61(2):51–8.
Pérez Agudelo LE, Rojas IC. Menopausia: panorama actual de manejo. Rev Fac Med [Internet]. 2011 [cited 2020 May 11];19(1):56–65.
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Aumento de la
esperanza de
vida en los
últimos 50
años
Inversión de la
pirámide
poblacional
Acontecimientos
fisiológicos y
naturales de la
senectud
Enfermedad,
suceso que no
se estaba
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▪ Perdida de la función ovárica:
a) Falla ovárica prematura
b) Oforectomía médica o
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c) Menopausia prematura
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- 1. MENOPAUSIA UNIVERSIDAD DE BOYACÁ KAREN VARGAS/ ALEJANDRA CAMACHO/ LUCAS PINILLA GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 2020-01
- 2. INTRODUCCIÓN Torres Jiménez AP, Torres Rincón JM. Climaterio y menopausia. Rev la Fac Med la UNAM [Internet]. 2018 [cited 2020 Apr 19];61(2):51–8. Pérez Agudelo LE, Rojas IC. Menopausia: panorama actual de manejo. Rev Fac Med [Internet]. 2011 [cited 2020 May 11];19(1):56–65. 2 Aumento de la esperanza de vida en los últimos 50 años Inversión de la pirámide poblacional Acontecimientos fisiológicos y naturales de la senectud Enfermedad, suceso que no se estaba acostumbrado que se volvía una forma de vida ▪ Perdida de la función ovárica: a) Falla ovárica prematura b) Oforectomía médica o quirúrgica. c) Menopausia prematura d) Menopausia
- 3. DEFINICIONES Torres Jiménez AP, Torres Rincón JM. Climaterio y menopausia. Rev la Fac Med la UNAM [Internet]. 2018 [cited 2020 May 10];61(2):51–8. Etapa reproductiva de la mujer (15 a los 49 años de edad) No incluye la adolescencia temprana Casos de embarazos Senectud: (60 ó 65 años en adelante) Es un proceso progresivo desfavorable Cambio a nivel fisiológico y anatómico Concluye con la muerte. Climaterio climater Peldaños o escalones Desde la etapa reproductiva Hasta la no reproductiva Aprox 1 año antes Hasta 1 después de la menopausia. En el se distinguen: Perimenopausia, Menopausia y PosmenopausiaSíndrome climatérico Signos y síntomas que aparecen en la perimenopausia.
- 4. 4 DEFINICIONES La insuficiencia ovárica primaria Pérdida de la función ovárica Antes de los 40 años. Sinónimo de menopausia prematura / temprana. Existe la posibilidad de que se reanude la menstruación, la concepción y el embarazo. La perimenopausia Precede a la menopausia Se caracteriza Ciclos menstruales irregulares Cambios endocrinológicos asociados y síntomas de hipoestrogenismo. Dura aprox 4 años Perimenopause and menopause (2019). ClinicalKey. Copyright Elsevier.
- 5. 5 Cese permanente de la menstruación 12 mese MENOPAUSI A Cese permanente e irreversible de la menstruación 12 meses desde la ultima menstruación Amenorrea secundaria hipergonadotrópica - hipoestrogénica Puede ser Precoz <40-45 años Tardía <55 años Origen Declinación natural de la función ovárica Factores que puedan influir Tipos Natural Gradual y progresiva, por el normal envejecimiento del ovario, Artificial Ooforectomía, histerectomía, radiaciones y la quimioterapia Lailla Vicens, J., Xercavins Montosa, J., & Bajo Arenas, J. (2009). Fundamentos de ginecología (1st ed., pp. 39-49). Médica Panamericana.
- 6. 6 Lailla Vicens, J., Xercavins Montosa, J., & Bajo Arenas, J. (2009). Fundamentos de ginecología (1st ed., pp. 39-49). Médica Panamericana.
- 7. EPIDEMIOLOGIA 7 50 años con rango 48 y 58 años 51 años 48 años 4 9 a ñ o s Pérez Agudelo LE, Rojas IC. Menopausia: panorama actual de manejo. Rev Fac Med [Internet]. 2011 [cited 2020 May 11];19(1):56–65 Takahashi, T., & Johnson, K. (2015). Menopause. Medical Clinics Of North America, 99(3), 521-534. doi: 10.1016/j.mcna.2015.01.006 6000 mujeres alcanzan la menopausia cada día. Con el aumento de la esperanza de vida, pasarán aproximadamente el 40% de sus vidas en la fase posterior a la menopausia.
- 8. 8 FACTORES ASOCIADOS Aparición a edad promedio: •Sin ninguna relación con raza y etnia Aparición temprana: •Baja paridad •Pobreza económica •Tabaquismo y exposición al plomo •africanas, latinomareicanas del medio oriente •Asociada riesgo de enfermedad cardiovascular y osteoporosis Aparición tardía: •Alto IMC, menarquia tardía, alto nivel educativo, con buenos empleos, uso de anticonceptivos orales, poca actividad física, consumo de alimentos bajo en grasas y buena salud; australianas, europeas y norteamericacanas •Asociado al riesgo de carcinoma de seno Pérez Agudelo LE. Infertilidad y endocrinología reproductiva [Internet]. Universidad Militar Nueva Granada,; 2015 [cited 2020 May 11].
