Un resumen sobre la etapa de la transición menopausica, sus aspectos fisiológicos, patológicos, diagnóstico y tratamiento

1. TRANSICIÓN MENOPAUSICA
Dorian Victor Encinas Vargas
Facultad de Medicina –UMSA
Cátedra de Ginecología

2.  Etimología: mens= mensual, pausis=cese
 Menopausia. Punto en el tiempo correspondiente a
un año después de la última menstruación
 Promedio: 51,5 años
 Fallo ovárico prematuro: Antes delos 40 años, por
niveles altos de FSH
DEFINICIONES

3.  Transición menopaúsica. Empieza desde el inicio de la
irregularidad del ciclo menstrual hasta la menopausia
 Remplaza los términos perimenopausia y climaterio
 Dura 4-7 años, con edad de inicio a los 47 años.
DEFINICIONES

4. CLASIFICACIÓN DE STRAW

5.  .
FACTORES QUE MODIFICAN LA
FECHA DE MENOPAUSIA
Retrasa
Tabaquismo
Origen caucásico
Multiparidad
IMC elevado
Adelantan
Quimioterapia
Radiación pélvica
Cirugía ovárica
Origen hispano
Altitud

6. Natural = 50 años
Precoz = Antes de los 40 años
Temprana = antes de los 45 años
Tardía = después de 55 años
TIPOS DE MENOPAUSIA

7. Eje
Hipotálamo
– Hipófisis -
Ovario
En -2, La FSH se eleva y aumentan los estrógenos
Muchos óvulos se estimulan y se depleta el
número, provocando anovulación
En +1b, cesa la liberación de esteroides ováricos,
elevando los niveles de GnRH, FSH y LH
La FSH se eleva 5 a 30 veces y la LH 3 veces. El
cociente LH/FSH inferior a 0,7 indica que la mujer
esta en menopausia
CAMBIOS FISIOLÓGICOS

8. Esteroides
ováricos y no
ováricos en la
postmenopausia
La postmenopaúsica excreta pequeñas
cantidades de estrógenos
La mayor parte lo constituye la estrona,
producida por la suprarrenal
El ovario produce testosterona y
androstenediona que se convierten en estrona
por aromatización en el tejido adiposo
Niveles inferiores a 50 pg/L de estrona y a 20
pg/L de estradiol indican que la mujer es
postmenopausica
CAMBIOS FISIOLÓGICOS

9.  CTO9 Ginecología y Obstetricia
CAMBIOS ENDOCRINOLÓGICOS

10. CAMBIOS OVÁRICOS
El ovario perimenopaúsico
muestra varios folículos
Tras la menopausia hay una
depleción de los folículos

11. CAMBIOS OVÁRICOS

12. CAMBIOS ENDOMETRIALES
 El endometrio cambia su
estructura de acuerdo al ciclo
 En la etapa tarida de transición,
puede mostrar un patrón
proliferativo por exceso de
estrógeno sobre progesterona
 Descartar patología
endometrial en caso de
anormalidades menstruales
 Después de la menopausia el
endometrio se vuelve atrófico

13. Los sofocones son la sintomatología más frecuente
Empiezan unos 2 años antes de la menopausia y pueden seguir por
un año
Dura 5 minutos, se acompaña de vasodilatación y sudor
Hay aumento de la presión arterial y frecuencia cardiaca
CAMBIOS DE LA
TERMOREGULACIÓN CENTRAL

14.  Schorge J, Schaffer JI, Halvorson LM, Hoffman BL, Bradshaw KD,
Cunningham FG. William´s Ginecology. McGrawHill:; 2008.
CAMBIOS DE LA
TERMOREGULACIÓN CENTRAL

15.  El estudio Framingham determinó que tras la menopausia
el riesgo de enfermedad cardiovascular aumenta de 2 a 6
veces
 Los estrógenos antes de la menopausia ofrecen protección
contra ECV en parte debido al aumento de las HDL.
Además tendría propiedades vasodilatadoras
 Disminuye el HDL y aumenta el LDL tras la menopausia
 También aumentan el fibrinógeno, el Inhibidor del factor
activador del plasminógeno 1 y el factor VII
RIESGO CARDIOVASCULAR

16. RIESGO CARDIOVASCULAR
Kannel WB, Hjortland MC, McNamara PM. Menopause and Risk of
Cardiovascular Disease. Annals of Internal Medicine 85:447-452, 1976

17.  El uso de la TRH ha sido cuestionado para este fin
 Manson et al determinaron que caminar, además de
otras actividades físicas vigorosas previene los ECV en
mujeres postmenopaúsicas sin importan su edad, IMC
o raza.
PREVENCIÓN DEL RIESGO
CARDIOVASCULAR

