EVALUACION DE PERFUSION EN EL PCTE CRITICO LACTATO VS LLENE CAPILAR

1. LACTATO O LLENE CAPILAR
PARA EVALUAR PERFUSIÓN
MR2 CRISLEE LOPEZ
ROT RADIOTERAPIA
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS - HRHDE

2. LLENE CAPILAR
Las guías del PALS y APLS establecen un tiempo de llene capilar > 2 s como indicador de shock y hacen
énfasis en que una de la metas clínicas
Los mecanismos compensatorios redistribuyen el flujo lejos de regiones no vitales como la piel, lo
que la convierte en una ventana para la evaluación clínica de la disfunción circulatoria

3. LACTATO
la hiperlactatemia todavía se considera un parámetro clave para revelar la hipoxia tisular y
desencadenar la reanimación

4. PERFUSIÓN Y SHOCK
- El shock se caracteriza por un aumento de los niveles de lactato sérico y signos de
hipoperfusión tisular, incluida una perfusión periférica anormal.
- La SSC, propone guiar la reanimación hemodinámica mediante mediciones repetidas de los
niveles de lactato en sangre c/2-4h hasta la normalización.
- El tiempo de llenado capilar (TRC) es un método fácil de usar e independiente de recursos
para evaluar la perfusión periférica. TRC responde rápidamente a la reanimación y su
evaluación podría usarse eficazmente para permitir ajustes de la terapia
Cecconi M, De Backer D, Antonelli M, et al.; Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos. Consenso sobre shock circulatorio y monitorización hemodinámica . Medicina de Cuidados
Intensivos . 2014; 40 ( 12 ): 1795-1815.

5. ANDROMEDA SHOCK TRIAL
Problema
¿El uso de una estrategia de reanimación dirigida a la normalización del tiempo de llenado
capilar, en comparación con una estrategia dirigida a los niveles de lactato sérico, reduce la
mortalidad entre los pacientes con shock séptico?
Objetivo
Determinar si una reanimación dirigida a la perfusión periférica durante el shock séptico
temprano en adultos es más eficaz que una reanimación dirigida al nivel de lactato para reducir la
mortalidad

6. ANDROMEDA SHOCK TRIAL
ELEGIBILIDAD:
- Adultos (≥18 años) con shock séptico ingresados UCI
- El shock séptico: Como una infección sospechada o confirmada
- Hiperlactatemia (≥2,0 mmol/L)
- Requerimientos de vasopresores para mantener PAM>65 mm Hg después de una carga de líquido
intravenoso de al menos 20 ml/kg. más de 60 minutos.
- Pacientes dentro de las 4 horas posteriores al cumplimiento de los criterios.
EXCLUSIÓN
- Hemorragia,
- Síndrome de dificultad respiratoria aguda grave y estado de no reanimación

7. ANDROMEDA SHOCK TRIAL
● Ensayo multicéntrico y aleatorizado realizado en 28 UCI en 5 países.
● Se incluyeron 424 pacientes con shock séptico entre marzo de 2017 y marzo de 2018.
● Periodo de intervención: 8hrs.
● Los pacientes fueron asignados al azar a un protocolo de reanimación paso a paso:
○ Normalizar el tiempo de llenado capilar (n = 212)
○ Normalizar o disminuir los niveles de lactato a tasas superiores al 20 % cada 2
horas (n = 212).

8. Reanimación inicial con
líquidos y norepinefrina
para PAM>65
Evaluación de capacidad
de respuesta a líquidos
Pctes con HT crónica si
intervenciones previas no
cumplen objetivos –
prueba vasopresora (do de
norepinefrina hasta PAM
de 80 a 85 mm Hg).
Prueba de inodilatador con
dosis bajas de dobutamina
o milrinona.
Reevaluación después de 1
o 2 horas
ANDROMEDA SHOCK TRIAL
LACTATO LLENE CAPILAR
- Evaluación c/2hrs
- Normalizar o disminuir lactato sérico
en un 20% c/2hrs
- Evaluación c/30min
- Normalizar llene capilar (no mayor a
3 seg)

