Este documento describe las metas de reanimación del paciente quirúrgico en situaciones de shock. Presenta seis metas fundamentales de reanimación: 1) mantener una PAM mayor a 65 mmHg, 2) lograr un PVC entre 8-12 mmHg, 3) alcanzar una diuresis mayor a 0,5 cc/kg/h, 4) corregir el déficit de base a menos de 2 mmol/L, 5) normalizar el lactato sérico a menos de 1,5 mEq/L, y 6) mantener una SvO2 mayor al 70%. Lograr estas metas

1. Metas de reanimación del
paciente quirúrgico
Alejandro Torres Ospina

2. TRAUMA
SHOCK SEPSIS SEVERASEPTICO
Mortalidad
24 h 7 d
SIRS

3. Shock
Definición
1 SIRS
Taquipnea: + 20
Taquicardia: + 90
Hipertermia: + 38.4°C o – 35.6°C
Leucocitosis: + 12.000 o – 4.000
2 Sepsis
Fuente identificable de infección +
SIRS
3 Sepsis severa
Sepsis + disfunción orgánica de
nuevo inicio
4 Shock séptico Hipotensión PAS < 90
5 Shock séptico refractario
Hipotensión a pesar de LEV y
vasopresores
6 SDMO
Disminución potencialmente
reversible en la función dos o más
órganos
Kumar. Crit Care Med 2006; 34:1589-1596 Bochud. Crit Care Med 2004; 32 (S11):495-512

4. Perdida sanguínea
↓ RVP
↓ presiones de llenado
↓ GC
↓ TA
Quimioreceptores
Baroreceptores
SNC
Taquicardia
Vasoconstricción (venosa y arteriolar)
SHOCK
FISIOPATOLOGIA
Bases de la reanimación
Guyton & Hall: Chap. 24. Circulatory Shock and
Physiology of its treatment.

5. “Reanimación”
Conjunto de medidas
terapéuticas que se
aplican para recuperar y
mantener las funciones
vitales del organismo
Soporte vital, básico y avanzado
• Primer nivel de
maniobras:
Circulation
Airway
Breathing
• El segundo nivel de
maniobras
Intubación de la vía aérea
Acceso venoso
Desfibrilador
Monitorización
Cardiopulmonary resuscitation and do not resuscitate orders; Revista Medica Chilena

6. Mecanismos de compensación
• Activación de barorreceptores y quimiorreceptores
• Angiotensina: 10-60 min
• Formación y Liberación de ADH
• Reabsorción compensatoria: hasta 48 h
• Tracto GI
• Incremento de la sed
Guyton & Hall: Chap. 24. Circulatory Shock and Physiology of its treatment

7. METAS

8. Circulación
↓ Vol. intravascular
Vasodilatación periférica
Depresión miocárdica
↑ metabolismo
Hipoxia
Horas doradas Enfermedad
grave

9. Evaluación hemodinámica temprana
• PVC
• GU

10. Manifestaciones clínicas
Clin Chest Med 2008;29: 677–687

11. Manifestaciones clínicas
Clin Chest Med 2008;29: 677–687

12. Parámetros de reanimación en trauma
Resucitación Adecuada
Deuda de O2: Pagada
Acidosis Tisular: Eliminada
Metabolismo aeróbico tisular: Recuperado
Clinical Practice Guideline: Endpoints of Resuscitation
J Trauma. 2004;57:898 –912.
DO2 inadecuada → Acidosis metabólica → Disfunción celular → ↑ morbi-mortalidad
Dx temprano → Resucitación temprana → Prevención del daño tisular
“Endopoints” (Parámetros o Metas)
Detección Temprana
Reversión del estado de Shock
Potencial para disminuir Morbi- Mortalidad

13. Parámetros hemodinámicos
• Diagnóstico:
Pulsos disminuidos o ausentes
Extremidades pálidas, frías, sudorosas
Llenado capilar prolongado
• FC
• PAM
• GU
Kumar. Crit Care Med 2006; 34:1589-1596 Bochud. Crit Care Med 2004; 32 (S11):495-512
META 1: PAM > 65 mmHg
META 2: PVC 8 – 12 mmHg
META 3: GU > 0,5 cc/kg/h

14. Parámetros metabólicos
DÉFICIT DE BASE (DB)
• BD predictor de:
Mortalidad
SDMO
SDRA
• BD > 6 mmol/L: Trauma severo
Connors A, et al. JAMA 1996; 276:889–897. Shah, et al. JAMA 2005; 294:1664–1670.
Engleharta M. and Schreibe M. Current Opinion in Critical Care 2006;12:569; Guidelines for Shock Resuscitation. J Trauma. 2006;61:82– 89
Clasificación
Leve 2-5 mmol/L
Moderado 6-14 mmol/L
Severo <15 mmol/L
META 4: Déficit de Base < 2 mmol/L
↑ HCO3:
Mejora DB
pero no el
shock

15. LACTATO
• Causas de Hiperlactatemia:
Glicólisis anaeróbica
Lactato inicial → Pronóstico
Relación con MODS
• Hiperlactatemia y resucitación > 12 horas: disfunción mitocondrial
• Seguimiento del lactato:
Mejor predictor de mortalidad
Lactato normalizado (< 2 mmol/L):
< 24 h: mortalidad 0-10%.
24-48 h: mortalidad 25%.
> 48 h: mortalidad 80-86%
Engleharta M. and Schreibe M. Current Opinion in Critical Care 2006;12:569
Parámetros metabólicos
META 5: Lactato sérico < 1.5 mEq/L