18. Sueño
Hay mas dificultad para
mantener el sueño
Con la edad, el sueño se
vuelve más ligero
Hay desorden
respiratorio del sueño
Disfunción
cognitiva
Disminución de la
memoria con la edad
No hay relación
demostrada con el
estrógeno
Otros factores que
influyen son: ATI,
hiperlipidemia, HTA,
tabaquismo,
alcoholismo.
Cambios
en la libido
Puede existir depresión,
cambios de humor,
perdida de
concentración y déficit
de memoria
Hay disminución de la
libido y a veces
dispareunia
Puede existir dispareunia
CAMBIOS EN SNC

19. CAMBIOS UROGENITALES
 La vagina pierde lubricación,
se aplanan sus rugosidades
y se vuelve susceptible a
infecciones
 La mucosa uretral y vesical
se adelgazan y causan
disuria e incontinencia
urinaria
 Aumenta la prevalencia de
prolapsos de orgenos
genitales

20. Aumento de peso y
grasa
• Aumentan las
circunferencias de cadera y
abdomen
Cambios
dermatológicos
• Puede aparecer
hiperpigmentación, arrugas,
delgadez de la piel y escozor
Cambios dentales
• El epitelio de la boca se
atrofia y hay pérdida de
dientes
Cambios en las mamas
• Hay reducción en la
proliferación de las glándulas
mamarias, con remplazo con
tejido adiposo
OTROS CAMBIOS

21.  Clínica
 Cambios en patrones menstruales. Pueden ser cortos, largos con
flujo irregular
 Síntomas vasomotores
 Sofocones
 Sudor nocturno
 Disrupción del sueño
 Cambios psicológicos y mentales
 Disfunción sexual
 Síntomas somáticos.
 Cefalea
 Mareos
 Palpitaciones
 Otros
 Incontinencia urinaria
 Cambios dermatológicos
 Aumento de peso
DIAGNÓSTICO

22. CLÍNICA
Pacheco JR. Climaterio y Menopausia. Ginecol. obstet. 1994; 40 (1): 6-23

23.  Niveles de gonadotropinas
 Estan aumentados, especialmente la FSH. La LH
puede estar normal o elevada
 Niveles de estrógeno
 Pueden estar normales, elevados o bajos dependiendo
de la etapa de transición menopaúsica. En la
menopausia los niveles son muy bajos
 Índice de maduración estrogénica
 Se realiza mediante un Pap. Reporta los porcentajes de
células parabasales, intermedios y superficiales.
Mientras más parabasales ,más niveles estrogénicos
EXAMENES COMPLEMENTARIOS

24.  Grady D. Management of Menopausal Symptoms. N Engl J Med
2006;355:2338-47.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS

25. TERAPIA DE REMPLAZO HORMONAL
Riesgos
 Uso mayor de 5 años es FR
para CA de mama
 Uso mayor a 10 años es FR para
CA de ovario
 Aumento de riesgo de ECV en
mujeres menopaúsicas
mayores
Beneficios
 Aumenta la DMO y disminuye
las fracturas
 Disminuye la mortalidad en
mujeres menores de 60 años,
pero la aumenta en mayores
de esta edad

26.  Tratamiento de síntomas vasomotores. Seguro en
mujeres postmenopausicas jóvenes
 Tratamiento de atrofia vaginal
 Prevención o tratamiento de osteoporosis
 En mujeres con útero, un progestágeno debe ser
combinado con estrógeno para disminuir el riesgo de CA
de endometrio
INDICACIONES DE TRH

27.  Sangrado genital anormal no diagnosticado
 Historial conocido o sospechado de CA de mama
 Historial conocido o sospechado de neoplasia dependiente
de estrógeno
 TVP, EP activas o antecedente de estos
 Enfermedad tromboembólica arterial activa o reciente
 Enfermedad hepática
 Hipersensibilidad
 Embarazo conocido o sospechado
CONTRAINDICACIONES DE LA TRH

28.  Demencia
 Enfermedad de vesícula
 Hipertrigliceridemia
 Ictericia colestásica anterior
 Hipotiroidismo
 Retención de líquidos más disfunción cardiaca o renal
 Hipocalcemia severa
 Endometriosis anterior
 Hemangiomas hepáticos
PRECAUCIONES EN LA TRH

29. MEDICAMENTOS DISPONIBLES PARA
LA TRH
 Pacheco JR.
Climaterio y
Menopausia.
Ginecol. obstet.
1994; 40 (1): 6-23

30.  La TRH es el tratamiento más efectivo para los
sofocones y las alteraciones del sueño, así
aumentando la calidad de vida
 Los estrógenos pueden ser administrados por
diversas vías y diversos ritmos de terapia
 En caso de contraindicaciones de estrógenos, los
progestágenos tienen cierta efectividad
TRATAMIENTO DE SÍNTOMAS DE LA
MENOPAUSIA