10. Hernández G, et al.. Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial.
JAMA. 2019 Feb 19;321(7):654-664.
ANDROMEDA SHOCK TRIAL: CONCLUSIONES
- Entre los pacientes con shock séptico, una estrategia de reanimación dirigida a la
normalización del tiempo de llenado capilar, en comparación con una estrategia dirigida a
los niveles de lactato sérico, no redujo la mortalidad por todas las causas a los 28 días.
- La reanimación dirigida a la perfusión periférica se asoció con efectos beneficiosos sobre
el resultado secundario de la puntuación SOFA a las 72 horas y una menor mortalidad a
los 28 días en el subgrupo predefinido de pacientes con disfunción orgánica menos grave al
inicio del estudio.
- La TRC depende de la edad, el sexo, la temperatura y la luz ambiental y la presión
aplicada durante la maniobra, todos ellos factores que pueden influir en los resultados.

11. - El objetivo de este estudio fue determinar la prevalencia de TRC anormal en pacientes con
hiperlactatemia relacionada con sepsis en la fase temprana después del ingreso al servicio de
urgencias y su relación con el resultado.
- En las primeras horas de reanimación, el lactato disminuye en paralelo con la normalización
de la perfusión periférica y otros parámetros del flujo sanguíneo regional
Lara B, Enberg L, et al. Capillary refill time during fluid resuscitation in patients with sepsis-related hyperlactatemia at the emergency department is related to mortality. PLoS One. 2017 Nov
27;12(11):e0188548.

12. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
- Pacientes adultos
- Ingresados ​​en el servicio de urgencias por sepsis
- Hiperlactatemia (lactato ≥ 2 mg/dl) al llegar al servicio de urgencias.
- La sepsis requirió una fuente de infección documentada o sospechada
- Evidencia de inflamación sistémica
La CRT se midió aplicando una presión firme en la falange distal del dedo índice derecho durante
10 segundos.
El tiempo de retorno del color normal en la superficie ventral se registró con un cronómetro de
teléfono móvil y se definió 3 segundos como el límite normal superior.
Lara B, Enberg L, et al. Capillary refill time during fluid resuscitation in patients with sepsis-related hyperlactatemia at the emergency department is related to mortality. PLoS One. 2017 Nov
27;12(11):e0188548.

13. RESULTADOS
- El nivel medio de lactato en el momento de la presentación en el servicio de urgencias fue
de 4,2 mmol/l.
- El estado basal de la TRC no predijo el resultado.
- Los pacientes con TRC anormal después de la reanimación inicial con líquidos tuvieron un
mayor riesgo de resultados adversos y mortalidad hospitalaria en comparación con la TRC
normal.
- Además, el mantenimiento de una TRC anormal después de la FR también se asoció con
una mayor tasa de resultados adversos
- Los pacientes con TRC normal después de la FR tenían más probabilidades de normalizar o
disminuir los niveles de lactato que aquellos con TRC anormal (77 vs. 38%
Lara B, Enberg L, et al. Capillary refill time during fluid resuscitation in patients with sepsis-related hyperlactatemia at the emergency department is related to mortality. PLoS One. 2017 Nov

14. - Abordar el impacto de una estrategia de reanimación con líquidos dirigida a TRC versus
lactato iniciada dentro de las 24 h posteriores al diagnóstico de shock séptico en la
administración de líquidos y los equilibrios.
- Comparar los efectos de ambas estrategias sobre la disfunción orgánica, el flujo regional y
microcirculatorio y los sustitutos de la hipoxia tisular.
Castro R, et al. Effects of capillary refill time-vs. lactate-targeted fluid resuscitation on regional, microcirculatory and hypoxia-related perfusion parameters in septic shock: a randomized controlled trial. Ann Intensive Care. 2020
Nov 2;10(1):150.