- 9. FISIOPATOLOGÍA 20 SDG 7 millones de ovocitos Al nacer2 millones Menarquia 400.000 folículos Final de etapa reproductiva van desapareciendo Envejecimiento ovárico esta programados 1º declina su función reproductora y luego la hormonal Cambios endocrinos se observan en la perimenopausia 9 Rápida disminución del número de ovocitos del ovario, por desgaste (atresia) o consumo Lailla Vicens, J., Xercavins Montosa, J., & Bajo Arenas, J. (2009). Fundamentos de ginecología (1st ed., pp. 39- 49). Médica Panamericana.
- 10. 10 FISIOPATOLOGÍA •Ciclos regulares, menor cantidad de folículos antrales y preantrales, disminución de AMH(marcador de reserva ovárica) 35 años •Menstruaciones frecuentes, AMH baja, cae producción de inhibina B, elevación de FSH (>10mUI/mL), elevación de Estradiol Perimenopausia temprana (5 años antes) •Menstruaciones infrecuentes, estrógenos e inhibina A bajan, FSH (10-30 mUI/mL) Perimenopausia previa (2 años antes) •Entran en amenorrea, estrógenos siguen bajando y FSH sigue subiendo (>30mUIL/mL) Perimenopausia previa avanzada (1 año antes) •Amenorrea, se confirma menopausia FSH >40 mUI/mL y marcada caída de estrógenos Perimenopausia avanzada posterior (1 año después) Pérez Agudelo LE. Infertilidad y endocrinología reproductiva [Internet]. Universidad Militar Nueva Granada,; 2015 [cited 2020 May 11]. Torres Jiménez AP, Torres Rincón JM. Climaterio y menopausia. Rev la Fac Med la UNAM [Internet]. 2018 [cited 2020 May 10];61(2):51–8.
- 11. CLASIFICACIÓN DE STRAW Etapa reproductiva tardía (etapa −3) Etapa −3b: Ciclos regulares sin cambios en la longitud o niveles tempranos de la FSH de la fase folicular La AMH y el recuento de folículos antrales son bajos Etapa −3a: Acortar los ciclos menstruales 11 Perimenopause and menopause (2019). ClinicalKey. Copyright Elsevier.
- 12. 12 CLASIFICACIÓN DE STRAW Transición menopáusica temprana (etapa −2) • Mayor variabilidad en la duración del ciclo menstrual, definida como una diferencia persistente de 7 días o más en la duración de los ciclos consecutivos. • Niveles de FSH en fase folicular temprana variable y niveles bajos de AMH y recuentos de folículos antrales Transición menopáusica tardía (etapa -1) • Amenorrea durante 60 días o más • El nivel de FSH > 25 unidades / L en una extracción de sangre al azar es característico de esta etapa • Se estima que la etapa dura, en promedio, de 1 a 3 años. • Es probable que los síntomas vasomotores comiencen durante esta etapa Perimenopause and menopause (2019). ClinicalKey. Copyright Elsevier.
- 13. Menopausia Punto de anclaje de 12 meses de amenorrea después del último período menstrual Postmenopausia temprana (etapas + 1a, + 1b, + 1c) Etapa + 1a: Marca el final de los 12 meses de amenorrea requeridos para confirmar que ha ocurrido el período menstrual final; marca el final de la perimenopausia Etapa + 1b: Incluye el resto del período de cambios rápidos en los niveles medios de FSH y estradiol Etapa + 1c: Período de estabilización de altos niveles de FSH y bajos valores de estradiol. Estimado para durar de 3 a 6 años Postmenopausia tardía (etapa +2) Los cambios adicionales en la función endocrina reproductiva son más limitados y los procesos de envejecimiento somático tienen prioridad 13 CLASIFICACIÓN DE STRAW Perimenopause and menopause (2019). ClinicalKey. Copyright Elsevier.
- 14. 14 CLASIFICACIÓN DE STRAW Torres Jiménez AP, Torres Rincón JM. Climaterio y menopausia. Rev la Fac Med la UNAM [Internet]. 2018 [cited 2020 May 10];61(2):51–8.
- 15. SÍNTOMAS
- 16. Síntomas vasomotores (sofocos) 16 Pérez Agudelo LE. Infertilidad y endocrinología reproductiva [Internet]. Universidad Militar Nueva Granada,; 2015 [cited 2020 May 11].
- 17. 17 Adrenalina Serotonina y dopamina Centros de regulación: • Neurovascular • Cardiovascular PRODUCIENDO Sofocos Vasodilatación en la microvasculatura Sudoración Pérez Agudelo LE. Infertilidad y endocrinología reproductiva [Internet]. Universidad Militar Nueva Granada,; 2015 [cited 2020 May 11].