16. Fundamentos de reanimación

17. LÍQUIDOS EN REANIMACIÓN
• Piedra angular de la reanimación
• EL manejo de líquidos en pacientes con estado de choque debe iniciarse
de forma oportuna y eficiente, con el fin de mantener un adecuado
balance entre el aporte, transporte y consumo de oxígeno
Delaney. Crit Care Med 2011; 39(2):386-391
Que Líquidos Usar?
Cristaloides (costos, disponibilidad, y bajos efectos adversos)
Estudios en pacientes críticos no han mostrado diferencias en mortalidad
Se recomienda su uso IV (Bolos rápidos y repetidos) cuando se demuestre
compromiso de la perfusión tisular

18. Cual vasopresor elegir?
• No hay consenso acerca del mejor
vasopresor
Dopamina 5-20 mcg/kg/min
Noradrenalina 5-20 mcg/min
Vasopresina 0.04 U/min
Todos los componentes del «bundle»
para sepsis
Patel. Shock 2010; 33 (4):375-380
Luego de un adecuado reemplazo del
volumen sanguíneo
PVC: 8-12 mmHg
No se consiga mantener la PAM>65 mmHg

19. <<Bundle>> de Reanimación en Sepsis
Paquete de medidas que producen mejor resultado que intervenciones
individuales
1. Monitorización de PVC y SvO2 en 2h
2. Antibióticos de amplio espectro en 4h
3. Completar la terapia dirigida por metas en 6h
4. Administrar corticoide si el paciente está con soporte vasopresor o
insuficiencia suprarrenal
5. Monitorizar el aclaramiento de lactato
6 h de oro
Nguyen. Crit Care Med 2007; 35(4):1105-1112

20. Metas hemodinámicas en la
reanimación inicial
DEBEN LOGRARSE Y EVALUARSE A TIEMPO
• PVC: 8 – 12 mmHg con bolos de coloides
o cristaloides
• PAM > 65 mmHg con vasopresores de
ser necesario
• GU: > 0,5 ml/Kg x hora
• SvO2: 70%
• Transfusión de GRE si SvO2: <70% o
HCTO < 30
• Uso de inotrópicos
• Antibióticos a criterio de MD tratante
6 h de oro
Nguyen. Crit Care Med 2007; 35(4):1105-;
Rivers. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377 1112
META 6: SvO2 < 70%

21. “Bundle” de Manejo en sepsis 12-24
horas
• Administrar Proteína C Activada si el paciente es candidato
• Evaluar disfunción de órgano
• Mantener control de Glucosa
• Mantener Presión Plateau <30 cmH2O en pacientes ventilados
NICE-SUGAR Study. N Engl J Med 2009; 360:1283-1297 Nobre. Current Opinion in Critical Care 2007, 13:586–591 Bernard. N Engl J Med
2001; 344:699-709

22. Antibióticos
• Por cada hora de retraso desde el inicio de la hipotensión disminuye 8%
supervivencia
Kumar. Crit Care Med 2006; 34:1589-1596 Bochud. Crit Care Med 2004; 32 (S11):495-512

23. Cubrimiento antibiótico de foco
infeccioso probable
• Neumonía
• Infección intraabdominal
• Infección urinaria
• Identificación de factores de riesgo de resistencia microbiana o
etiología inusual
• Hospitalización en últimos 90 días
• Uso previo de antibióticos
• Inmunosupresión
• Tratamiento parenteral o de heridas ambulatorio
• Hemodiálisis
• Infección/colonización previa por MDR
Kumar. Crit Care Clin 2009; 25:733–751

25. Terapia Antibiótica
• Inicio temprano de la terapia
empírica de amplio espectro
luego de toma de cultivos
• Buena penetración y
susceptibilidad de los MO
• Reevaluar luego de 48 a 72
horas (Enfocar la terapia)
• 7 – 14 días
Chastre. Clin Microbiol Infect 2008; 14(S3):3-14

26. Corticoides
• Indicados en pacientes sépticos con hipotensión a pesar de adecuada
reanimación y dependencia de vasopresores
• Dosis 200-300 mg/día de hidrocortisona por 5 días o durante
requerimiento de vasopresor
Sprung. N Engl J Med. 2008 Jan 10;358(2):111-24

27. Hemoderivados
Plaquetas:
• recuento <5.000/mm3
• 5.000-30.000/mm3 con riesgo inminente de sangrado
• <50.000/mm3 y necesidad de intervención quirúrgica
GRE
• Si SvO2 <70% y hematocrito <30 después de administración de líquidos y
vasopresores
• Si hay tiempos de coagulación prolongados, sangrado o requiere
intervención quirúrgica o procedimientos invasivos
Surviving Sepsis Campaign 2008. Crit Care Med 2008; 36(1):296-327

28. Guyton & Hall: Chap. 24. Circulatory Shock and Physiology of its treatment.

30. Rivers. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377
La mortalidad intrahospitalaria
fue 30.5% en el grupo
asignado a terapia temprana
dirigida por metas comparada
con 46.5% en el grupo
asignado a terapia estándar

31. Mensaje para la casa
Shock, de cualquier etiología, se caracteriza por:
• Inadecuada perfusión de los tejidos del organismo
• Produce una situación de desequilibrio entre el aporte y la demanda de
oxígeno
• Aumento del metabolismo anaerobio
• producción de lactato e hidrogeniones
• Acidosis láctica

33. Reanimación
• Basada en la consecución rápida de valores de presión de perfusión del
tejido adecuados
• Seguir el proceso de reanimación
• Restaurar valores fisiológicos de DO2
• Resolución de la acidosis
• Ajuste de la precarga, postcarga y contractilidad

34. META 1:
PAM > 65 mmHg
META 2:
PVC 8 – 12 mmHg
META 3:
GU > 0,5 cc/kg/h
META 4:
Déficit de Base < 2 mmol/L
META 5:
Lactato sérico < 1.5 mEq/L
META 6:
SvO2 < 70%