15. CRITERIOS DE SELECCIÓN
- Pacientes adultos consecutivos (≥ 18 años)
- Shock séptico definido por un lactato sérico > 2 mmol/litro
- Necesidades de norepinefrina (NE) para mantener (PAM) ≥ 65 mmHg después de una carga
de líquido intravenoso de al menos 20 ml/kg durante 60 min
- Estado demostrado de capacidad de respuesta a los líquidos
- Los pacientes debieron ser reclutados dentro de las 24 h posteriores al diagnóstico de shock
séptico.
Castro R, et al. Effects of capillary refill time-vs. lactate-targeted fluid resuscitation on regional, microcirculatory and hypoxia-related perfusion parameters in septic shock: a randomized controlled trial. Ann Intensive Care. 2020
Nov 2;10(1):150.

16. Castro R, et al. Effects of capillary refill time-vs. lactate-targeted fluid resuscitation on regional, microcirculatory and hypoxia-related perfusion parameters in septic shock: a randomized controlled trial. Ann Intensive Care. 2020
Nov 2;10(1):150.

17. CONCLUSIONES
La reanimación con líquidos dirigida por TRC no fue superior a lactato en el resultado primario de la administración de
líquidos durante el período de intervención de 6 h, ni en el equilibrio de líquidos ni en la disfunción orgánica a las 24 h
TCR anormal se asoció con efectos comparables sobre los parámetros de flujo regional y microcirculatorio y los sustitutos
de la hipoxia, y un logro más rápido del objetivo de reanimación predefinido.
El estudio sugiere suspender líquidos en pacientes con TRC ≤ 3 s parece seguro en términos de perfusión tisular.
Dado que la TRC muestra una respuesta rápida a las maniobras de aumento del flujo, podría evaluarse en períodos de 30
minutos
El lactato exhibe una cinética de recuperación relativamente lenta y bifásica incluso después de una reanimación exitosa,
por lo que se asocia con el riesgo potencial de sobrecarga de líquidos.
Castro R, et al. Effects of capillary refill time-vs. lactate-targeted fluid resuscitation on regional, microcirculatory and hypoxia-related perfusion parameters in septic shock: a randomized controlled trial. Ann Intensive Care. 2020
Nov 2;10(1):150.

18. - Comparar la mortalidad a 28 días en dos patrones clínicos de shock séptico: pacientes
hiperlactatémicos con contexto de hipoperfusión y pacientes hiperlactatémicos sin contexto de
hipoperfusión.
- Estudio observacional comparativo prospectivo realizado en 135 pacientes adultos con shock séptico
que cumplían con las definiciones de Sepsis-3 comparó pacientes con hiperlactatemia en un contexto
de hipoperfusión y pacientes con hiperlactatemia en un contexto sin hipoperfusión
- hipoperfusión: Saturación venosa central inferior al 70%, un gradiente de PCO 2 venoarterial
central ≥ 6 mmHg y un tiempo de llenado capilar (TRC) ≥ 4 s
Kataria S, Singh O, Juneja D, Goel A, Bhide M, Yadav D. Hypoperfusion context as a predictor of 28-d all-cause mortality in septic shock patients: A comparative observational study. World J Clin
Cases. 2023 Jun 6;11(16):3765-3779.

20. CONCLUSIONES
- La estratificación de los pacientes en contextos de hipoperfusión y no hipoperfusión no resultó en una mortalidad a
los 28 días significativamente diferente
- Los pacientes con shock séptico que cumplieron el contexto de hipoperfusión y no hipoperfusión exhibieron una
mortalidad hospitalaria por todas las causas similar a los 28 días
- Pacientes con hipoperfusión mostraron una disfunción circulatoria más grave.
- Los niveles de lactato a las 6 h tuvieron un mejor valor predictivo para predecir la mortalidad a los 28 días que
otros parámetros.
- Una P(cv-a)CO 2 persistentemente alta (> 6 mmHg) o un TRC aumentado (> 4 s) a las 3 y 6 h durante la
reanimación temprana pueden ser una ayuda adicional valiosa para el pronóstico de los pacientes con shock
séptico.
Kataria S, Singh O, Juneja D, Goel A, Bhide M, Yadav D. Hypoperfusion context as a predictor of 28-d all-cause mortality in septic shock patients: A comparative observational study. World J Clin
Cases. 2023 Jun 6;11(16):3765-3779.