- 18. “ 18 Sensaciones espontáneas de calor, en el pecho, el cuello y la cara, a menudo asociadas con la transpiración y luego un escalofrío. A veces con palpitaciones y ansiedad. Suelen durar menos de 5 minutos. A veces se desencadenan por ambientes cálidos, estrés o alimentos y bebidas calientes. Los sudores nocturnos son sofocos que ocurren por la noche y que a menudo interfieren con el sueño. Takahashi, T., & Johnson, K. (2015). Menopause. Medical Clinics Of North America, 99(3), 521-534. doi: 10.1016/j.mcna.2015.01.006 80% Persisten durante 4 años
- 19. “ 19 OTRAS CAUSAS DE LOS SOFOCOS _ Consumo de alcohol _ Síndrome carcinoide _ Síndrome de abandono _ Hipertiroidismo _ Abstinencia de narcóticos _ Feocromocitoma _ Ataques de pánico / alto estrés _ Medicamentos, incluidos Tamoxifeno Raloxifeno Danazol Leuprolide Goserelina Takahashi, T., & Johnson, K. (2015). Menopause. Medical Clinics Of North America, 99(3), 521-534. doi: 10.1016/j.mcna.2015.01.006
- 20. 20 SÍNDROME GENITOURINARIO Atrofia vulvovaginal Premenopausia: Revestimiento de la vagina: engrosado, arrugado, bien vascularizado y lubricado Menopausia: Revestimiento vaginal se adelgaza y se vuelve seco y pálido Estado hipoestrogénico crónico: sequedad vaginal durante las actividades diarias Vaginitis atrófica: secreción amarronada. Sequedad vaginal, picazón y, a menudo, dispareunia Examen: vagina pálida, con falta de las arrugas normales. Genitales externos escaso vello púbico, disminución de la elasticidad y turgencia de la piel vulvar. Estrechamiento introital o disminución de la humedad, y fusión o reabsorción de los labios menores 45% lo experimentan
- 21. 21 •Sequedad •Picazón •Irritación •Descarga •Dispareunia Síntomas vaginales • Frecuencia •Ardor •Disuria • Infecciones recurrentes del tracto urinario •Nocturia Síntomas del tracto urinario inferior •Infecciones vaginales • Dermatitis de contacto / irritación por lubricantes, humectantes, jabones, condones. •Liquen plano •Malignidad: cáncer vulvar o neoplasia intraepitelial vulvar. •Enfermedad de paget • Trauma •Cuerpo extraño Dx diferencial para síntomas de atrofia vulvovaginal Takahashi, T., & Johnson, K. (2015). Menopause. Medical Clinics Of North America, 99(3), 521-534. doi: 10.1016/j.mcna.2015.01.006
- 22. Función sexual 22 Deficiencia de estrógenos conduce a una disminución del flujo sanguíneo a la vagina y la vulva Disminución de la lubricación vaginal y disfunción sexual Sequedad vaginal y la dispareunia Cuello uterino también puede atrofiarse y enjuagarse con la parte superior de la bóveda vaginal. Robert F Casper. (2020). Clinical manifestations and diagnosis of menopause. UpToDate.
- 24. 24 Depresión y Ansiedad Función cognitiva Trastornos del sueño Dolor en las articulaciones Dolor en los senos Migrañas menstruales Robert F Casper. (2020). Clinical manifestations and diagnosis of menopause. UpToDate.
- 25. 25 Consecuencias a largo plazo de la deficiencia de estrógenos • La producción y secreción de estradiol ovárico disminuye. • Se detiene por completo después de la menopausia como resultado del agotamiento del folículo ovárico • El ovario continúa secretando testosterona Osteoporosis-osteoartritis-equilibrio Enfermedades cardiovasculares Demencia Robert F Casper. (2020). Clinical manifestations and diagnosis of menopause. UpToDate.
- 26. DIAGNÓSTICO
- 27. 27 Enfoque general • Clinica • Del historial del ciclo menstrual de la mujer • Historial detallado de cualquier síntoma menopáusico • Síntomas de sequedad vaginal, dispareunia o disfunción sexual deben hacerse un examen pélvico • 12 meses de amenorrea en ausencia de otras causas biológicas o fisiológicas Mujeres mayores de 45 años • Clinica • hCG en suero en mujeres sexualmente activas que no están usando anticonceptivos confiables. • Prolactina, TSH: sugestiva de hiperprolactinemia o enfermedad de la tiroides • FSH sérica> 15 a 25 U/L Edades de 40 a 45 años • Evaluación endocrina • Hcg en suero en mujeres sexualmente activas que no están usando anticonceptivos confiables. • Prolactina, TSH] sugestiva de hiperprolactinemia o enfermedad de la tiroides Robert F Casper. (2020). Clinical manifestations and diagnosis of menopause. UpToDate.
- 28. 28 Menores de 40 años • Evaluación completa de menstruaciones irregulares • Insuficiencia ovárica prematura • Evaluación adicional • FSH: menopausia prematura Sofocos atípicos • Evaluación de otros trastornos como carcinoide, feocromocitoma o neoplasia maligna subyacente. Sangrado abundante • Suero hCG • Ultrasonido pélvico • Biopsia endometrial, si esta indicado Robert F Casper. (2020). Clinical manifestations and diagnosis of menopause. UpToDate.
- 29. 29 Mujeres que toman anticonceptivos orales • Suspender la píldora y medir la FSH en suero dos o cuatro semanas después • ≥25 UI/L indica transición menopáusica • 50 y 51 años: stop Postisterectomía o ablación endometrial • Fsh • > 25 UI/ L, particularmente en el contexto de los sofocos, sugiere la transición menopáusica tardía Laboratorios para respaldar -Estradiol (disminuido) -Inhibina B (disminuida) -Hormona folículo estimulante (aumentada) Robert F Casper. (2020). Clinical manifestations and diagnosis of menopause. UpToDate.
- 30. 30 Embarazo Tirotoxicosis Hipertiroidismo Hiperprolactinemia Insuficiencia ovarica DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Robert F Casper. (2020). Clinical manifestations and diagnosis of menopause. UpToDate.