31.  Tenemos medicamentos alternativos a la TRH como:
 SSRI
 Clonidina
 Gabapentina
 Alfa-metildopa
 Bellergal
 Fitoestrógenos
 Productos de soya (isoflavonas)
 Fitoprogestinas
 Vitamina E
TRATAMIENTO DE SÍNTOMAS DE LA
MENOPAUSIA

32.  Ospemifeno, es un SERM que es el tratamiento
indicado para la dispareunia. Mejora el índice de
maduración vaginal, el pH y disminuye la dispareunia.
Los sofocones son el efecto adverso más común. No
hay mucho efecto en el endometrio
 El tratamiento de CE/BZA. Combinado de estrógenos
más bazedoxifeno es de gran estudio actualmente
TRATAMIENTO CON SERM

33. TRATAMIENTO CON CE/BZA

34.  El BZA degrada los receptores de estrógeno en la mama y
el tejido endometrial
 Los estudios SMART-1 y SMART-2 demostraron que
disminuye la frecuencia e intensidad de los sofocones
 Esta combinación está aprobada en EEUU y Corea para la
prevención de osteoporosis postmenopaúsica
 Hay mejora en síntomas vaginales
 No aumenta significativamente el riesgo de CA de mama
 No hay efecto aditivo en el riesgo de causar TVP y EP
TRATAMIENTO CON CE/BZA

35.  Dispareunia. Remplazo estrogénico, lubricantes
vaginales
 Libido. Remplazo estrogénico, testosterona
 Depresión. SSRI, estrógenos
TRATAMIENTO

36. Pérdida de masa ósea
que predispone a
fracturas
7,8 millones de
estadounidenses tienen
osteoporosis y 21,8
millones baja densidad
ósea
Las fracturas son la
consecuencia más cara
y debilitante
Mitad de las
postmenopaúsicas
sufrirán una fractura
por osteoporosis
Hay un 30% de
mortalidad por fractura
de cadera
40% de las personas que
sufrieron fractura de
cadera no pudieron
retomar su nivel de
independencia
OSTEOPENIA Y OSTEOPOROSIS

37. Lidnsay R, Cosman F. Osteoporosis in Harrison´s Principals of Internal Medicine. 19th Ed. E-
bool: McGrawHill; 2015

38.  Es una condición adquirida caracterizada por
reducción en la masa ósea.
 Puede haber las formas primaria y secundaria. La
osteoporosis postmenopaúsica es primaria
 El pico de masa está en la adultez temprana y a partir
de los 40 años se reduce en 0,5% por año
 Cuanta más masa ósea se tenga en el pico, más se
retardará la aparición de la osteoporosis
OSTEOPOROSIS

39.  Baja densidad mineral ósea
 Fractura anterior
 Edad
 Raza. Más frecuente en blancos y asiáticos
 Historia de caídas
 Terapia con glucocorticoides
 Nulípara
 Delgada
 Piel delgada
 Sedentarismo
 Menopausia prematura
 Antecedentes familiares de osteoporosis
 Dieta pobre en calcio
 Tabaquismo
FACTORES DE RIESGO

40. MORFOLOGÍA
Kumar V, Abbas AK, Aster JC. Robbins Basic Pathology. 9th Ed.
Philadelpia: Elsevier; 2013.

41. FISIOPATOLOGÍA
 El pico de masa ósea se
obtiene en la pubertad y
adolescencia. Es importante:
 Actividad física. Aumenta la
formación de hueso
 Nutrición. El consumo de
calcio y vitamina D es
importante. El consumo
diario de calcio
recomendado es de 1000-
1200 mg
 Factores genéticos
Kumar V, Abbas AK, Aster JC. Robbins Basic Pathology. 9th Ed.
Philadelpia: Elsevier; 2013.

42. FISIOPATOLOGÍA
Lidnsay R, Cosman F. Osteoporosis in Harrison´s Principals of Internal Medicine. 19th Ed. E-
bool: McGrawHill; 2015

43. AUMENTO EN LA RESORCIÓN OSEA
Lidnsay R, Cosman F. Osteoporosis in
Harrison´s Principals of Internal
Medicine. 19th Ed. E-bool: McGrawHill;
2015

44.  La depleción de los estrógenos es un factor
fundamental para la aparición de osteoporosis
 Activa nuevos sitios de remodelación ósea
 Aumenta el desequilibrio entre formación y resorción de
hueso
 La falta e estrógenos aumenta la producción de
RANK-L y disminuye la Osteoprotegerina
DEPLECIÓN DE ESTROGENOS EN LA
OSTEOPOROSIS