- 31. Tratamiento o Aliviar los síntomas o No se recomienda terapia hormonal para prevenir enfermedades crónicas asociadas 31 Perimenopause and menopause (2019). ClinicalKey.Copyright Elsevier
- 32. “ Recomendaciones para referencia a especialista 32 Las mujeres peri y posmenopáusicas pueden ser manejadas por médicos de atención primaria o ginecólogos. Derive a los pacientes con síntomas recalcitrantes a la terapia estándar a un ginecólogo, endocrinólogo o endocrinólogo reproductivo. Perimenopause and menopause (2019). ClinicalKey.Copyright Elsevier
- 33. Opciones de Tratamiento Evaluación de riesgo / beneficio: ▪ Decidir si se debe recetar farmacoterapia, si se debe utilizar la terapia hormonal para la menopausia o la terapia no hormonal. Opciones no hormonales: ▪ Alivio de los síntomas para mujeres con contraindicación de terapia hormonal, o no toleren efectos secundarios. ▪ Mujeres en que exista un riesgo sustancial de cáncer de seno o enfermedad cardiovascular. 33Perimenopause and menopause (2019). ClinicalKey.Copyright Elsevier JoAnn V. Pinkerton. (2020). Hormone Therapy for Postmenopausal Women. nengl jmed 382;5
- 34. Modificación de estilo de Vida 34 Temperatura Evitar bebidas calientes/picante Evitar cigarrillo Actividad física Yoga TCC Hipnosis Reducción del estrés • Basados en la atención plena 2-4 Semanas JoAnn V. Pinkerton. (2020). Hormone Therapy for Postmenopausal Women. nengl jmed 382;5 Takahashi, T., & Johnson, K. (2015). Menopause. Medical Clinics Of North America, 99(3), 521-534. doi: 10.1016/j.mcna.2015.01.006 Perimenopause and menopause (2019). ClinicalKey.Copyright Elsevier
- 35. Terapia Farmacológica ▪ Reducen la frecuencia y la gravedad de los sofocos 35 ISRS SNRI Gabapentinoides Clonidina • Paroxetina, 10–25 mg / día. Evitar en mujeres que toman tamoxifeno • Escitalopram, 10–20 mg / día* • Citalopram, 10–20 mg / día • Fluoxetina, 20 mg / día • Venlafaxina, 37.5–75* mg / día • Desvenlafaxina, 75 mg una o dos veces al día El mesilato (7,5 mg por día) es el único tratamiento no hormonal para los síntomas vasomotores que ha sido aprobado por la FDA • Pregabalina, 75 a 150 mg c/12h • Gabapentina, 300 mg c/noche hasta 900 mg dosis divididas • 0.1 mg, 0.2 mg o 0.3 mg semanal. JoAnn V. Pinkerton. (2020). Hormone Therapy for Postmenopausal Women. nengl jmed 382;5
- 36. 36 Menores de 60 años (perfil riesgo/beneficio), menos de 10 años desde el inicio de la menopausia y tienen síntomas menopáusicos de moderados a severos. Sin respuesta a las intervenciones conductuales. Insuficiencia ovárica primaria o menopausia temprana sin contraindicaciones. Estrógeno • Tipo Progestina • Ruta • Dosis Útero intacto Histerectomía 17B estradiol -Sintético conjugado -Equinos conjugados Acetato de medroxiprogesterona Progesterona micronizada Levonorgestrel (parche) Acetato de noretindrona (parche) Perimenopause and menopause (2019). ClinicalKey.Copyright Elsevier JoAnn V. Pinkerton. (2020). Hormone Therapy for Postmenopausal Women. nengl jmed 382;5
- 37. 37 Se prescribe según el riesgo y preferencia del paciente Terapia transdérmica Riesgo moderado enfermedad cardiovascular Mayor riesgo de TEV que soliciten T. hormonal Enfermedad metabólica Baja libido Migraña sin aura Terapia con hormonas vaginales Síntomas genitourinarios Perimenopause and menopause (2019). ClinicalKey.Copyright Elsevier JoAnn V. Pinkerton. (2020). Hormone Therapy for Postmenopausal Women. nengl jmed 382;5
- 38. Usar la dosis más baja que maneje los síntomas 38 • Estrógeno conjugado oral 0.3-0.45m VO • 17B Estradiol micronizado 0.5mg VO • 17B Estradiol 0.025-0.035mg Parche transdérmico/ 2 Semanales • Gel tópico de estradiol 0-25gr/día • Acetato de estradiol Inserto vaginal 50-100mcg/día Acetato de medroxiprogesterona 5-10mg sola (10-14 dias) 2.5mg con Estrógenos Acetato de noretindrona 0.1mg Drospirenona 0.5mg Progesterona100mg-200mg VO por 12 días después de 2 días de Estrógeno Bazedoxifeno ACO con una dosis baja de estrógenos (20 mcg) son una opción para mujeres perimenopáusicas que desean anticoncepción y / o tienen sangrado uterino anormal. Estradiol 1mg/día Mujeres que no pueden tolerar ningún progestágeno debido a los efectos adversos Perimenopause and menopause (2019). ClinicalKey.Copyright Elsevier
- 39. 39 Terapia Hormonal CombinadaT e r a p i a c o m b i n a d a Combinado estrógeno + progestina Progestina secuencial oral CEE y MPA 0.625 mg CEE 1 5.0 mg MPA Progestina oral continua CEE y MPA 0.625 mg CEE 1 2.5 o 5.0 mg MPA 0.45 mg CEE 1 2.5 mg MPA 0.3 mg o 0.45 CEE 1 1.5 mg MPA Píldoras anticonceptivas orales Etinilestradiol + noretindrona levonorgestrel, o drospirenona 20 mcg de etinilestradiol 1 noretindrona 1 mg o levonorgestrel 0.1 mg o drospirenona 3 mg Parche transdérmico 17b-estradiol + noretindrona 0.05 mg de estradiol 1 0.14 o 0.25 mg de noretindrona dos veces semanalmente, o ...... 17b-estradiol + levonorgestrel 0.045 mg de estradiol 1 0.015 mg levonorgesterol aplicado semanal Takahashi, T., & Johnson, K. (2015). Menopause. Medical Clinics Of North America, 99(3), 521-534. doi: 10.1016/j.mcna.2015.01.006
- 40. Contraindicaciones 40 Sangrado vaginal inexplicable Trombofilia Antecedentes de cáncer de seno o endometrial Enfermedad tromboembólica arterial Antecedente/ Embolia pulmonar activa o TEP Insuficiencia hepática Reacción anafiláctica/ Angioedema Embarazo conocido o sospechado Perimenopause and menopause (2019). ClinicalKey.Copyright Elsevier
- 41. 41 -Tromboembolismo -Accidente cerebrovascular isquémico -Embolia pulmonar -Trombosis venosa profunda -Cáncer de seno invasivo Riesgos de la Terapia Hormonal Perimenopause and menopause (2019). ClinicalKey.Copyright Elsevier
- 42. Interrupción de la Terapia Hormonal ▪ Existe controversia sobre cuánto tiempo se puede usar la terapia hormonal de manera segura y cuándo se debe suspender. ▪ Los síntomas vasomotores regresan en aproximadamente el 50% de las mujeres después de la interrupción. ▪ Para los sofocos recurrentes y molestos, la experiencia clínica respalda una disminución gradual de 6 meses a 1 año. ▪ La protección contra la osteoporosis se pierde rápidamente con la interrupción. 42 La decisión de continuar o detener la terapia hormonal debe incluir la evaluación de sus riesgos y sus beneficios, que pueden incluir el alivio de sofocos, protección contra la pérdida ósea y preservación de la calidad de vida JoAnn V. Pinkerton. (2020). Hormone Therapy for Postmenopausal Women. nengl jmed 382;5
- 43. GRACIAS 43
- 44. REFERENCIAS ▪ Takahashi, T., & Johnson, K. (2015). Menopause. Medical Clinics Of North America, 99(3), 521- 534. doi: 10.1016/j.mcna.2015.01.006 ▪ Perimenopause and menopause (2019). ClinicalKey. Copyright Elsevier. ▪ Robert F Casper. (2020). Clinical manifestations and diagnosis of menopause. UpToDate. ▪ JoAnn V. Pinkerton. (2020). Hormone Therapy for Postmenopausal Women. nengl jmed 382;5 ▪ Torres Jiménez AP, Torres Rincón JM. Climaterio y menopausia. Rev la Fac Med la UNAM [Internet]. 2018 [cited 2020 May 10];61(2):51–8. ▪ Pérez Agudelo LE, Rojas IC. Menopausia: panorama actual de manejo. Rev Fac Med [Internet]. 2011 [cited 2020 May 11];19(1):56–65. ▪ Lailla Vicens, J., Xercavins Montosa, J., & Bajo Arenas, J. (2009). Fundamentos de ginecología (1st ed., pp. 39-49). Médica Panamericana. ▪ Pérez Agudelo LE. Infertilidad y endocrinología reproductiva [Internet]. Universidad Militar Nueva Granada,; 2015 [cited 2020 May 11]. 44
Notas del editor
- Es importante comentar el tema, por el aumento de la esperanza de vida en los últimos 50 años y la inversión de la pirámide poblacional en el mundo, por lo que la medicina abordará acontecimientos fisiológicos y naturales de la senectud. Para unos era considerada como enfermedad, y para otros, un suceso que no se estaba acostumbrada, pero al paso de los años se volvía una forma de vida. La función ovárica puede perderse, a lo largo de la vida de la mujer, por varias causas: (a) Falla ovárica prematura (amenorrea por patología ovárica antes de los 40 años de edad). (b) Oforectomía médica o quirúrgica. (c) Menopausia prematura (cuando ocurre antes de los 40 años). (d) Finalmente por, menopausia.
- Etapa reproductiva de la mujer se define entre los 15 a los 49 años de edad (10), dicha delimitación no incluye sin embargo la adolescencia temprana, donde se han reportado millones de casos de embarazos producto de diferentes circunstancias. Senectud: transcurre desde los 60 ó 65 años en adelante. Es un proceso progresivo desfavorable de cambio a nivel fisiológico y anatómico producto del paso del tiempo y que concluye inevitablemente con la muerte. Climaterio Proviene del griego climater, que significa peldaños o escalones, lo que hace referencia a un periodo de transición desde la etapa reproductiva hasta la no reproductiva y se manifiesta 1 año antes aproximadamente, cuando inician cambios hormonales y síntomas, hasta 1 más después de la menopausia. También se puede definir como síndrome climatérico al conjunto de signos y síntomas que aparecen en la perimenopausia limaterio procede del griego y significa “escalera” y enél distinguimos (Figura 1):• perimenopausia: Es el periodo en meses o años queprecede a la menopausia. Suele ir acompañado de al-teraciones del ciclo tanto en lo que se refiere a la can-tidad del sangrado como a la frecuencia depresentación, pudiendo ser muy próximas entre sí,muy separadas, o bien presentarse de forma anárquica.• menopausia : Cese definitivo de la menstruación. Es unsigno del climaterio.• postmenopausia : Periodo que sigue a la menopausia. Enesta fase aparecen las complicaciones y los síntomas porla falta de hormonas (estrógenos) que irán instaurándosede forma lenta y progresiva con el paso de los años.