45.  El diagnóstico se hace determinando la Densidad Mineral Ósea
 La DMO puede ser medida con Absorciometría de Rayos X con
energía dual (DXA), con energía simple (SXA), CT cuantitativa y
ecografía
 LA DMO te asigna un Valor T, que es la relación En desviaciones
estándar con la densidad mineral ósea en una persona del
mismo sexo de edad joven, y el valor Z, que es la comparación
con la misma edad
 El score Z lo compara con la densidad mineral osea de la misma
edad.
 Se puede obtener de columna vertebral, radio y cadera
DIAGNÓSTICO DE OSTEOPOROSIS

46.  Mujeres de 65 años o más y hombres de 70 años o
más sin factores de riesgo
 Mujeres jóvenes post-menopaúsicas, mujeres en la
transición menopaúsica y hombres de 50-690 años
con factores de riesgo para fractura
 Adultos con fractura de más de 50 años
 Adultos con una condición o medicación asociada a
más baja densidad ósea
INDICACIONES

47. DMO normal

48. DMO CON OSTEOPOROSIS

49.  La DMO normal es definida con un puntaje-T entre
+2,5 y -1,0
 La osteopenia es definida con un puntaje T entre -1,0 y
-2,5. también es un termino usado por los radiólogos
para indicar que los huesos tienen menos densidad
radiológica
 La osteoporosis se define con un puntaje T menor a -
2,5
INTERPRETACIÓN

50. TRATAMIENTO DE LA
OSTEOPOROSIS

51.  Iniciar cuando haya osteoporosis o ya hay factores de
riesgo
TRATAMIENTO DE LA
OSTEOPOROSIS
Sin riesgo Con riesgo Fractura
anterior
NOF <-2.0 <-1,5 Iniciar terapia
AACE <-2.0 <-1,5 -
NAMS <=-2.5 -2,0 a -2,5 Iniciar terapia

52.  La TRH reduce la resorción ósea y aumenta la DMO,
pero sus efectos desaparecen tras la descontinuación
de esta. No hay evidencia de su capacidad anti-
fracturas
 SERM. El raloxifeno es el tratamiento aprobado para
la osteoporosis
TRATAMIENTO HORMONAL PARA LA
OSTEOPOROSIS

53.  Bifosfonatos
 Aprobados: alendronato, ibandronato y risedronato
 Tienen poca biodisponibilidad y deben ser ingeridos con
estómago vacío y agua
 Pueden causar irritación y úlceras
 La paciente debe permanecer sentada 30 minutos
después de su administración, sin ingerir otras comidas
o bebidas
 Efectos adversos: hipocalcemia leve, dolor muscular,
fracturas atípicas de fémur y osteonecrosis de
mandíbula (raros)
TRATAMIENTO NO-HORMONAL
PARA LA OSTEOPOROSIS

54.  Denosumab. Inhibidor biológico que bloquea el
RANKL. Disminuye el riesgo de fracturas
 Calcitonina
 PTH (Teriparatide). Es un fármaco que asemeja los
efectos anabólicos de la PTH.
TRATAMIENTO HORMONAL PARA LA
OSTEOPOROSIS

55.  Calcio. La ingesta recomendada entre 31 y 50 años es de
100 mg, y de ahí para adelante 1200 mg
 Vitamina D. 400 UI/d entre 51 y 70 años y 600 UI/d de 70
para adelante. Asociado a Ca para que tenga efecyo
 Aumentar ingesta de proteínas
 Disminuir consumo de cafeína y sodio
 Actividad física. Aumenta ligera pero significativamente la
DMO- Especialmente ejercicios de resistencia y levantar
pesas
 Evitar las caídas
 Yoga y Tai-chi
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE
LA OSTEOPOROSIS

56. TRATAMIENTO DE LA
OSTEOPOROSIS

57. 1. Schorge J, Schaffer JI, Halvorson LM, Hoffman BL, Bradshaw
KD, Cunningham FG. William´s Ginecology. McGrawHill:; 2008.
2. Pacheco JR. Climaterio y Menopausia. Ginecol. obstet. 1994; 40
(1): 6-23
3. Grady D. Management of Menopausal Symptoms. N Engl J
Med 2006;355:2338-47
4. Kannel WB, Hjortland MC, McNamara PM. Menopause and Risk
of Cardiovascular Disease. Annals of Internal Medicine 85:447-
452, 1976
5. Kumar V, Abbas AK, Aster JC. Robbins Basic Pathology. 9th Ed.
Philadelpia: Elsevier; 2013
6. Kagan R, Goldstein SR, Pickar JH, Komm BS. Patient
considerations in the management of menopausal symptoms:
role of conjugated estrogens with bazedoxifene. Therapeutics
and Clinical Risk Management 2016:12 549–562
7. Black DM, Rosen CJ. Postmenopausal Osteoporosis. N Engl J
Med 2016;374:254-62.
BIBLIOGRAFÍA