- La insuficiencia ovárica primaria (insuficiencia ovárica prematura) es la pérdida de la función ovárica antes de los 40 años. Típicamente tiene un curso creciente y menguante Generalmente se trata como sinónimo de menopausia prematura / temprana, aunque todavía existe la posibilidad de que la menstruación se reanude, la concepción y el embarazo. Por lo tanto, se puede hacer una distinción porque durante los primeros 12 meses, no se sabe definitivamente si la amenorrea representa la menopausia. En la mayoría de los pacientes, la distinción entre insuficiencia ovárica primaria y menopausia prematura / temprana se hace en retrospectiva La perimenopausia es el intervalo que precede a la menopausia caracterizado por ciclos menstruales irregulares con cambios endocrinológicos asociados y síntomas de hipoestrogenismo. La duración promedio es de 4 años.
- La menopausia es el cese permanente de la menstruación debido a la pérdida de la actividad folicular ovárica. Definido retrospectivamente después de que la menstruación se haya detenido durante 12 meses. Clinicament5e la menopausaia es una amenorrea secundaria hipergonadotropica-hipoestrogrenica El origen de la menopausia radica en el agotamiento fo-licular de los ovarios y los factores que pueden influir ensu presentación, tanto de forma individual como colec-tiva, son múltiples pero no aceptados unánimemente.Entre ellos, la herencia, la paridad, el tabaco y las enfer-medades generales, que requieran cirugía, radioterapia oquimioterapia (tabla 1). Tipos de menopausia: Según su presentación la meno-pausia puede ser: natural, la que ocurre de forma gradual y progresiva, por el normal envejecimiento del ovario, y artificial, es la provocada por la castración quirúrgica (ex-tirpación de los ovarios con o sin histerectomía), o pormecanismos destructores de las células germinales comoson las radiaciones y la quimioterapia
- ocurre en promedio a los 50 años de edad, con amplio rango entre 48 y 58 años, dependiendo de factores como predisposición genética, paridad, índice de masa corporal, nivel educativo, altitud geográfica de la población, tabaquismo y recursos económicos. En Estado Unidos ocurre en promedio a los 51 años, en Latinoamérica a los 49 y en Colombia a los 48 años (Bogotá 48,8 ± 5,4) (1). En todo el mundo, la mayoría de las mujeres ingresan a la menopausia entre las edades de 49 y 52 años. En los Estados Unidos, la edad promedio de la menopausia es de 51 años. Se estima que unas 6000 mujeres estadounidenses alcanzan la menopausia cada día, y con el aumento de la esperanza de vida, pasarán aproximadamente el 40% de sus vidas en la fase posterior a la menopausia.
- La edad en que ocurre la ultima menstruación tiene mucha importancia porque es un marcador de envejecimiento con diferentes riesgos, si ocurre temprano o tardíamente, Los factores asociados con la menopausia temprana incluyen el tabaquismo, el índice de masa corporal inferior, la nuliparidad y el bajo nivel educativo. Muchos estudios muestran como la edad promedio la q aparece la menopausia tiene los siguientes factores determinantes: Aparicion a edad promedio: sin ninguna relación con raza y etnia Aparicion temprana: baja paridad, pobreza económica, tabaquismo y exposición al plomo; generalmente africanas, latinomareicanas del medio oriente y esta asociada a riesdo de enfermedad cardiovascular y osteoporosis Aparcion tardia: alto índice de masa corporal, menarquia tardía, alto nivel educativo, con buenos empleos, uso de anticonceptivos orales, poca actividad física, consumo de alimentos bajo en grasas y buena salud; generalmente australianas, europeas y norteamericacanas y asociado al riesgo de carcinoma de seno
- Tradicionalmente, la causa fundamental se ha basado en la rápida disminución del número de ovocitos del ovario, por desgaste (atresia) o consumo, que ya comienza en la época embrionaria y se extiende hasta la menopausia (aproximadamente, 400 ovulaciones) (Figura 2). A las 20 semanas de vida intrauterina, los fetos hembras poseían ambos ovarios unos 7 millones. En el momento de nacer, la dotación folicular ha disminuido hasta una cifra de 2millones. Con la primera regla (menarquia), la proporción ha disminuido hasta 400.000 folículos, mientras que al final de dicha etapa reproductiva específicamente han sido aparecidos. El envejecimiento ovárico está programado desde el nacimiento y primero declina su función reproductora y luego la hormona (menopausia), por lo que los cambios endocrinos comenzarán a observarse ya en la perimenopausia con la producción de ovocitos defectuosos (detección de la fecundidad) y clínicamente darán lugar a alteraciones de ciclo
- Varios hechos van marcando el climaterio y predicen el tiempo de apricion de la menopausia A partir de los 35 años, la mujer aun presenta ciclos regulares, sin embargo, el ovario va mostrando progresivamente menor cantidad de folículos antrales y por consiguiente de AMH (hormona antimulleriana). La AMH es producida en la granulosa de los folículos preantrales y antrales, de tal manera que su concentración en suero refleja el pool de folículos existentes, siendo el mejor marcador de reserva ovárica a esa edad. En la premenopausia temprana (5 años antes) las paceontes presentan menstruaciones frecuentes. Ademas la AMH baja, también cae la producción de inhibina B permitiendo la elevación de la FSH por encima de 10 mUI/mL. Entonces, la FSH elevada estimula la producción de estradiol y por unos meses se observa la paradoja endocrina de encontrar en sangre estradiol y FSH elevados, debido a que la retroalimentación negativa de la inhibina B es mas potente que la de los estrógenos En la perimenopausia previa (2 años antes) se presentan menstruaciones infrecuentes, los estrógenos bajan al igual que la inhibina Ay los de FSH se sitúan entre 10-30 mUI/mL En la perimenopausia previa avanzada (1 año antes) las mujeres entran en amenorrea, los estrógenos continúan bajando y la FSH continua subiendo por encima de 30mUI/mL Finalamente en la perimenopausia avanzada posterior (1 año después) al continuar la amenorrea y se confirma la menoapausia al encontrar niveles de FSH>40mUI/mL y marcada caída de los niveles de estrógeno
- Gran parte de la información disponible sobre las manifestaciones endocrinas y clínicas de la transición menopáusica proviene de una serie de estudios de cohorte longitudinales de mujeres de mediana edad [7-19], el mayor de los cuales, el Estudio de la Salud de la Mujer en todo el país (SWAN) siguió una cohorte multiétnica basada en la comunidad de más de 3000 mujeres de 42 a 52 años durante 15 años [7,12-14,16,17,20-29]. Según los datos de los estudios de cohortes, se desarrolló un sistema de estadificación que ahora se considera el estándar de oro para caracterizar el envejecimiento reproductivo desde los años reproductivos hasta la menopausia (figura 2). (Ver 'El sistema de preparación STRAW' a continuación). The Stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW) es un sistema que engloba criterios de clasificación para las etapas reproductivas en la mujer Etapa reproductiva tardía (etapa −3) Etapa −3b: los ciclos menstruales permanecen regulares sin cambios en la longitud o niveles tempranos de la hormona folículo estimulante de la fase folicular; la hormona antimülleriana y el recuento de folículos antrales son bajos Etapa −3a: acortar los ciclos menstruales
- Transición menopáusica temprana (etapa −2) Mayor variabilidad en la duración del ciclo menstrual, definida como una diferencia persistente de 7 días o más en la duración de los ciclos consecutivos. Niveles de hormonas estimulantes del folículo en fase folicular temprana variable y niveles bajos de hormona antimülleriana y recuentos de folículos antrales Transición menopáusica tardía (etapa -1) Amenorrea durante 60 días o más El nivel de hormona folículo estimulante mayor de 25 unidades / L en una extracción de sangre al azar es característico de esta etapa Se estima que la etapa dura, en promedio, de 1 a 3 años. Es probable que los síntomas vasomotores comiencen durante esta etapa
- Menopausia Punto de anclaje de 12 meses de amenorrea después del último período menstrual Postmenopausia temprana (etapas + 1a, + 1b, + 1c) Etapa + 1a: marca el final de los 12 meses de amenorrea requeridos para confirmar que ha ocurrido el período menstrual final; marca el final de la perimenopausia Etapa + 1b: incluye el resto del período de cambios rápidos en los niveles medios de hormona foliculoestimulante y estradiol Etapa + 1c: período de estabilización de altos niveles de hormona folículo estimulante y bajos valores de estradiol; estimado para durar de 3 a 6 años Postmenopausia tardía (etapa +2) Los cambios adicionales en la función endocrina reproductiva son más limitados y los procesos de envejecimiento somático tienen prioridad
- El centro regulador del hipotálamo produce, como respuesta vasomotora autónoma a las bajas concentraciones de estrógenos y progestágenos, un estrechamiento de la zona de termorregulación cerebral, desde el umbral de sudoración hasta umbral de escalofrió.
- Acompañado de aumento en los niveles de adrenalina y disminución de serotonina y dopamina. Los cambios de estos neurotransmisores activan los centros de regulación neurovascular y cardiovascular a nivel del tallo cerebral, que desencadenan en el cerebro la producción de los sofocos, y en la piel cambios en la reactividad vascular que producen vasodilatación de la microvasculatura con sudoración profusa. Estos SVM se asocian, generalmente, a cambios de humor, alteraciones del sueño y perdida de la calidad de vida. Los sufren el 25-80% de las menopaúsicas.
- La deficiencia de estrógeno conduce a una disminución en el flujo sanguíneo a la vagina y la vulva. Esta disminución es una de las principales causas de disminución de la lubricación vaginal y la disfunción sexual en las mujeres menopáusicas. La sequedad vaginal y la dispareunia, como se describió anteriormente, también pueden contribuir a reducir la función sexual. El cuello uterino también puede atrofiarse y enrojecerse con la parte superior de la bóveda vaginal. La elasticidad de la pared vaginal puede disminuir, y toda la vagina puede volverse más corta o estrecha.
- Depresión Las mujeres tienen dos o cuatro veces más probabilidades de experimentar síntomas depresivos durante la transición menopáusica en comparación con la premenopausia. Los síntomas depresivos se han asociado con fluctuaciones hormonales y con la presencia de síntomas vasomotores. Aún no está claro si se debe recomendar Estrógenos transdérmicos. Función cognitiva Aunque hasta el 40% de las mujeres informan episodios de olvido durante el período perimenopáusico, cualquier deterioro cognitivo observado en estudios observacionales ha sido sutil y transitorio. Trastornos del sueño Una característica angustiante de los sofocos es que son más comunes por la noche que durante el día y se asocian con la excitación del sueño. Sin embargo, las mujeres experimentan alteraciones del sueño incluso en ausencia de sofocos. La prevalencia estimada de dificultad para dormir basada en dos estudios de cohortes longitudinales fue de 32 a 40 por ciento en la transición menopáusica temprana, aumentando a 38 a 46 por ciento en la transición tardía. Dolor articular Tienen una prevalencia alta como 50 a 60 % en estudios transversales. Mientras que las mujeres que son obesas o deprimidas son más propensas a experimentar dolor articular, también parece haber una asociación con el estado menopáusico, con mujeres peri- y postmenopáusicas que experimentan más dolor articular que las mujeres premenopáusicas. No está claro si el dolor está relacionado con la deficiencia de estrógeno o un trastorno reumatológico. Dolor de seno El dolor y la sensibilidad de los senos son comunes en la transición menopáusica temprana, pero comienzan a disminuir en la transición menopáusica tardía. Esto se debe probablemente a las fluctuaciones en las concentraciones séricas de estradiol. Migrañas menstruales Las migrañas menstruales son migrañas que se agrupan alrededor del inicio de cada período menstrual.
- La producción de estradiol ovárico y la secreción disminuye y se detiene completamente después de la menopausia como resultado de la depleción folicular ovárica. Sin embargo, el ovario continúa secretando testosterona. Hay una serie de efectos a largo plazo de la deficiencia de estrógeno, incluyendo osteoporosis, enfermedad cardiovascular, y demencia: Pérdida ósea La pérdida ósea comienza durante la transición menopáusica. Las tasas anuales de pérdida de densidad mineral o sea parecen ser las más altas durante el año anterior a la FMP hasta dos años después. Este problema y la osteoporosis postmenopáusica se discuten por separado. Enfermedad cardiovascular El riesgo de enfermedad cardiovascular aumenta después de la menopausia, que se cree que es al menos en parte debido a la deficiencia de estrógeno. Esto puede estar mediado en parte por cambios en los factores de riesgo cardiovascular, como los perfiles lipídicos que comienzan a cambiar durante la perimenopausia. Demencia Existe un apoyo epidemiológico limitado para la hipótesis de que el estrógeno preserva la función cognitiva general en mujeres no medicadas.
- En mujeres entre 40 y 45 años de edad: El diagnóstico de la transición menopáusica y la menopausia es el mismo que para las mujeres mayores de 45 años, excepto que otras causas de disfunción del ciclo menstrual deben primero ser descartados (por ejemplo, la evaluación endocrina para causas no menopáusicas de oligo/amenorrea debe ser normal, incluyendo gonadotropina coriónica humana sérica [hCG], prolactina y hormona estimulante de la tiroides [TSH]. No se requiere una FSH sérica alta para hacer el diagnóstico.
- Para mujeres menores de 40 años: Las mujeres de este grupo de edad con un cambio en el intervalo intermenstrual y los síntomas menopáusicos no deben ser diagnosticados con la transición menopáusica o menopausia. Tienen insuficiencia ovárica primaria (insuficiencia ovárica prematura).
- Mujeres que toman anticonceptivos orales Sugerimos detener la píldora y medir la FSH sérica de dos a cuatro semanas después. Un nivel 25 unidades internacionales/L indica que el paciente probablemente ha entrado en la transición menopáusica. Sin embargo, no hay ningún valor FSH que proporcione la seguridad absoluta de que ella es postmenopáusica. Post-histerectomía o ablación endometrial La menopausia en mujeres que han sido sometidas a histerectomía o ablación endometrial no se puede determinar usando criterios de sangrado menstrual. Por lo tanto, se necesitan criterios de apoyo, incluida la evaluación de los síntomas menopáusicos y los datos bioquímicos. En este contexto, sugerimos la medición de las concentraciones de FSH. Una FSH sérica >25 unidades internacionales/L, particularmente en el entorno de los sofocos, sugiere la transición menopáusica tardía. Para una mujer postmenopáusica, la FSH sería considerablemente mayor (en el rango de 70 a 100 unidades internacionales/L). Laboratorios para respaldar, pero no se consideran diagnósticos de, perimenopausia o menopausia.
- El hipertiroidismo siempre debe considerarse en el diagnóstico diferencial, ya que las menstruaciones irregulares, los sudores (aunque diferentes de los sofocos típicos) y los cambios de humor son manifestaciones clínicas potenciales del hipertiroidismo.
- TCC: Terapia cognitivo conductual
- La paroxetina, un inhibidor del citocromo CYP2D6, disminuye la conversión del tamoxifeno a su metabolito activo, el endoxifeno, lo que puede aumentar el riesgo de cáncer. *reducción similar en los síntomas vasomotores comparado con estradiol oral
- Disponible en formulaciones orales, transdérmicas e intravaginales Limite la terapia hormonal a la menor duración de acuerdo con los objetivos y riesgos del tratamiento para cada mujer; reevaluar periódicamente a las mujeres posmenopáusicas según sea clínicamente apropiado para determinar si el tratamiento aún es necesario
- Gel tópico de estradiol; Mujeres menopáusicas y posmenopáusicas adultas: inicialmente, un paquete de 0.25 gramos / día una vez al día; aplique todo el contenido del paquete tópicamente a un área aproximada de 5 pulgadas por 7 pulgadas en la piel de la parte superior del muslo una vez al día; alternar entre el muslo derecho e izquierdo cada día. inserte 1 anillo vaginal (entregando 50 o 100 mcg por 24 horas) vaginalmente en el tercio superior de la bóveda vaginal; manténgalo en su lugar continuamente durante 3 meses, luego retírelo.